Recientemente fui el autor y co-signatario de una carta enviada al NICE (el Instituto Nacional de Atención y Excelencia en Salud) solicitando que se retiren sus recomendaciones sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Principalmente el consejo sobre el uso de estatinas para aquellos con bajo riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Los residentes en el Reino Unido pueden haber visto un poco de revuelo en los medios.
Otros que firmaron esta carta fueron: Sir Richard Thompson, presidente del Royal College of Physicians, la Dra. Clare Gerada, ex presidenta del Royal College of General Practitioners y el Dr. Kailash Chand, vicepresidente de la Asociación Médica Británica. [He incluido esta carta para que la lea, si lo desea]
Entonces, no estamos hablando de un grupo de inconformistas aquí, aparte de mí, por supuesto. Cuando las personas que forman parte del «establishment» están dispuestas a poner sus nombres en esa carta, entonces tenemos que entender que la gente está muy preocupada. Muy preocupada de hecho.
NICE nos respondió diciendo que su guía era estupenda y que no debería cambiarse nada [parafraseo, pero no mucho]. Esto era más o menos lo que esperábamos. Sin embargo, en paralelo con esta carta, la organización que representa a todos los médicos de familia en el Reino Unido (el Comité de médicos generales de la BMA –british medical association ) votó unánimemente rechazar las recomendaciones de NICE. Esto sucedió en mayo.
Carta enviada a NICE:
Professor David Haslam, Chairman
National Institute for Health and Care Excellence
10 Spring Gardens
London, SW1A 2BV
cc. The Right Honourable Jeremy Hunt, MP
Secretary of State for Health
Department of Health
Richmond House
Whitehall
London, SW1A 2NS
10th June. 2014
Preocupaciones sobre el último borrador de la guía NICE sobre estatinas
Introducción:
Nos preocupa su proyecto de guía sobre el riesgo CV para su discusión y debate. Solicitarmos un retraso hasta que se resuelvan nuestras inquietudes. Si bien estamos de acuerdo con gran parte de la guìa, nuestras preocupaciones se centran en seis áreas clave: medicalización de individuos sanos, niveles verdaderos de eventos adversos, datos ocultos, sesgo de la industria, pérdida de confianza de los profesionales y conflictos de interés.
El borrador de la guía recomienda ofrecer tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la ECV a personas que tienen un 10% o más de riesgo de desarrollar ECV a los 10 años.
1. Medicalización de cinco millones de individuos sanos.
En primer lugar, creemos que los beneficios en una población de bajo riesgo no justifican poner a aproximadamente cinco millones más de personas con fármacos que luego tendrán que tomarse para toda la vida.
Las preguntas importantes para los médicos y los pacientes incluyen: (1) ¿el tratamiento de los niveles elevados de colesterol con estatinas en personas sanas disminuye la mortalidad o previene otros resultados graves? (2) ¿Cuáles son los efectos adversos asociados con el tratamiento con estatinas en personas sanas? (3) ¿Los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales? Estudios recientes sugieren que la terapia con estatinas no debe recomendarse a los hombres con colesterol elevado que, por otra parte, están sanos.2
Además, también se recomienda como tratamiento de primera línea Atorvastatin de 20mg . Esto parece contrario a la intuición, ya que nunca se ha demostrado que la atorvastatina reduzca la mortalidad para la prevención primaria en ningún estudio clínico. (3b)
2. Niveles conflictivos de eventos adversos
Al enfatizar el costo por Año de vida ajustado por calidad (QALY), NICE claramente está asumiendo que la cuestión clave es la reducción de la mortalidad y que las estatinas producen muy pocos efectos adversos. Nosotros cuestionaríamos esto fuertemente.
Los niveles de eventos adversos informados en los ensayos con estatinas contienen anomalías preocupantes. Por ejemplo, en el Estudio de Prevención Coronaria de West of Scotland (WOSCOPS, el primer estudio de prevención primaria realizado), la incidencia acumulada de mialgia fue del 0,06% en el brazo de estatinas y del 0,06% en el grupo de placebo3.
Sin embargo, el estudio METEOR encontró una incidencia de mialgias de 12.7% en el brazo de Rosuvastatin y de 12.1% en el brazo de placebo4. Si bien se puede entender que una formulación diferente de estatinas podría causar una tasa diferente de mialgia, es difícil ver cómo el placebo podría, en un estudio, causar una tasa de mialgia de 0,06% y 12,1% en otro. Esta es una diferencia de doscientas veces en una prueba que dura menos de la mitad de tiempo.
Además, la tasa de efectos adversos en los brazos de estatinas y placebo de todos los ensayos ha sido casi idéntica. La comparación exacta entre los ensayos no es posible, debido a la falta de datos completos, y se utilizan diversas medidas de efectos adversos, de diferentes maneras. Sin embargo, aquí hay una breve selección de los principales estudios de estatinas.
AFCAPS/TEXCAPS: Efectos adversos totales con Lovastatina 13.6%: Placebo 13.8%
4S: Efectos adversos totales con simvastatina 6%: Placebo 6%
CARDS: Efectos adversos totales con atorvastatina 25%: Placebo 24%
HPS: Tasas de discontinuación de simvastatin 4.5%: Placebo 5.1%
METEOR: Efectos adversos totales con rosuvastatina 83.3%: Placebo 80.4%
LIPID: Efectos adversos totales 3.2% con Pravastatina: Placebo 2.7%
JUPITER: Tasas de discontinuación de 25% con Rosuvastatina 25% placebo. Serios efectos adversos 15.% Rosuvastatina y 15.5% placebo
WOSCOPS: Efectos adversos totales. Pravastatina 7.8%: Placebo 7.0%
Curiosamente, la tasa de efectos adversos de la estatina es siempre muy similar a la del placebo. Sin embargo, las tasas de efectos adversos del placebo van del 2.7% al 80.4%, una diferencia de treinta veces.
3. Datos ocultos
Sin acceso a los datos brutos, es difícil entender cómo los eventos adversos relacionados con las estatinas y los eventos adversos relacionados con el placebo se pueden comparar entre sí con tanta precisión, mientras que las tasas absolutas pueden variar treinta veces (casi tres mil por ciento). Es muy probable que estos datos requieran el análisis de un tercero con la experiencia adecuada.
Otra preocupación seria es que los datos que impulsan la guia del NICE sobre las estatinas provienen casi por completo de los estudios financiados por las compañías farmacéuticas. Además, estos datos no están disponibles para su revisión por parte de investigadores independientes, solo aquellos que trabajan para la Colaboración de Trialists de Oxford Cholesterol Treatment (CTT).
El CTT tiene acuerdos comerciales con compañías farmacéuticas lo que aparentemente significa que no pueden divulgar información a ningún otro investigador que solicite verla. Lo cual, a su vez, significa que las últimas revisiones de los datos por NICE y también por el grupo Cochrane dependen totalmente de la lectura del metanálisis CTT 20121 de estos datos ocultos.
4. Sesgo de la industria
La dependencia excesiva de los datos de la industria despierta inquietudes sobre posibles sesgos. Una amplia evidencia muestra que los ensayos financiados por la industria producen sistemáticamente resultados más favorables que los no patrocinados por la industria.5,6
Cabe destacar que solo se ha realizado un estudio importante no financiado por la industria sobre estatinas. ALLHAT-LLP. Los principales hallazgos se resumieron así: «Aunque se ha demostrado que pravastatina en múltiples ensayos clínicos grandes redujo la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria (CHD), NO se demostró beneficio en ALLHAT-LLT, el ensayo de eventos clínicos más grande con pravastatina publicado hasta la fecha» (6b).
Los verdaderos niveles de eventos adversos
También nos preocupa que la tasa de efectos adversos en los estudios posteriores a la comercialización sea, en la mayoría de los casos, muy superior a la encontrada en los estudios previos a la comercialización. En parte, esto se debe al hecho de que las poblaciones de ensayos clínicos estudiadas en ensayos previos a la comercialización son altamente seleccionadas. Además, los ensayos patrocinados por la industria incluyen períodos preliminares previos a la asignación al azar en los que no se aceptan aquellos que no toleran las estatinas. Por lo tanto, los pacientes de los ensayos no representan a la población que realmente tomará los medicamentos en el mundo real. Los ECA pueden, por lo tanto, subestimar groseramente los efectos adversos, como la miopatía o el deterioro cognitivo, 7 y no detectar las interacciones medicamentosas, p.e. amlodipino y estatinas.
Hallazgos importantes de otros estudios no patrocinados por la industria
Un ensayo controlado aleatorio doble ciego que comparó 1.016 pacientes de bajo riesgo que recibían simvastatina 20 mg o 40 mg de pravastatina con placebo mostró que ambos fármacos tienen un efecto adverso significativo sobre / fatiga puntuación de ejercicio- energía con un 40% de las mujeres que puntuaron una reudcción energética o fatiga por el esfuerzo. 9 La reducción de la capacidad de ejercicio en un grupo saludable cuando la inactividad física es un importante contribuyente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular es extremadamente contraproducente.
Un gran estudio observacional en el que participaron 153.840 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 80 años inscritas en el estudio Iniciativa de salud de la mujer descubrió que las estatinas se asociaron con un aumento del riesgo del 48% de desarrollar diabetes.8
Posibles síntomas psiquiátricos como depresión, pérdida de memoria, confusión y reacciones agresivas también se han asociado con el uso de estatinas. (10)
La disfunción eréctil, para tomar otro efecto adverso significativo, no se menciona en los ensayos con estatinas. Sin embargo, cuando se buscaba específicamente, alrededor del 20% de los hombres parecía estar afectados. (11)
5. Pérdida de confianza profesional
También nos preocupa que los médicos de familia sientan que esta guía da un «paso demasiado lejos». Es instructivo observar que una encuesta de 511 médicos de familia llevada a cabo por la revista Pulse reveló que «… casi seis de cada diez (57%) se oponen al plan de reducir el umbral de riesgo actual de 10 años para prevención primaria, mientras que solo el 25% apoya eso. Además, el 55% personalmente no tomaría una estatina o recomendaría a un miembro de la familia basándose en un puntaje de riesgo de 10% a 10 años. «(11b)
Más recientemente, el Comité de médicos de familia (GPC), que negocia en nombre de los médicos de familia en el Reino Unido aprobó la siguiente resolución: «A la luz de la revisión Cochrane de la efectividad de los tratamientos antivirales contra la influenza, el GPC solicitará que NICE se abstenga de recomendar una reducción hasta el umbral de tratamiento actual para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular mediante terapia con estatinas a menos que esto esté respaldado por la evidencia derivada de la divulgación pública completa de todos los datos de los ensayos clínicos (11c)
Pedir a los médicos generales que cumplan objetivos con los que se sienten incómodos corre el riesgo de una división perjudicial dentro de la profesión y una pérdida de confianza entre el público, quienes probablemente reconozcan cada vez más que se les pide a los médicos de familia que receten estatinas a pesar de sentir que es inapropiado.
6. Conflictos de intereses (reales y percibidos)
También nos preocupa seriamente que 8 miembros del panel de 12 expertos de NICE para su última guía tengan vínculos financieros directos con las compañías farmacéuticas que fabrican estatinas. Además, algunos miembros del panel de las guías también están involucrados en la próxima generación, de medicamentos, más caros, para reducir el colesterol, que aún no están en el mercado. Si la reducción del colesterol se establece en las personas de bajo riesgo, las indicaciones para estos nuevos medicamentos para reducir el colesterol, como los ApoB Antisence y PCSK9 probablemente también se expandan. Creemos que las partes con conflictos de intereses en la industria no deben participar en la generación de recomendaciones sobre el uso de fármacos que influirán en la atención médica de la población.
Tememos que se pueda percibir que la Unidad del Servicio de Ensayos Clínicos en Oxford (CTSU) tiene un gran conflicto de intereses en el área de prevención de enfermedades cardiovasculares / modificación de los lípidos, lo que tiene un impacto en la objetividad percibida de la Unidad. Instamos encarecidamente a otros investigadores, por ejemplo, Cochrane Stroke Group y Cochrane Heart Group, a que sean capaces de analizar y evaluar todos los datos que el CTT ha utilizado a lo largo de los años para producir sus estudios extremadamente influyentes.
CTT es parte de la Unidad del CTSU, que ha llevado a cabo muchos estudios muy grandes sobre estatinas y otros agentes modificadores de lípidos con el apoyo de compañías farmacéuticas, y ha recibido cientos de millones en fondos a lo largo de los años. Consideremos solo uno de esos estudios (REVEAL). REVEAL está siendo financiado por Merck Sharp & Dohme, que desarrolló anacetrapib. Se ha otorgado a la Universidad de Oxford una subvención de 96 millones de libras para sufragar el costo de este estudio multimillonario.
Nos preocupa que los conflictos financieros de interés y los principales sesgos comerciales puedan haber dañado la base de datos sobre estatinas, lo que resulta en una subestimación de la incidencia de los efectos secundarios de las estatinas. A menos que todos los datos estén disponibles, es imposible establecer un costo por AVAC (años ganados ajustados por calidad de vida), ya que puede haber AVAD [años de vida ajustados por discapacidad] no contabilizados con precisión.
Pedimos que todos los datos de los ensayos clínicos estén disponibles para investigadores creíbles, por ejemplo, los Grupos Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares y del Corazón. Creemos que existe la necesidad de un análisis posterior a la comercialización más sólido de los presuntos efectos adversos de las estatinas prescritas en un entorno comunitario.
Para concluir, le recomendamos que retiren la recomendación actual sobre estatinas para las personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular hasta que todos los datos estén disponibles. Las posibles consecuencias de no hacerlo son preocupantes: daños a muchos pacientes durante muchos años y la pérdida de la fe pública y profesional en NICE como asesor independiente. Los intereses públicos siempre deben anteponerse a otros intereses, particularmente a los farmacéuticos.
Atentamente
Sir Richard Thompson, President of the Royal College of Physicians
Professor Clare Gerada, Past Chair of the Royal College of General Practitioners and Chair of NHS Clinical Transformation Board
Professor David Haslam, General Practitioner and Chair of the National Obesity Forum
Dr J S Bamrah, Consultant Psychiatrist and Medical Director of Manchester Mental Health and Social Care Trust
Dr Malcolm Kendrick, General Practitioner and Member of the British Medical Association’s General Practitioners sub- Committee
Dr Aseem Malhotra, London Cardiologist.
Dr Simon Poole, General Practitioner
David Newman, Assistant Professor of Emergency Medicine and Director of Clinical Research, Mount Sinai School of Medicine, New York
Professor Simon Capewell, Professor of Clinical Epidemiology, University of Liverpool
Referencias
1: Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C: ‘The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials.’ Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):581-90. May 17.
2: Redberg RF, Katz MH. Healthy Men Should Not Take Statins. JAMA. 2012;307(14):1491-1492. doi:10.1001/jama.2012.423.
3: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199511163332001#t=articleDiscussion
(3b) http://www.health-heart.org/Pfizer’s49LipitorStudies.PDF
4: John R. Crouse, MD; Joel S. Raichlen, MD; Ward A. Riley, et al: ‘Effect of Rosuvastatin on Progression of Carotid Intima-Media Thickness in Low-Risk Individuals With Subclinical Atherosclerosis’: The METEOR Trial JAMA. 2007;297(12):1344-1353. doi:10.1001/jama.297.12.1344
5: Smith R. Conflicts of interest: how money clouds objectivity. J R Soc Med 2006;99:292-7.
6: Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. Jama 2003;289:454-65.
(6b) http://www.lipidsonline.org/commentaries/cme_pdf/commentary_039.pdf:
7: Mansi I, Mortensen E. The controversy of a wider statin utilization: why? Expert Opin Drug Saf 2013:12:327-37.
8: Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, Olenzki BC, Sepavich DM, Wactawski-Wende
J, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s
Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52.
9: Tatley M, Savage R. Psychiatric adverse reactions with statins, fibrates and ezetimibe implications for the use of lipid-lowering agents. Drug Safety 2007;30:195-201.
10: Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, White HL. Effects of Statins on Energy and Fatigue With Exertion: Results From a Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012;172(15):1180-1182. doi:10.1001/archinternmed.2012.2171.
11: Solomon H1, Samarasinghe YP, Feher MD, et al: ‘Erectile dysfunction and statin treatment in high cardiovascular risk patients.’ Int J Clin Pract. 2006 Feb;60(2):141-
Por su parte Abramson se encarga de mostrarnos las debilidades de las guias americanas USPSTF
Fuente: Cholesterol-lowering statin therapy for healthy people is not as simple as ‘yes’ or ‘no’
Clinical Pharmacist 7 MAR 2017By John Abramson
Informes recientes de grandes ensayos que ensalzan las virtudes de las estatinas han llevado a muchos a creer que los pacientes en bajo riesgo deberían tomarlas, pero un examen de la evidencia nos ofrece algo que pensar.
En los últimos años, ha habido una serie de informes en los medios dominantes ensalzando las virtudes de la terapia con estatinas y recomendando que más personas deberían tomarlas [1], [2], [3], [4]. En noviembre de 2016, un comentario sobre un artículo publicado en The Lancet [5] concluyó que el tratamiento de personas sanas con mayor riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular evitará un evento vascular importante por cada 20 personas tratadas durante cinco años. Esta publicación despertó aún más interés por parte de los medios con respecto al uso de estatinas, con la publicación de titulares tales como: «Tome estatinas incluso si está sano, dicen los expertos» [6].
También en noviembre de 2016, el Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) emitió recomendaciones que establecen que existe evidencia «moderada» de que las estatinas benefician a personas sanas de entre 40 y 75 años con riesgo de evento cardiovascular de ≥10% a 10 años (ECV) y al menos un factor de riesgo de ECV (incluida la dislipidemia, definida como colesterol de lipoproteína de baja densidad [LDL]> 130 mg / dl o colesterol de lipoproteína de alta densidad [HDL] <40 mg / dl, diabetes, hipertensión o tabaquismo). Estas recomendaciones son similares, pero un poco más restrictivas, a las de las guías clínicas del Reino Unido, que no requieren la presencia de un factor de riesgo o límite de edad de 75 años. Las guías fueron emitidas por el Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido en 2014, reclamando terapia con estatinas para personas sanas con un riesgo de ≥10% a 10 años de desarrollar un ECV, después de los intentos de modificación del estilo de vida.
Sin embargo, las guías emitidas por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) en 2013 tienen un umbral más bajo, recomendando el tratamiento con estatinas para personas con un riesgo de ECV ≥7.5% a diez años. Las guías consideran el tratamiento como opcional para personas con riesgo a 10 años entre 5.0% y 7.5% [7].
En base a estas recomendaciones, los profesionales de la salud están siendo instruidos para asesorar a millones de personas saludables para que inicien una terapia con estatinas reductora del colesterol -4.5 millones más solo en el Reino Unido [8]. Pero una mirada más cercana a la evidencia detrás de estas pautas sugiere el requerimiento de un enfoque más matizado.
La revision sistemática del
United States Preventive Screening Task Force
La revisión sistemática del USPSTF incluye ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento con estatinas con placebo en «adultos de 40 años en adelante sin eventos previos de ECV», cuyos resultados se publicaron en JAMA en junio de 2016 [9]. Un total de 19 estudios cumplieron con estos criterios, incluido un total de más de 70,000 participantes inscritos durante una media de cuatro años.
Los resultados de la revisión concluyeron: «En adultos con mayor riesgo de ECV pero sin eventos previos de ECV, el tratamiento con estatinas se asoció con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas y con un menor riesgo de eventos cardiovasculares, con mayores beneficios absolutos en pacientes con mayor riesgo inicial». Además, no hubo evidencia de que el tratamiento con estatinas aumentara el riesgo de eventos adversos graves (riesgo relativo [RR] 0,99, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,94 a 1,04).
Un examen de la evidencia en la que se basa esta conclusión conduce a varias advertencias críticamente importantes.
Información incompleta
Como explicaron Redberg y Katz en un editorial que acompaña a la revisión sistemática, el informe de las medidas de resultado esenciales en los artículos publicados es incompleto. De los 19 artículos publicados, «15 informaron sobre mortalidad por todas las causas, 10 reportaron mortalidad cardiovascular, 12 reportaron infarto de miocardio fatal y no fatal, y 13 informaron de apoplejía fatal y no fatal [10]». Además, solo 7 de los 19 estudios informaron sobre la incidencia de eventos adversos graves [9]. Tales omisiones obvias en la publicación de estos ensayos, que fueron principalmente financiados por el fabricante, sugieren la posibilidad de un sesgo de información a favor de las estatinas.
Falta de transparencia
El estándar probatorio de la medicina ‘basada en evidencia’ se basa en informes de ensayos clínicos bien diseñados y bien realizados publicados en revistas revisadas por pares, y las revisiones sistemáticas basadas en esas publicaciones. Este estándar ignora la incapacidad de los revisores y editores de revistas médicas para verificar la exactitud de los informes de los ensayos clínicos que publican porque no tienen acceso a los datos de los ensayos clínicos subyacentes, que se mantienen como propiedad corporativa confidencial.
Como suele ser el caso de los artículos más influyentes que informan los resultados de los ensayos clínicos [11], los ensayos con estatinas incluidos en la revisión sistemática del USPSTF se financiaron predominantemente con fines comerciales. Además, los estudios patrocinados comercialmente tienen una probabilidad significativamente mayor de informar resultados de eficacia y daño favorables que aquellos que no están patrocinados comercialmente para los ensayos de exactamente los mismos fármacos [12]. Y, cuando se compara con los datos subyacentes, se encuentra que estos informes revisados por pares incluyen solo alrededor de una cuarta parte de los resultados de beneficios y daños preespecificados [13].
Confiar en los informes publicados de los ensayos clínicos patrocinados comercialmente deja a los profesionales de la salud en una posición análoga a los esclavos en la alegoría de la cueva de Platón: confundir la percepción de las sombras proyectadas en la pared de la cueva con la realidad.
En pocas palabras, las recomendaciones del USPSTF, así como las de NICE, ACC y AHA, no se basan en un análisis independiente de la evidencia científica real, sino en la evidencia de rumores no verificables, que no serían admisibles en un tribunal de justicia, pero en los que se está confiando para decidir el tratamiento de millones de personas sanas. Dada la falta de acceso a los datos subyacentes de los 19 ensayos clínicos, la suposición más razonable es que los beneficios y los daños informados de las estatinas para las personas sanas representan los límites más extremos de la eficacia y seguridad de las estatinas.
Efectos de las estatinas en todas las causas de mortalidad
Las recomendaciones del USPSTF abordan «los beneficios y los daños del uso de las estatinas con respecto a reducir los eventos de ECV y la mortalidad en adultos sin antecedentes de ECV [14]». Los revisores informan que el tratamiento con estatinas redujo significativamente la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo combinado [RR], 0,86 [IC del 95%, 0,80-0,93]). Sin embargo, este hallazgo no representa el verdadero efecto de las estatinas para la prevención primaria.
La declaración de evidencia del USPSTF, publicada en JAMA, establece: «Los estudios seleccionados se limitaron a aquellos en los que menos del 10% de los participantes tuvieron eventos CVD previamente, con el fin de incluir solo los ensayos que tuvieran representada predominantemente a la población de interés». [9] Pero el análisis de sensibilidad no eliminó los hallazgos del ensayo West of Scotland Coronary Prevention Study, en el cual el 8% de los participantes tenían antecedentes de angina o claudicación intermitente, cuyos resultados representaron el 15% de los hallazgos ponderados en el metanálisis general [10]. (Ndel T: el análisis de sensibilidad consiste simplemente en presentar los resultados cuando se quitan algunos estudios del análisis. Si esto provoca cambios importantes en los resultados globales, como una modificación de la dirección del efecto, los resultados del metaanálisis deben interpretarse con cautela; si por el contrario sólo se altera el tamaño del efecto, el resultado puede considerarse firme. Esto es tan importante que las conclusiones de los autores deberían ir acordes a estas consideraciones).
Según lo informado por Ray et al. en junio de 2010, se realizó un metaanálisis publicado en JAMA Internal Medicine específicamente para determinar el efecto del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad por todas las causas en pacientes de prevención primaria de alto riesgo. Se incluyeron datos de 11 estudios con 65,000 participantes, excluyendo específicamente a todos los pacientes con ECV preexistente. Los resultados mostraron que las estatinas no redujeron significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes de alto riesgo en prevención primaria (RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01) [15]. Los datos de los nueve ensayos que no se limitaron a personas con diabetes (para quienes las estatinas son ya recomendadas) mostraron que la reducción absoluta de la mortalidad asociada con el tratamiento con estatinas fue del 0,27%, lo que se traduce en 367 personas sanas que necesitan tratamiento con estatinas durante 3,7 años para evitar una muerte [15].
Accidente cerebrovascular e infarto cardiaco no mortales
Dada la reducción no significativa en la mortalidad por todas las causas y la falta de reducción de la incidencia general de enfermedades graves, es necesario evaluar el efecto de las estatinas en el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular no mortal para determinar cómo las personas sanas se beneficiarán con el tratamiento mediante estatinas. Siete de los estudios incluidos en la revisión sistemática de USPSTF informaron de una reducción en el infarto de miocardio no mortal (diferencia de riesgo absoluto -0,46% [IC del 95%: -0,90% a -0,02%]). Además, 3 de los 19 ensayos incluidos en la revisión informaron de una reducción del accidente cerebrovascular no mortal asociado con el tratamiento con estatinas (diferencia de riesgo absoluto -0,32% [IC del 95%: -0,52% a -0,12%]) [9]. Una combinación de estos datos muestra que las estatinas para personas sanas reducen el riesgo absoluto de sufrir un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular no fatal en un 0,78% durante 3.7 años. En otras palabras, los estudios incluidos en la revisión sistemática de USPSTF muestran que 128 personas sanas deben tratarse con estatinas durante 3,7 años para prevenir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular no mortal, pero no para disminuir la carga de una enfermedad grave en general.
No siempre es blanco o negro
En lugar de emitir un dictamen de «sí / no» sobre las recomendaciones de estatinas para las personas sin ECV, los profesionales de la salud atenderían mejor al público al explicarles las posibilidades que tienen de beneficiarse de tomar una estatina. Combinando la reducción absoluta en padecer un ataque cardíaco no fatal y accidente cerebrovascular (-0.46% y -0.32%, respectivamente) con la reducción en la mortalidad por todas las causas informada en el metanálisis por Ray et al. [11] (-0.27%, aunque la reducción no fue estadísticamente significativa, por lo que un análisis estadístico más formal podría no incluir una reducción de la mortalidad como beneficio de estatinas), la reducción total absoluta de eventos cardiovasculares «duros» asociados con el tratamiento con estatinas para prevención primaria sería del 1.05 % durante aproximadamente 3.7 años.
Se debe informar a los posibles tomadores de estatinas con el objetivo de prevención primaria que el número necesario para tratar (NNT) para la reducción de eventos cardiovasculares duros con terapia con estatinas sería de 95, lo que significa que uno de cada 95 pacientes de prevención primaria tratados con estatinas durante 3,7 años se beneficiaría. Los otros 94 no obtendrían una reducción en la muerte, el ataque cardíaco no fatal o el accidente cerebrovascular.
Una de las desventajas de la terapia con estatinas para personas sanas es el riesgo de síntomas musculares, que fueron reportados por 4.8% más personas relativamente jóvenes y sanas tratadas con estatinas en comparación con placebo durante seis meses en el Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance (STOMP) ensayo [16], (número necesario para dañar = 21) [17], hasta un máximo de 20% de las personas tratadas con estatinas en estudios observacionales no controlados [18]; mayor ingesta de calorías y grasas en personas tratadas con estatinas en comparación con aquellos que no toman estatinas [19]; aumento en el riesgo de diabetes [20]; y una atenuación significativa de la mejora en la aptitud cardiorrespiratoria en respuesta al entrenamiento con ejercicio asociado con el tratamiento con estatinas [21].
Dadas las limitaciones de la evidencia con respecto a los beneficios y daños del tratamiento con estatinas (incluida la falta continua de transparencia de los datos de ensayos clínicos), requerir que los profesionales de la salud emitan recomendaciones «sí» o «no» para la terapia con estatinas en personas sanas perjudica a ambos, profesionales y público. Los profesionales de la salud pueden atender mejor a sus pacientes y clientes compartiendo la mejor evidencia disponible, explicando la evidencia que no está disponible, y luego participando en un proceso de toma de decisiones compartida que lleve a cada persona a tomar la decisión apropiada basada en su propia evaluación de los datos y valores personales.
La verdadera pregunta no es si las personas sanas deberían tomar una estatina, sino cómo los profesionales de la salud pueden ayudar mejor a las personas sanas a minimizar su riesgo de ECV y maximizar sus posibilidades de mantenerse saludables. Los estudios observacionales muestran que mantener un estilo de vida saludable –no fumar, llevar una dieta saludable, hacer ejercicio durante 30 minutos casi todos los días y consumir alcohol con moderación- reduce el riesgo de ECV aproximadamente tres veces más que tomar una estatina y tiene muchos otros beneficios para la salud también [22].
Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en diciembre de 2016 [23], que se basó en pruebas sofisticadas de polimorfismos de secuencia de ADN para identificar a las personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria, nos devuelve a lo que nuestros abuelos (o bisabuelos) solían saber, a pesar del aumento del riesgo genético, vivir un estilo de vida saludable (definido como tener al menos tres de las siguientes cuatro característica: no fumar, no ser obeso, hacer ejercicio regularmente y llevar una dieta saludable) reduce el riesgo de enfermedad cardíaca casi en la mitad. En términos absolutos, el estilo de vida saludable redujo el riesgo absoluto de personas con alto riesgo genético en el estudio de «Riesgo de aterosclerosis en comunidades» en un 5,6% en 10 años, NNT = 18 (más del doble de la reducción absoluta del daño en comparación con las estatinas en un riesgo similar población). En nuestra sociedad orientada hacia la farmacoterapia, no debemos olvidar que los factores del estilo de vida son mucho más importantes que la atención médica para proteger nuestra salud [24].
John Abramson es profesor de política sanitaria en la Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Declaración de interés: el Dr. Abramson es asesor de los abogados de los demandantes en litigios farmacéuticos, incluidos los casos relacionados con estatinas.
Referencias:
[1] Payne J. Statins are here to stay and we should embrace them. The Huffington Post, 23 September 2016. Available at: http://www.huffingtonpost.co.uk/jules-payne/statins-are-here-to-stay-_b_12138162.html (accessed March 2017)
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