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- Efectos secundarios de la vacuna contra el virus del papiloma humano y sus implicaciones político económicas
A pesar de la incertidumbre en la evidencia publicada de los beneficios y daños de las vacunas contra el VPH, no existe una revisión sistemática independiente de las vacunas contra el VPH. Por esto, relevantes científicos y las instituciones a las que pertenecen (Lars Jørgensen –MD, DrMedSci, Deputy Director, the Nordic Cochrane Centre-, Peter C. Gøtzsche –DrMedSci, MSc, Director and Professor, the Nordic Cochrane Centre– y Tom Jefferson –MD, Honorary Research Fellow, Centre for Evidence Based Medicine, Oxford, UK-.) han publicado, en Enero de 2017 un protocolo de revisión sistemática que tiene como objetivo evaluar la evidencia de los beneficios y daños de las vacunas del virus del papiloma humano (VPH): Cervarix, Gardasil 4, Gardasil 9 y vacunas experimentales contra el VPH. Dicen los autores que «La revisión facilitará la ciencia abierta proporcionando una síntesis públicamente accesible con presentaciones industriales previamente confidenciales a los reguladores (es decir, informes de estudios clínicos) y (cuando sea posible) informes de ensayos de vacunas contra el VPH no industriales».
Lo que sigue es la traducción del apartado «antecedentes» que da una buena imagen del debate actual sobre esta vacuna.
Los virus del papiloma humano (VPH) son las infecciones de transmisión sexual más comunes en los seres humanos (1). Existen más de 150 cepas diferentes de HPV. Las infecciones por VPH se transmiten principalmente por vía sexual y se estima que están asociadas con el 5% de todos los cánceres y son responsables de más del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo (2,3).
A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer femenino específico después del cáncer de mama. En África, el cáncer de cuello uterino es el número uno. Antes de la introducción de las vacunas contra el VPH en 2006, especialmente los países de altos ingresos habían invertido en programas de detección del cáncer cervicouterino que disminuían las tasas de cáncer de cuello uterino.
Desde mediados de la década de 1990 hasta la década de 2010, la tasa de mortalidad anual global de cáncer de cuello uterino disminuyó en 200,000 muertes (de 470,000 a 270,000, 43%) (4,5). En 2014, los países de altos ingresos del mundo representaron en todo el mundo el 70% de las mujeres vacunada contra cepas del VPH y con el 14% de casos anuales de cáncer cervical (6).
Recientemente, otros cánceres tanto en hombres como en mujeres se han relacionado con el VPH (7) En los Estados Unidos, se estima que casi el 50% de los hombres tienen Infección por VPH, que causa 9000 cánceres anuales relacionados con el VPH (es decir, aproximadamente el 90% de los cánceres anales, el 70% de los orofaringeos y el 60% de los cánceres de pene) (8).
El consenso actual es que la vacuna contra el VPH protege contra la infección por el VPH, que las vacunas, en general, son seguras y que proporcionan ganancias de costo beneficio (9-11). La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que, «los resultados de los ensayos clínicos muestran que las vacunas son seguras y muy eficaces para prevenir la infección por el VPH 16 y 18» (12).
Al 30 de junio de 2015, se estima que los productores de Cervarix y Gardasil vendieron 57 millones y 190 millones de dosis, respectivamente (13) por aproximadamente 25 mil millones de dólares en total (14). Recientemente, los Estados Unidos recomendaron un programa de dos dosis de Gardasil 9 (en lugar de un esquema de tres dosis) (15), y algunos sugirieron que incluso una sola dosis podría ser suficiente (16).
A pesar del éxito de las vacunas, los críticos de los ensayos subyacentes implican que las políticas de vacuna actuales pueden, hasta cierto punto, basarse en suposiciones o extrapolaciones de efectividad y subestimación de daños (17,18).
En 2004, dos años antes de la aprobación reglamentaria de las vacunas contra el VPH, la OMS declaró que «… un objetivo de estudio del cáncer [cervical] puede ser éticamente impracticable», dado que podrían pasar décadas antes de la infección por VPH causara cáncer cervical. Por lo tanto, un resultado sustituto para el cáncer de cuello uterino (es decir, neoplasia intraepitelial cervical grado dos o más, CIN2 +: CIN2, CIN3 y adenocarcinoma in situ [AIS]) fue aceptado como resultado primario (19) La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) señaló, sin embargo, «… que una vacuna para obtener una licencia basada en los datos que utilizan el criterio de valoración de la displasia de alto grado [CIN2 +] solo podría promoverse como una vacuna contra la displasia [sic], no como una vacuna contra el cáncer «(19).
Existe incertidumbre sobre la tasa de transformación de CIN2 + a cáncer de cuello uterino. Se estima que alrededor del 70% de los casos de CIN2 + regresan espontáneamente (20,21), y el desarrollo de CIN2 + puede ser causado por serotipos de HPV no vacunales (22,23). Por lo tanto, el efecto de las vacunas contra el VPH sobre la mortalidad y la incidencia del cáncer de cuello uterino se ha establecido y aprobado de manera implícita. El público a menudo confunde los beneficios con los resultados sustitutos y las mejoras de riesgo relativo con beneficios sobre la mortalidad y la reducción absoluta del riesgo (24).
Los críticos afirman que es poco probable que Cervarix y Gardasil prevengan el cáncer cervical y reduzcan la mortalidad por cáncer en los países de altos ingresos debido a sus programas de detección cervical (25). En los Estados Unidos, la incidencia anual de cáncer de cuello uterino es de 7 en 100,000 mujeres (en comparación, la incidencia anual de cáncer de seno es de 124 en 100,000) (26). Algunos estiman que el 0,15% (es decir, 1 en 667) de las personas infectadas con serotipos de VPH de alto riesgo desarrollarán cáncer y que las vacunas simplemente proporcionan una reducción absoluta del riesgo de cáncer de 0.1-0.7% (es decir, de 1 en 667 a 1 en 674-714) (17). Sin embargo, no existe una estimación de la reducción del riesgo de la vacunación contra el VPH por sí sola, ya que se recomienda la detección cervical para todos los receptores de la vacuna contra el VPH (27), aunque parecen menos propensos a someterse a exploraciones cervicales posteriores (28). Esto probablemente ha sido causado por poderosas campañas de mercadeo que presentan a las vacunas contra el VPH como vacunas contra el cáncer comprobadas (29,30).
En cuanto a los daños, las vacunas contra el VPH parecen tener una mayor tasa de eventos adversos graves informados en comparación con otras vacunas (17). Las vacunas contra el VPH están diseñadas para mantener un alto nivel de anticuerpos durante mucho tiempo utilizando adyuvantes inmunogénicos, lo que posiblemente aleje las vacunas del paradigma de la vacuna convencional (31,32).
Los adyuvantes de la vacuna contra el VPH y otras vacunas contra no-VPH (por ejemplo, la vacuna contra la hepatitis A, Havrix) se usaron a menudo como controles en ensayos clínicos aleatorizados fundamentales (por ejemplo, los ensayos FUTURE I, II, III y PATRICIA). Esto podría haber ocultado las diferencias entre las vacunas contra el VPH y sus brazos de control en relación con los daños (18).
Recientemente, algunas naciones se han preocupado por el perfil de daños de las vacunas contra el VPH. Por ejemplo, en Japón en 2013, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social anunció que las vacunas contra el VPH ya no se recomendarían para las niñas de 12 a 16 años debido a preocupaciones sobre los daños (33). El Comité Asesor Global sobre Seguridad de las Vacunas posteriormente se quejó ante el ombudsman japonés, pero el defensor del pueblo refutó la queja afirmando que «… no hay una razón de peso para que Japón recomiende la vacunación» (17). Se han planteado preocupaciones similares en India (se detuvo un proyecto de introducción piloto en 2010), Australia, Reino Unido, Francia (donde el Comité de Compensación estatal concluyó que había una asociación entre Gardasil y autoinmunidad), Irlanda y Dinamarca (33-35) .
A pesar de la incertidumbre en la evidencia publicada de los beneficios y daños de las vacunas contra el VPH, no existe una revisión sistemática independiente de las vacunas contra el VPH.
Referencias
1.CDC Online Newsroom | Press Release | New study shows HPV vaccine helping lower HPV infectionrates in teen girls [Internet]. [cited 2016Nov 22]. Available from:https://www.cdc.gov/media/releases/2013/p0619-hpv-vaccinations.html
2.Human papilloma virus (HPV) [Internet]. [cited 2016 Nov 25]. Available from:http://www.macmillan.org.uk/information-and-support/diagnosing/causes-and-risk-factors/potential-causes-of-cancer/human-papilloma-virus.html
3.Stanley M. Preventing cervical cancer and genital warts-How much protection is enough for HPVvaccines? J Infect. 2016 Jul 5;72 Suppl:S23-28.
4.The National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program: Cervical Cancer [Internet].[cited 2017 Jan 23]. Available from: https://consensus.nih.gov/1996/1996cervicalcancer102html.htm
5.WHO | Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer [Internet]. WHO. [cited 2016 Nov 25].Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/
6.Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L, Herrero R, Bray F, Bosch FX, et al. Global estimates of humanpapillomavirus vaccination coverage by region and income level: a pooled analysis. LancetGlobHealth. 2016 Jul 1;4(7):e453–63.
7.HPV and Cancer [Internet]. National Cancer Institute. [cited 2016 Nov 25]. Available from:https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-fact-sheet
8.Han JJ, Beltran TH, Song JW, Klaric J, Choi YS. Prevalence of Genital Human Papillomavirus Infectionand Human Papillomavirus Vaccination Rates Among US Adult Men: National Health and NutritionExamination Survey (NHANES) 2013-2014. JAMA Oncol [Internet]. 2017 Jan 19 [cited 2017 Jan 23];Available from: http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2598492
9.Descamps D, Hardt K, Spiessens B, Izurieta P, Verstraeten T, Breuer T, et al.Safety of humanpapillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancerprevention: a pooled analysisof 11 clinical trials. Hum Vaccin. 2009 May;5(5):332–40.
10.Rey-Ares L, Ciapponi A, Pichon-Riviere A. Efficacy and safety of human papilloma virus vaccine incervical cancer prevention: systematic review and meta-analysis.Arch Argent Pediatr. 2012Dec;110(6):483–9.
11.Jit M, Brisson M, Portnoy A, Hutubessy R. Cost-effectiveness of female human papillomavirusvaccination in 179 countries: a PRIME modelling study. Lancet Glob Health. 2014 Jul 1;2(7):e406–14.
12.Cutts FT, Franceschi S, Goldie S, Castellsague X, de Sanjose S, Garnett G, et al. Human papillomavirusand HPV vaccines: a review. Bull World Health Organ. 2007 Sep;85(9):719–26.
13.Jefferson T, Jørgensen L. Human papillomavirus vaccines, complex regional painsyndrome, posturalorthostatic tachycardia syndrome, and autonomic dysfunction-a review of the regulatory evidencefrom the European Medicines Agency. Indian J Med Ethics Publ Online Oct 17 2016.
14.Clendinen C, Zhang Y, Warburton RN, Light DW. Manufacturing costs of HPV vaccines for developingcountries. Vaccine. 2016 Nov 21;34(48):5984–9.
15.CDC Press Releases [Internet]. CDC. 2016 [cited 2017 Jan 24]. Available from:http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p1020-hpv-shots.html
16.Toh ZQ, Russell FM, Reyburn R, Fong J, Tuivaga E, Ratu T, et al.Sustained antibody responses six yearsfollowing one, two, or three doses of quadrivalent HPV vaccine in adolescent Fijian girls, andsubsequent responses to a single dose of bivalent HPV vaccine: a prospective cohort study. Clin InfectDis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2016 Dec 28;
17.YAKUGAI Ombudsperson “Medwatcher Japan.” Submission of “Refutation of GACVS (Global AdvisoryCommittee on Vaccine Safety) statement on Safety of HPV vaccine on December17, 2015” [Internet].[cited 2016 Nov 8]. Available from: http://www.yakugai.gr.jp/en/topics/topic.php?id=930
18.Gøtzsche PC, Jefferson T, Brinth LS, Jørgensen KJ, Margrete A. Complaint to the Europeanombudsman over maladministration at the European Medicines Agency (EMA) in relation to thesafety of the HPV vaccines [Internet]. [cited 2016 Nov 15]. Available from:http://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/ResearchHighlights/Complaint-to-ombudsman-over-EMA.pdf
19.Pagliusi SR,Teresa Aguado M. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccineintroduction. Vaccine. 2004 Dec 16;23(5):569–78.
20.Moscicki A-B, ShiboskiS, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-gradesquamous intra-epithelial lesions in young women.Lancet Lond Engl. 2004 Nov 6;364(9446):1678–83.
21.Koeneman MM, van Lint FH, van Kuijk SM, Smits LJ, Kooreman LF, Kruitwagen RF,et al.A predictionmodel for spontaneous regression of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, based on simpleclinical parameters.Hum Pathol. 2016 Sep 30;
22.Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al.QuadrivalentVaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases. N Engl J Med. 2007 May10;356(19):1928–43.
23.Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, et al.Impact and Effectiveness ofthe Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-worldExperience. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):519–27.
24.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. [cited 2016 Nov 11]. Availablefrom: http://handbook.cochrane.org/
25.Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccines as an option for preventingcervical malignancies: (how) effective and safe? Curr Pharm Des. 2013;19(8):1466–87.
26.Cervical Cancer Incidence Rate per 100,000 Women [Internet]. [cited 2017 Jan 24]. Available from:http://kff.org/other/state-indicator/cervical-cancer-rate/
27.Hestbech MS, Lynge E, Kragstrup J, Siersma V, Baillet MV-P, Brodersen J. The impact of HPVvaccination on future cervical screening: a simulation study of two birth cohorts in Denmark. BMJOpen. 2015 Aug 1;5(8):e007921.
28.Budd AC, Brotherton JML, Gertig DM, Chau T, Drennan KT, Saville M. Cervical screening rates forwomen vaccinated against human papillomavirus. Med J Aust [Internet]. 2014 [cited 2017 Jan24];201(5). Available from: https://www.mja.com.au/journal/2014/201/5/cervical-screening-rates-women-vaccinated-against-human-papillomavirus
29.Flogging Gardasil. Nat Biotechnol. 2007 Mar;25(3):261–261.
30.Redmond. M. A Critical Discourse Analysis of the Marketing of Merck & Co.’s Human PapillomavirusVaccine Gardasil® [Internet]. 2011. Available from:http://scholarworks.gsu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1028&context=wsi_theses
31.Einstein MH, Takacs P, Chatterjee A, Sperling RS, ChakhtouraN, Blatter MM, et al. Comparison oflong-term immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccineand HPV-6/11/16/18 vaccine in healthy women aged 18-45 years: end-of-study analysis of a Phase IIIrandomized trial. Hum Vaccines Immunother. 2014;10(12):3435–45.
32.Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, Teixeira JC, de Borba PC, Sanchez N, et al. Sustainedefficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: final analysis of along-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. Hum Vaccines Immunother.2014;10(8):2147–62.
33.Wilson R, Paterson P, Larson HJ. The HPV Vacccination in Japan: Issues and Options. [Internet]. [cited2016 Nov 25]. Available from: https://csis-prod.s3.amazonaws.com/s3fs-public/legacy_files/files/publication/140514_Wilson_HPVVaccination_Web.pdf
34.Kumar S, Butler D. Calls in India for legal action against US charity. Nat News [Internet]. [cited 2016Nov 25]; Available from: http://www.nature.com/news/calls-in-india-for-legal-action-against-us-charity-1.13700
35.Prime Time Extras: HPV Vaccine [Internet]. [cited 2016 Dec 2]. Available from:http://www.rte.ie/player/show/prime-time-extras-30003379/10654255