Fuente: Patient Acute Myocardial Infarction Management: Pre-hospital management
- Solicite una ambulancia de emergencia si se sospecha una Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Haga un ECG lo antes posible pero no demore la transferencia al hospital, ya que un ECG solo es valioso en el manejo prehospitalario si se está considerando la trombólisis prehospitalaria.
- Aconseje a cualquier paciente que tenga una enfermedad cardíaca coronaria que solicite una ambulancia de emergencia si el dolor torácico no responde al trinitrato de glicerilo (TNG) y ha estado presente durante más de 15 minutos o sobre la base del estado clínico general, por ejemplo, disnea grave o dolor.
- Reanimación y desfibrilación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco.
- Oxígeno: no administre oxigeno de forma rutinaria, sino que controle la saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro lo antes posible, idealmente antes de ingresar en el hospital. Solo ofrezca oxígeno suplementario a: [1]
- Las personas con saturación de oxígeno inferior al 94% que no tienen riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, buscando una saturación del 94-98%.
- Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, para alcanzar una saturación objetivo del 88-92% hasta que esté disponible el análisis de gases sanguíneos.
- Alivio del dolor con TNG sublingual / spray y / o un opioide intravenoso 2,5-5 mg de diamorfina o 5-10 mg de morfina por vía intravenosa con un antiemético. [2] Evite las inyecciones intramusculares, ya que la absorción no es confiable y el sitio de inyección puede sangrar si paciente más tarde recibe terapia trombolítica.
- Aspirina 300 mg por vía oral (dispersable o masticable).
- Inserte un Venflon® (Catéter Intravenoso Periférico con Válvula) para acceso intravenoso y realice análisis de sangre para conteo sanguíneo completo (FBC), función renal y electrolitos, glucosa, lípidos, filtro de coagulación, proteína C-reactiva (CRP) y enzimas cardíacas (troponina I o T).
- La trombolisis prehospitalaria está indicada si el tiempo transcurrido desde la llamada inicial hasta la llegada al hospital es probable que sea de más de 30 minutos. Cuando no se puede proporcionar intervención coronaria percutánea primaria dentro de los 120 minutos del diagnóstico de ECG, los pacientes con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCA) deben recibir terapia trombolítica inmediata (prehospitalaria o de admisión). [3]
- El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia clínica (NICE, por sus siglas en inglés) recomienda el uso de un bolo intravenoso de alguno de los nuevos trombolíticos (reteplasa o tenecteplasa) en lugar de una infusión para la trombólisis prehospitalaria. [4]
A caballo entre la atención prehospitalaria y la hospitalaria podría encontrarse la reperfusión miocárdica, que en parte, puede iniciarse en la ambulancia de traslado desde la comunidad al centro hospitalario.
Fuente: Patient. Acute Myocardial Infarction Management; Reperfusion
Reperfusion[2, 3, 4, 5]
La permeabilidad de la arteria ocluida se puede restablecer mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o administrando un fármaco trombolítico. ICP es el método preferido. En comparación con la fibrinólisis, la ICP produce una menor reoclusión, una mejor función del ventrículo izquierdo y un mejor resultado general (incluido un menor riesgo de accidente cerebrovascular). [6]
ICP primaria
- La ICP (o angioplastia coronaria transluminal percutánea – ACTP) se considera superior a la fibrinólisis en el tratamiento del IAM y está cada vez más disponible para la atención inicial del paciente. [2]
- La angioplastia primaria proporciona una evaluación temprana del alcance de la enfermedad subyacente. Ver el artículo de Intervención Coronaria Percutánea por separado.
- Cualquier retraso en la ICP primaria después de que un paciente llega al hospital se asocia con una mayor mortalidad en el hospital. Por lo tanto, el tiempo de tratamiento debe ser lo más breve posible. El tiempo hasta comenzar el tratamiento desde la llegada al hospital (o el diagnóstico) debe ser de menos de 90 minutos, o menos de 60 minutos si el hospital está preparado para PCI y los síntomas comienzaron en los últimos 120 minutos.
- Existe un acuerdo general de que se debe considerar la ICP si hay un Síndrome Coronario Agudo (SCA) con elevación del ST, si los síntomas comenzaron hasta 12 horas antes. No hay consenso sobre si la PCI también es beneficiosa en pacientes que presentan más de 12 horas desde el inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica y / o de ECG de isquemia en curso.
- Los pacientes deben recibir un inhibidor de la glucoproteína IIb / IIIa para reducir el riesgo de oclusión vascular inmediata y también deben recibir heparina no fraccionada, una heparina de bajo peso molecular (p. Ej., Enoxaparina) o bivalirudina. [7]
- Prasugrel en combinación con aspirina se recomienda como una opción para prevenir eventos aterotrombóticos en adultos con angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) o infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) habiendo recibido ICP primaria o retrasada. [8]
- La angioplastia con balón después de un infarto de miocardio reduce la muerte, el infarto de miocardio no mortal y el ictus en comparación con la reperfusión trombolítica. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes experimenta reestenosis y 3-5% de infarto de miocardio recurrente. [9]
- No hay evidencia que sugiera que el stent primario reduzca la mortalidad en comparación con la angioplastia con balón, pero el stent parece estar asociado con un menor riesgo de reinfarto y revascularización del vaso diana. [9]
- Por lo tanto, NICE recomienda que la implantación de stent intracoronario se use en pacientes sometidos a ICP primaria. [10]
ICP facilitada
- La ICP facilitada es el uso del tratamiento de reperfusión farmacológica administrado antes de una PCI planificada.
- No hay evidencia de un beneficio clínico significativo y, por lo tanto, la ICP facilitada actualmente no se recomienda.
ICP de rescate
- La ICP de rescate se define como una ICP realizada en una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar de la terapia fibrinolítica.
- La ICP de rescate se asocia con una reducción significativa de la insuficiencia cardíaca y el reinfarto y una menor mortalidad por todas las causas, por lo que debe considerarse cuando hay evidencia de fibrinólisis fallida basada en los signos clínicos y resolución insuficiente del segmento ST, si hay clínica o Evidencia ECG de un infarto grande y si el procedimiento puede realizarse a menos de 12 horas después del inicio de los síntomas.
Fármacos fibrinolíticos
Para los pacientes a los que no se les puede ofrecer ICP dentro de los 90 minutos del diagnóstico, se debe administrar un fármaco trombolítico junto con heparina no fraccionada (por un máximo de dos días), heparina de bajo peso molecular (p. Ej., Enoxaparina) o fondaparinux. Los fármacos trombolíticos descomponen el trombo para que el flujo de sangre al músculo cardíaco pueda restablecerse para evitar daños mayores y ayudar a la cicatrización.
La reperfusión por trombolisis a menudo es gradual e incompleta y puede ser inadecuada. Existe un riesgo de reoclusión temprana o tardía y un riesgo del 1-2% de hemorragia intracraneal.
- Los fármacos fibrinolíticos actúan como trombolíticos al activar el plasminógeno para formar la plasmina, que degrada la fibrina y así rompe los trombos.
- Se ha demostrado que la estreptoquinasa y la alteplasa reducen la mortalidad. Reteplasa y tenecteplasa también tienen licencia para el IAM.
- La estreptoquinasa y la alteplasa se administran por infusión intravenosa. Reteplasa y tenecteplasa pueden administrarse mediante inyección rápida en bolo.
- El beneficio es mayor en aquellos con cambios en el ECG que incluyen elevación del segmento ST (especialmente en aquellos con infarto anterior) y en pacientes con bloqueo de rama del haz de His.
- Cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será el beneficio absoluto. Alteplasa, reteplasa y estreptoquinasa deben administrarse dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, idealmente dentro de una hora. Tenecteplasa debe administrarse tan pronto como sea posible y generalmente dentro de las seis horas del inicio de los síntomas.
- Las complicaciones hemorrágicas son los principales riesgos asociados con la trombólisis. Las contraindicaciones para la trombolisis incluyen pacientes con trastornos hemorrágicos o antecedentes de hemorragia reciente, traumatismo, cirugía o evento cerebrovascular agudo.
- La persistencia de anticuerpos contra la estreptoquinasa puede reducir la efectividad del tratamiento posterior y, por lo tanto, la estreptoquinasa no debe utilizarse nuevamente después de la primera administración.