Suplementación con vitamina D

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Un hombre de 67 años asintomático pide suplementos de vitamina D porque “me han dicho que estoy bajo”. Este caso no trata sobre los beneficios de la vitamina D. Trata sobre cómo se construye una enfermedad a partir de un umbral analítico arbitrario, con causalidad inversa como mecanismo explicativo central y un conflicto de interés documentado en su origen.

Aclaración epistemológica previa

La hipovitaminosis D no existe como enfermedad clínica independiente en el sentido de que un nivel bajo de 25-OH vitamina D produzca manifestaciones clínicas propias en una persona sana. Los cuadros clínicos que cursan con niveles bajos de vitamina D — raquitismo, osteomalacia, algunos casos de debilidad muscular severa — son el resultado de malnutrición grave, malabsorción severa, inmovilización prolongada o enfermedad crónica avanzada. En esos casos el nivel bajo de vitamina D es una consecuencia de la enfermedad subyacente, no su causa. Tratar el nivel sin tratar la causa no resuelve el problema. Y en una persona sana y asintomática como la de este caso, el nivel bajo no predice ningún desenlace clínico adverso con evidencia de causalidad demostrada.

Presentación del caso

Varón de 67 años. Analítica solicitada por iniciativa propia tras leer sobre vitamina D en internet: 25-OH vitamina D 18 ng/mL. Completamente asintomático. Sin dolor óseo, sin debilidad muscular, sin fatiga significativa. Sin osteoporosis conocida. Sale a la calle diariamente. Sin malnutrición, malabsorción, insuficiencia renal ni uso crónico de corticoides. Pregunta si debe tomar suplementos de por vida.

Los 7 pasos

Pregunta clínica

La pregunta no es "¿tiene déficit de vitamina D?" sino las preguntas previas que esa pregunta omite: ¿qué enfermedad tiene este hombre asintomático? ¿Qué manifestación clínica justifica el diagnóstico? ¿Y qué tratamiento ha demostrado mejorar esa manifestación? La respuesta a las tres es: ninguna, ninguna, ninguno.

Búsqueda de información

Guías independientes (NICE 2022, USPSTF 2021, revisión de 31 guías 2013-2024): ninguna recomienda el cribado universal de vitamina D en población general. Aproximadamente un tercio recomienda directamente contra el cribado. La suplementación se recomienda solo en contextos de riesgo específico vinculados a condiciones que alteran la síntesis o absorción de vitamina D.

Grandes ensayos clínicos (VITAL, D-HEALTH, ViDA): la suplementación no reduce fracturas, caídas ni mortalidad en población general. El metaanálisis de 2024 con 71.899 pacientes mayores de 60 años sin osteoporosis no encontró beneficio en fracturas totales. En mujeres encontró un aumento del riesgo de fractura de cadera con suplementación.

Revisiones Cochrane: no hay evidencia de beneficio en fracturas en población general. Las señales en embarazadas y asmáticos provienen de ensayos con heterogeneidad alta y metodología que no permite descartar causalidad inversa — en esos contextos la vitamina D baja puede ser consecuencia de la enfermedad, no su causa.

Fuentes verificables: VITAL — Manson et al. NEJM 2019: nejm.org · Revisión 31 guías 2013-2024: pmc.ncbi.nlm.nih.gov · Metaanálisis fracturas 2024: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Mapa de actores en este caso

Actor	Posición en este caso	Por qué aparece en este caso	Fuente
NICE / USPSTF / Prescrire / INFAC	No cribado universal. No suplementación en asintomáticos sin factores de riesgo específicos de alteración real del metabolismo de la vitamina D.	Fuente prioritaria	nice.org.uk
Grandes ensayos clínicos	Sin beneficio en fracturas, caídas ni mortalidad en población general. En mujeres mayores: posible aumento del riesgo de fractura de cadera.	Fuente prioritaria	nejm.org
Endocrine Society / guías favorables	Definen déficit como menos de 20 ng/mL y recomiendan suplementación. Umbral sin base en desenlaces clínicos. Varios autores principales con conflictos de interés documentados.	Fuente con limitaciones	bmj.com
Industria de suplementos y reactivos de diagnóstico	Financió estudios observacionales favorables. El principal promotor del umbral de 20 ng/mL tenía ingresos documentados de fabricantes de reactivos de diagnóstico de vitamina D.	Influye sin aparecer	bmj.com
Laboratorios de análisis clínicos	El umbral de 20 ng/mL garantiza por definición que el 25% de la población siempre estará "deficiente". Tienen interés estructural en que se solicite la determinación ampliamente.	Influye sin aparecer	—
Medios y redes sociales	Han amplificado beneficios no demostrados. El paciente llega convencido de tener una enfermedad que no existe como entidad clínica independiente.	Influye sin aparecer	—
Ciudadano-Paciente	Asintomático. Ha solicitado la analítica por iniciativa propia. Ha sido convertido en enfermo por un sistema de información que opera con conflictos de interés documentados.	La persona afectada	—

Evaluación crítica de la fuente

El umbral de 20 ng/mL no tiene base en ensayos clínicos. Se derivó de distribuciones poblacionales — el percentil 25 de la población como umbral de deficiencia — garantizando por definición que siempre habrá un 25% de la población "deficiente" independientemente de si eso produce consecuencias clínicas.

La causalidad inversa es el mecanismo explicativo central. Los cuadros clínicos asociados a niveles bajos de vitamina D — raquitismo, osteomalacia, debilidad muscular severa — no son causados por hipovitaminosis D como entidad independiente. Son el resultado de malnutrición grave, malabsorción severa, inmovilización prolongada o enfermedad crónica avanzada. En esos cuadros el nivel bajo de vitamina D es una consecuencia de la enfermedad subyacente, no su causa. Tratar el nivel sin tratar la causa no resuelve el problema clínico.

La estrategia investigadora fue invertida. Primero se estableció el umbral, después se buscaron asociaciones observacionales entre niveles bajos y enfermedades. Cuando se realizaron ensayos para probar causalidad, el beneficio desapareció de forma consistente. La vitamina D baja es un marcador de estado de salud general, no un determinante causal de enfermedad.

El conflicto de interés en la construcción del umbral está documentado. Michael Holick, principal arquitecto del umbral de 20 ng/mL, tenía ingresos de fabricantes de reactivos de diagnóstico de vitamina D — publicado por el BMJ en 2019.

Valoración de la evidencia

Lo que está demostrado: el raquitismo y la osteomalacia son enfermedades reales con manifestaciones clínicas reconocibles, causadas por condiciones que alteran gravemente la nutrición o el metabolismo — no por un nivel analítico de 18 ng/mL en una persona sana.

Lo que no está demostrado: que la suplementación con vitamina D en personas asintomáticas sin enfermedad subyacente produzca beneficio clínico en ningún desenlace relevante — ni fracturas, ni caídas, ni mortalidad, ni cáncer, ni diabetes, ni infecciones respiratorias.

Lo que los ensayos muestran consistentemente: cuando se prueba la hipótesis de causalidad en ensayos aleatorios, el beneficio desaparece. Ese patrón — asociación observacional convincente seguida de ensayo negativo — es el sello del sesgo de causalidad inversa.

Dato adicional: el metaanálisis de 2024 con 71.899 pacientes mayores de 60 años sin osteoporosis no encontró beneficio en fracturas totales. En mujeres encontró un aumento del riesgo de fractura de cadera con suplementación.

Fuentes verificables: VITAL — Manson et al. NEJM 2019: nejm.org · Metaanálisis fracturas 2024: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov · Causalidad inversa — Autier et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014: thelancet.com

Valoración de riesgos

El riesgo principal no es la toxicidad del suplemento — es el sobrediagnóstico y la medicalización:
— Convertir en enfermo a alguien sano mediante un umbral analítico sin correlato clínico.
— Tratamiento de por vida sin indicación real: coste económico, dependencia psicológica, medicalización de la vida normal.
— En mujeres mayores: posible aumento del riesgo de fractura de cadera según el metaanálisis de 2024.
— Refuerzo del sistema que construye enfermedades: cada prescripción valida el umbral y el diagnóstico.

Cuándo sí está justificado evaluar y tratar:

Enfermedad subyacente con alteración documentada del metabolismo: malabsorción grave (celiaquía activa, Crohn con resección intestinal, cirugía bariátrica), insuficiencia renal crónica avanzada, uso prolongado de antiepilépticos o corticoides. En esos casos la vitamina D baja es consecuencia de la enfermedad — y tratar la consecuencia puede tener sentido mientras se trata la causa.

Osteoporosis establecida en tratamiento: la vitamina D se usa como coadyuvante del tratamiento antiosteoporótico — no por la hipovitaminosis D sino porque la absorción de calcio y el metabolismo óseo requieren niveles mínimos funcionales en ese contexto específico.

Manifestaciones clínicas compatibles con osteomalacia: dolor óseo difuso, debilidad muscular proximal severa, historia de malnutrición prolongada. En ese caso la vitamina D baja puede ser un dato relevante dentro de un cuadro clínico real — no un diagnóstico en sí mismo.

Contextualización clínica

Este paciente no tiene ninguna enfermedad. Tiene un valor analítico por debajo de un umbral convencional sin base clínica, obtenido sin indicación, en un hombre completamente asintomático con exposición solar regular y sin ninguna condición que altere el metabolismo de la vitamina D. La consulta es una oportunidad para deshacer el daño que el sistema de información ha producido: devolver al paciente la condición de sano que nunca debió perder, y explicar por qué solicitó un análisis que no le aportaba información clínica útil.

Decisión compartida

Ejemplo de comunicación: "Lo que le voy a decir puede sorprenderle: usted está sano. Tiene un número en un análisis que está por debajo de lo que los laboratorios marcan como normal — pero ese límite no viene de estudios que demuestren que ese nivel le cause ningún problema. Es una convención estadística, no un umbral clínico.

Las enfermedades que de verdad se relacionan con la vitamina D muy baja — el raquitismo, la osteomalacia — no aparecen en personas como usted. Aparecen en personas con enfermedades graves que impiden absorber los nutrientes, o en situaciones de malnutrición severa. Y en esos casos la vitamina D baja es consecuencia de la enfermedad, no su causa.

Los estudios grandes con decenas de miles de personas que han tomado suplementos durante años no han demostrado ningún beneficio. Algunos incluso muestran que en mujeres mayores pueden aumentar el riesgo de fractura de cadera.

Mi recomendación es que no tome suplementos. Y le recomiendo que en el futuro no solicite esta determinación si no tiene síntomas — el resultado solo genera preocupación innecesaria."

Decisión clínica

Decisión en este caso:
— No prescribir suplementación de vitamina D.
— Explicar la diferencia entre umbral de laboratorio y enfermedad clínica, y el mecanismo de causalidad inversa.
— Recomendar exposición solar regular — que el paciente ya realiza.
— No repetir la determinación de 25-OH vitamina D en ausencia de síntomas o condiciones que alteren el metabolismo.
— Registrar en la historia la decisión razonada de no tratar y su fundamento.

Posición alternativa y su valor real

El mejor argumento a favor de prescribir no es clínico — es relacional y organizativo: la consulta de 7 minutos no da tiempo para explicar la diferencia entre causalidad inversa y asociación observacional a un paciente que llega convencido de tener un déficit diagnosticado. Contradecir al especialista o al médico anterior que ya había etiquetado el déficit puede deteriorar la confianza del paciente en el sistema y en su médico de familia. El paciente que sale sin receta puede comprar el suplemento de todas formas en la farmacia — y con la percepción añadida de que su médico no le ayudó.

Lo que este argumento aporta que la posición priorizada no cubre: que el problema no es solo epistémico — es sistémico. La prescripción de vitamina D en este contexto no es un error de conocimiento del médico: es la respuesta predecible a un sistema que ha construido la enfermedad, ha convencido al paciente, y luego deja al médico de familia 7 minutos para deshacer ese trabajo sin herramientas ni tiempo para hacerlo. La inercia prescriptora en este caso es un efecto del ecosistema, no un fallo individual.

Límites reales de la posición priorizada: la recomendación de no prescribir es epistemológicamente correcta pero no resuelve el problema de fondo. Sin tiempo de consulta suficiente, sin materiales de apoyo accesibles para el paciente y sin un sistema que deje de generar el diagnóstico en primer lugar, el médico que no prescribe está haciendo lo correcto en condiciones que lo hacen muy difícil. La solución no está en la consulta — está en cambiar el sistema de información que produce estos pacientes.

Información no consciente

Mecanismos estructurales relevantes en este caso: este es el ejemplo más documentado de construcción deliberada de una enfermedad en la medicina reciente. El principal arquitecto del umbral de 20 ng/mL — Michael Holick — tenía ingresos documentados de fabricantes de reactivos de diagnóstico de vitamina D y de la industria de suplementos, publicado por el BMJ en 2019. El umbral se derivó de distribuciones poblacionales, no de ensayos — garantizando un mercado permanente del 25% de la población. La estrategia fue idéntica a la usada con la osteopenia, la prediabetes y el síndrome metabólico: crear un umbral analítico, generar estudios observacionales favorables, ampliar el mercado, y esperar a que los ensayos contradigan la hipótesis cuando el mercado ya esté consolidado en la cultura clínica y en el imaginario del paciente.

Fuentes verificables: Conflicto de interés Holick — BMJ 2019: bmj.com · Causalidad inversa — Autier et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014: thelancet.com · Sobrediagnóstico — Manson et al. NEJM 2016: nejm.org

Este caso es el ejemplo más claro de cómo el ecosistema completo de la información médica puede funcionar de forma coordinada para construir una enfermedad: la industria construye el umbral, los laboratorios lo aplican, los medios amplifican los beneficios, el paciente llega convencido de tener una enfermedad que no tiene, y el médico tiene que deshacer ese camino en 7 minutos. El problema no es el paciente — es el sistema que lo ha convertido en enfermo.