¿Por qué son tan caros los medicamentos para la EM?

 

Fuente: Managed Care, September 30, 2018: Medicamentos para la EM: Caro, a menudo de por vida y no rentable

A menudo es una enfermedad que se repite, que se repite, y que es angustiante en parte por ser tan impredecible. Puede desafiar la sabiduría convencional sobre la adherencia y el tratamiento temprano. Y el aumento de los precios ha socavado los argumentos de rentabilidad de los medicamentos que pueden mantenerlo bajo control. La esclerosis múltiple es una pesadilla de cuidados controlados.

La enfermedad no tiene cura, la posibilidad de discapacidad es casi segura y el costo de los medicamentos vitales sigue aumentando. Ese es el tipo de opresión clínica y financiera que agarra a los cientos de miles de estadounidenses que viven con esclerosis múltiple y, hasta cierto punto, a las compañías de seguros y a los empleadores que pagan la cuenta.

A pesar de las numerosas opciones de medicamentos para la EM -más de una docena han sido aprobados para tratar la forma más común-, el sistema de regulación de la competencia no ha controlado los precios. Todo lo contrario, según un análisis de precios muy citado publicado en 2015 en la revista Neurology.

Desde que se introdujo la primera ola de medicamentos para la EM en la década de 1990 a un precio de entre 8.292 y 11.532 dólares anuales, sus costos se han disparado hasta en un 36% año tras año, según el estudio de Neurology. (Durante ese mismo período, la inflación general de los medicamentos recetados fue del 3% al 5% anual.) Y los medicamentos más nuevos se han mantenido al día. Casi todos los medicamentos para la EM cuestan hoy en día entre 63.000 y 104.000 dólares anuales, según un análisis publicado el año pasado por el Institute for Clinical and Economic Review (ICER).

Los aumentos de precios han socavado el argumento de la rentabilidad de estos medicamentos, que están diseñados para tratar una enfermedad debilitante del sistema nervioso central con un curso inherentemente impredecible. A estos precios, pagar por los medicamentos año tras año excede con creces el costo de cuidar a un paciente después de una recaída, dicen los investigadores y los gerentes de beneficios de prescripción. Los precios existentes tendrían que reducirse entre un 37% y un 98% para alcanzar un punto de referencia de rentabilidad de 100.000 a 150.000 dólares por cada año de vida adicional ajustado en función de la calidad (AVAC), según el análisis del ICER.

Los pagadores continúan pagando la cuenta por razones éticas, legales y contractuales, pero «es realmente difícil construir un argumento económico», dice Gary Owens, MD, consultor de biotecnología en Ocean View, Del., quien ha escrito extensamente sobre las tendencias de los costos de la EM. «Para el paciente individual, la capacidad de permanecer funcional y ser capaz de conducir, de ser padre, de ir a trabajar – todo eso es un costo-beneficio para el individuo. Sin embargo, los pagadores no cosechan nada de ese beneficio».

«Cuando el medicamento cuesta $5,000 o $6,000 al mes, el 30% es una cantidad sustancial que los pacientes deben pagar de su bolsillo», dice Daniel Hartung de la Universidad Estatal de Oregon.

Mientras tanto, los pacientes cubiertos por pólizas de seguro que tienen gastos deducibles altos o que requieren que los pacientes paguen un porcentaje del costo de un medicamento son cada vez más vulnerables a ser excluidos del pago del medicamento, dice Daniel Hartung, autor principal del estudio de precios de Neurology 2015 y profesor asociado de farmacia en el Colegio de Farmacia de la Universidad Estatal de Oregon en Corvallis.

«Los pacientes están viendo un coseguro cada vez más alto, del 28% al 30% de coaseguro», dice Hartung. «Cuando el medicamento cuesta $5,000 o $6,000 al mes, el 30% es una cantidad sustancial que los pacientes enfrentan.»

 

Miedo a los costos

El alboroto contra los altos precios de los medicamentos es ahora parte de la banda sonora sobre lo que afecta al cuidado de la salud en Estados Unidos. Pero la agitación por los costes de los medicamentos para la EM pone de manifiesto algunos de los retos específicos de las enfermedades autoinmunes.

Lo que está en juego no es inmediatamente la vida o la muerte, como puede ser el caso de los pacientes con cáncer. Pero una vez que los pacientes son diagnosticados con esclerosis múltiple, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y muchas otras enfermedades autoinmunes, deben averiguar cómo pagar por un tratamiento que probablemente dure toda la vida, con pocas opciones además de tomar medicamentos. Un estudio publicado en 2013 descubrió que los medicamentos representaban dos tercios de los costos de atención médica para los pacientes con EM. Un análisis más reciente de Prime Therapeutics, el PBM, reportó que la factura del medicamento era casi el 81% de los costos médicos totales.

Los medicamentos para la EM en cuestión se etiquetan como terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) porque están diseñados para disminuir o acortar las recaídas. Las recaídas ocurren cuando la inflamación en el sistema nervioso central daña la capa protectora de las fibras nerviosas, causando síntomas como debilidad en las piernas o pérdida de la visión. Otros medicamentos menos costosos, como los esteroides, podrían ayudar a aliviar los síntomas durante una recaída.

Casi todos los DMT han sido aprobados para la forma recidivante-remitente de la EM, que afecta a más del 80% de los pacientes con EM y se caracteriza por recaídas seguidas de períodos de recuperación. El año pasado, la FDA aprobó el Ocrevus (ocrelizumab), que se lanzó con un precio de unos 65.000 dólares.

Casi todos los DMT han sido aprobados para la forma recidivante-remitente de la EM, que afecta a más del 80% de los pacientes con EM y se caracteriza por recaídas seguidas de períodos de recuperación. El año pasado, la FDA aprobó el Ocrevus (ocrelizumab), que se lanzó con un precio de alrededor de $65,000 anuales. El fármaco infundido intravenosa o intramuscularmente, que se puede prescribir para la EM recurrente-remitente, es también el primero aprobado para tratar otra categoría de EM, la enfermedad progresiva primaria, que se desarrolla en el 15% de los pacientes. Los pacientes con EM con enfermedad progresiva primaria experimentan síntomas de empeoramiento a menudo sin interrupciones ni remisiones.

El costo sólo se suma al desafío de mantener a los pacientes con DMT, junto con los efectos secundarios y las preguntas sobre la eficacia, dice Bari Talente de la National Multiple Sclerosis Society (Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple).

La administración de medicamentos debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico para tener la mejor oportunidad de prevenir las recaídas, enfatizó la Academia Estadounidense de Neurología (American Academy of Neurology, AAN) en sus últimas directrices, publicadas a principios de este año. Pero mantener a los pacientes con estos medicamentos, que ya representan un desafío debido a los efectos secundarios y a la incertidumbre sobre si están funcionando, se hace aún más difícil debido al impacto presupuestario, dice Bari Talente, vicepresidente ejecutivo de defensa de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (National Multiple Sclerosis Society). En una encuesta realizada en 2015 a casi 8.800 pacientes con EM por el grupo de defensa de los pacientes sin fines de lucro, el 17% informó haber omitido dosis o interrumpido el tratamiento el año anterior debido al costo.

 

Escalera al encarecimiento: Aumento implacable de los costes anuales de los medicamentos DMT para la EM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los PBMs están bajo debate en estos días por falta de transparencia sobre los reembolsos de los fabricantes y otros descuentos. Pero están probandose medidas para proteger, al menos parcialmente, a los pagadores de los elevados precios de los Estados miembros.

A partir de este año, Express Scripts ha implementado un programa que reembolsa a los pagadores hasta la mitad de la cantidad que ya han gastado en un DMT si el paciente deja de tomarlo dentro de los primeros tres meses. El programa de EM, que requiere que los medicamentos se surtan a través de la farmacia especializada de Express Scripts, también proporcionará apoyo a los pacientes durante esos meses iniciales, incluyendo educación sobre los posibles efectos secundarios.

Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes dejan de tomar el medicamento en ese período inicial, según el PBM. «Si el 25% de los nuevos pacientes interrumpen la terapia, son muchos los despilfarros que los patrocinadores del plan están pagando donde sabemos que los pacientes no se beneficiarán», dice Harold Carter, director senior de soluciones clínicas de Express Scripts.

Este verano, CVS Health anunció un programa que permitiría a cualquiera de sus clientes pagadores excluir un medicamento recién lanzado fuera de los medicamentos «innovadores», con un costo que, utilizando el análisis ICER, superaba los 100.000 dólares por QALY.

Owens dudaba de que la medida de CVS Health proporcionara un gran alivio a los contribuyentes, dado que casi todos los medicamentos existentes para la EM superan con creces el punto de referencia de la QALY. «No creo que ningún pagador registrado ni ningún empleador vaya a decir, «Bueno, estos medicamentos no son rentables, así que no vamos a pagar por el tratamiento de los pacientes con EM»».

 

Economía de la adherencia

El análisis del ICER también puso de relieve algunas lagunas en lo que se entiende por DMT, comenzando con el marco de tiempo limitado de los ensayos clínicos, generalmente de uno a dos años. Aunque la duración de ese estudio no es infrecuente, hace que sea particularmente difícil medir los beneficios y daños de un medicamento para una enfermedad que se desarrolla durante décadas, dice Dan Ollendorf, director científico de la ICER.

Otra importante laguna de conocimiento que cita Ollendorf: Poca investigación ha profundizado en la secuenciación óptima para estos fármacos. Por ejemplo, dice, «para entender si a los pacientes les va mejor si empiezan con un interferón primero y luego deben recibir algo más específico, o viceversa».

En las directrices publicadas a principios de este año, los líderes de la AAN en general no recomendaron ciertos medicamentos sobre otros para la EM recurrente-remitente. (Una excepción: Sugirieron una pequeña lista de medicamentos -Lemtrada[alemtuzumab], Gilenya[fingolimod] y Tysabri[natalizumab]- para pacientes con signos de EM altamente activa.) En cambio, el grupo profesional proporcionó un resumen fácil de usar de los medicamentos ordenados por orden alfabético, con detalles sobre sus efectos secundarios, el método de administración y la solidez de las pruebas para prevenir la recaída.

Por el contrario, el ICER intentó clasificar los fármacos según su eficacia clínica. Lemtrada, Tysabri y Ocrevus fueron identificados como los más propensos a reducir las recaídas, seguidos por otros medicamentos basados en su efectividad relativa. Pero, ¿influirá esta guía de medicamentos del ICER en las opciones de los pagadores? En este punto, debido a que todos los medicamentos cuestan aproximadamente lo mismo y no hay opciones destacadas, los pagadores se verán más influenciados por los descuentos y rebajas en la selección de sus opciones de medicamentos preferidos, dice Hartung, el autor del estudio de precios de Neurology.

 

DMT para la EM recurrente-remitente: ¿Cuánto costó el QALY adicional?

Los fabricantes intentan demostrar que los pagadores reducirán otros gastos relacionados con la EM gastando dinero en medicamentos, dice Owens. Pero la realidad es que el empeoramiento de la enfermedad, incluso a medida que la discapacidad se hace más avanzada, no es terriblemente costoso desde la perspectiva de los pagadores, dice. Un paciente puede ser hospitalizado brevemente en caso de una recaída grave. Otros gastos incluyen medicamentos de bajo costo como esteroides y la compra de una silla de ruedas u otro equipo médico.

Los pacientes pueden recaer incluso cuando se adhieren fielmente a los DMT, y eso puede ser muy costoso, dice Patrick Gleason de Prime Therapeutics.

Además, los pacientes pueden recaer incluso mientras toman fielmente uno de los DMT, según un análisis de costo-efectividad de Prime Therapeutics, que analizó las recaídas en 991 pacientes. Durante el período de tres años analizado por Prime, el 18.2% de los pacientes que cumplieron con el tratamiento tuvieron una recaída, frente al 24.9% de los que no cumplieron con el tratamiento. La factura médica por una recaída fue de casi $9,000, según un resumen presentado en una reunión a principios de este año.

El resultado final: La adherencia al medicamento tendría que ser mejorada para 15 pacientes durante tres años – a un costo de alrededor de $3 millones – para prevenir una sola recaída que costaría $9,000 dólares. Estos hallazgos coinciden con el reciente análisis de la EM de ICER sobre la relación coste-efectividad, señala Patrick Gleason, director senior de resultados de salud de Prime Therapeutics. «Nuestros hallazgos en cierto sentido coinciden con eso: el valor es difícil de ver», dice.

Los pagadores han respondido al aumento de los precios limitando el número de medicamentos para la EM en su lista de medicamentos preferidos, con sólo unas pocas opciones que a menudo incluyen un interferón y un medicamento oral, dice Owens. De lo contrario, los pacientes y sus médicos deben navegar por las autorizaciones previas y otros diseños del plan, como un enfoque de terapia escalonada que requiere que los pacientes «fallen» en un medicamento preferido antes de probar otro.

Dan Ford culpa a los obstáculos de la preautorización de estimular un mayor y potencialmente evitable deterioro de su enfermedad. Cuando el veterano militar fue diagnosticado con EM tres años a la edad de 49 años, su neurólogo de Kansas le recomendó que comenzara con la infusión del medicamento Tysabri inmediatamente debido a la aparente gravedad de su enfermedad, como lo indica el hecho de tener síntomas y dos lesiones ya detectables en su cerebro.

Pero pasaron casi tres meses -y una serie de apelaciones médicas- antes de que la aseguradora de Ford aprobara la cobertura del medicamento. Para entonces, Ford estaba bastante enfermo y débil y necesitaba ser hospitalizado durante varios días. La resonancia magnética mostró que dos lesiones más habían aparecido en su médula espinal. Ha dependido en gran medida de una silla de ruedas desde entonces. No han aparecido más lesiones, dice.

«La forma en que yo lo veo es que esas dos segundas lesiones me costaron las piernas», dice Ford. «¿Y ponerle precio a eso?»

Una opción genérica ha entrado en el mercado de los Estados miembros en los últimos años. Dos fabricantes -Mylan y Sandoz- están comercializando versiones genéricas de Copaxone (acetato de glatiramero). Su precio es un 20% más bajo que el de Copaxone, dice Hartung. Eso ayuda, pero no es una gran diferencia. Típicamente se necesitan de cuatro a seis fabricantes antes de que la competencia comience a reducir significativamente los costos, destaca Hartung.

Sin embargo, a medida que proliferan, los genéricos pueden ser influyentes. En su análisis de precios de Neurología de 2015, Hartung y sus colegas especulan que los precios de los inhibidores del TNF no han seguido la misma trayectoria de precios de la carrera armamentistica y lo medicamentos para la EM, tal vez, en parte, porque esos medicamentos compiten con el metotrexato y otros medicamentos genéricos.

 

¿Ocrevus ha dado buen ejemplo?

Negociar la influencia también puede marcar la diferencia. En la Administración de Salud de Veteranos, que puede negociar precios, los DMT cuestan alrededor de un tercio menos de lo que paga Medicaid, según el análisis de Neurología 2015. En una campaña dirigida a los altos precios de los medicamentos, lanzada en 2016, la sociedad de EM recomendó que se le diera a Medicare la misma influencia en las negociaciones. Algunas de sus otras propuestas se dirigen a los pagadores y al diseño del seguro, entre ellas, distribuir los costos de bolsillo de los medicamentos de los pacientes de manera más uniforme a lo largo del año y no colocar todos los medicamentos en el mismo nivel de especialidad.

«Cuando se tienen todos los productos disponibles en un nivel de especialidad que normalmente viene con el coaseguro, no hay alternativa», dice Talente en la asociación de EM. «Necesitas tu medicación.»

Talente se encontraba entre los entrevistados que señalaron a Ocrevus -introducido en 2017 a un costo de adquisición al por mayor que es casi un 20% menor que el promedio del mercado de medicamentos DMT- como una pequeña interrupción en la fiebre de los precios. «Fue muy alentador, demuestra que se puede hacer», dice.

El medicamento podría haber sido introducido a un «precio superior», concuerda Owens. El medicamento en infusión tiene muchas fortalezas clínicas que promover, incluyendo que es el primero aprobado para la EM primaria progresiva y que ha demostrado ser más efectivo que un interferón.

Tal vez los precios de Genentech reflejaban una estrategia de posicionamiento bien pensada para tratar de obtener una gran cuota de mercado desde el principio, dice Owens. O podría indicar, al menos en parte, la sensibilidad de un fabricante al entorno actual de precios, dice.

«Esta carrera armamentista nuclear, en la que los costos de la EM aumentan continuamente, nos está llevando a una posición que es muy difícil de justificar para el paciente, el empleador, el pagador e incluso el fabricante», dice Owens. «A uno le gustaría pensar que escucharon.»

 

Algunos elementos básicos de la EM

Los primeros medicamentos a largo plazo para tratar la esclerosis múltiple se aprobaron en la década de 1990, pero todavía quedan lagunas en lo que se entiende sobre los medicamentos, e incluso sobre el curso de la enfermedad en sí, que puede variar de un paciente a otro.

¿Cuántos estadounidenses han sido diagnosticados? Si bien se suele decir que 400.000 estadounidenses viven con EM, existe cierta controversia sobre esa cifra. La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (National Multiple Sclerosis Society), preocupada por el hecho de que el número había quedado obsoleto, inició un análisis de prevalencia. Según los resultados preliminares de la sociedad, casi un millón de residentes de los EE.UU. tienen la enfermedad.

¿Qué medicamento se debe comenzar primero? Según la Academia Estadounidense de Neurología (American Academy of Neurology), no existe una guía universalmente aceptada sobre esto, ni sobre a qué medicamento cambiar si el primer medicamento resulta ser ineficaz.

¿Cómo se comparan los medicamentos? Existen estudios limitados que comparan una terapia modificadora de la enfermedad con otra, en lugar de sólo atención de apoyo. Pero eso está empezando a cambiar con algunos de los medicamentos más nuevos, como Gilenya (fingolimod) y Ocrevus (ocrelizumab), los cuales fueron probados cara a cara contra un interferón.

¿Funciona un medicamento en particular? En este momento, no hay pruebas de sangre para evaluar la efectividad de un medicamento, de acuerdo con la Academia Estadounidense de Neurología (American Academy of Neurology). Los pacientes son monitoreados en base a los síntomas y si hay cambios cerebrales visibles en una resonancia magnética.

Entonces, ¿cómo decidir qué medicamento tomar? Los médicos y los pacientes suelen decidir juntos basándose en la evidencia clínica, la cobertura del seguro, los efectos secundarios y otras afecciones médicas que el paciente pueda tener. Otro factor en la elección es cómo se administran los medicamentos. Por ejemplo, Copaxone (acetato de glatirámero) requiere una inyección mientras que Gilenya es una píldora, así que algunos pacientes pueden preferir Gilenya.

Charlotte Huff es periodista de salud y negocios en Fort Worth, Texas. Ha escrito para Health Affairs, Kaiser Health News, y Stat entre muchas otras publicaciones.

 

 Fuente: Medical Xpress 2015; Study examines physician-industry conflict of interest issue from MS patient perspective (Perspectivas de los pacientes sobre el conflicto de intereses de los médicos en ensayos clínicos patrocinados por la industria para la terapia de la esclerosis múltiple).

 

Si usted es uno de los casi medio millón de estadounidenses que viven con esclerosis múltiple (EM), una enfermedad del sistema nervioso central que incapacita lentamente, es probable que dependa de medicamentos que modifican la enfermedad para prevenir síntomas como problemas de visión, problemas de equilibrio y debilidad. A menudo, estos tratamientos se han desarrollado a través de ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica (ISCT) en colaboración con médicos académicos o de práctica privada que atienden a pacientes con EM. Pero, ¿qué saben o quieren saber los pacientes acerca de la relación financiera de su médico con la compañía farmacéutica que patrocina dicha investigación?

Un nuevo estudio realizado por el neurólogo y especialista en EM de la Universidad de Vermont, Andrew Solomon, M.D., y sus colegas, informa que los pacientes con EM quieren conocer los detalles de estas relaciones, y que su decisión de participar en un ensayo clínico para una nueva terapia para la EM podría estar influenciada por la revelación por parte de su médico de ciertas relaciones financieras con la industria farmacéutica. Los hallazgos aparecen en un artículo de OnlineFirst en la revista Multiple Sclerosis Journal.

En la actualidad, la divulgación de posibles conflictos de intereses financieros de los médicos -descritos por los autores del estudio como ingresos generados por dichos ensayos clínicos, así como la compensación por participar en charlas o actividades de consulta- no se incluye rutinariamente como parte de las prácticas de documentación y consentimiento informado de los ensayos clínicos. Los investigadores desarrollaron una encuesta anónima para medir las actitudes de los pacientes sobre el tema.

«Las colaboraciones entre el sector médico y la industria han hecho avanzar importantes conocimientos científicos y han ayudado a desarrollar nuevas terapias que han mejorado significativamente la vida de los pacientes con EM», dice Solomon. «Sin embargo, el apoyo financiero directo de la industria a los médicos, los consultorios médicos y los departamentos académicos que participan en los ISCT multicéntricos relacionados con la EM son una fuente poco reconocida de posibles conflictos de intereses de los médicos, por lo que queríamos evaluar la perspectiva de los pacientes sobre el tema».

Un total de 597 pacientes con EM que vivían en los Estados Unidos participaron en el estudio, y 552 completaron toda la encuesta. Las respuestas de los pacientes que habían participado y los que no habían participado en la ISCT en el pasado se combinaron para el estudio.

Solomon y sus coautores informan que la mayoría de los encuestados creían que la divulgación de las relaciones médico-farmacéuticas era importante, y calificaron el ensayo clínico como «compensación hacia el salario del investigador principal» como el más importante entre los tipos de relaciones financieras médico-industria.

«Aunque nuestro estudio demuestra la importancia de revelar a los participantes potenciales la información sobre los conflictos de interés de los médicos con respecto a los ISCT de la EM, nuestros hallazgos – extraídos de una sola encuesta – son limitados», dice Solomon. «Se necesita más investigación sobre las perspectivas de los pacientes sobre este importante tema, así como sobre cómo incorporar de manera más efectiva esta información en el proceso de consentimiento para los estudios de investigación».

Él y sus coautores, que abogan por la estandarización y la transparencia en la comunicación de las relaciones actuales entre los médicos y la industria en las ISCT, escriben que «el objetivo es evitar o minimizar los posibles conflictos de intereses».

 

Referencia

Mult Scler. 2015 Oct: Patient perspectives on physician conflict of interest in industry-sponsored clinical trials for multiple sclerosis therapeutics.