Fuente: BMJ Best Practice: Disfuncional Uterine Bleeding

 

El objetivo es restaurar el patrón normal de sangrado menstrual y tratar las complicaciones asociadas, más comúnmente anemia. El paso inicial más importante en el manejo del Sangrado Uterino Disfuncional (SUD) es la exclusión del embarazo o las enfermedades pélvicas o sistémicas subyacentes es .

 

Manejo de emergencia del sangrado uterino excesivo

El sangrado uterino disfuncional (SUD) a veces se presenta en forma de sangrado uterino excesivo que requiere tratamiento de emergencia hospitalaria. Las pacientes son manejadas médicamente con terapia de estrógenos intravenosos y / o quirúrgicamente con dilatación y legrado y, raramente, histerectomía.

 

Sangrado uterino disfuncional anovulatorio u ovulatorio

Terapia de primera línea:

• Los progestágenos son el tratamiento de primera línea para SUD, particularmente cuando está asociado con anovulación. No hay diferencia significativa entre los diversos tipos de progestágenos con respecto a la eficacia en el tratamiento de SUD. Sin embargo, algunos creen que la medroxiprogesterona se asocia con menos efectos desfavorables sobre los lípidos en sangre
• La anovulación da como resultado una estimulación continua sin oposición de estrógenos del endometrio. En los casos de trastornos crónicos de anovulación, en particular el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el uso de progestágenos es útil para tratar SUD, así como para prevenir el desarrollo de hiperplasia endometrial y complicaciones graves como el carcinoma endometrial.
• Puede administrarse a través de DIU que contenga progesterona y mediante implantes anticonceptivos.
  

 

Terapia de segunda línea:

• La combinación de estrógeno y progestágeno es una terapia de segunda línea que se puede utilizar cuando no hay respuesta adecuada con un progestágeno solo. Se puede utilizar en todos los pacientes, excepto en aquellos con contraindicaciones para el estrógeno, tales como antecedentes de trastornos tromboembólicos o condiciones que predisponen a la tromboembolia (por ejemplo, el tabaquismo, en particular en las mujeres mayores de 35 años)
• Las formulaciones incluyen la píldora monofásica (todas las píldoras contienen la misma cantidad de estrógeno y progesterona) o la píldora trifásica (diferentes dosis de estrógeno y progesterona formuladas para imitar la producción secuencial natural de estrógeno y progesterona durante el período menstrual)
• El uso de una combinación de  estrógeno y progestágeno es eficaz en la restauración de la hemorragia menstrual (sangrado de privación) en la mayoría de los casos de SUD, ya sea anovulatorio u ovulatorio. A veces se necesitan dosis más altas inicialmente, por ejemplo, 2 o 3 pastillas todos los días durante los primeros días hasta que el sangrado se detenga. Además de la regulación del ciclo, este enfoque tiene la ventaja de ofrecer también métodos anticonceptivos eficaces.
• La administración continua de la píldora anticonceptiva oral combinada se autoriza hasta 3 meses consecutivos con sangrado de privación al final de los 3 meses de tratamiento. Este enfoque es particularmente beneficioso en aquellas mujeresn con SUD asociada a anemia.
  

 

Contraindicación a la terapia combinada de estrógenos y progestágenos:

• Debido a que se cree que las prostaglandinas desempeñan un papel importante en la mediación de la fisiopatología de la hemorragia uterina, se ha sugerido que los fármacos anti-prostaglandinas, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), son un tratamiento útil, particularmente cuando el uso de estrógenos y progestágenos están contraindicados. Por lo general son útiles para el SUD se presenta como sangrado uterino leve, y puede ser particularmente útil para el SUD ovulatorio. Están contraindicados en la úlcera péptica y el asma bronquial
  
• Los agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, reducen la velocidad de pérdida de sangre y proporcionan un control sintomático durante el mismo período.
  

 

Sangrado uterino difuncional anovulatorio y la paciente desea la ovulación para la fertilidad

• En las mujeres con SUD anovulatoria, por ejemplo, las personas con SOP, puede ser utilizada la restauración de la ovulación con agentes inductores de la ovulación, como el clomifeno,  en aquellas mujeres que desean mantener la fertilidad.
• Esto sólo es apropiado y posible cuando se ha excluido un diagnóstico de peri-menopausia.

 

Significativa hemorragia uterina resistente al tratamiento médico y la paciente desea fecundidad

• El abordaje quirúrgico mediante Dilatación y Legrado se suele reservar para los casos de hemorragia uterina significativa que no responde al tratamiento médico. 
• Dilatación y Legrado se puede hacer conjuntamenteo con una histeroscopia para la visualización directa de la cavidad uterina para diagnosticar posible patología subyacente.

 

Fracaso o contraindicación del tratamiento médico y no deseo de fertilidad

• La ablación / resección endometrial apunta a la destrucción de la fuente de sangrado uterino (endometrio).
• La naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento y la alta tasa de satisfacción de las pacientes han hecho que el procedimiento sea un enfoque interesante, particularmente en las mujeres con contraindicaciones al tratamiento hormonal y aquellas con respuestas inadecuadas al tratamiento médico [Nivel de Evidencia C].  Sin embargo, no siempre ofrece un alivio permanente y puede ser necesario volver a tratar.
• Los enfoques incluyen la resección quirúrgica histeroscópica con electrocauterización y fulguración con bola rodante, o el uso de fuentes alternativas de energía para la destrucción endometrial, como el láser y la criodestrucción.
• La histeroscopia implica la introducción de una cámara en la cavidad uterina a través de un canal flexible o rígido. La histeroscopia operatoria permite el manejo quirúrgico de las lesiones de la cavidad uterina a través del canal histeroscópico.

 

Fracaso del tratamiento médico y los procedimientos quirúrgicos más sencillos y no deseando fertilidad

• La histerectomía es una cura definitiva y permanente; Sin embargo, la histerectomía abierta se asocia a una morbilidad significativa y, en raras ocasiones, a la mortalidad [ Evidencia A]
• La utilización creciente de la cirugía mínimamente invasiva (histerectomía laparoscópica) ha reducido la morbilidad y tiene una recuperación más rápida tras el procedimiento [Evidencia B].
• Un estudio que comparó la histerectomía con opciones menos invasivas (ablación endometrial, DIU con progesterona, ciertos medicamentos) encontró alguna evidencia de diferencias tanto en la eficacia como en los efectos adversos.  Se encontró que la histerectomía era la más efectiva con el mayor riesgo de efectos adversos. En particular, en comparación con los DIU que contienen progesterona, la histerectomía demostró tener un control superior de la pérdida de sangre menstrual.  Esta revisión destaca la importancia de identificar las preferencias de una mujer y los síntomas más problemáticos al elegir un tratamiento adecuado para el SUD, aunque se necesitan estudios adicionales que comparen los resultados entre las opciones de tratamiento.
  

 

Contraindicaciones significativas para terapia médica y cirugía

• En pacientes con contraindicaciones significativas para el tratamiento hormonal y los AINE, y para quienes la cirugía no es posible, se puede considerar la opción de supresión ovárica con análogos de la GnRH. Los agonistas de GnRH se usan más comúnmente. El uso de antagonistas de GnRH es más teórico y nose usa de forma  rutinaria en la práctica.
• Los agonistas de la GnRH se asocian con un aumento inicial de los síntomas antes de que se produzca la supresión ovárica después de aproximadamente 1 a 2 semanas de administración.
• Los antagonistas de GnRH son efectivos inmediatamente para suprimir la producción hormonal ovárica. Sin embargo, son caros y hay poca experiencia clínica para esta indicación.
• El uso prolongado de estos agentes se asocia con efectos adversos significativos, en particular la osteoporosis. Por esta razón, el tratamiento suele estar limitado a 6 a 12 meses.
  

 

Tratamientos emergentes

Embolización de la arteria uterina

• La embolización de la arteria uterina (EAU) es un procedimiento realizado bajo guía radiológica que está diseñado para interrumpir el suministro de sangre del útero, particularmente a los fibromas uterinos. Durante la última década, la EAU ha tenido resultados variables. El procedimiento puede ser de beneficio en casos de SUD. EAU tiene varias ventajas, incluyendo una estancia más corta en el hospital y el período de recuperación en comparación con la histerectomía.

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