Según wikipedia:
El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. Actualmente se entiende el dolor como el producto de un conjunto de mecanismos neurofisiológicos que modulan la información del daño físico a diferentes niveles y en diferentes partes.1 La ciencia que estudia el dolor se llama algología.
Clasificación del dolor
Según el tiempo de evolución
- Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.
- Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.
Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a períodos sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migrañas o la dismenorrea ocurre durante dos o tres días varias veces al año y es difícil clasificarlas como dolor agudo o crónico.
Según la etiología del dolor
- Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el «mensaje potencialmente doloroso» sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.
- Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.
Según la localización del dolor
- Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor agudo, bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis o dolores musculares, en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somáticos. Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS.
- Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepáticas.
Para su abordaje o tratamiento farmacológico (deben prevalecer los psicosociales hay diversas guías de buena práctica entre las que seleccionamos la elaborada por la consejería de salud andaluza.
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
• Se tendrá en cuenta el tipo neurofisiológico del dolor (NOCICEPTIVO, NEUROPÁTICO, MIXTO) (AG)
• Se seguirá una pauta escalonada (Recomendación I) individualizada según comorbilidad (riesgo vascular, digestivo, hepato-renal), consumo previo de medicamentos, intensidad del dolor y su impacto
• Se utilizará la EVN y BPI-Sp para pasar de una línea a otra. Se considera un alivio clínicamente significativo, una disminución en la EVN o en el BPI-Sp de 2 puntos en valor absoluto (AG) o una disminución ≥ 30% del valor inicial (Recomendación D-1)
• Se informará a todos los pacientes, preferiblemente por escrito (AG) que:
– El tratamiento farmacológico es sólo una parte del Plan terapéutico multidimensional y que es necesario, pero no suficiente, para alcanzar sus objetivos (Recomendación A-2)
– La importancia de seguir la pauta y dosificación correctas, la ventaja y los riesgos del uso de fármacos y sus posibles interacciones. Se hará especial hincapié, cuando se inicia el tratamiento con opioides (Recomendación I)
Dolor nociceptivo:
1ª línea:
• Paracetamol: Es el fármaco a elegir, por su perfil de eficacia y seguridad, en primera instancia (Nivel de evidencia C). Se recomienda no sobrepasar los 2,5-3 gramos diarios repartidos en 4 tomas debido al riesgo de hepatotoxicidad, con el uso prolongado a altas dosis. Poner atención en las asociaciones con otros medicamentos que contengan paracetamol para evitar sobrepasar dicha dosis. (Grado de recomendación I). Se recomienda asociar AINEs en caso de artrosis de cadera y/o rodilla
(Recomendación C).
• AINEs: Son una alternativa al paracetamol, a corto plazo.
– Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por vía oral, aunque si parecen presentar diferentes perfiles de efectos adversos:
• Ibuprofeno a dosis inferiores a 1200 mg/día es relativamente menos gastrolesivo (Nivel de evidencia 2+)
• Naproxeno se asocia a menor riesgo de complicaciones cardiovasculares (AG)
Dolor Crónico no Oncológico
Actividades
Características de calidad:
– No se recomienda usarlos, como alternativa al paracetamol en pacientes ancianos o con factores de riesgo cardiovascular, gastrointestinal o de insuficiencia renal (Recomendación I)
– Se pueden utilizar, sobretodo, si el dolor tiene un componente inflamatorio o en caso de lumbalgia crónica (Recomendación B)
– Se aconseja utilizar la menor dosis posible y la duración más corta, para evitar las complicaciones (digestivas, renales, cardiovasculares) y se suspenderán si no resultan eficaces para controlar el dolor (Recomendación I)
– Se recomiendan, por vía tópica, asociados al paracetamol porque aunque son menos eficaces que por vía oral tienen un mejor perfil de efectos adversos (AG). Se recomienda, especialmente en pacientes que no toleran AINEs por vo (Recomendación A)
– En los pacientes que precisen gastroprotección por riesgo elevado de hemorragia digestiva se recomienda como fármaco de elección omeprazol 20 mg/día (AG)
2ª línea:
Ante el control insuficiente del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp) se recomienda añadir opioides menores a los medicamentos de la 1ª línea, que aunque tienen una eficacia moderada muestran menor riesgo de sobredosis y adicción que los opioides mayores (Recomendación C), se deberá individualizar la dosis, en función de las características personales del paciente (AG)
– Tramadol, se recomienda iniciar con dosis de 50-100 mg/6h, ajustando la dosis hasta conseguir el control del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp). No superar la dosis máxima de 400 mg/día. Una vez controlado el dolor se puede pasar a la forma retardada equianalgésica (Nivel de evidencia A2). Los pacientes que requieran, desde el inicio, dosis menores y titulación más
lenta, por fragilidad o edad avanzada, se utilizaran gotas o solución en pulsaciones cada 8 horas (AG)
– Codeína, se recomienda en caso de intolerancia o efectos secundarios al tramadol. Iiniciar con dosis de 30-60 mg/6h ajustandola hasta conseguir el control del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp). No superar la dosis máxima de 240 mg/día. Algunos pacientes pueden requerir, desde el inicio, dosis menores y titulación más lenta (AG)
• En pacientes con antecedentes de estreñimiento, se recomienda el uso preventivo de laxantes, sobretodo, con la codeína (AG)
3ª línea:
Ante el control insuficiente del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp) con las opciones de la 2ª línea, se recomienda ensayar el tratamiento con opioides mayores, durante 3 meses (Recomendación C), en sustitución de los opioides menores componentes
Actividades
Características de calidad
Para el uso seguro de opioides se recomienda que:
• Comprobar la efectividad demostrada para el diagnóstico de base (Recomendación A) particularmente, en dolor crónico por artrosis y en pacientes ancianos con dolor neuropático (Recomendación B).
• Tener en cuenta las precauciones universales para el uso de estos medicamentos (AG) (Anexo 1)
• Realizar titulación y ajuste de dosis con morfina de liberación rápida hasta alcanzar una dosis diaria estable, sustituyendo posteriormente el opioide de liberación rápida por uno de liberación prolongada (Recomendación C) (Anexo 1)
• Realizar una evaluación exhaustiva de la historia psicosocial, la presencia o no de problemas psiquiátricos, el riesgo de adicción de forma estructurada (bajo, medio, alto) (Recomendación B) y el consumo de tóxicos (tabaco, alcohol) y drogas ilegales (cannabis, cocaína, heroína) (Recomendación A)
• Informar al paciente de los beneficios, riesgos y efectos adversos (Recomendación B), asegurando una comunicación efectiva que sirva para favorecer su participación en el tratamiento, permitir la realización de actividades de la vida diaria, evitar el miedo a estos medicamentos, las conductas de mala adaptación a la enfermedad y la utilización inadecuada de estos medicamentos (Nivel de evidencia B).
• Individualizar la dosis, en función del consumo previo y las características personales, y seguir un enfoque escalonado que parta de dosis bajas (hasta 40 equivalentes de morfina/día) (Nivel de evidencia B), y realizar los ajustes necesarios para alcanzar los objetivos propuestos (AG)
• Monitorizar los resultados (Nivel de evidencia A) comprobando si se han alcanzado los objetivos previstos y la aparición de posibles contraindicaciones absolutas o relativas y de conductas aberrantes (Recomendación B)
• Se dejará constancia en la Historia de Salud de los objetivos y acuerdos alcanzados (Nivel de evidencia B)
– Morfina, oxicodona e hidromorfona:
Han demostrado una eficacia y tolerancia similar, y presentan una moderada eficacia en algunos síndromes que cursan con dolor crónico. La morfina es el opioide de referencia por ser el más costo-efectivo y con mayor experiencia de uso. (Grado de recomendación I)
– Fentanilo TTS: Se recomienda fentanilo TTS en pacientes en tratamiento con morfina, oxicodona o hidromorfona que han perdido la disponibilidad de la vía oral, por nauseas y vómitos (Recomendación C). Para su inicio se calculará la dosis diaria equianalgésica de morfina y realizarán los ajustes necesarios (AG)
• En caso de utilizar dosis de 90-180 mg de morfina o dosis equianalgésica de cualquier opioide (Nivel de evidencia D) se requiere una reevaluación cuidadosa del riesgo de dependencia y una monitorización estrecha (Nivel de evidencia B) por profesionales vinculados a las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD) (Recomendación C)
Dolor Crónico no Oncológico
Actividades
Características de calidad
•Se recomienda ante la ausencia de eficacia, por aparición de tolerancia y/o la presencia de efectos adversos difíciles de tolerar, reducir la dosis gradualmenteo cambiar a otro opioide(Recomendación B)(Anexo1).
•Se recomienda que el uso de opioides en personas mayores se realice con unas precauciones adecuadas: (Nivel de evidencia B)
– Uso de dosis de inicio más bajas
– Titulación más lenta
– Monitorización más frecuente
– Deshabituación a las benzodiacepinas o reducción de la dosis si no se pueden abandonar
Dolor neuropático:
1ª línea:
-Amitriptilinaoral a dosis de 10 mg/24h nocturna, con aumento cada 3-5 díasde 25 mg ajustando la dosis hasta conseguir el control del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp) con dosis máximas de 75 mg/día repartidos en 2 dosis de25-0-50,(Recomendación B). Otros antidepresivos tricíclicos como nortriptilina eimipramida pueden ser una alternativa a amitriptilina si no se toleran sus efectos adversos(Recomendación A-1) El uso de antidepresivos tricíclicos está contraindicado en caso de enfermedad cardiaca, glaucoma u HBP y no se recomienda en personas con edadesavanzadas(AG)
-Gabapentina o pregabalina también son opciones eficaces como medicamentos de primera línea(Recomendación A-1). La gabapentina es más económica mientras que pregabalina tiene una posología más cómoda.
-Duloxetina (60 mg/día) debiera considerarse para el tratamiento de pacientes con neuropatía diabética si otros fármacos de primera linea han fracasado. También puede ser tenida en cuenta para otros tipos de dolor neuropático(AG).Si duloxetina está contraindicada, ofrecer amitriptilina(AG)
•Si hay poco o ningún alivio del dolor con la dosis máxima tolerada del medicamento inicialmente usado, se debe cambiar a otro fármaco de la primera línea(AG)
2ª línea:
Ante el control insuficiente del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp) con medicamentos de la 1ª línea, se recomienda añadir un segundo medicamento, de distinto grupo terapéutico: amitriptilina o imipramina o nortriptilina se asocian a pregabalina(AG) o a gabapentina (Recomendación A)
Actividades
Características de calidad
3ª línea
Ante el control insuficientes del dolor y su impacto (EVN, BPI-Sp) con medicamentos de la 2ª línea se recomienda cambiar o añadir(Nivel de evidencia B):
-Tramadol, la dosis de inicio como monoterapia es de 50-100 mg/4h, sin superar los 400 mg/día. Si se añade a medicamentos de la 2ª línea, se recomienda comenzar por dosis más bajas y ajustar dosis más lentamente(AG), 50 mg/8h salvo pacientes que requieran dosis más bajas.
-Lidocaína al 5%en apósitos adhesivos como coadyuvante para tratamientodel dolor localizado, como la neuralgia postherpética en pacientes en los que otros tratamientos han sido ineficaces o en los que hay dificultad para el uso de la vo o en dolor refractario, (Nivel de evidencia C)
-Capsaicina tópica, como crema 0,075%cuatro veces al día de aplicación diaria, puede ser útil en el dolor neuropático periférico, pero con menor eficacia que los medicamentos orales (Recomendación A)
-Los rubefacientes tópicospueden utilizarse en los dolores crónicos localizados ante la ineficacia de las otras líneas de tratamiento(Recomendación B)
•Si el dolor no se controla con estos medicamentos, se debe considerar el uso de opioides mayores (morfina, oxicodona, hidromorfona) o la asociación de estos con un gabapentinoide (Recomendación A), que ha de ser individualizado en cada paciente y en cada patología, por lo que se recomienda que el paciente sea valorado en la UTD(AG)
•Dolor mixto (nociceptivo+neuropático) Se debe seguir una pauta escalonada como en el dolor nociceptivo y en el dolor neuropático, siguiendo ambos esquemas de tratamiento y añadiendo desde elprincipio tratamiento específico para el componente neuropático