Fuente: BMJ May 2019; Practice Rapid Recommendations Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline
Históricamente, las guías de los Estados Unidos recomendaban la revisión quinquenal de adultos asintomáticos de 35 años de edad y mayores para identificar disfunción tiroidea, pero no está claro si dicha revisión tiene algún beneficio clínico.
En la práctica clínica, la función tiroidea puede ser comprobada como parte de un examen de rutina o con fines de diagnóstico en aquellos con posible hipotiroidismo basado en signos y síntomas de salud física o mental. En el Reino Unido, alrededor del 25% de los adultos se someten a pruebas de función tiroidea cada año. Una revisión reciente mostró un aumento en el uso de las pruebas de función tiroidea con el tiempo.
Los pacientes y los médicos (médicos generales, internistas y endocrinólogos) se enfrentan comúnmente a pruebas anormales de la función tiroidea consistentes con el Hipotiroidismo Sublínico (HSC). Todas las partes deben decidir en colaboración si actuar y cómo hacerlo.
Cuándo tratar el Hipotiroidismo Sublínico.
Las guías, generalmente, recomiendan hormonas tiroideas para adultos con niveles de TSH por encima de 10 mIU/L. Para aquellos con niveles más bajos de TSH, la mayoría de las guías recomiendan el tratamiento sólo cuando las personas son más jóvenes, sintomáticas o tienen otras indicaciones para recetar (como enfermedad cardiovascular o anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea).
En muchos países, el uso de la levotiroxina está aumentando, siendo uno de los fármacos más prescritos en los Estados Unidos en 2015. El aumento del tratamiento del HSC con hormona tiroidea, y de la levotiroxina en particular, es la explicación más probable de este aumento. La investigación demostró que la prevalencia del HSC tratado se ha duplicado de 1996 a 2006 y que a las personas con TSH <10 mIU/L se les recetó levotiroxina 1,3 veces más en 2009 que en 2001 en el Reino Unido. Esta mayor prevalencia del HSC tratado fue confirmada en las encuestas de la población noruega, a pesar de una prevalencia estable de la afección en sí misma. Entre otras pruebas se incluye un estudio de Taylor que muestra que a un tercio de los adultos se les ofreció tratamiento después de una sola prueba de TSH. No todos estos adultos pueden tener HSC ya que los niveles de TSH fluctúan y pueden volver a la normalidad sin tratamiento.
Finalmente, algunos pacientes con síntomas pueden recibir un ensayo de levotiroxina para evaluar la mejoría de los síntomas, pero en tal enfoque es difícil separar los efectos reales de los efectos del placebo. Una vez que se inicia la levotiroxina, la mayoría de los adultos permanecen con el medicamento durante varios años.
Pero ¿es realmente útil tratar con hormonas el hipotiroidismo subclínico?
Fuente: BMJ May 2019; Practice Rapid Recommendations Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline
Pregunta clínica
¿Cuáles son los beneficios y daños de las hormonas tiroideas para los adultos con hipotiroidismo subclínico (HSC)? Esta guía fue originada en una revisión sistemática reciente de ensayos controlados aleatorios, que podría alterar la práctica.
Las guías actuales tienden a recomendar hormonas tiroideas para adultos con niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) >10 mIU/L y para personas con valores más bajos de TSH que son jóvenes, sintomáticos o tienen indicaciones específicas para prescribir.
Recomendación
El panel de la guía emite una fuerte recomendación en contra del tratamiento con hormonas tiroideas en adultos con Hipotiroidismo Subclínico (niveles elevados de TSH y niveles normales libres de T4 (tiroxina)). No se aplica a las mujeres que están tratando de quedar embarazadas o a pacientes con TSH >20 mIU/L. Puede que no se aplique a pacientes con síntomas graves o adultos jóvenes (como los que tienen ≤30 años de edad).
Cómo se creó esta guía
Un panel de guías que incluía a pacientes, médicos y metodólogos elaboró esta recomendación de acuerdo con los estándares de las guías confiables que utilizan el enfoque GRADE.
Las pruebas
La revisión sistemática incluyó 21 ensayos con 2192 participantes. Para los adultos con HSC, las hormonas tiroideas consistentemente no demuestran beneficios clínicamente relevantes para la calidad de vida o síntomas relacionados con la tiroides, incluyendo síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal (evidencia de calidad moderada a alta). Las hormonas tiroideas pueden tener poco o ningún efecto sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad (pruebas de baja calidad), pero los daños se midieron sólo en un ensayo con pocos eventos a los dos años de seguimiento.
Entendiendo la recomendación
El panel concluyó que casi ningún adulto con hipotiroidismo subclínico (HSC) se beneficiarían del tratamiento con hormonas tiroideas. Otros factores que influyen en la firme recomendación son la carga de la gestión médica del proceso a lo largo de toda la vida y la incertidumbre sobre los daños potenciales. En cambio, los médicos deben controlar la progresión o resolución de la disfunción tiroidea en estos adultos. Las recomendaciones se hacen de forma pedagógica para los médicos y sus pacientes a través de imáginas con un resumen de las mismas. Estas muestran los beneficios y daños relativos y absolutos de las hormonas tiroideas en resúmenes de evidencia de múltiples capas y ayudas para la toma de decisiones para apoyar las decisiones compartidas y la adaptación de esta guía.
Lo que necesita saber
- Las hormonas tiroideas no deben ser ofrecidas rutinariamente a los adultos con HSC (recomendación fuerte según GRADE).
- Las hormonas tiroideas no producen beneficios importantes para los adultos con SCH en cuanto a la calidad de vida o síntomas relacionados con la tiroides, incluyendo síntomas depresivos y fatiga.
- Tomar una píldora y asistir a pruebas periódicas en forma continua o de por vida es una sobrecarga vital.
- Esta recomendación se basa en una revisión sistemática y un metanálisis recientes, que incluyeron los resultados de un nuevo ensayo controlado aleatorio.
- Si se aplica, esta recomendación puede quedar alterada sustancialmente la tendencia actual de prescripción, que muestran que las hormonas tiroideas se prescriben cada vez más (muy probablemente por el exceso de diagnóstico de HSC).
