Cribado de cáncer colorrectal

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Una mujer de 54 años recibe en consulta la carta de invitación al programa de cribado de cáncer colorrectal de su comunidad autónoma. Quiere saber qué prueba le van a hacer y si merece la pena. La evidencia disponible es más heterogénea de lo que los materiales del programa sugieren: los resultados difieren según la prueba, el sexo y la edad — diferencias que los programas no comunican.

Presentación del caso

Mujer de 54 años, sin antecedentes digestivos relevantes, no fumadora, sin historia familiar de cáncer colorrectal. Acude a consulta con la carta de invitación del programa de cribado de su comunidad autónoma. Quiere saber en qué consiste la prueba, qué resultados puede esperar y si tiene sentido participar. No ha leído el folleto adjunto. Sin síntomas digestivos actuales.

Los 7 pasos

Pregunta clínica

La pregunta relevante no es "¿hay que hacer cribado de CCR?" sino: en esta paciente concreta, sin factores de riesgo adicionales, ¿qué prueba de cribado tiene mejor balance entre beneficio real y daño potencial, y cómo se comunica ese balance de forma que la decisión sea genuinamente suya?

Búsqueda de información

Guías clínicas (USPSTF, European Guidelines for Colorectal Cancer Screening, semFYC): recomiendan cribado a partir de los 50 años en población de riesgo medio. Las estrategias incluyen la sangre oculta en heces (SOH/FIT), la sigmoidoscopia y la colonoscopia. Las guías no desglosan sistemáticamente los resultados por sexo.

Boletines independientes (Prescrire, INFAC): señalan que el beneficio en mortalidad específica es modesto en términos absolutos y que la comunicación a pacientes tiende a presentar reducciones relativas sin traducción absoluta.

Literatura primaria: cuatro ensayos aleatorizados para SOH/gFOBT (Funen, Nottingham, Minnesota, Göteborg); tres para sigmoidoscopia (NORCCAP, UKFSST, SCORE); un ensayo para colonoscopia (NordICC, 2022). Los resultados difieren según prueba y sexo.

Fuentes verificables: USPSTF Colorectal Cancer Screening (2021): uspreventiveservicestaskforce.org · NordICC 2022 — NEJM: nejm.org · Harding Center for Risk Literacy: hardingcenter.de

Mapa de actores en este caso

Actor	Posición en este caso	Por qué aparece	Fuente
USPSTF / European Guidelines	Recomiendan cribado desde los 50 años. No desglosan resultados por sexo.	Fuente relevante	uspreventiveservicestaskforce.org
Harding Center / Prescrire	Presentan beneficio en términos absolutos. Señalan modestia del efecto y diferencias por sexo.	Fuente prioritaria	hardingcenter.de
Industria de dispositivos diagnósticos	Provee los kits de FIT a los programas. Interés en expansión y mantenimiento del cribado.	Influye sin aparecer	—
Administración sanitaria	Ha invertido en infraestructura del programa. Tiene incentivo para mantenerlo independientemente de revisiones de evidencia.	Determina lo que es posible	—
Ciudadano-Paciente	Recibe la carta del programa sin datos absolutos. Identifica el cribado con protección, sin información sobre limitaciones por sexo.	La persona afectada	—

Evaluación crítica de la fuente

Los ensayos de SOH y sigmoidoscopia fueron financiados públicamente, lo que reduce el sesgo de publicación selectiva. El ensayo NordICC de colonoscopia fue también de financiación pública y sus resultados — más modestos de lo esperado — se publicaron íntegramente en el NEJM en 2022.

Limitación estructural relevante: la prueba actualmente usada en los programas españoles es el FIT, que ha reemplazado al gFOBT de los ensayos. El FIT tiene mayor sensibilidad pero no cuenta con ensayos aleatorizados propios con mortalidad como desenlace principal. Su eficacia se infiere por extrapolación y por estudios observacionales — una inversión del orden habitual de exigencia de evidencia que se produjo sin debate público explícito.

Valoración de la evidencia

Los datos proceden de ensayos aleatorizados con seguimiento de 9 a 30 años. Se presentan por prueba y, cuando los resultados difieren, por sexo. La mortalidad total no muestra diferencia en ninguno de los ensayos — el beneficio se limita a la mortalidad específica por CCR.

Fact box 1

Sangre oculta en heces (SOH / gFOBT)

Hombres y mujeres · 45 años o más · seguimiento 9–30 años · Harding Center · Ensayo Funen (Lancet 1996)

Resultado	Sin cribado	Con cribado	Diferencia
Muertes por CCR	7 de cada 1000	6 de cada 1000	1 evitada
Cáncer avanzado	10 de cada 1000	9 de cada 1000	1 menos
Mortalidad total	244 de cada 1000	244 de cada 1000	Sin diferencia
Falsas alarmas (colonoscopia posterior)	—	12 de cada 1000	Daño añadido
Falsos negativos	—	6 de cada 1000	Limitación

Nota: El gFOBT ha sido reemplazado en los programas actuales por el FIT, con mayor sensibilidad. Hasta 2026 no existe revisión sistemática del FIT con mortalidad como desenlace en ensayo aleatorizado. Los datos de efectividad del FIT proceden de estudios observacionales y extrapolación.

Fact box 2

Sigmoidoscopia — Hombres

50–75 años · seguimiento 10–17 años · NORCCAP (Lancet 2009) · UKFSST (Lancet 2010)

Resultado	Sin cribado	Con cribado	Diferencia
Muertes por CCR	10 de cada 1000	7 de cada 1000	3 evitadas
Cáncer avanzado	28 de cada 1000	21 de cada 1000	7 menos
Mortalidad total	282 de cada 1000	282 de cada 1000	Sin diferencia
Dolor moderado o severo durante la prueba	—	260 de cada 1000	Daño añadido
Complicaciones graves	—	Menos de 1 de cada 1000	Infrecuente

Fact box 3

Sigmoidoscopia — Mujeres

50–75 años · seguimiento 10–17 años · NORCCAP (Lancet 2009) · UKFSST (Lancet 2010)

Resultado	Sin cribado	Con cribado	Diferencia
Muertes por CCR	6 de cada 1000	6 de cada 1000	Sin diferencia
Cáncer avanzado	19 de cada 1000	17 de cada 1000	2 menos
Mortalidad total	184 de cada 1000	184 de cada 1000	Sin diferencia
Dolor moderado o severo durante la prueba	—	260 de cada 1000	Daño añadido

Dato no comunicado habitualmente: en mujeres, la sigmoidoscopia no reduce la mortalidad por CCR. Esta diferencia procede de los mismos ensayos que sustentan las recomendaciones generales, que no la desglosan por sexo.

Fact box 4

Colonoscopia

55–64 años · seguimiento 10 años · NordICC 2022 (NEJM)

Resultado	Sin cribado	Con invitación a colonoscopia	Diferencia
Incidencia de CCR	1,22%	0,98%	RRR 18%
Muertes por CCR	0,30%	0,28%	No significativa
Mortalidad total	11,03%	11,04%	Sin diferencia

Clave metodológica: NordICC es un ensayo de invitación, no de participación. Solo el 42% del grupo invitado aceptó la colonoscopia. Los resultados reflejan el efecto de ofrecer el cribado a una población, no el efecto en quienes efectivamente se someten a él.

Valoración de riesgos

Falsos positivos: 12 de cada 1000 personas cribadas con SOH recibirán un resultado positivo que llevará a colonoscopia y resultará negativo. La colonoscopia diagnóstica tiene un riesgo de perforación de aproximadamente 1–3 por cada 1000 procedimientos.

Sobrediagnóstico: magnitud no cuantificada en los ensayos de referencia de CCR. Se sabe que existe — detección de adenomas de bajo grado que nunca habrían progresado — pero no hay estimación sistemática comparable a la disponible en mama o tiroides.

Ansiedad diagnóstica: el período entre resultado positivo en SOH y resultado de la colonoscopia es una fuente de malestar documentada que los ensayos no recogen habitualmente como desenlace.

FIT vs gFOBT: el FIT detecta más lesiones. Mayor sensibilidad implica también más falsos positivos y potencialmente más sobrediagnóstico — en una magnitud que no está cuantificada en ensayos aleatorizados.

Antecedentes familiares: en pacientes con historia familiar de CCR en primer grado antes de los 60 años, o sospecha de síndrome de Lynch, el perfil de riesgo cambia sustancialmente. Requiere valoración individualizada fuera del protocolo poblacional estándar.

Contextualización clínica

Esta paciente es mujer de 54 años sin factores de riesgo adicionales. Los datos más relevantes para ella son los de la fact box 3: en mujeres, la sigmoidoscopia no reduce la mortalidad por CCR. La prueba que le ofrece el programa es el FIT, cuya eficacia no está directamente demostrada en ensayo aleatorizado. El beneficio que puede esperar es una reducción de aproximadamente 1 muerte por CCR por cada 1000 personas cribadas, extrapolada del gFOBT.

Si la paciente tuviera antecedentes familiares de CCR, síndrome de Lynch o adenomas previos, el perfil de riesgo cambiaría y la indicación se fortalecería — pero eso requiere una conversación específica independiente del cribado poblacional estándar.

Decisión compartida

Ejemplo de comunicación: "Le han mandado la carta del programa de detección precoz de cáncer de colon. Es una buena pregunta que hacerme, porque los datos no son iguales para todas las personas.

La prueba que le ofrecen — análisis de sangre oculta en heces — ha demostrado que reduce las muertes por este cáncer en aproximadamente 1 persona de cada 1000 que participan, a lo largo de muchos años de seguimiento. La mortalidad total, por todas las causas, no cambia.

Si el resultado saliera alterado, necesitaría una colonoscopia para aclararlo. De cada 1000 personas que hacen la prueba, unas 12 recibirán un resultado que parecerá positivo y luego la colonoscopia no encontrará nada — con un período de angustia innecesaria por medio.

No hay una respuesta correcta aquí. Participar tiene sentido si usted valora ese beneficio pequeño pero real. No participar también es razonable si prefiere no someterse a ese proceso. ¿Qué le parece más importante para usted?"

Decisión clínica

Opciones razonables:
— Opción A: participar en el programa con FIT. Informar del proceso completo, incluyendo qué ocurre si el resultado es positivo.
— Opción B: no participar en este ciclo. Registrar la decisión informada. Revisar en el siguiente ciclo del programa.
— En ambos casos: evaluar factores de riesgo familiar. Si existe historia de CCR en familiar de primer grado antes de los 60 años o sospecha de síndrome de Lynch, la indicación de colonoscopia diagnóstica es independiente del programa de cribado poblacional.

Posición alternativa y su valor real

El mejor argumento a favor de una recomendación más activa: el CCR tiene una historia natural favorable para la detección precoz — evoluciona lentamente desde pólipo a adenoma a carcinoma en un período de años. Eso le da una lógica biológica sólida al cribado, y el beneficio observado en los ensayos, aunque modesto en términos absolutos, es probablemente real.

Lo que la posición alternativa aporta que la priorizada no cubre bien: presentar el beneficio como "1 muerte evitada por cada 1000" puede infraestimar el impacto en subgrupos de mayor riesgo — hombres de más de 60 años, fumadores, dieta pobre en fibra — donde el beneficio absoluto podría ser superior al promedio poblacional.

Límites reales de la posición priorizada: la diferencia por sexo en sigmoidoscopia no debe generalizarse automáticamente al FIT — son pruebas con mecanismos distintos. La ausencia de ensayo aleatorizado del FIT con mortalidad es una limitación real de la evidencia disponible, no necesariamente una señal de ineficacia.

Información no consciente

Mecanismos estructurales relevantes en este caso: cuando la paciente entra con la carta del programa, la decisión ya ha sido parcialmente tomada por actores que no están en la consulta — la administración que diseñó el programa, los investigadores cuyas guías lo sustentan, la industria de dispositivos que provee los kits de FIT, y los gestores que han organizado los circuitos de derivación. La sustitución del gFOBT por el FIT en los programas activos se hizo sin que el FIT tuviera ensayo aleatorizado propio con mortalidad, una decisión que puede ser razonable pero que invierte el orden habitual de exigencia de evidencia. La asimetría política de los programas de cribado — fáciles de implantar, difíciles de revisar — hace que evidencia desfavorable como la diferencia por sexo en sigmoidoscopia no se traduzca en modificación de los programas con la misma velocidad con que una evidencia favorable los habría extendido.

Fuentes verificables: NordICC — Bretthauer et al. NEJM 2022: nejm.org · Diferencia por sexo sigmoidoscopia — Holme et al. BMJ 2017: bmj.com

El médico de familia ocupa una posición singular en este caso: es el único actor con incentivo estructural para adaptar la recomendación poblacional al perfil individual de la paciente concreta. La carta del programa llega a todas las mujeres entre 50 y 69 años por igual — sin distinción de riesgo familiar, sin desglose por sexo, sin traducción absoluta del beneficio. La consulta es el único espacio donde esa homogeneización puede corregirse.

Última revisión: abril 2026