• Es esencial que la presencia de H. La infección por pylori debe demostrarse antes de cualquier tratamiento de erradicación.
• El tratamiento no es urgente: en caso de embarazo o lactancia, el tratamiento debe diferirse.
• El tratamiento debe guiarse en la medida de lo posible en función de la susceptibilidad a antibióticos, en particular a la claritromicina. En 2017, determinar la susceptibilidad al antibiótico del H Pylori se basa en un cultivo de biopsia gástrica para posibilitar la evaluación de la susceptibilidad a todos los antibióticos y guiar el tratamiento. Las pruebas de amplificación genética pueden detectar mutaciones responsables de la resistencia a la claritromicina, pero estas pruebas no se reembolsan.
• En ausencia de pruebas de sensibilidad a antibióticos, el tratamiento será empírico por defecto.
• El éxito del tratamiento depende de la información y participación del paciente (importancia del cumplimiento del tratamiento y finalización ) y la organización de la atención coordinada entre el gastroenterólogo y el médico de atención primaria.

Tratamiento guiado por la prueba de susceptibilidad a antibióticos

Cuando la prueba de susceptibilidad a antibióticos está disponible en un paciente, el tratamiento recomendado es una triple terapia guiada combinando un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y dos antibióticos durante 10 días

• En caso de susceptibilidad a la claritromicina, prescripción de una terapia triple combinando un IBP, amoxicilina y claritromicina.
• En caso de resistencia a la claritromicina, prescripción de una terapia triple combinando un IBP, amoxicilina y levofloxacina, si es una cepa susceptible a la levofloxacina. Si la cepa es resistente a la levofloxacina, se debe prescribir una cuadruple terapia con bismuto que combine omeprazol, sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol.
• En Francia, un producto, Pylera®, es una combinación de tetraciclina y metronidazol con subcitrato de bismuto. En combinación con omeprazol , tiene autorización de comercialización en pacientes infectados con H. pylori que tienen una úlcera gástrica o duodenal activa o en caso de antecedentes de úlcera. Pylera® es el sujeto de un plan de gestión de riesgos ANSM, que incluye en particular un programa de monitoreo nacional mejorado, con el objetivo de monitorear los efectos neurológicos potencialmente relacionados con el bismuto y que pueden ser indicativos de encefalopatía por bismuto. Es importante no exceder los 10 días de tratamiento. Si se presentan síntomas neurológicos, debe interrumpirse inmediatamente.
• En caso de alergia documentada a la amoxicilina y una cepa sensible a la claritromicina, se debe prescribir una terapia triple que combine un IBP, claritromicina y metronidazol.
• En caso de alergia documentada a la amoxicilina y una cepa resistente a la claritromicina, prescripción de una terapia cuádruple de bismuto. En caso de fallo, solicite la opinión de un especialista (Centro Nacional de Referencia de Francia para Campylobacter y Helicobacter).

Tratamiento empírico (en ausencia de pruebas de susceptibilidad a antibióticos)

Tratamiento de primera línea recomendado

• Tratamiento cuádruple «concomitante» durante 14 días que combina un IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol.
  
  • La terapia cuádruple «concomitante» reemplaza la terapia «secuencial» debido a una mejor eficacia, especialmente en cepas de H pylori con resistencia a la claritromicina.
• O
• Terapia cuádruple con bismuto durante 10 días combinando omeprazol con una sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol
  
  • Se debe considerar la terapia cuádruple de bismuto en caso de uso previo de macrólidos o alergia a la amoxicilina.

Tratamiento de segunda línea recomendado

• No recetar nuevamente la terapia cuádruple utilizada en primera línea y verificar el cumplimiento del tratamiento.
• En pacientes que recibieron terapia cuádruple «concomitante» en primera línea, se prescribe una terapia cuádruple de bismuto.
• En pacientes que recibieron terapia cuádruple de bismuto en primera línea, se prescribe una terapia cuádruple «concomitante».
• Después del  fracaso de una terapia cuádruple de bismuto en un paciente alérgico a amoxicilina, prescripción de un tratamiento guiado por la prueba de susceptibilidad a antibióticos.

En caso de fracaso de la erradicación después de 2 líneas de tratamiento.

• Gastroscopia con biopsias para pruebas de susceptibilidad a antibióticos por cultivo de biopsia.
• Prescripción de un tratamiento guiado basado en la opinión de un especialistaCentro Nacional de Referencia Francés para Campylobacter y Helicobacter).

Dosis de medicamentos en adultos con función renal normal en los estudios analizados

• Amoxicilina:1 g BID.́
• Claritromicina:500 mg BID.́
• Levofloxacina:500 mg/diaQD.́
• Metronidazol:500 mg BID.́
• Pylera®: 3 cápsulas QID (después de las comidas en la mañana, al mediodía, al anochecer y antes de acostarse, con un vaso grande de agua) combinado con omeprazol 20 mg por la mañana y por la noche, insistiendo en la importancia de la adherencia a este QIDdosing.
• PPI:una dosis BID (esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg) durante las comidas.

Precautions

Control de erradicación de rutina al menos 4 semanas después del final del tratamiento

El control de la erradicación debe realizarse rutinariamente después de cada línea de tratamiento.

•  La prueba de aliento con urea es un método confiable para verificar la eficacia de la erradicación, siempre que se realice al menos 4 semanas después de la interrupción de los antibióticos y al menos 2 semanas después de la interrupción de los IBP.
  
• La prueba del antígeno fecal es una alternativa a la prueba de aliento con urea, pero esta prueba no se reembolsa.

Información y participación del paciente

El paciente debe ser informado por el profesional de la salud sobre:

• • Infección por H. pylori y los riesgos asociados con esta infección (úlcera gástrica, cáncer gástrico);
  • los beneficios y riesgos de la gastroscopia (si está indicada);
  • la eficacia del tratamiento propuesto;
  • las incomodidades y los efectos secundarios del tratamiento propuesto. Estos son comunes, pero rara vez requieren la interrupción del tratamiento: principalmente trastornos gastrointestinales (que incluyen náuseas, diarrea, vómitos, trastornos del gusto, dispepsia), dolor de cabeza, mareos. Se han descrito otros efectos secundarios más graves pero poco frecuentes en relación con uno u otro de los componentes de los tratamientos (consulte el resumen de las características del producto disponible en la base de datos de PublicDrug de Francia, accesible por Internet en: http: // base-donnees- publique.medicaments.gouv.fr);
  • Los detalles del tratamiento propuesto (molécula, dosis, cantidad de dosis diarias, tiempo en relación con las comidas, etc.) y las precauciones que deben tomarse (conocimiento del efecto antabuse en caso de consumo de alcohol al tomar metronidazol o Pylera®, evitando la fotosensibilidad al tomar levofloxacina o Pylera®);
  • la necesidad de tomar el tratamiento hasta completarlo para una eficacia óptima y notificar al médico en caso de efectos secundarios;
  • la importancia del control de la erradicación considerando los niveles de resistencia observados en Francia;
  • las condiciones y métodos para realizar el control de erradicación mediante la prueba de aliento con urea:
    • realizar la prueba al menos 4 semanas después de la interrupción de los antibióticos y al menos 2 semanas después de la interrupción de los inhibidores de la bomba de protones,
    • compra de la prueba de aliento de urea en la farmacia,
    • realizar la prueba en condiciones de ayuno en el laboratorio clínico,
  • la importancia deH. pruebas de infección pylori en familiares del paciente (padres, hermanos, hijos), en presencia de lesiones precancerosas o cancerosas en el estómago

 Los médicos deben asegurarse de que el paciente comprenda adecuadamente la información provista.

Los médicos también deben promover la participación de sus pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento, teniendo en cuenta sus valores y preferencias.

Para saber más

Helicobacter – Rapport d’élaboration