Los métodos industriales tradicionales de garantia y mejora de calidad no funciona en atención primaria. Una publicación reciente presenta este caso tanto a nivel teórico como práctico ;-).
En un nivel teórico, la atención primaria se considera mejor como un sistema adaptativo complejo, no como un sistema mecánico lineal simple. Piense en los complejos sistemas adaptativos como una especie de serie de puntos de inflexión con muchos jugadores en el entorno. Las relaciones entre los jugadores son complejas. Pueden ocurrir grandes cambios con pequeñas perturbaciones del sistema y grandes perturbaciones pueden causar pocos cambios.
La cirugía de reemplazo de rodilla es un buen ejemplo de un sistema mecánico lineal. Siempre se deben administrar antibióticos antes de la cirugía, la cirugía siempre debe realizarse en la misma secuencia y siempre se debe garantizar la prevención de coágulos sanguíneos postoperatorios. El paciente de hoy, el paciente de mañana, el paciente en otro pais, todos se beneficiarán del mismo servicio provisto de la misma manera cada vez. En este caso, los enfoques tradicionales de QI, como los ciclos de PDSA, son totalmente apropiados y producen mejoras similares en los resultados de la misma manera que el enfoque tradicional de QI mejora la calidad de un producto Toyota. ¿Cómo podemos asegurar que la paciente siempre reciba su antibiótico antes de la incisión? Sistema fijo de proceder.
Por el contrario, si un médico de familia ve a un paciente en su clínica con un nivel elevado de glucosa en la sangre y le aconseja que comience a tomar insulina, ¿qué sucederá después? Cualquier cosa. La próxima vez que el médico vea al paciente, la glucosa podría estar peligrosamente baja o incluso más alto que antes. La misma situación clínica en un paciente diferente visto el mismo día podría resultar en un resultado muy diferente. El mismo paciente que repite este paso un año después podría tener un resultado completamente diferente. Las razones para esto son las innumerables fuerzas que todos los médicos de familia entienden: docenas de barreras sociales determinantes, comorbilidades, creencias extravagantes de pacientes, etc. Estos son ejemplos de procesos complejos no lineales.
Los autores dan ejemplos de cómo los procesos de atención son diferentes entre los procesos complejos lineales y no lineales. Son diferentes por la complejidad del proceso: los procesos lineales son más simples con menos variables para controlar que también son más fáciles de medir. Son diferentes dependiendo de lo estandarizado que debe ser un proceso: en los procesos lineales, los antibióticos siempre deben administrarse antes de un caso quirúrgico mayor electivo. Los procesos complejos no deben estandarizarse: el dolor de pecho en un adolescente sano de 18 años debe manejarse de manera diferente que el dolor de pecho en un fumador hipertenso diabético de 72 años. Son diferentes en la forma en que se controlan los procesos: un proceso lineal a menudo involucra a un humano que esencialmente se ha convertido en una máquina en virtud de haberse vuelto inconsciente. Los procesos complejos están impulsados por un medio de fuerzas que incluye creencias y prioridades únicas del paciente, fuerzas socioeconómicas y el entorno externo.
Los autores demuestran que los objetivos de resultado son diferentes entre los procesos mecánicos y complejos. En un proceso lineal, los objetivos no están influenciados por comorbilidades u otros factores: la cirugía de reemplazo de cadera ocurre de la misma manera si el paciente tiene 5 enfermedades crónicas o ninguna. En un proceso complejo, un paciente con cáncer metastásico puede elegir otra ronda de quimioterapia tóxica mientras que otro elige un hospicio, y otro elige un tratamiento alternativo no probado. En un proceso lineal, los objetivos también son claros, ya que el médico, el hospital y el paciente coinciden en la definición de un resultado exitoso: un paciente que se extubó exitosamente de la ventilación mecánica. En un proceso complejo, los objetivos pueden ser muy diferentes entre médico y paciente: un paciente con altos niveles de glucosa puede disminuir la cantidad de insulina recomendada para reducir el nivel de glucosa en sangre debido a la posibilidad de que el medicamento pueda resultarle mortal basado en su creencia de que la insulina mató a su tía más querida. En un proceso lineal, el momento del objetivo de resultado no está en cuestión: cada vez que se produce una cirugía electiva, una lista de intervenciones debe ajustarse a un calendario bastante rígido. En un proceso complejo, el momento de una meta deseada puede negociarse para llegar en una fecha incierta en el futuro: la paciente que acaba de perder a su marido reiniciará su nuevo programa de ejercicios en una fecha futura cuando tenga ganas de hacerlo y no sienta que todo su cuerpo está sin energía.
Para los últimos ejemplos, considere esta comparación. El doctor A trabaja en un vecindario de ingresos medios altos, donde cada paciente tiene seguro de salud y hay 2 Servicios de restauración de comida integral a 2 millas de su edificio de la clínica. La hemoglobina promedio A1c de sus pacientes diabéticos es 7.4. El doctor B trabaja en un centro de salud subvencionado estatalmente. Todos sus pacientes son pobres. Muchos son inmigrantes indocumentados. La hemoglobina promedio A1c de sus pacientes diabéticos es 8.8. ¿Quién de entre los lectores de este artículo piensa que estos datos significan que el Doctor A es un médico de mejor calidad que el Doctor B? Nadie con sentido comun.
Los autores muestran cómo la obsesión actual de los directivos con la calidad es totalmente inadecuada para la medicina familiar. Primero, no hay herramientas adecuadas de ajuste de riesgo para corregir en el ejemplo anterior. Los estudios han demostrado que los mismos doctores que realizan el mismo trabajo en un hospital privado bien asegurado y en un hospital de la seguridad social son calificados como doctores de alta calidad en el primero y médicos de mala calidad en este último. En segundo lugar, la mentalidad de seis sigma(*) existente transferida a la atención médica por los primeros defensores de la QI / PDSA significa que el objetivo numérico siempre debe ser esforzarse por alcanzar el objetivo establecido 99.99966% del tiempo. Este es un objetivo ridículo para todo en atención primaria. En tercer lugar, los cuadros de mando de calidad no reflejan adecuadamente la amplitud y profundidad de la medicina familiar. Si un ortopeda solo hace caderas y rodillas, una tarjeta de puntaje de su tasa de infección de cadera y rodilla y sus tasas de coágulos sanguíneos reflejan la calidad de su trabajo. Si un médico de familia recibe una puntuación incluso sobre 20 medidas diferentes, eso deja fuera del informe aproximadamente otros 600 síntomas y enfermedades que maneja. Esto también es ridículo.
En el sistema de creencias actual del grupo de expertos / clase política, quieren «pagar por valor, no por volumen». En las Medidas Básicas Comunes para la Atención Primaria actuales de Medicare, han presentado principalmente una lista de estas medidas simplistas de enfermedad única con las que rellenar una tarjeta de puntuación «basada en el valor». Nada podría estar más lejos de la verdad.
Todo lo que están a punto de lograr es incentivar a los médicos de familia para que abandonen a los pacientes más vulnerables de sus roles. Los pacientes pobres, los que presentan enfermedades mentales, situaciones familiares difíciles y un historial de malas elecciones de vida serán expulsados del sistema de atención primaria y revertirán al sistema de puertas giratorias ER: el peor lugar donde pueden estar estos pacientes. Uno obtiene lo que uno paga y Medicare está a punto de pagar por este horror.
Un médico de familia de alta calidad no es alguien que sigue a cigas las recetas simplistas de una enfermedad dada. En mi mundo, llamamos a esto practicar como un principiant. Un médico de familia de alta calidad a menudo logra la mejor atención al NO hacer lo que dice el libro de cocina. En contraste con el horror que Medicare está a punto de imponer a los estadounidenses, un médico de familia de alta calidad dice: «Me ocuparé de ti sin importar nada». No importa su origen, color de piel, estado social, estado mental, nivel educativo o creencias peculiares. Mi puerta siempre está abierta. Incluso podemos estar en desacuerdo sobre lo que creemos que es el mejor camino para usted, pero siempre respetaré sus deseos (excepto en los raros momentos en que mi llamado exige que realmente necesite protegerlo de usted mismo). Caminaremos juntos en el viaje de su vida y nunca te abandonaré «.
Así es como suena un gran médico de familia, y ninguna tarjeta de informe lineal mecánica simple se dará cuenta de esto.
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NdT: Según Wikipedia Seis Sigma o Six Sigma por su expresión en inglés, es una metodología de mejora de procesos, centrada en la reducción de la variabilidad de los mismos, consiguiendo reducir o eliminar los defectos o fallos en la entrega de un producto o servicio al cliente. La meta de 6 Sigma es llegar a un máximo de 3,4 defectos por millón de eventos u oportunidades (DPMO), entendiéndose como defecto cualquier evento en que un producto o servicio no logra cumplir los requisitos del cliente.