Fuente: Slow Medicine: Overmedicating Thyroid ‘Disease’ A better approach to subclinical hypothyroidism
Una mujer de 75 años de edad se presenta a su clínica para una revisión de enfermedad crónica. Tiene fibrilación auricular, hipertensión y osteoporosis. Sus medicamentos incluyen warfarina, metoprolol, lisinopril, hidroclatiazida, atorvastatina, alendronato, calcio / vitamina D y levotiroxina. La levotiroxina se instauró hace varios años cuando, en un examen de laboratorio de rutina, su médico de atención primaria encontró que la tirotropina (TSH) era de 8 mUI / L (mili-Unidad Internacional por mililitro), con un nivel normal de T4 libre. Ella reporta dolor de espalda crónico después de fracturas de compresión vertebral el año pasado. En el examen, parece más encorvada de lo habitual, en consonancia con el empeoramiento de la osteoporosis vertebral. Su nivel de TSH regresa a 0,10 mUI / L (rango de referencia: 0,4-4,0 mUI / L).
Sospechamos que muchos clínicos difícilmente encontrarían este caso digno de mención. Muchos podrían bajar su dosis de levotiroxina y volver a comprobar la TSH en pocos meses.
Pensamos, sin embargo, que este caso destaca un problema de importancia crítica: el uso excesivo de terapia de reemplazo de hormonna tiroidea, particularmente entre los pacientes mayores. En nuestra experiencia, los pacientes con síntomas inespecíficos como fatiga, baja energía o estreñimiento reciben una prueba de TSH como parte del estudio. Si el nivel es elevado (o incluso en el extremo superior de la normalidad), el clínico comenzará con frecuencia con levotiroxina.
Sin embargo, la levotiroxina tiene importantes efectos secundarios, y ahora un importante estudio publicado el mes pasado en el New England Journal of Medicine demuestra que el tratamiento de los niveles ligeramente elevados de TSH no es beneficioso cuando el nivel de tiroxina libre (T4 libre) es normal (observe que esta situación se denomina «hipotiroidismo subclínico», lo que es un error, ya que la definición no se basa en si el paciente tiene o no síntomas atribuibles al estado de su hormona tiroidea).
En el estudio, los adultos de 65 años de edad y mayores con niveles elevados de TSH (4.6-19.99 mUI / L) y un nivel de tiroxina libre dentro del rango de referencia fueron asignados al azar a recibir levotiroxina titulada basada en el nivel de TSH o placebo. Después de un año, los niveles de «cansancio» y las puntuaciones en una encuesta sobre «calidad de vida relacionada con la tiroides» no fueron diferentes en los dos grupos.
La investigación anterior también ha demostrado que, al igual que en la paciente descrita arriba, cuando se inicia levotiroxina, la dosis es a menudo demasiado alta. Un estudio encontró que un asombroso 5.8% de los pacientes comenzado con el reemplazo de la tiroides tienen una TSH excesivamente baja (<0.1 mUI / L) después de 5 años!
Por otra parte, el sobre tratamiento del hipotiroidismo tiene desventajas claras que con frecuencia no se reconocen. Los pacientes como la de nuestra historia que han estado en años de terapia tiroidea por razones inciertas pueden desarrollar complicaciones, como fibrilación auricular u osteoporosis.
¿Cuál es el mensaje para llevar a casa? Mientras que los pacientes asintomáticos con hipotiroidismo subclínico (es decir, con TSH elevada pero con T4 libre normal) requieren una estrecha vigilancia, con frecuencia no deben recibir reemplazo tiroideo a menos que sus niveles de TSH estén persistentemente y sustancialmente por encima del rango de referencia (tal vez hasta 20 mUI/L ). Para la paciente de nuestra historia, recomendamos no sólo bajar la dosis, sino quizás incluso considerar una disminución completa para evaluar si la medicación es necesaria (con una estrecha vigilancia para asegurarse de que posteriormente no desarrolla un franco hipotiroidismo).
Sin embargo, aún más complicados son los pacientes con niveles elevados de TSH que también tienen síntomas sustanciales no específicos que pueden ser el resultado de un trastorno de la tiroides, como fatiga o depresión. En la mayoría de los casos, estos síntomas comunes no específicos no tienen relación alguna con las hormonas tiroideas; Sin embargo, los pacientes con tales síntomas no fueron el foco del nuevo estudio de NEJM (aunque no fueron excluidos tampoco). Idealmente, un estudio futuro evaluará el valor de la terapia tiroidea en una población que tiene síntomas no específicos así como el hipotiroidismo subclínico.
Mientras tanto, nuestros principios de la «medicina lenta» sugieren que debemos ser cautelosos acerca de iniciar la terapia tiroidea entre estos pacientes, ya que, en la mayoría de los casos, los síntomas es poco probable que se deriven de una enfermedad tiroidea. Cuando iniciamos la terapia tiroidea, debemos hacerlo con precaución, con una dosis baja y con una estrecha vigilancia tanto de los beneficios como de los efectos secundarios, vigilando que suspendamos la medicación si los síntomas del paciente no mejoran.