Según Wikipedia:
El sobrediagnóstico es diagnosticar una «enfermedad» que nunca causará síntomas o la muerte del paciente. Se trata de un problema, ya que convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conduce a tratamientos que solo pueden causar daño, al no aportar ningún beneficio a su salud.1
El sobrediagnóstico ocurre cuando una enfermedad se diagnostica correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. Un diagnóstico correcto puede ser irrelevante ya que el tratamiento de la enfermedad no está disponible, no es necesario, o no es deseado.2 No es un proceso inocuo, porque origina numerosos problemas tanto para el paciente que lo sufre, como los costos añadidos que implican para el sistema sanitario.34
El sobrediagnóstico contribuye de forma desproporcionada a un diagnóstico precoz de las condiciones letales, tiene el efecto de incrementar las estadísticas de supervivencia.78 Cuanto más se sobrediagnóstica se aparenta mayor supervivencia, concluyendo que el diagnóstico precoz ayuda. Lo que a su vez anima a realizar más pruebas, y seguir sobrediagnósticando.
El evento principal del Lown Institute, es la Conferencia Anual de Lown, una reunión única de clínicos, pacientes, responsables políticos, y activistas que ofrecen un pensamiento audaz, oradores dinámicos y una oportunidad para que los asistentes aprendan, compartan y se vayan inspirados para abogar por un mejor sistema de salud.
En el 2018, la 6a Conferencia anual del Lown Institute, «Romper el ciclo de alto costo y bajo valor: el próximo sistema de salud de Estados Unidos» reunió a más de 200 profesionales de la salud, pacientes, periodistas y expertos en políticas para iluminar el camino hacia un sistema de salud estadounidense radicalmente mejor y excepcional.
Según la información ofrecida por Lown Institute de sus conferenciantes, Ronald Adler, MD, FAAFP, ha practicado y enseñado medicina familiar en la Escuela de Medicina de UMass (Universidad de Massachusetts) durante 25 años. Sus intereses incluyen la salud de las mujeres, la mejora de la calidad, la integración de la salud del comportamiento, la toma de decisiones compartida y la reducción de los residuos, con un énfasis en evitar el diagnóstico excesivo y el tratamiento excesivo. Su libro, Decisiones de detección de cáncer: un enfoque centrado en el paciente, se publicó en noviembre. Se hizo cargo de la conferencia titulada Overdiagnosis Explained – 2018 Lown Institute Conference. Se traduce y resume a continuación.
- Con la probable excepción de la detección del cáncer cervical, la detección del cáncer NO reduce la mortalidad por todas las causas.
- En el mejor de los casos, hay reducciones menores en las tasas de mortalidad específicas por cáncer.
- Es probable que estos sean compensados por las muertes asociadas con los efectos de la detección, incluyendo:
- Pruebas invasivas relacionadas con falsos positivos y
- Tratamiento de cánceres indolentes (sobrediagnóstico)
- Es probable que estos sean compensados por las muertes asociadas con los efectos de la detección, incluyendo:
- ¿Hay algo especial en la detección del cáncer cervical?
- Sí: podemos identificar lesiones asintomáticas, precursoras, que son susceptibles de tratamiento para prevenir el cáncer y la mortalidad por cáncer.
Pero … «La detección temprana salva vidas»
- Mucho menos frecuente de lo que creemos
- Y a los costos (daños) que compensan los beneficios.
- ¿Cómo podemos estar tan equivocados acerca de esto?
- Entusiasmo fomentado por el éxito en la detección del cáncer cervical y
- Una fuerte evidencia de que el cribado del cáncer mejora las tasas de supervivencia
- La experiencia –y narrativa– de los individuos.
- Las tasas de supervivencia siempre se mejoran con diagnostico más precoz = sesgo de tiempo de inicio
- Las tasas de mortalidad se mejoran condiagnostico más precoz solo cuando conduce a un tratamiento más exitoso
Entre 1000 mujeres que se someten a una mamografía de detección anual durante 10 años, ¿cuántas … evitarán la muerte por cáncer de mama?: 1
Pero:
- 400-700 experimenta menos 1 falso positivo
- 50-100 se harán una biopsia innecesariamente
- 3-20 serán diagnosticadas de un cáncer indolente
¿Les refiere estos datos a sus pacientes? ¿Por qué no?
IMAGEN:
Incidencia y mortalidad del cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años participantes en un cribado mediante mamografías.
- La incidencia de cáncer de mama crece fuertemente.
- La mortalidad por cáncer de mama no desciende.
Definición de sobreciagnóstico de cáncer
- Diagnóstico de un cáncer que no estaba destinado a causar síntomas, daño o muerte en la vida de la persona.
- Los daños resultan de:
- El diagnóstico en sí (psicológico, financiero).
- El tratamiento, y los daños y costes que conlleva.
- No hay oportunidad de beneficiarse con el diagnóstico de un cáncer indolente.
- Sin embargo, siempre hay daños asociados con él.1/2 próstata
1/3 de mama
1/5 cánceres de pulmón
Comprender el diagnóstico excesivo en el examen de detección de cáncer requiere:
- Apreciar la heterogeneidad de la progresión del cáncer / Analogía + Línea de tiempo
- Comprender que el cribado es particularmente bueno para detectar cánceres indolentes / Línea de tiempo
- Adoptar una visión a nivel de población. / Pictograma
- Al menos una comprensión básica de las probabilidades / Pictograma
Detección de cáncer: considerar la variación biológica
Los cánceres pueden ser…
- muy agresivo y casi siempre letal (como una bomba)
- potencialmente letal, pero a menudo tratable, especialmente cuando se encuentra temprano (como un oso)
- indolente; incluso si se dejan solos, nunca causarían síntomas o daños (como una tortuga)
El tipo de cáncer que tienes es más importante que el momento en que lo detectas.
- El cáncer tipo bomba suele diagnósticarse por los síntomas
- El cancer tipo oso puede ser diagnosticado por cribado o por hallazgos incidentales o por sus síntomas
- El cáncer tipo tortuga solamente se diagnostica por cribado o por hallazgo incidental
IMAGEN
El motivo de la muerte en los diversos tipos de cáncer:
- Si no se tiene cáncer: se muere de cualquier enfermedad
- Si se tiene cáncer tipo tortuga: se muere de cualquier otra enfermedad
- En el cáncer tipo oso se muere de ese cáncer o de otra cosa
- En el cáncer tipo bomba se muere de ese cáncer
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En el cáncer tipo tortuga:
- El cribado no puede ayudar porque el tratamiento no puede ayudar
- El cribado puede causar perjuicios
IMAGEN
Decidir si participar en un cribado de cáncer:
- Se deben sobrepesar los posibles beneficios contra los posibles perjuicios
- La detección del cáncer puede llevar a tratamientos más exitosos / pero puede ser sobrediagnosticado (encontrar un cáncer que no habría causado ningún síntoma ni perjuicio); típido del cáncer tipo tortuga.
- Tranquilidad después de un resultado normal / pero de los falsos positivos puede resultar daño, dolor, disconfort, ansiedad, costes, otros inconvenientes.
Perjuicios del cribado:
- Cargas de las pruebas y cribado: inconvenientes, ansiedad, dolor, lesión, costes
- Falsos positivos: pruebas adiccionales: inconvenientes, ansiedad, dolor, lesión, costes
- Verdadero positivo–> sobrediagnóstico:
- Tratamiento innecesario: inconvenientes, ansiedad, dolor, lesión, costes –> efectos adversos (incluido la muerte)
- Rol de enfermo
Efectos de un resultado positivo:
- Verdadero positivo:
- Oso:
- Cogido suficientemente temprano:
- Si: Disminuye la morbimortalidad
- No: tratamiento inutil–> muerte por cáncer
- Cogido suficientemente temprano:
- Tortuga:
- El diagnóstico y el tratamiento producen perjuicioas (cuando no hay oportunidad de beneficios se considera sobrediagnóstico)
- Bomba: tratamiento inutil–> muerte por cáncer
- Oso:
- Falso positivo: Ver apartado de perjuicios del falso positivo
Tomando la decisión: ¿Cribar o no cribar?
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS
El profesional necesitaría saber para contar al paciente (actor principal en esta fase):
- Su riesgo del problema de salud considerado, basado en edad, genéro y otros factores.
- Detalles de la prueba diagnóstica incluyendo:
- Que sucede a cada cierto número de personas (por ejemplo 100) que reciben la prueba.
- Daños de la prueba (por ejemplo, dolor)
- Fiabilidad de la prueba (incluida la tasa de falsos positivos)
- La probabilidad de sobrediagnóstico
El paciente necesitaría considerar (actor principal en esta fase):
- Cómo se siente con respecto al problema de salud y su tratamiento
- Cómo se siente con respecto a la prueba
- Hasta que punto se siente inclinado a aceptar los riesgos de la prueba con respecto a los beneficios de la detección temprana.
¿Quién se beneficia del cribado del cáncer?
Como individuo solo te beneficias si:
- El resultado de tu prueba es negativo y realmente no tienes cáncer
- Beneficio de tranquilización (pequeño beneficio aunque para un gran número de personas)
O
- El resultado de la prueba es positivo y realmente tienes cáncery ese cáncer es tratable y recibes un traatamiento exitoso que es más útlil de lo que habría sido si no se hace una detección temprana (gran beneficio para muy pocas personas)
EN TODAS LAS OTRAS SITUACIONES NO PRODUCE BENEFICIO
Hay muchos desencadenantes de perjuicio:
- Falsos positivos
- Ansiedad
- Falsa tranquilización
- Sobrediagnóstico
- Sobretratamiento
- Barreras para conseguir un seguro de enfermedad y un trabajo con según qué antecedentes
Los costes del cribado de cáncer
Para un individuo el cribado del cáncer es perjudicial cuando concurren alguna de las siguientes circunstancias:
- Cuando hay dolor, disconfort o ansiedad relacionada con el cribado.
- Cuando hay daños causados por el cribado
- Cuando se identifican y tratan cánceres indolentes:
- Ansiedad, efectos adversos, incremento de costes, disminución de ingresos económicos, menos capacidad de lograr un seguro de salud o un empleo en el futuro.
EL PUNTO DÉBIL DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO DE CÁNCER ES SU PROPENSIÓN A ENCONTRAR TORTUGAS
RESUMEN
Comprensión del diagnóstico excesivo en el cáncer
La detección requiere:
• Apreciar la heterogeneidad de la progresión del cáncer. (Analogía + Línea de tiempo)
• Comprender que la detección es particularmente buena para detectar cánceres indolentes (Línea de tiempo)
• Adoptar una visión a nivel de población. (Pictograma)
• Al menos una comprensión básica de las probabilidades. (Pictograma)
Pictograma
PARA SABER MÁS
-
Screening: How overdiagnosis and other harms can undermine the benefits
-
Q&A: What is Cancer Overdiagnosis? | Division of Cancer Prevention
-
What is overdiagnosis and why should we take it serious
-
Cancer Overdiagnosis Explained: A Simple Graphical Model
-
Defining, Estimating, and Communicating Overdiagnosis in Cancer Screening
-
Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions
-
When talking about cancer screening, survival rates mislead