Hemos encontrado en la red un buen resumen (bien documentado como se verá después) y didácticamente explicado del problema del exceso de diagnóstico de insuficiencia de vitamina D y su consecuente exceso de tratamiento. Este resumen está realizado por la periodista científica Julia Belluz para el blog Vox topics
Lo que sigue es su traducción:
En algún momento de la última década, la detección de sangre para los niveles de vitamina D se convirtió en una parte rutinaria de la atención médica. ¿Te sientes un poco baja este invierno? Consigue una prueba de vitamina D. ¿Cree que no tomó suficiente sol el verano pasado? Revise sus niveles de vitamina D.
Entre 2000 y 2010, el monto de Medicare gastado en pruebas de vitamina D aumentó 83 veces, haciendo que la prueba de Medicare fuese la quinto más popular después del colesterol. Todo ese examen también condujo a una explosión en el uso del suplemento de la vitamina D, y millones de americanos abren diariamente fracos con píldoras de vitamina D.
Podrían haber sido alentados por los informes de los medios de comunicación en los últimos años acerca de los peligros de obtener demasiado poco de la «vitamina sol.» Los suplementos también parecían ser una cura: Muchos de nosotros estamos confinados a nuestros ordenadores, pasando poco tiempo al aire libre, y podemos sentir que no estamos comiendo suficientes alimentos, como pescado que es rico en vitamina D.
Pero a medida que el interés y la prueba de la vitamina D han eclosionado, los investigadores se han estado preguntando por qué tanta gente se preocupa. La mayoría de nosotros realmente obtenemos suficiente vitamina D sin siquiera intentarlo. Ningún estudio de alta calidad ha encontrado un beneficio en la detección de adultos asintomáticos, y poner a la gente en tratamiento con suplementos tampoco ha podido demostrar mejorar los resultados de salud.
Eso significa que cuando la gente busca pruebas de vitamina D y abre el suplemento para aliviar la melancolía invernal o prevenir el cáncer, no hay evidencia que sugiera que vaya a ayudarles.
«Sería genial si dijeras que la razón que buscamos es que averigüemos si un paciente tiene poca vitamina D y hacemos algo al respecto, podemos prevenir la enfermedad», dice el Dr. Clifford Rosen, uno de los principales expertos del país sobre el impacto en la salud de la detección de la vitamina D. En este momento los médicos no pueden confiar en ese caso.
La mayoría de nosotros tenemos suficiente vitamina D
La vitamina D es una vitamina esencial que se obtiene de los alimentos, incluidos los pescados grasos como el salmón y el atún, hígado de res, el queso y las yemas de huevo. Por supuesto, también se encuentra en los alimentos fortificados, como la leche, zumo de naranja y cereales, y se obtiene de la exposición a la luz UV.
“Ud. necesita vitamina D para regular la absorción de calcio y fósforo en su cuerpo, lo que mantiene sus huesos fuertes y protege contra la osteoporosis y el raquitismo”.
En los últimos años, los investigadores han encontrado asociaciones entre niveles bajos de vitamina D y un mayor riesgo de una serie de problemas de salud, incluyendo fracturas y caídas, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer colorrectal, estados de ánimo depresiones e incluso demencia. A medida que la conciencia sobre la importancia de la vitamina D para la salud se ha propagado, también lo ha hecho la demanda de pruebas.
Entonces, ¿cuánto necesita ud.? Menos de 10 nanogramos por mililitro de vitamina D en la sangre se considera demasiado poco, una deficiencia de vitamina. Cuando sus niveles oscilan por ahí, puede experimentar síntomas como debilidad muscular, dolor óseo y fracturas.
La mayoría de los expertos están de acuerdo en que usted quiere que su nivel de vitamina D en sangre sea de al menos 20 nanogramos por mililitro.
La buena noticia: La mayoría de nosotros tenemos esto en nuestros cuerpos sin ni siquiera intentarlo.
En 2010, el Instituto de Medicina reunió un comité de expertos para revisar las pruebas sobre la vitamina y averiguar si había un problema de deficiencia generalizada en América del Norte. Según el panel de 14 miembros, el 97,5 por ciento de la población recibió una cantidad adecuada de vitamina D de la dieta y el sol.
Sin embargo, el panel identificó algunas poblaciones clave que parecían tener mayores niveles de deficiencia: las personas con pigmentación oscura (como los afroamericanos), las personas mayores que viven en asilos, los pacientes con melanoma y las personas que no pueden absorber la vitamina como resultado de enfermedades del hígado o del intestino.
Cómo la vitamina D llegó a ser tan polémica
Las controversias sobre los beneficios de la vitamina D reflejan cómo evoluciona la ciencia, dijo el Dr. Barry Kramer, director de la división de prevención del cáncer en el Instituto Nacional del Cáncer.
Las primeras investigaciones sobre los beneficios de la vitamina D fueron en su mayoría estudios de observación a gran escala a nivel de población y no consideraron los puntos finales importantes para la salud a largo plazo, como comprobar si una ingesta alta de vitamina D reduce el riesgo de determinadas enfermedades o muerte.
Los investigadores encontraron asociaciones entre los niveles más altos de la ingesta de vitamina D y una gama de beneficios para la salud. «Pero con los estudios observacionales, especialmente cuando se trata de suplementos dietéticos y la dieta, tomar suplementos también se asocia con muchos otros factores de confusión que predicen el resultado: ser más rico, ser consciente de la salud, tener un seguro de salud y acceso al sistema de atención médica, baja prevalencia de tabaquismo, aumento del ejercicio físico «, dijo Kramer.
En otras palabras, las personas que tomaban estas vitaminas estaban haciendo muchas otras cosas que podrían haber causado que tuvieran mejores resultados de salud. Sin embargo, esta divulgación científica prematura alentó a la gente a subirse al carro de la vitamina D.
Desde entonces, los ensayos aleatorios – que introducen la vitamina D en un grupo y comparan ese grupo con un grupo control – han sido decepcionantes, mostrando poco o insuficiente beneficio de las pruebas de vitamina D y la suplementación en personas sanas. Ese informe del Instituto de Medicina señaló que los ensayos aleatorios no habían descubierto ningún beneficio para la salud de las personas sanas con niveles de vitamina D en sangre que eran mayores de 20 nanogramos por mililitro.
También hay costos bien documentados asociados con la sobreexposición y el consumo excesivo de vitamina D: el costo para el sistema de salud para todas esas pruebas, y los daños potenciales de altos niveles de vitamina D, tales como cálculos renales y alto contenido de calcio que pueden causar náuseas , vómitos y pérdida del apetito.
Así que hasta que tengamos más y mejores estudios sobre la vitamina D, las pruebas y el tratamiento relacionados se nublan con la incertidumbre y la falta de evidencia de cualquier beneficio.
También está la cuestión de definir los niveles de vitamina D que son problemáticos. Los expertos están de acuerdo en que cualquier cosa menos de 10 ng / mL de sangre es preocupante o una deficiencia, pero ¿cuándo es insuficiente? ¿Es suficiente 20 ng / mL? ¿Debe el corte mínimo ser 30 ng / mL?
Según la US Preventive Services Task Force (Servicios Preventivos de Estados Unidos) – cuyas recomendaciones establecieron el estándar de calidad para la práctica médica en este país – esta incertidumbre condujo a una gran inconsistencia en torno a cómo se definió la insuficiencia de vitamina D en los estudios. Diferentes cuerpos profesionales también respaldan diferentes niveles mínimos de sangre, por lo general van de 20 a 30 ng / mL.
Por último, hay alguna cuestión de si los adultos sanos (asintomáticos) que se someten a una rutinaria detección de vitamina D realmente ven cualquier beneficio para la salud como resultado. El grupo de trabajo señala que no hubo estudios sobre el beneficio de la detección de adultos sanos, pero sí encontró que ponerlos en tratamiento con suplementos no mejoró los resultados de salud para una variedad de temas, incluyendo cáncer, diabetes tipo 2 y fracturas .
«Aunque la evidencia es adecuada para unos resultados limitados, la evidencia general sobre el tratamiento temprano de la deficiencia de vitamina D asintomática detectada mediante cribado en adultos para mejorar los resultados generales de salud es inadecuada», escriben los autores de la Task force en su última guía.
Para aclarar parte de esta incertidumbre, el NIH ha financiado uno de los mayores ensayos aleatorios sobre la vitamina D, cuyos resultados se esperan que estén listos el próximo año. Tal vez entonces tendremos un mejor sentido de qué beneficia, si es que hay alguno, puede proporcionar esta vitamina.
Uno de los autores en ese estudio, el Dr. JoAnn E. Manson, dijo recientemente al New York Times: «Muchos clínicos están actuando como si hubiera una pandemia», de deficiencia de vitamina D. «Eso les da justificación para examinar a todos y conseguir que todos estén por encima de lo que recomiendan el Instituto de Medicina».
Cuando la prueba y el tratamiento con vitamina D es una pérdida de tiempo y dinero
Es importante aclarar que la Task force está poniendo de relieve la incertidumbre en torno a la detección y el tratamiento de las personas asintomáticas – que no tienen signos reales de enfermedad, como huesos rotos, u otras enfermedades que pueden causar deficiencias de vitaminas, como la enfermedad hepática o la esclerosis múltiple.
«Para las personas sanas, si estás cansado y débil, pero no muy definidamente, esto es realmente tentador: medir la vitamina D y luego tratar», advirtió el Dr. Rosen, que está radicado en el Instituto de Investigación del Centro Médico de Maine . «Pero no hay suficiente evidencia de que haga algo».
Por ejemplo, si te sientes un poco baja este invierno y pides una prueba de vitamina D, entonces descubre que tus niveles oscilan alrededor de 20 o 30 ng / mL, puedes terminar tomando suplementos. Y no hay duda de que los suplementos aumentarán tus niveles de vitamina D, ya que los investigadores han encontrado que son absorbidos por el cuerpo muy eficientemente. Los médicos simplemente no saben si ese cambio realmente tiene algún beneficio para la salud.
Rosen también advirtió que el mayor error sobre la vitamina D es la asociación entre los niveles bajos de vitamina D y el riesgo de enfermedad. «Hay esta idea: si lo tratamos, no sólo algunos de sus síntomas mejorarán, sino también sus beneficios a largo plazo para la salud mejorarán», dijo. Una vez más, no hay una buena evidencia de que ese sea el caso.
«A menos que realmente seas realmente sintomático», resumió Rosen, «puede que no valga la pena medir la vitamina D, y te etiqueten con el diagnóstico de “deficiencia”, cuando no está claro que esos niveles te hacen “deficiente” y no estás en riesgo de enfermedad.» En otras palabras, tenga cuidado con la prueba de vitamina D.
Por otro ladom, el informe de consumer reports de Abril de 2015 comentaba el hecho de que las pruebas no son fiables variando hasta un 20% según el laboratorio y método de análisis.
La Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) es una Entidad Civil sin fines de lucro y afiliación voluntaria de segundo grado. La Federación integra la Comisión Especial Permanente de Carrera Hospitalaria, compuesta por dos subsecretarios del Ministerio de Salud y dos representantes designados directamente por la Federación Médica y el Colegio de Médicos. FEMEBA es titular de una Fundación denominada Fundación FEMEBA. En la página web de la fundación femeba se ha realizado un resumen de un articulo señero sobre la vitamina D aparecido en Noviembre de 2016 en New England Journal of Medicine que se traduce más abajo.
Los autores de la recomendación oficial norteamericana sobre vitamina D explican que una interpretación equivocada de su significado ha llevado a sobrestimar la prevalencia del problema.
New England Journal of Medicine, 10 de noviembre de 2016
En los últimos años, numerosos artículos de investigación clínica han concluido que grandes proporciones de población norteamericana y mundial son «deficientes» en vitamina D. La mayoría de las pruebas citadas se enfocan en una de dos observaciones: 1) que muchas personas tienen concentraciones séricas de vitamina D (es decir, 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D]) por debajo de 20 ng por mililitro (50 nmol por litro), que el Instituto de Medicina (Institute of Medicine – IOM) estimó en 2011 como el nivel apropiado; o, 2) que la suplementación con 600 a 800 UI por día – el aporte dietético recomendado (RDA) por el IOM para adultos – o más no logra alcanzar concentraciones séricas superiores a 20 ng por mililitro en algunos participantes del estudio.
Debido a que tales malentendidos pueden tener implicaciones adversas para el cuidado de los pacientes, incluyendo el tamizaje y la suplementación innecesarios de vitamina D, así como una escalada de los costos de atención de la salud debido a excesos de diagnóstico y de tratamiento, es importante aclarar el significado de los valores de referencia del IOM para la vitamina D, ya que se relacionan tanto con la salud de la población como con la práctica clínica.
Para entender el concepto de «deficiencia» o «insuficiencia» de nutrientes, es necesario saber cómo se definen los valores de referencia de los nutrientes del IOM y qué reflejan. El IOM desarrolla estos valores de referencia, denominados Ingesta Dietética de Referencia (IDR), para una serie de nutrientes. Lo central del concepto de IDR es la realidad biológica de que la necesidad de cualquier nutriente varía de persona a persona, generalmente en una distribución normal a través de la población. Estos valores de referencia incluyen un requerimiento medio estimado (RME) para el nutriente, que es la mediana de la distribución de los requerimientos humanos. El RME refleja el requisito más probable para la población, mientras que un segundo valor de referencia de IDR, el RDA, refleja el requerimiento estimado para las personas en el extremo más alto de la distribución. Prácticamente todo el mundo en la población (al menos 97,5%, o dentro de 2 SD de la mediana) tendrá un requerimiento por debajo de la RDA.
Una idea errónea común es que el RDA funciona como un «punto de corte» y que casi toda la población debe tener un nivel sérico de 25 (OH) D por encima de 20 ng por mililitro para lograr una buena salud ósea. La realidad es que la mayoría (aproximadamente 97,5%) de la población tiene un requisito de 20 ng por mililitro o menos. Además, por definición de requisito promedio, aproximadamente la mitad de la población tiene un requisito de 16 ng por mililitro (RME) o menos.
La aplicación del método correcto a los datos de la Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición (NHANES) de 2007 a 2010 revela que el 13% de los estadounidenses de 1 a 70 años están «en riesgo» de insuficiencia de vitamina D. Menos del 6% son deficientes en vitamina D [niveles séricos de 25 (OH) D <12,5 ng por mililitro4]. La utilidad de la medición de las concentraciones de hormona paratiroidea (PTH) para identificar el nivel óptimo de vitamina D sigue siendo controvertida; la relación entre el valor sérico de 25(OH)D y la PTH es inconsistente y no se ha establecido un umbral claro que defina la «suficiencia». La vitamina D es un nutriente preocupante, pero estos niveles de deficiencia no constituyen una pandemia.
Manson JE, Brannon PM, Rosen CJ, Taylor CL. Vitamin D Deficiency — Is There Really a Pandemic? New England Journal of Medicine. 10 de noviembre de 2016;375(19):1817-20.
Disponible en: http://bit.ly/2g773IC
El artículo clave en el que se clarifica el significado de la insuficiencia de vitamina D, es el titulado Vitamin D Deficiency — Is There Really a Pandemic? y que fue publicado en New england Journal of Medicines en Noviembre de 2016 por parte de los panelistas que determinaron oficialmente las necesidadesd e vitaminda D.
Se traduce a continuación:
En los últimos años, numerosos artículos de investigación clínica han concluido que grandes proporciones de la población norteamericana y mundial son «deficientes» en vitamina D.1-3 La mayoría de las pruebas citadas se enfocan en una de estas dos observaciones: que muchas personas tienen concentraciones séricas de vitamina D (es decir, de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D]) por debajo de 20 ng por mililitro (50 nmol por litro), que el Instituto de Medicina (IOM) estimó en 2011 era el nivel apropiado4; O que la suplementación con 600 a 800 UI por día – «consumo diario recomendado» (RDA por sus siglas en Inglés) de la OIM para adultos – o más, no logra alcanzar concentraciones séricas superiores a 20 ng por mililitro en algunos participantes del estudio. Debido a que tales malentendidos pueden tener implicaciones adversas para el cuidado de los pacientes, incluyendo la detección y suplementación innecesarias de vitamina D, así como la escalada de los costos de atención de la salud debido a la sobrediagnóstico y el sobretratamiento , es importante aclarar el significado de los valores de referencia de la OIM para la vitamina D, ya que se relacionan tanto con la salud de la población como con la práctica clínica.
Para entender el concepto de «deficiencia» o «inadecuación» de nutrientes, es necesario conocer cómo se definen los valores de referencia de nutrientes de la OIM y qué reflejan. La OIM desarrolla estos valores de referencia, denominados Ingesta Dietética de Referencia (DRIs por sus siglas en Inglés), para una serie de nutrientes. Lo central del concepto de DRI es la realidad biológica de que la necesidad de cualquier nutriente varía de persona a persona, generalmente en una distribución normal en toda la población. Estos valores de referencia incluyen un requerimiento medio estimado (EAR por sus siglas en Inglés) para el nutriente, que es la mediana de la distribución de los requerimientos humanos.4 El EAR refleja el requerimiento más probable para la población, mientras que un segundo valor de referencia DRI, el RDA, refleja los requerimientos estimads para las personas en el extremo más alto de la distribución. Prácticamente todo el mundo en la población (al menos 97,5%, o dentro de 2 desviaciones estandar -SD- de la mediana) tendran un requerimiento por debajo del RDA.
Debido al papel establecido de la vitamina d en la salud ósea (los beneficios postulados no esqueléticos todavía estan en estudio), la EAR se fija en 400 UI por día para las personas de 1 a 70 años de edad y 600 UI por día para personas mayores de 70 – ingestas correspondientes a un nivel de 25 (OH) D en suero de 16 ng por mililitro (40 nmol por litro). Las RDAs son 600 UI por día y 800 UI por día, respectivamente, lo que corresponde a un nivel sérico de 25 (OH) D de 20 ng por mililitro (50 nmol por litro). Tenga en cuenta que la EAR y RDA asumen mínima o ninguna exposición al sol. Aunque la obesidad y el sobrepeso están asociados con concentraciones circulantes más bajas de 25 (OH) D, la evidencia sobre la relación con la salud ósea y cualquier implicación para requerimientos modificados de ingesta dietética para personas con mayor adiposidad permanecen inconclusas. 4 La distribución de los requerimientos de ingesta de vitamina D en una población saludable (panel A) y una tendencia al alza en la distribución requerida para alcanzar la concentración en suero de 25 (OH) D ligada a RDA en el 97,5% de la población (panel B). En el Panel A ilustra la distribución del valor de referencia para las tomas relacionadas con los niveles de 25 (OH) D del suero ligados a DRI según lo establecido por la OIM.
Una idea errónea común es que el RDA funciona como un «punto de corte» y que casi toda la población debe tener un nivel sérico de 25 (OH) D por encima de 20 ng por mililitro para lograr una buena salud ósea. La realidad es que la mayoría (aproximadamente el 97,5%) de la población tiene un requerimiento de 20 ng por mililitro o menos. Además, por definición de requerimiento promedio, aproximadamente la mitad de la población tiene un requerimiento promedio de 16 ng por mililitro (EAR) o menos. Estos conceptos se representan en la distribución del valor de referencia de la población que se muestra en el Panel A, que pone de relieve la relación entre la EAR y la RDA.
Al crear su marco para los valores de referencia, la OIM anticipó la variabilidad inherente en los requerimientos de nutrientes y, por lo tanto, estableció – y verificó mediante modelos estadísticos4 – el objetivo de alcanzar niveles de población por encima del EAR y no del RDA. Sin embargo, la literatura está repleta de malas aplicaciones del RDA al tratarolo como un punto de corte. Muchos estudios establecen la «inadecuación» usando el RDA, aunque está realmente en el extremo superior del espectro de la necesidad humana. Claramente, este enfoque clasifica erróneamente como «deficiente» a la mayoría de las personas cuyos requerimientos de nutrientes están siendo satisfechos, creando así la aparición de una pandemia de deficiencia.
Aplicando el método correcto a los datos de la Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición (NHANES) de 2007 a 2010 revela que el 13% de los estadounidenses de 1 a 70 años están «en riesgo» de insuficiencia de vitamina D. Menos del 6% son deficientes en vitamina D [niveles séricos de 25 (OH) D <12,5 ng por mililitro4]. La utilidad de la medición de las concentraciones de hormona paratiroidea (PTH) para identificar el nivel óptimo de vitamina D sigue siendo controvertida; La relación entre el nivel en suero de la 25 (OH) D y la PTH es inconsistente y no se ha establecido un umbral claro que defina la «suficiencia». La vitamina D es un nutriente preocupante, pero estos niveles de deficiencia no constituyen una pandemia.
Además, el uso de las concentraciones séricas de vitamina D asociadas al RDA para juzgar si los grupos de población tienen niveles inadecuados o establecer metas de consumo para las poblaciones infla la prevalencia estimada de insuficiencia y sobreestima la ingesta necesaria. De hecho, asegurar que el 97,5% de la población alcanza o excede los niveles de vitamina D de 20 ng por mililitro requeriría desplazar a toda la población a un consumo más alto (véase el gráfico en el Panel B). Esta aplicación errónea de las concentraciones asociadas al RDA podría causar daño a las personas cuya ingesta se promueve por encima del Nivel de Ingesta Superior Tolerable (UL, el nivel en el que puede haber efectos adversos), que la OIM ha establecido como 4000 UI al día con una concentracion de 25 (OH) D en suero resultante de aproximadamente 50 ng por mililitro (125 nmol por litro). Un estudio de modelización realizado por Taylor et al. Sugirió que el desplazamiento de la distribución de las concentraciones séricas de 25 (OH) D en adultos de 19 a 70 años de edad, de manera que la concentración de 20 ng por mililitro, asociada al RDA, se lograra en casi todos (todos excepto el 2,5% de la población) significaría que los niveles en algunas personas excederían la UL.5
Este problema resalta la preocupación de que el cribado universal basado en puntos de corte inapropiados podría conducir a la suplementación de rutina en poblaciones generalmente saludables con niveles adecuados de vitamina D. Una opción preferible sería alentar a los pacientes y al público a elegir alimentos que contengan o estén enriquecidos con vitamina D, enfoque que será facilitado por las nuevas regulaciones que requieren que el contenido de vitamina D figure en las etiquetas nutricionales.
Aunque nuestro enfoque aquí es proporcionar claridad sobre el uso de los valores de referencia de nutrientes para estimar la prevalencia de la inadecuación en los grupos de población, estos valores son también relevantes para los entornos clínicos en los que los pacientes son asesorados individualmente. Las dos preguntas claves clínicas son si detectar la deficiencia de vitamina D y que ingesta de vitamina D recomendar a los pacientes individuales. Para una toma de decisiones óptima, la cuestión central es si el paciente es generalmente sano y libre de los principales factores de riesgo de deficiencia de vitamina D o si tiene un trastorno esquelético o factores de riesgo significativos de deficiencia de vitamina D (osteoporosis, osteomalacia, malabsorción , el uso de medicamentos [como los anticonvulsivos] que pueden afectar al metabolismo de la vitamina D, o la institucionalización) .4 Para los pacientes sanos, la mayoría de las organizaciones médicas no recomiendan la detección sistemática y los escollos serían similares a los descritos anteriormente para los estudios poblacionales .
Aunque el requisito promedio puede utilizarse para estimar la probabilidad de que el nivel de 25 (OH) D de un paciente refleje una ingesta inadecuada, el asesoramiento práctico sobre la ingesta de vitamina D para pacientes sanos utilizaría la ingesta de RDA como guía, dado que es imposible saber el requerimiento real de un paciente dado y el RDA casi siempre satisfacer las necesidades de personas generalmente sanas. Para los pacientes que están en alto riesgo o que tienen un trastorno relacionado con el metabolismo del calcio, la evaluación de la vitamina D dirigida sería adecuada, y la suplementación con vitamina D en niveles por encima de la RDA puede ser necesario. Aunque el juicio clínico y las intervenciones personalizadas se pueden utilizar con pacientes individuales, la evitación de sobrediagnóstico y la sobreprescripción de suplemento de vitamina D sigue siendo importante.
Fuente: ¿Por que hay tanta gente consumiento vitamina D?
