En este número de JAMA Dermatology, Mikailov et al(1) desafían nuestra propensión a ordenar automáticamente costosas pruebas diagnósticas confirmatorias antes de iniciar la terapia sistémica con clorhidrato de terbinafina para la onicomicosis. Hay dos temas de importancia aquí: seguridad y rentabilidad.
La cuestión de la relación costo-eficacia es relativamente sencilla ahora que el precio de la terbinafina genérica para un curso de tratamiento completo ha caído de $ 547 a $ 10. Mikailov et al(1) han demostrado que es más rentable tratar cada caso presuntivo de onicomicosis con terbinafina oral en lugar de demostrar que la anomalía de la uña del dedo del pie es de hecho debido a la onicomicosis.Si la uña no responde al tratamiento con terbinafina, es posible que la etiología de la onicomicosis sea un saprofito o una levadura. La terbinafina es eficaz contra los dermatofitos, con una eficacia mínima hacia estos otros organismos.
En estos casos, un ensayo de fluconazol oral sería la opción apropiada. Además de tratar a los dermatofitos, el fluconazol también posee actividad antifúngica contra una amplia gama de saprófitos y levaduras. Los estudios han demostrado que el fluconazol puede resultar en tasas de éxito clínico de 86% a 89% y tasas de curación de 28% a 36% 2. Un ciclo terapéutico típico constituye un régimen de 200 mg de fluconazol una vez por semana durante 3 a 9 meses, o hasta que la uña crece (los comprimidos de 200 mg de fluconazol son menos costosos que los comprimidos de 150 mg, que sólo están disponibles en envases de una dosis). Cuando se administra fluconazol en este régimen, no es necesario realizar pruebas de función hepática. Los pacientes están tranquilos acerca de la seguridad de este tratamiento cuando se les dice que este régimen es similar a dar a las mujeres dosis únicas de fluconazol para infecciones recurrentes de levaduras.Lo que se afirma, pero no se subraya, por parte de Mikailov et al1 es la diferencia significativa en el precio entre la terbinafina oral y los nuevos tratamientos tópicos como el efinaconazol. Debido al alto costo del efinaconazol, los autores señalan correctamente que las pruebas diagnósticas confirmatorias antes de iniciar el tratamiento dan como resultado un ahorro general de costos. La pregunta no formulada es «¿Por qué elegir efinaconazol, cuyas tasas de curación son 15% (3) (a un costo de $ 2307), cuando la tasa de respuesta a la terbinafina es significativamente mayor a un costo de $ 10?»La respuesta está en
la idea errónea (tanto por los pacientes como por los médicos) de que la terbinafina oral es un fármaco peligroso. La
Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury Database (un subgrupo de la Biblioteca Nacional de Medicina) indica que la lesión hepática clínicamente aparente del tratamiento con terbinafina ocurre en 1 caso por 50000 a 120000 tratamientos (4). Una revisión de los casos reales informados en este sitio muestra que la mayoría de los síntomas de estos pacientes se resuelven completamente después del cese del tratamiento con terbinafina. Una revisión de los trasplantes de hígado en los Estados Unidos de 1990 a 2002 mostró que sólo el 0,2% de estos trasplantes se realizaron para reacciones idiosincrásicas a fármacos y ninguno de estos pacientes había sido expuesto a terbinafina (5). Se han observado elevaciones asintomáticas de los niveles de enzimas hepáticas en un 0,2% a 0,5% de los pacientes que tomaban terbinafina (6,7) sin significación clínica conocida.
La revisión adicional de los informes de casos publicados de lesión hepática asociada con terbinafina han demostrado que los síntomas ocurren típicamente 4 a 6 semanas después del inicio de la terapia. El mecanismo de acción de la lesión hepática es desconocido, pero se especula que es idiosincrásico (4) al igual que el mecanismo de daño hepático de la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol. Aunque el trimetoprim-sulfametoxazol figura entre las principales causas de la hepatitis fulminante idiosincrática inducida por fármacos, ¿con qué frecuencia los médicos de atención primaria piden pruebas de función hepática antes de tratar a un paciente por una infección del tracto urinario?
El hecho es que la lesión hepática por terbinafina es extremadamente rara. Sin embargo, para los que se preocupan por problemas de lesión hepática con terbinafina, la terapia de pulso representa una excelente alternativa. Aunque no aprobado por la FDA, la terapia de pulso con terbinafina oral se ha convertido en un tratamiento común para la onicomicosis en la práctica clínica. Sólo se informaron 3 casos de lesión hepática por exposición a corto plazo (menos de 2 semanas de exposición) a terbinafina por la Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury Database (4). Uno de los regímenes de pulso más comúnmente utilizados fue informado por Zaias y Rebell (8) en el que se administran 250 mg de terbinafina una vez al día durante 7 días y se repite cada dos meses o cada tres meses hasta que la uña esté sana. Otros programas de dosificación publicados incluyen 500 mg de terbinafina diariamente durante 1 semana, repetida mensualmente por un total de 3 pulsos (9). La terapia de pulso también es popular entre los pacientes. La analogía que los pacientes tienden a entender es: «Es como beber alcohol. Usted probablemente no va a desarrollar daño hepático si usted abusa de alcohol cada pocos meses, pero beber intensamente todos los días por períodos prolongados dañará su hígado”.
Además, puesto que se postula que el mecanismo de la lesión hepática es idiosincrásico y suele producirse después de 4 a 6 semanas de tratamiento continuo, la prueba de la función hepática no es necesaria con la terapia de pulso en ausencia de síntomas. Por supuesto, como con todos los antifúngicos orales, una historia de enfermedad hepática preexistente sería una contraindicación relativa para el tratamiento, incluso con la terapia de pulso. El tratamiento tópico sería apropiado en estas situaciones.
Mikailov et al(1) deben ser elogiados por desafiarnos a practicar la medicina de una manera más costo-efectiva. Hay otras varias tradiciones consagradas que merecen un desafío. Es muy fácil marcar un cuadro de función hepática en un volante. Mientras que estos volantes pueden ser apropiados para los gastroenterólogos para ordenar cuando se trata de definir la etiología de los síntomas hepáticos de un paciente, como una herramienta de cribado para individuos sanos, una sola prueba para el nivel de alanina aminotransferasa debería ser suficiente. Si el resultado de esta prueba única era normal, la disfunción hepática aguda podría ser virtualmente excluida. El orden de las pruebas para ambos niveles de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa duplica el costo de la detección. (Los cargos son por prueba, hay una idea errónea de que hay un descuento por pedir análisis completos.)
Las publicaciones anteriores en la literatura dermatológica también han desafiado la necesidad de extensas pruebas de laboratorio en pacientes tratados con isotretinoína(10). En pacientes sin antecedentes personales o familiares de enfermedad hepática o hiperlipidemia, una sola prueba de los niveles de alanina aminotransferasa, colesterol y triglicéridos después de 1 mes de tratamiento con isotretinoína es todo lo que se necesita para la detección de lesiones hepáticas a menos que la dosis se incremente. Es probable que las pruebas de pretratamiento en adolescentes de otra manera jóvenes y saludables no sean rentables. Si se observan aumentos leves en los niveles de lípidos 1 mes después de iniciar el tratamiento con isotretinoína, se puede realizar una prueba basal mientras el paciente está en ayunas 1 mes después de que el tratamiento se detiene para determinar si la elevación se debió a la medicación o a un rasgo familiar subyacente previamente no detectado. Los resultados anormales de la prueba de la función hepática son raros con el tratamiento con isotretinoína, pero requerirían una reducción de la dosis si la elevación de los niveles de enzimas hepáticas son leves o el cese de la terapia y un análisis adicional si los niveles de las enzimas hepáticas están significativamente elevados.
Las pruebas de laboratorio también se ordenan innecesariamente para los niveles de potasio en las mujeres que toman espironolactona para el acné. Este fármaco se ha convertido en terapia de primera línea para un gran subconjunto de pacientes con acné hormonalmente influenciado, afectando comúnmente el mentón y la mandíbula, que ocurre en mujeres de 20 a 40 años. Plovanich et al (11) informaron recientemente que el monitoreo del potasio en mujeres jóvenes sanas que toman espironolactona para el acné es innecesario. En dosis frecuentemente usadas para el acné (50-100 mg), la espironolactona es extremadamente segura.
A menudo, los médicos afirman que ordenan más exámenes que los necesarios para protegerse de demandas. El hecho es que el consentimiento informado adecuado, cuando está bien documentado en el expediente médico, es la mejor protección contra los juicios. Un ejemplo de documentación que sería adecuado sería una declaración como «riesgos, incluyendo lesión hepática, discutido con el paciente en profundidad, y el paciente elige continuar con el tratamiento».
Es hora de que dejemos de practicar la medicina defensiva porque tenemos miedo de demandas. La seguridad de los pacientes y la rentabilidad no son mutuamente excluyentes. Asegúrese de que la próxima vez que marque una casilla en la hoja de pedido para función hepática lo está haciendo porque realmente es necesario, no por hábito.
