Las grasas saturadas podrían no estar asociadas con mortalidad

Fuente: BMJ 2015: Ingesta de ácidos grasos saturados e insaturados trans y riesgo de mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2: revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales

OBJETIVO  Revisar sistemáticamente las asociaciones entre la ingesta de grasas saturadas y grasas insaturadas trans y la mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y mortalidad asociada, cardiopatía coronaria y mortalidad asociada, accidente cerebrovascular isquémico y diabetes tipo 2.

DISEÑO Revisión sistemática y meta-análisis.

FUENTES DE DATOS Medline, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Pruebas Basadas en la Evidencia y CINAHL desde el inicio hasta el 1 de mayo de 2015, complementado con bibliografías de artículos recuperados y revisiones anteriores.

CRITERIOS DE ELEGILIBILIDAD PARA LA SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Estudios observacionales que informan de asociaciones de grasas saturadas y / o grasas insaturadas trans (total, fabricadas industrialmente o de animales rumiantes) con mortalidad por todas las causas, mortalidad por CHD / CVD, CHD total, accidente cerebrovascular isquémico o diabetes tipo 2.

EXTRACCIÓN Y SÍNTESIS DE DATOS Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron los riesgos de sesgo en el estudio. Se agruparon los riesgos relativos multivariables. La heterogeneidad fue evaluada y cuantificada. Se evaluó el posible sesgo de publicación y se realizaron análisis de subgrupos. El enfoque GRADE se utilizó para evaluar la calidad de la evidencia y la certeza de las conclusiones.

RESULTADOS Para la grasa saturada, se agruparon entre tres y 12 estudios prospectivos de cohortes para cada asociación (cinco a 17 comparaciones con 90 501-339 090 participantes). La ingesta de grasas saturadas no se asoció con mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0,99; intervalo de confianza del 95%: 0,91 a 1,09), mortalidad por ECV (0,97, 0,84 a 1,12), CHD total (1,06, 0,95 a 1,17), accidente cerebrovascular isquémico (1,02, A 1,15), o diabetes tipo 2 (0,95, 0,88 a 1,03). No hubo una convincente falta de asociación entre la grasa saturada y la mortalidad por cardiopatía coronaria (1,15, 0,97 a 1,36, P = 0,10). Para las grasas trans, se agruparon entre uno y seis estudios prospectivos de cohortes para cada asociación (dos a siete comparaciones con 12 942-230 135 participantes). La ingesta total de grasas trans estuvo asociada con la mortalidad por todas las causas (1,34, 1,16 a 1,56), mortalidad por cardiopatía coronaria (1,28, 1,09 a 1,50) y CHD total (1,21, 1,10 a 1,33), pero no accidente cerebrovascular isquémico (1,07, 0,88 a 1,28) Diabetes tipo 2 (1,10, 0,95 a 1,27). Las grasas trans industriales, pero no ruminantes, se asociaron con mortalidad por CHD (1,18 (1,04 a 1,33) v 1,01 (0,71 a 1,43)) y CHD (1,42 (1,05 a 1,92) v 0,93 (0,73 a 1,18)). Ruminante trans-palmitoleic ácido fue inversamente asociado con la diabetes tipo 2 (0,58, 0,46 a 0,74). La certeza de las asociaciones entre grasas saturadas y todos los resultados fue «muy baja». La certeza de las asociaciones de grasas trans con resultados de EC fue «moderada» y «muy baja» a «baja» para otras asociaciones.

CONCLUSIONES Las grasas saturadas no están asociadas con mortalidad por todas las causas, CVD, CHD, accidente cerebrovascular isquémico o diabetes tipo 2, pero la evidencia es heterogénea con limitaciones metodológicas. Las grasas trans se asocian con mortalidad por todas las causas, CHD total y mortalidad por CHD, probablemente debido a mayores niveles de ingesta de grasas trans industriales que las grasas trans de rumiantes. Las guías dietéticas deben considerar cuidadosamente los efectos en la salud de las recomendaciones de macronutrientes alternativos para reemplazar las grasas trans y las grasas saturadas.

Consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular

Fuente: BMJ 2013: Consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular: metanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos de cohortes

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

Las enfermedades cardiovasculares afectan a millones de personas tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo
Como una fuente importante de colesterol en la dieta, los huevos han sido investigados por varios estudios epidemiológicos en relación con el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular
Sin embargo, si el consumo de huevos aumenta el riesgo futuro de enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular sigue siendo poco clara

Lo que añade este estudio

El consumo de hasta un huevo por día no se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular
El análisis de subgrupos sugirió que el consumo de hasta un huevo por día se asoció con un riesgo significativamente elevado de enfermedad coronaria en las poblaciones diabéticas y un menor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico

 Reevaluación de la hipótesis dieta-corazón tradicional

OBJETIVO Examinar la hipótesis de dieta-corazón tradicional mediante la recuperación y el análisis de datos previamente no publicados del experimento coronario de Minnesota (MCE) y poner los hallazgos en el contexto de los ensayos controlados aleatorios de corazón y dieta mediante una revisión sistemática y un metanálisis.

DISEÑO El MCE (1968-73) es un ensayo controlado aleatorio doble ciego diseñado para probar si el reemplazo de grasa saturada con aceite vegetal rico en ácido linoleico reduce la enfermedad coronaria y la muerte mediante la reducción del colesterol sérico. Los documentos no recuperados y los datos brutos del MCE recuperado se analizaron de acuerdo con hipótesis preespecificadas por los investigadores originales. Además, se realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios que redujeron el colesterol sérico al proporcionar aceite vegetal rico en ácido linoleico en lugar de grasa saturada sin confundir por intervenciones concomitantes.

ENTORNO Un hogar de ancianos y seis hospitales mentales del estado en Minnesota, Estados Unidos.

PARTICIPANTES Documentos no publicados con análisis completados para la cohorte aleatoria de 9423 mujeres y hombres de 20-97 años; Datos longitudinales sobre el colesterol sérico para los 2355 participantes expuestos a las dietas del estudio durante un año o más; 149 archivos de autopsia completados.

INTERVENCIONES Dieta reductora del colesterol sérico que reemplazó a la grasa saturada con ácido linoleico (de aceite de maíz y aceite de maíz margarina poliinsaturada). La dieta de control era alta en grasa saturada de grasas animales, margarinas comunes y manteca.

MEDIDAS DE RESULTADO PRINCIPALES Muerte por todas las causas; Asociación entre los cambios en el colesterol sérico y la muerte; Y aterosclerosis coronaria e infartos de miocardio detectados en la autopsia.

RESULTADOS El grupo de intervención tuvo una reducción significativa del colesterol sérico en comparación con los controles (variación media respecto al valor basal -13,8% v -1,0%, P <0,001). Los gráficos de Kaplan Meier no mostraron ningún beneficio de mortalidad para el grupo de intervención en la cohorte completa aleatorizada o para cualquier subgrupo preespecificado. Hubo un riesgo de muerte 22% mayor para cada reducción de 30 mg / dL (0,78 mmol / L) de colesterol sérico en modelos de regresión Cox ajustados por covariables (razón de riesgo 1,22, intervalo de confianza del 95% 1,14 a 1,32 y p <0,001). No hubo evidencia de beneficio en el grupo de intervención para la aterosclerosis coronaria o infartos de miocardio. La revisión sistemática identificó cinco ensayos controlados aleatorios para la inclusión (n = 10 808). En los metanálisis, estas intervenciones reductoras del colesterol no mostraron evidencia de beneficio en la mortalidad por enfermedad coronaria (1,13, 0,83 a 1,54) o mortalidad por todas las causas (1,07, 0,90 a 1,27).

CONCLUSIONES La evidencia disponible de ensayos controlados aleatorios muestra que el reemplazo de grasas saturadas en la dieta con ácido linoleico reduce efectivamente el colesterol sérico, pero no apoya la hipótesis de que esto se traduce en un menor riesgo de muerte por enfermedad coronaria o por todas las causas. Los hallazgos del Experimento Coronario de Minnesota aumentan la creciente evidencia de que la publicación incompleta ha contribuido a sobrestimar los beneficios de reemplazar la grasa saturada con aceites vegetales ricos en ácido linoleico.

 ¿Está la mantequilla de regreso? 

Antecedentes

Las guías dietéticas recomiendan evitar alimentos ricos en grasas saturadas. Sin embargo, las evidencias emergentes sugieren beneficios cardiometabólicos de los productos lácteos y la grasa láctea. La evidencia sobre el papel de la mantequilla, con alto contenido de grasas lácteas saturadas, para la mortalidad total, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2 sigue siendo poco clara. Nuestro objetivo fue revisar sistemáticamente y meta-analizar la asociación del consumo de mantequilla con la mortalidad por todas las causas, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes en las poblaciones en general.

Métodos y hallazgos

Se realizaron búsquedas en 9 bases de datos desde el inicio hasta mayo de 2015 sin restricción en el establecimiento o lenguaje, utilizando palabras clave relacionadas con el consumo de mantequilla y los resultados cardiometabólicos. Se incluyeron cohortes prospectivas o ensayos clínicos aleatorios que proporcionaron estimaciones de los efectos de la ingesta de mantequilla sobre la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares incluyendo la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular o la diabetes en poblaciones adultas. Un investigador examinó títulos y resúmenes; Y dos revisaron los artículos de texto completo de forma independiente por duplicado, y extrajeron las características del estudio y del participante, las definiciones de la exposición y los resultados y los métodos de evaluación, los métodos de análisis y los efectos ajustados y la incertidumbre asociada. La calidad del estudio se evaluó mediante una puntuación Newcastle-Ottawa modificada. El metanálisis de efectos aleatorios y fijos agrupó los hallazgos, con la heterogeneidad evaluada usando la estadística I2 y el sesgo de publicación por la prueba de Egger y la inspección visual de los diagramas en embudo. Se identificaron 9 publicaciones, incluidas 15 cohortes específicas para cada país, que informaron sobre 636,151 participantes únicos con 6,5 millones de personas-año de seguimiento e incluyeron 28,271 muertes totales, 9,783 casos de enfermedad cardiovascular incidente y 23,954 casos de diabetes incidente. No se identificaron ECAs. El consumo de mantequilla se asoció débilmente con la mortalidad por todas las causas (N = 9 cohortes específicas por país, por 14 g (1 cucharada) / día: RR = 1,01, IC del 95% = 1,00, 1,03, P = 0,045); No se asoció significativamente con ninguna enfermedad cardiovascular (N = 4, RR = 1,00, IC del 95% = 0,98, 1,02, P = 0,704), enfermedad coronaria (N = 3, RR = 0,99, IC del 95% = 0,96, 1,03; P = 0,537), o accidente cerebrovascular (N = 3, RR = 1,01, IC del 95% = 0,98, 1,03, P = 0,737), y se asoció inversamente con la incidencia de diabetes 0,93, 0,99; P = 0,021). No identificamos evidencia de heterogeneidad ni sesgo de publicación.

Conclusiones

Esta revisión sistemática y el metanálisis sugieren asociaciones generales relativamente pequeñas o neutras de la mantequilla con mortalidad, ECV y diabetes. Estos hallazgos no apoyan la necesidad de un mayor énfasis en las guías dietéticas sobre el aumento o disminución del consumo de mantequilla, en comparación con otras prioridades dietéticas mejor establecidas; Al mismo tiempo que se destaca la necesidad de una investigación adicional de la salud y los efectos metabólicos de la mantequilla y la grasa láctea

La evidencia no apoyó la introducción de directrices de grasa dietética en 1977 y 1983

Fuente: BMJ Open Heart 2015: La evidencia de ensayos controlados aleatorios no apoyó la introducción de directrices de grasa dietética en 1977 y 1983: una revisión sistemática y meta-análisis

OBJETIVOS: Las guías dietéticas nacionales fueron introducidas en 1977 y 1983 por los gobiernos de los Estados Unidos y del Reino Unido, respectivamente, con la ambición de reducir la enfermedad coronaria (ECC) reduciendo la ingesta de grasas. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún análisis de la base de pruebas para estas recomendaciones. El presente estudio examina las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles para los EE.UU. y Reino Unido los comités de reglamentación en sus respectivos puntos de aplicación.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y metanálisis de los ECA publicados antes de 1983, que examinaron la relación entre la grasa en la dieta, el colesterol sérico y el desarrollo de la enfermedad coronaria.

RESULTADOS: 2467 varones participaron en seis ensayos dietéticos: cinco estudios de prevención secundaria y uno que incluyó participantes sanos. Hubo 370 muertes por mortalidad por todas las causas en los grupos de intervención y control. La razón de riesgo (RR) del metaanálisis fue 0,996 (IC del 95%: 0,865 a 1,147). Hubo 207 y 216 muertes por CHD en los grupos de intervención y control, respectivamente. El RR fue de 0,989 (IC del 95%: 0,784 a 1,247). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas y diferencias no significativas en la mortalidad por CHD, como resultado de las intervenciones dietéticas. Las reducciones en los niveles medios de colesterol sérico fueron significativamente mayores en los grupos de intervención; Esto no dio lugar a diferencias significativas en la cardiopatía coronaria o la mortalidad por todas las causas. Las recomendaciones dietéticas de grasa del gobierno no fueron probadas en ningún ensayo antes de ser introducidas.

CONCLUSIONES: Se introdujeron recomendaciones dietéticas para 220 millones de estadounidenses y 56 millones de ciudadanos del Reino Unido en 1983, con falta de pruebas de apoyo de ECA.

¿Son de utilidad las estatinas (medicamentos para bajar el colesterol? ¿En qué casos?

Fuente: Prescriber 2016: Opinión: Se necesita mayor claridad sobre los verdaderos beneficios y riesgos de las estatinas ASEEM MALHOTRA, JOHN ABRAMSON, MICHEL DE LORGERIL AND SHERIF SULTAN

Los beneficios y riesgos de las estatinas han sido objeto de mucha controversia y debate. El Dr. Malhotra y sus colegas sostienen que el informe selectivo y el sesgo de publicación pueden sobrestimar la eficacia y subestimar los efectos secundarios de las estatinas.

Un reciente artículo en The Lancet concluyó que los beneficios de las estatinas superan significativamente cualquier daño potencial.1 El ex director médico de la Fundación Británica del Corazón, Peter Weissberg, describió la revisión como una «clase magistral sobre cómo debe interpretarse la evidencia» Declaró: «Las estatinas SON seguras y debemos darlas a seis millones más personas» .3 Pero ¿es esto cierto? Después de un escrutinio más cercano de la evidencia, creemos que el artículo de Lancet es engañoso.

El propósito declarado de la revisión de Lancet es «ayudar a los clínicos, pacientes y el público a tomar decisiones informadas sobre la terapia con estatinas para la prevención de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares». Aplaudimos este objetivo. Desafortunadamente, en nuestra opinión, los autores de la revisión socavaron el propósito de su revisión confiando en un criterio post hoc (abierto a sesgo significativo) que llaman «eventos vasculares mayores», que incluye ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, pero añade procedimientos de revascularización. Éstos se consideran en el mejor de los casos como «puntos finales blandos» porque las decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento son afectadas por los niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del paciente – más bajo en el grupo tratado con estatinas. Además, el stent coronario para la enfermedad estable (la abrumadora mayoría de los procedimientos de revascularización) no previene el infarto de miocardio o mejora el pronóstico, lo que hace que la inclusión de este punto extremo sea clínicamente y científicamente cuestionable.

Con respecto al beneficio de la terapia con estatinas para personas sanas, la revista The Lancet dijo: «Los beneficios absolutos de la terapia con estatinas dependen del riesgo absoluto de un individuo de eventos vasculares oclusivos y la reducción absoluta en el colesterol LDL que se logra. Por ejemplo, bajar el colesterol LDL en 2 mg / l (77 mg / dl) con un régimen efectivo de estatinas de bajo costo (por ejemplo, atorvastatina 40 mg diarios, que cuesta alrededor de 2 libras al mes) durante cinco años en 10.000 pacientes típicamente evitaría eventos vasculares mayores en aproximadamente … 500 pacientes (es decir, 5 por ciento de beneficio absoluto) que están en mayor riesgo, pero aún no han tenido un evento vascular (prevención primaria) «. Esta afirmación parece estar basada en las opiniones y creencias de los autores más que en la evidencia científica. Los estudios clínicos incluidos en el metanálisis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) en los que se basa esta afirmación no lograron ni siquiera la mitad de ese nivel de reducción del colesterol en las personas cuyo riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular es inferior al 20% durante los siguientes cinco años.4 Por lo tanto, no hay evidencia científica de la magnitud del beneficio de la reducción de 2 mmol / L en una población de bajo riesgo; Las estimaciones se basan en proyecciones, no en hechos. Los datos reales del metanálisis CTT 2012 muestran que la reducción absoluta del ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular en el grupo de 5 a 10 por ciento de riesgo a cinco años es de un quinto de lo indicado en la revisión de Lancet: 100 personas deben ser Tratados con una estatina durante cinco años para prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral. Este pequeño beneficio absoluto alcanza significación estadística. Pero desde un punto de vista clínico, no hubo una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas5 (la primera «pregunta principal» preespecificada en el protocolo para el metanálisis de CTT6), y no hubo reducción en la enfermedad grave general («graves eventos adversos «), por lo que no hubo beneficio neto total para la salud asociado con la terapia con estatinas en esta población.

Además, parecería que este re-análisis de los datos presentados en el metanálisis CTT 2012 se basa en datos no verificados. Los CTT han recibido datos a nivel de pacientes de la mayoría de los ensayos mayores con estatinas que deben mantenerse en «estricta confidencialidad». Sólo las compañías farmacéuticas, los investigadores y los CTT han tenido acceso a los datos primarios, es decir, los editores de revistas médicas, los revisores pares, los revisores Cochrane e incluso los autores de las guías han tenido que basarse en análisis no verificados de ensayos clínicos casi exclusivamente financiados comercialmente. Ha pasado suficiente tiempo para que los datos subyacentes estén disponibles para el análisis independiente, así que el público puede recibir el beneficio completo de la ciencia médica con respecto a las estatinas ya la otra medicación que reduce el colesterol.

¿Es la hipótesis del colesterol defectuosa?

Tras los incidentes anteriores con los inhibidores COX-2 rofecoxib (Vioxx, que se retiró voluntariamente del mercado en 2004) y celecoxib (Celebrex) (los resultados publicados de un estudio clave de rofecoxib omitieron tres ataques cardíacos en pacientes tratados con rofecoxib, 7 y Los resultados publicados de un estudio clave de seguridad sobre celecoxib informaron seis meses de datos cuando el estudio duró 12 meses), 8 nuevas regulaciones de ensayos clínicos fueron implementadas por las autoridades sanitarias en Europa y los EE.UU. en 2004-2005 con el fin de lograr una mayor transparencia en el registro Las principales características de los ensayos controlados aleatorios (ECAs), incluyendo las fechas de iniciación y terminación. Esto implica que los resultados publicados de los ECA realizados antes de 2004-2005 son en el mejor de los casos selectivos y, por lo tanto, pueden ser menos fiables. 

Los fármacos que reducen el colesterol que se han probado siguiendo las guías de 2004-2005 en cuatro ECA que incluyeron una gran proporción de pacientes con enfermedades cardiovasculares – CORONA, GISSI-HF, AURORA e IMPROVE-IT – no mostraron ningún beneficio clínicamente significativo en la prevención secundaria a pesar de reducciones significativas en el colesterol con rosuvastatina o con ezetimibe añadido a la simvastatina. Contrario a la creencia popular, el bien citado ensayo JUPITER de rosuvastatina contra placebo en prevención primaria no reveló ninguna reducción en la mortalidad cardiovascular y la FDA no permitió que la pequeña diferencia en la mortalidad general se incorporara en la etiqueta. 9

La falta de replicaión de los datos es una señal de alarma de que los hallazgos originales de la investigación pueden ser falsos. A principios de este año, un ECA doble ciego de 12.000 pacientes se detuvo después de un nuevo fármaco para reducir el colesterol, el inhibidor de la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP) evacetrapib, no lograra mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo a pesar de una reducción media de LDL Colesterol del 37 por ciento.10 Esto fue de hecho la confirmación de un ensayo previo (ILLUMINATE) que probó otro fármaco anti-CETP añadido a una estatina en prevención secundaria. Torcetrapib indujo una reducción del 25 por ciento en el colesterol LDL en comparación con los pacientes que tomaban la estatina sólo, pero no tenía beneficios cardiovasculares, más bien un aumento de la tasa de mortalidad global.

Además, la falta de mejoría en cualquier resultado duro de los ECA dietéticos que reducen el colesterol LDL y la falta de asociación entre el colesterol LDL y las enfermedades cardiovasculares en los más de 60 años de una revisión sistemática reciente sugiere que la hipótesis del colesterol convencional es fundamentalmente errónea. 12

Esto puede explicarse por un sesgo selectivo de información y publicación. Tomando muchos de estos puntos en consideración, un cardiólogo de renombre internacional y experto en estatinas, el profesor Darrel Francis recientemente comentó abiertamente cuando habló en un debate sobre estatinas acreditado por CPD en BMA House que no conocía el mecanismo de cómo las estatinas beneficiaban a los pacientes y que sus efectos reductores del colesterol «podrían ser una coincidencia masiva» 13.

Intensa controversia sobre los efectos secundarios
La tasa real de efectos secundarios de las estatinas que interfieren con la calidad de vida ha sido objeto de intensas controversias. La reciente revisión de Lancet concluyó que los efectos adversos sintomáticos, por ejemplo, dolor muscular o debilidad, ocurren entre 1 de cada 100 y 1 de cada 200 pacientes tratados con estatinas durante cinco años.1 Su autor principal, el profesor Rory Collins de la Universidad de Oxford, En 2014 pidiendo la retracción de dos artículos publicados en el BMJ cuestionando el uso de estatinas en personas con bajo riesgo de enfermedad cardiaca, lo que dijo que había sobrestimado el riesgo de efectos secundarios «por más de 20 veces» .14
En apenas una semana después de la publicación del reciente artículo de Lancet, fue señalado un error por el BMJ en un comunicado de prensa en el editorial de apoyo15 de su editor en jefe Richard Horton.16 Horton había sugerido que el Committee on Publication Ethics (COPE ) Había rechazado actuar en una queja hecha por el profesor Collins con respecto al redactor de la dirección del BMJ de los dos artículos. De hecho, COPE llevó a cabo una revisión exhaustiva de la denuncia y concluyó que el BMJ «actuó adecuadamente» en su manejo de los artículos de Abramson y Malhotra, que se había corregido en referencia a la tasa de efectos secundarios.17
El profesor Collins planteó inicialmente sus preocupaciones en el diario The Guardian afirmando que «sólo hay uno o dos efectos secundarios bien documentados [problemáticos]». La miopatía y la debilidad muscular se produjeron en una de cada 10.000 personas, dijo, y hubo un pequeño aumento En la diabetes.18
Habiendo publicado varios estudios importantes de estatinas y cuatro de los metanálisis de los CTT, ¿es posible que Lancet sea objetivo?
The Lancet también publicó el estudio Heart Protection en 2002, donde el 36% de los pacientes examinados fueron excluidos antes de que el ensayo comenzara.19 Esto tenía el potencial de eliminar a muchos pacientes que pudieran haber sufrido efectos adversos de la simvastatina, incluyendo los síntomas musculares. El profesor Collins fue el investigador principal.
Una investigación de Sunday Times en septiembre de 2016 reveló que el profesor Collins presentó una patente en 2009 para una prueba que identificaba un gen que hace que los pacientes tengan más probabilidades de sufrir dolor muscular con las estatinas.2 La prueba, que se calificó como StatinSmart, ha estado siendo vendida directamente al consumidor en USA en Web site que reclamó que hasta el 29 por ciento de usuarios del statin sufrirían dolor, debilidad o calambres del músculo. Aunque el profesor Collins dijo que la cifra del 29 por ciento era «errónea», Boston Heart Diagnostics, la compañía estadounidense que otorgó una licencia exclusiva para la patente de Collins, se mantuvo firme con sus afirmaciones. Citó a un grupo de trabajo de Estados Unidos sobre la seguridad de las estatinas que concluyó que los ensayos controlados aleatorios tenían «limitaciones importantes» porque a menudo se excluían a los pacientes con efectos secundarios.20
En conclusión, creemos que a menos que se publique el acceso a los datos de los ensayos clínicos en bruto, no se puede considerar que las afirmaciones acerca de la verdadera eficacia y los daños de las estatinas se basen en pruebas.

Más información sobre efectos secundarios de las estatinas

Fuente: Salud y fármacos traduciendo Therapeutics Letter en 2014: Los daños demostrados y asociados a las estatinas

Fuente: Prescrire: Colesterol 2017: un riesgo ligeramente mayor de diabetes tipo 2 con todas las estatinas

En el  Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) se presenta una revisión narrativa del uso de estatinas en prevención cardiovascular de donse se extraen a continuación los puntos clave:

Puntos clave:

• Modificar estilo de vida en p. primaria y secundaria en todos los pacientes, con o sin tratamiento hipolipemiante.
• Estatinas: hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria.
• P. secundaria: estatinas de intensidad moderada en todos los pacientes y de intensidad alta en SCA (salvo >75 años).
• P. primaria: estatinas de intensidad baja-moderada en pacientes con SCORE≥5% y en situaciones clínicas de riesgo CV alto-muy alto.
• Relación coste-efecta más favorable: simvastatina dosis bajas-moderadas (10-20-40 mg/d); atorvastatina dosis altas (80 mg/d; o 40 mg/d si intolerancia).
• Intolerancia estatinas: mantener medidas no farmacológicas, suspender temporalmente estatinas, ↓ dosis, régimen alternante o cambiar a otra estatina (según riesgo CV).
• Consensuar decisiones sobre tratamiento hipolipemiante con el paciente, familiares y/o cuidadores.
• No se recomienda tratamiento hipolipemiante en hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV (excepto si CT≥320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl).
• No considerar niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en prevención primaria o secundaria.
• No utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas para p. primaria en pacientes con riesgo CV bajo-moderado, en pacientes que toleran las estatinas, ni asociados a estatinas en ineficacia.

Ezetimibe + estatina: beneficio insuficiente

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  Según un estudio muy difundido publicado exactamente hace un año en The Lancet: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy: “Los resultados son tajantes al afirmar que “prácticamente todos los efectos secundarios que se atribuyen comúnmente a las terapias con estatinas no están causadas por ellas”. El estudio indicaría que solo en un número limitado de casos se presentaron efectos secundarios adversos, como dolor muscular. Y enfatizaron que los beneficios para la salud de tomar las estatinas superan con creces los problemas asociados a sus efectos secundarios.

   

  Pero Malcolm Kendrick el médico escocés autor de The Great Cholesterol Con (2008) y Doctoring Data (2014) no está de acuerdo según nos muestra en la siguiente entrada de su blog que a continuación se traduce:

  Fuente: It’s official, statins do not have any side effects;  Es oficial, las estatinas no tienen ningún efecto secundario  Malcolm Kendrick,

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  Algunos de ustedes habrán notado que los investigadores ahora han decidido que las estatinas no tienen ningún efecto secundario. Para ser pedante, el término correcto no son los efectos secundarios, sino los eventos adversos (EA) relacionados con los medicamentos. Un efecto secundario puede ser positivo o negativo.

  Para demostrar que las estatinas no causan efectos adversos, se publicó un artículo en The Lancet titulado: “Eventos adversos asociados con el tratamiento con estatinas no cegados, pero no con ceguera, en el Brazo reductor de lípidos de ensayo anglosajón escandinavo (ASCOTO). LLA): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y su fase de extensión no aleatorizada no ciega”.

  Un título virtualmente impenetrable que podría significar casi cualquier cosa. Pero el mensaje clave se puede encontrar aquí:

  “Estos análisis ilustran el llamado efecto nocebo, con una tasa de exceso de informes de EA relacionados con los músculos solo cuando los pacientes y sus médicos sabían que se estaba utilizando la terapia con estatinas y no cuando se cegaba su uso. Estos resultados ayudarán a asegurar tanto a los médicos como a los pacientes que la mayoría de los EA asociados con estatinas no están relacionados causalmente con el uso del fármaco y deberían ayudar a contrarrestar el efecto adverso sobre la salud pública de afirmaciones exageradas sobre los efectos secundarios relacionados con las estatinas”.

  Financiamiento: Pfizer, Servier Research Group y Leo Laboratories

   

  Declaración de los autores en el estudio original ASCOT [The Lancet vol 361 5 de abril de 2003. Pp1149-1158] ‘El ensayo Anglo-Scandinavian Outcomes Trial (ASCOT) es un ensayo aleatorizado multicéntrico independiente, iniciado por un investigador y dirigido por un investigador, diseñado para comparar dos estrategias de tratamiento antihipertensivos  para la prevención de eventos coronarios … ‘

  Financiamiento del estudio original ASCOT: Pfizer, Servier Research Group y Leo Laboratories

   

  El estudio ASCOT fue publicado hace más de quince años.

  Hubo mucho ruido sobre este estudio en la radio, el periódico y la televisión. Al menos lo hubo en el Reino Unido. El profesor Peter Sever, uno de los autores, y un investigador clave, declaró en la radio que los prospectos que advierten los efectos adversos relacionados con los fármacos deberían eliminarse del envase, ya que simplemente alientan a los pacientes a creer que están sufriendo efectos adversos. También afirmó que las estatinas causaron problemas musculares en menos de uno de cada diez mil pacientes.

  Tiendo a estar en desacuerdo con él. Me pidieron ser entrevistado en varias estaciones de radio, incluida la BBC escocesa, y escribí un artículo de periódico para el periódico Scotsman. Se muestra a continación:

   

  La gran pega de las estatinas

  Ayer, me pidieron que apareciera en varios programas para analizar un estudio que “probaba” que las estatinas no causaban ningún efecto secundario. O, como máximo, pueden causar dolores musculares en alrededor de una de cada diez mil personas, no más. Al mismo tiempo, las estatinas salvan miles de vidas al año. Por lo tanto, todos deberían tomarlas, y los pacientes deberían ignorar a los médicos alarmistas, como yo, supongo, que afirman que los efectos secundarios son comunes y potencialmente graves.

  En la radio, el profesor Peter Sever, autor principal del estudio, sugirió que se eliminen los prospectos que advierten sobre los efectos secundarios, porque una vez que el paciente lee que pueden haber efectos secundarios, es más probable que sufra de ellos, e informarlos. El llamado efecto ‘nocebo’. Lo opuesto al efecto placebo, según el cual las personas que toman medicamentos piensan que mejorarán o que su dolor se verá reducido.

  No hay duda de que el efecto nocebo es real, aunque el efecto placebo también es real, ¿estos dos efectos simplemente  se cancelan entre sí? Esta es un área de la medicina difícil, que desentraña lo que es real, de lo que se imagina.

  Sin embargo, vi a mi suegro no poder caminar mientras tomaba estatinas. Lo empujábamos en una silla de ruedas hasta que, finalmente, aceptó detener sus estatinas. En ese momento pudo caminar una buena distancia nuevamente e incluso subir escaleras nuevamente. ¿Un efecto ‘nocebo’? Todo en la mente? No claro que no.

  Tenía un paciente con dolores abdominales tan severos que iba a someterse a una laparotomía de estudio para establecer qué los causaba. Ninguna investigación había revelado nada. Le sugerí que detuviera las estatinas y los dolores desaparecieron por completo en dos días. Todo en la mente? He hablado con muchos otros médicos de cabecera que han informado haber visto efectos secundarios en muchos pacientes.

  Supongo que si intentas promover las estatinas lo más fuerte posible, y construiste tu reputación académica al realizar pruebas con estatinas, querrás promoverlas lo más posible. Algunos “expertos” incluso han sugerido colocar estatinas en el suministro de agua.

  Pero este último informe lleva las cosas a un punto completamente ridículo.

  ¿Puedo yo, como médico de cabecera, simplemente decir a los pacientes que informan efectos secundarios que ‘no tiene un efecto secundario, no existen, es simplemente en su mente.’ No, esto sería completamente ridículo, y una negación total de su trabajo, que es escuchar lo que los pacientes le dicen. No tomar una posición paternalista horrible,” yo sé más”.

  Por otro lado, los beneficios de las estatinas han sido publicitados en un grado casi completamente ridículo. Nos dicen que reducen el riesgo de tener un ataque cardíaco en un 30%, lo que suena muy impresionante, si usted, como casi todos, incluido yo, no entendemos las estadísticas.

  La realidad es que, a menos que haya tenido un ataque cardíaco previo, las estatinas no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general. Para decirlo de otra manera, no salvan vidas. Ni siquiera previenen ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares en mujeres sin antecedentes de enfermedad cardíaca.

  La estadística que realmente quiere saber sobre las estatinas es la siguiente. Si ha tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular y toma una estatina durante cinco años, aumentará su expectativa de vida en 4.2 días. Equilibre eso con un veinte por ciento de posibilidades de tener efectos secundarios, algunos de los cuales son muy desagradables y duraderos, y puede ver por qué no soy fanático de las estatinas.

  Actualmente estoy revisando el documento original de ASCOT (N del T: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial;Peter S Sever et als; Published: 05 April 2003; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686036) para saber exactamente qué estudiaron, qué encontraron y cosas por el estilo. El problema de tratar de entender una investigación como esta es que hay cifras, y más cifras, y criterios de datos y exclusión, y cosas que no están completamente explicadas. Por lo tanto, es difícil hacer una declaración sobre esta saga completa, sin muchas horas de investigación detallada.

  Sin embargo, ciertamente puedo comentar sobre el hallazgo clave del reciente artículo de Lancet ‘nocebo’. Clave o no, es el hallazgo sobre el que hicieron más ruido (N del T: Gupta, A, Thompson, D, Whitehouse, A et al. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017; 389: 2473–2481. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28476288).

  “Durante la fase no cegada no aleatorizada, los eventos adversos relacionados con los músculos (EA) se informaron a una tasa significativamente más alta para los participantes que tomaron estatinas que por los que no (161 [1 · 26% por año] frente a 124 [1] · 00% por año]; 1 · 41 [1 · 10-1 · 79]; p = 0 · 006). ‘

  Para traducir: 161 personas (de más de seis mil) se quejaron de dolor muscular mientras tomaban estatinas, y 124 personas que tomaron un placebo se quejaron de dolor muscular. En total, 37 personas más se quejaron de dolor muscular en la estatina. Esto no es, lo que yo llamaría, mucho. Fue un aumento absoluto, en el riesgo de informar efectos adversos, del 0.26%.

  Compare y contraste esta cifra con los hallazgos del estudio “Statin USAGE”. Hasta donde yo sé, este fue el estudio más grande para ver por qué las personas toman y  luego dejan de tomar, las estatinas:

  El estudio  USAGE – “Entender el uso de estatinas en Ama y las lagunas en la educación” – es la encuesta más grande conocida sobre colesterol realizada en los EE. UU., Que involucra a más de 10,100 usuarios de estatinas. La encuesta USAGE explora las percepciones, las actitudes, los comportamientos y las preocupaciones de los pacientes sobre las estatinas, los medicamentos recetados con más frecuencia para tratar el colesterol alto. “Http://www.statinusage.com/Pages/about-survey-respondents.aspx

  Se encontraron varias cosas. La más importante de ellas es cuántas personas dejaron de tomar sus estatinas después de un año. Un asombroso 75%. ¿Por qué se detuvieron?

  “Más de seis de cada diez encuestados (62%) dijeron que interrumpieron su estatina debido a los efectos secundarios, siendo  el factor secundario (17%) el costo de la medicación. Solo el 12% de los encuestados citaron la falta de eficacia en el tratamiento del colesterol como una razón para suspender su medicación. En promedio, los encuestados que experimentaron efectos secundarios debido a su estatina dejaron de tomarlas después de probar dos estatinas diferentes.

  Tres de cada diez encuestados experimentaron efectos secundarios de dolor y/o debilidad muscular, y el 34% dejó de tomar estatinas debido a estos efectos secundarios sin consultar con su médico “.

  Por lo tanto, por un lado, lo que el estudio TheLancet descubrió fue que el 0,26% de los pacientes adicionales informaron dolor muscular, cuando sabían que estaban tomando una estatina. Por otro lado, la encuesta Statin USAGE encontró que el 30% de las personas experimentan dolor muscular y / o debilidad cuando toman estatinas. Ahora, intenta hacer que esas dos cifras coincidan.

  Se podría argumentar que el efecto nocebo solo puede representar el 0.26% de los efectos adversos. Por lo tanto, el otro 29.74% (30% en el estudio STAIN USAGE – 0.26% efectos nocebo) representa la tasa real de efectos adversos. Podría argumentarse que los ensayos clínicos controlados aleatorios no reflejan la experiencia de tomar medicamentos en el contexto del mundo real. Podría decirse que podemos  creer en uno solo de estos estudios, pero no en ambos.

  Por otro lado, podría ud. indagar algo y preguntarte por qué los investigadores decidieron repentinamente “extraer datos” de un estudio de hace casi veinte años, no creado para observar los efectos adversos como un punto final primario, para demostrar que las estatinas no tiene ningún efecto adverso Luego podría ver quién financió esa investigación y usted podría preguntarse por qué una compañía que actualmente es demandada en los EE. UU. por no resaltar los efectos adversos de las estatinas, decidió utilizar un estudio para demostrar que las estatinas no tienen efectos adversos.

  Alternativamente, podría preguntarle a las personas que han tomado estatinas, si sufrieron efectos adversos, y tratar de hacer coincidir el número que afirman que lo hacen, con la cifra de  uno de cada diez mil del profesor Peter Sever. Y buena suerte con eso. Es difícil, me parece, no pensar que “el que paga al gaitero decide la melodía”.

   

   

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  Por otro lado, en otra entrada de su blog: Malcolm Kendrick refiere:

   

  Al enfatizar el costo por Año de vida ajustado por calidad (QALY), NICE claramente está asumiendo que la cuestión clave es la reducción de la mortalidad y que las estatinas producen muy pocos efectos adversos. Nosotros cuestionaríamos esto fuertemente.

  Los niveles de eventos adversos informados en los ensayos con estatinas contienen anomalías preocupantes. Por ejemplo, en el Estudio de Prevención Coronaria de West of Scotland (WOSCOPS, el primer estudio de prevención primaria realizado), la incidencia acumulada de mialgia fue del 0,06% en el brazo de estatinas y del 0,06% en el grupo de placebo3.

  Sin embargo, el estudio METEOR encontró una incidencia de mialgias de 12.7% en el brazo de Rosuvastatin y de 12.1% en el brazo de placebo4. Si bien se puede entender que una formulación diferente de estatinas podría causar una tasa diferente de mialgia, es difícil ver cómo el placebo podría, en un estudio, causar una tasa de mialgia de 0,06% y 12,1% en otro. Esta es una diferencia de doscientas veces en una prueba que dura menos de la mitad del tiempo.

  Además, la tasa de efectos adversos en los brazos de estatinas y placebo de todos los ensayos ha sido casi idéntica. La comparación exacta entre los ensayos no es posible, debido a la falta de datos completos, y se utilizan diversas medidas de efectos adversos, de diferentes maneras. Sin embargo, aquí hay una breve selección de los principales estudios de estatinas.

  AFCAPS/TEXCAPS: Efectos adversos totales con Lovastatina 13.6%: Placebo 13.8%

  4S: Efectos adversos totales con simvastatina 6%: Placebo 6%

  CARDS: Efectos adversos totales con atorvastatina 25%: Placebo 24%

  HPS: Tasas de discontinuación de simvastatin 4.5%: Placebo 5.1%

  METEOR: Efectos adversos totales con  rosuvastatina 83.3%: Placebo 80.4%

  LIPID: Efectos adversos totales 3.2% con Pravastatina: Placebo 2.7%

  JUPITER: Tasas de discontinuación de 25% con Rosuvastatina 25% placebo. Serios efectos adversos 15.% Rosuvastatina y 15.5% placebo

  WOSCOPS: Efectos adversos totales.  Pravastatina 7.8%: Placebo 7.0%

  Curiosamente, la tasa de efectos adversos de la estatina es siempre muy similar a la del placebo. Sin embargo, las tasas de efectos adversos del placebo van del 2.7% al 80.4%, una diferencia de treinta veces.

  Los verdaderos niveles de eventos adversos

  También nos preocupa que la tasa de efectos adversos en los estudios posteriores a la comercialización sea, en la mayoría de los casos, muy superior a la encontrada en los estudios previos a la comercialización. En parte, esto se debe al hecho de que las poblaciones de ensayos clínicos estudiadas en ensayos previos a la comercialización son altamente seleccionadas. Además, los ensayos patrocinados por la industria incluyen períodos preliminares previos a la asignación al azar en los que no se aceptan aquellos que no toleran las estatinas. Por lo tanto, los pacientes de los ensayos no representan a la población que realmente tomará los medicamentos en el mundo real. Los ECA pueden, por lo tanto, subestimar groseramente los efectos adversos, como la miopatía o el deterioro cognitivo, 7 y no detectar las interacciones medicamentosas, p.e. amlodipino y estatinas.

  Hallazgos importantes de otros estudios no patrocinados por la industria

  Un ensayo controlado aleatorio doble ciego que comparó 1.016 pacientes de bajo riesgo que recibían simvastatina 20 mg o 40 mg de pravastatina con placebo mostró que ambos fármacos tienen un efecto adverso significativo sobre / fatiga puntuación de ejercicio- energía con un 40% de las mujeres que puntuaron una reudcción energética o fatiga por el esfuerzo. 9 La reducción de la capacidad de ejercicio en un grupo saludable cuando la inactividad física es un importante contribuyente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular es extremadamente contraproducente.

  Un gran estudio observacional en el que participaron 153.840 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 80 años inscritas en el estudio Iniciativa de salud de la mujer descubrió que las estatinas se asociaron con un aumento del riesgo del 48% de desarrollar diabetes.8

  Posibles síntomas psiquiátricos como depresión, pérdida de memoria, confusión y reacciones agresivas también se han asociado con el uso de estatinas. (10)

  La disfunción eréctil, para tomar otro efecto adverso significativo, no se menciona en los ensayos con estatinas. Sin embargo, cuando se buscaba específicamente, alrededor del 20% de los hombres parecía estar afectados. (11)

  Más información sobre efectos secundarios de las estatinas

   

  Fuente: Salud y fármacos traduciendo Therapeutics Letter en 2014: Los daños demostrados y asociados a las estatinas

  Fuente: Prescrire: Colesterol 2017: un riesgo ligeramente mayor de diabetes tipo 2 con todas las estatinas

   

Se dice que los metaanálisis de grandes ensayos controlados de la terapia con estatinas indican que por cada 40 mg/dL de reducción en el colesterol LDL con el tratamiento con estatinas se reduce el riesgo de muertes coronarias y ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares isquémicos y procedimientos de revascularización coronaria en alrededor del 25 por ciento durante cada año (después del primero) que el tratamiento continúa tomándose. Casi la mitad de los estadounidenses mayores de 40 a 75 y casi todos los hombres mayores de 60 años reúnen los requisitos para considerar los medicamentos con estatinas para reducir el colesterol en virtud de las nuevas directrices de prevención de las enfermedades del corazón. Su defensor más conocido -y autor de uno de los principales estudios-,

Rory Collins, gran defensor del tratamiento con estatinas, dice que las estatinas son medicamentos que salvan vidas y están entre los fármacos con más éxito en la historia de la medicina. Las estatinas son, sin duda, según esta visión, el pilar en el tratamiento de las hipercolesterolemias y en la prevención de episodios cardiovasculares.

El estudio de Collins de la evidencia disponible sobre la seguridad y la eficacia de la terapia con estatinas ha concluido que sus beneficios se han subestimado y que los daños se han exagerado debido a un fracaso a la hora de reconocer adecuadamente tanto la riqueza de la evidencia de ensayos clínicos aleatorios como las limitaciones de otros tipos de estudios. La guía del NICE Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido recomendó que todas las personas con un riesgo tan bajo como 10% durante 10 años (en lugar del 20% como ahora) deberían ser elegibles para estatinas de su médico de cabecera. Alrededor de 7 millones de personas de mediana edad están tomando una estatina diaria y la guía propuesta por el regulador podría extender eso a 5 millones más.

Malcolm Kendrick, no está de acuerdo en que los resultados sean tan maravillosos como parece y lo manifiesta en la siguiente entrada de su blog minimizándolos de forma bastante llamativa:

Fuente: How much longer will you live if you take a statin?; Malcolm Kendrick