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Brecha de implementación

Antibióticos en faringoamigdalitis aguda en niños

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Una madre trae a su hijo de 7 años con dolor de garganta, fiebre de 38.2 grados y amígdalas enrojecidas. Pide antibiótico “porque siempre le va bien”. El consenso científico es claro: la mayoría de faringoamigdalitis son víricas, el beneficio del antibiótico es marginal en las bacterianas, y su uso masivo contribuye a la resistencia bacteriana como problema de salud pública. La presión de la demanda explica la brecha.

Presentación del caso

Niño de 7 años. Dolor de garganta de 2 días de evolución, fiebre de 38.2 grados, dificultad para tragar. Sin tos. Exploración: amígdalas hiperémicas con exudado blanquecino bilateral. Puntuación de Centor modificada (McIsaac): 4 puntos. La madre refiere que "cada vez que le da anginas le ponen amoxicilina y se le pasa enseguida". Sin alergias conocidas.

Los 7 pasos

Pregunta clínica

La pregunta no es "¿le pongo antibiótico?" sino: ¿en este niño de 7 años con faringoamigdalitis aguda y puntuación de McIsaac de 4, cuál es el balance real entre el beneficio del antibiótico, sus efectos adversos individuales y su impacto colectivo sobre la resistencia bacteriana, y existen alternativas razonables?

Búsqueda de información

Guías clínicas (NICE, semFYC, SIGN): la mayoría de faringoamigdalitis agudas son víricas y se resuelven espontáneamente. Las guías recomiendan no prescribir antibiótico de forma rutinaria. En casos con puntuación de McIsaac de 4-5 se puede ofrecer antibiótico diferido o inmediato, con información al paciente sobre el beneficio real.

Boletines independientes (INFAC, Prescrire, BIT Navarra): el beneficio del antibiótico en faringoamigdalitis estreptocócica confirmada es marginal — acorta la duración del dolor en aproximadamente 16 horas. La reducción de complicaciones supurativas es pequeña en contextos de renta alta. El riesgo de fiebre reumática es excepcional en España.

Cochrane: metaanálisis de Del Mar et al. confirma que el antibiótico reduce el dolor de garganta en 1-2 días, pero el 90% de los pacientes mejoran sin él en 7 días. El beneficio absoluto es pequeño y debe sopesarse con los efectos adversos y el impacto sobre la resistencia.

Fuentes verificables: Cochrane — Del Mar et al. 2023: cochranelibrary.com · NICE (2023) — Sore throat acute: nice.org.uk · INFAC — Faringoamigdalitis aguda: euskadi.eus

Mapa de actores en este caso

Actor	Posición en este caso	Por qué aparece en este caso	Fuente
Prescrire / INFAC / BIT Navarra	Beneficio marginal. No prescribir de rutina. Antibiótico diferido como alternativa razonable.	Fuente prioritaria	prescrire.org
Cochrane	El 90% mejora sin antibiótico en 7 días. Beneficio absoluto pequeño. Impacto sobre resistencia documentado.	Fuente prioritaria	cochranelibrary.com
NICE / SIGN / semFYC	No prescribir de rutina. En McIsaac 4-5: antibiótico diferido o inmediato con información. Test rápido si disponible.	Fuente relevante	nice.org.uk
Industria farmacéutica	Interés comercial en mantener el volumen de prescripción. La promoción histórica contribuyó a normalizar el uso en infecciones respiratorias.	Influye sin aparecer	—
Marco organizativo	Ausencia de test rápido de estreptococo en la mayoría de consultas españolas. Sin él, la incertidumbre diagnóstica empuja hacia la prescripción.	Determina lo que es posible	—
Salud pública / OMS	La resistencia antibiótica es una emergencia sanitaria global. El uso innecesario en infecciones respiratorias es uno de los principales vectores del problema.	Determina lo que es posible	who.int
Ciudadano-Paciente	Expectativa construida por experiencias previas. La madre atribuye la mejora al antibiótico sin saber que habría mejorado igualmente sin él.	La persona afectada	—

Evaluación crítica de la fuente

Alta consistencia entre actores independientes: Cochrane, boletines y guías de atención primaria convergen. La discrepancia principal está entre las guías de atención primaria — que recomiendan cautela — y la práctica real, que incluye tasas de prescripción muy superiores a lo que la evidencia justificaría. El factor diferencial en este caso es la dimensión colectiva: el antibiótico puede tener un beneficio marginal individual pero un coste colectivo documentado a través de la resistencia bacteriana.

Valoración de la evidencia

De 100 niños con faringoamigdalitis aguda sin antibiótico: aproximadamente 90 mejoran espontáneamente en 7 días.

Con antibiótico: aproximadamente 95 mejoran en 7 días. Diferencia absoluta: 5 puntos. NNT aproximado: 20.

Alivio del dolor: el antibiótico acorta la duración del dolor en aproximadamente 16 horas.

Complicaciones supurativas (otitis media, absceso periamigdalino): reducción absoluta pequeña — aproximadamente 1-3 por cada 100 tratados en contextos de renta alta.

Fiebre reumática: excepcional en España. Sin diferencia significativa demostrada con antibiótico en países de renta alta con buenas condiciones sanitarias.

Resistencia bacteriana: el uso masivo de antibióticos en infecciones respiratorias es uno de los principales vectores documentados de resistencia a nivel poblacional.

Fuentes verificables: Del Mar et al. Cochrane 2023: cochranelibrary.com · OMS — Antimicrobial resistance: who.int

Valoración de riesgos

Riesgos del antibiótico en este caso:
— Efectos adversos digestivos (diarrea, dolor abdominal): en 10-20% de los niños tratados con amoxicilina.
— Reacciones alérgicas: poco frecuentes pero posibles, incluyendo anafilaxia en casos excepcionales.
— Contribución a la resistencia bacteriana a nivel individual y colectivo.
— Refuerzo de la expectativa de prescripción para episodios futuros.

Anamnesis y exploración complementaria antes de decidir:

Puntuación de McIsaac: suma de criterios clínicos (fiebre, ausencia de tos, exudado amigdalar, adenopatía cervical, edad). En este caso: 4 puntos — probabilidad de estreptococo del 51%. No es diagnóstico.

Test rápido de antígeno estreptocócico: si está disponible, aumenta la precisión diagnóstica y reduce la prescripción innecesaria. Su ausencia es el principal condicionante organizativo de la brecha.

Signos de alarma: dificultad respiratoria grave, estridor, trismus, asimetría amigdalar marcada (absceso periamigdalino), aspecto tóxico. Su presencia cambia el manejo urgentemente.

Historia de episodios previos: frecuencia, prescripciones anteriores, respuesta. Informa sobre el patrón del paciente y la necesidad de valorar amigdalectomía en casos recurrentes.

Contexto familiar y social: capacidad de seguimiento, posibilidad de volver si empeora. Condiciona la viabilidad de la estrategia de antibiótico diferido.

Contextualización clínica

Este caso tiene una dimensión que los anteriores no tenían: el beneficio individual marginal coexiste con un coste colectivo real. El médico que prescribe antibiótico en este caso no está tomando una decisión clínicamente absurda — hay una probabilidad razonable de infección bacteriana — pero está contribuyendo a un problema de salud pública que rebasa a este paciente. La ausencia de test rápido de estreptococo en la mayoría de centros de salud españoles convierte la incertidumbre diagnóstica en el principal motor de la sobreprescripción.

Decisión compartida

Ejemplo de comunicación: "Le he explorado bien la garganta y tiene señales que pueden indicar una infección por bacterias, aunque también podría ser vírica — la mayoría de anginas lo son.

Lo que sabemos es que casi todos los niños con anginas mejoran solos en una semana, con o sin antibiótico. El antibiótico puede acortar el malestar un día aproximadamente, pero también puede dar dolor de barriga o diarrea.

Mi propuesta es darle algo para el dolor y la fiebre — que es lo que más le molesta — y esperar 48 horas. Si en ese tiempo empeora o aparece algo nuevo, me llama y le doy el antibiótico sin problema. Muchas veces ni hace falta.

¿Le parece razonable? Le explico exactamente qué señales vigilar."

Decisión clínica

Opciones razonables con McIsaac de 4:
A) Antibiótico diferido — prescripción en papel que la familia usa solo si no mejora en 48-72 horas. Reduce la prescripción real sin generar ansiedad.
B) No prescribir con seguimiento activo — indicado si la familia muestra comprensión del plan y capacidad de seguimiento.
C) Antibiótico inmediato — justificable si hay signos clínicos de gravedad, mal estado general, o contexto de riesgo específico.

En todos los casos: analgesia adecuada (ibuprofeno o paracetamol), hidratación y criterios de alarma explicados.

Posición alternativa y su valor real

El mejor argumento a favor de prescribir antibiótico inmediato: con McIsaac de 4, la probabilidad de estreptococo supera el 50%. En un niño con exudado amigdalar bilateral y fiebre, esperar 48 horas puede significar dos días de dolor innecesario si la infección es bacteriana. La amoxicilina es un fármaco seguro, barato y bien tolerado. El riesgo individual de no tratar — aunque pequeño — incluye complicaciones supurativas que pueden requerir ingreso.

Lo que la posición alternativa aporta que la priorizada no cubre bien: la dimensión de la incertidumbre diagnóstica real. Sin test de estreptococo, el médico está tomando una decisión con información incompleta. En ese contexto, el antibiótico diferido es una solución de compromiso razonable que la posición de no prescribir puede infravalorar.

Límites reales de la posición priorizada: el argumento de la resistencia bacteriana es legítimo como problema colectivo, pero es éticamente complejo usarlo para justificar no tratar a un paciente individual que puede estar sufriendo una infección bacteriana. La tensión entre bien individual y bien colectivo no tiene resolución clínica simple — tiene resolución sistémica.

Información no consciente

Mecanismos estructurales relevantes en este caso: España tiene una de las tasas de prescripción de antibióticos más altas de Europa en atención primaria. La ausencia de test rápido de estreptococo como recurso estándar en las consultas — disponible en otros sistemas sanitarios europeos — es una decisión organizativa que condiciona la incertidumbre diagnóstica y empuja hacia la prescripción. La presión de la demanda familiar, reforzada por experiencias previas de prescripción, es difícil de gestionar en una consulta de 7 minutos. Y la industria farmacéutica tiene un interés estructural en mantener el volumen de prescripción de antibióticos que rebasa a este caso concreto.

Fuentes verificables: Consumo antibióticos España — ECDC Surveillance Atlas: ecdc.europa.eu · Test rápido estreptococo en AP — Llor et al. BMJ 2011: bmj.com

Este caso es el único de los diez que añade una dimensión colectiva al balance individual: el antibiótico puede tener un beneficio marginal para este niño pero un coste real para los niños que en el futuro necesiten antibióticos que ya no funcionen. Esa tensión no tiene resolución clínica simple — tiene resolución sistémica.

Última revisión: abril 2026