Según Medicval News Today 2018 Diabetes: Study proposes five types, not two
Los adultos con diabetes podrían beneficiarse de un mejor tratamiento si la condición se clasificara en cinco tipos, en lugar de solo dos. Esta es la conclusión de un nuevo estudio publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology.
un doctor escribiendo la palabra diabetes
Los investigadores dicen que la diabetes debe clasificarse en cinco tipos, en lugar de dos. La investigación fue dirigida por el Prof. Leif Groop, del Centro de Diabetes de la Universidad de Lund en Suecia y el Instituto de Medicina Molecular de Finlandia en Helsinki.
En la diabetes tipo 1, las células beta del páncreas, que producen insulina, la hormona que regula los niveles de azúcar en la sangre, son atacadas y destruidas por error por el sistema inmunológico.
La diabetes tipo 2 es la forma más común, ya que representa alrededor del 90 al 95 por ciento de todos los casos. Esto ocurre cuando las células del cuerpo dejan de responder a la insulina, o las células beta no pueden producir cantidades suficientes de la hormona.
Normalmente, el diagnóstico de diabetes se realiza mediante la prueba de glucosa en plasma en ayunas (FPG) o la prueba A1C. La prueba FPG evalúa el nivel de glucosa en la sangre de una persona en un solo punto de tiempo, mientras que la prueba A1C mide los niveles promedio de glucosa en la sangre durante los 3 meses anteriores.
Cuando se trata de determinar qué tipo de diabetes tiene una persona, los profesionales de la salud pueden buscar autoanticuerpos relacionados con la diabetes en la sangre. Estas son proteínas producidas por el sistema inmunológico que pueden atacar a las propias células del cuerpo.
La presencia de tales autoanticuerpos es un indicador de diabetes tipo 1. Si una persona no tiene estos autoanticuerpos, se considera que tienen diabetes tipo 2.
Pero, como señalan el profesor Groop y sus colegas, las pautas de clasificación para la diabetes no se han actualizado durante 20 años, a pesar del aumento de la evidencia de que la diabetes tiene una gran heterogeneidad.
«La diabetes es un grupo de trastornos metabólicos crónicos», dice el Dr. Rob Sladek, de la Universidad McGill y del Centro de Innovación Génome Québec en Canadá, en un editorial vinculado al estudio, «que comparten la característica común de la hiperglucemia, lo que significa que, en En principio, la diabetes se puede diagnosticar mediante la medición de un solo componente sanguíneo «.»Sin embargo, los aumentos en la glucosa en la sangre pueden ser causados por una serie de factores genéticos y adquiridos que reducen las concentraciones circulantes de insulina o disminuyen su efectividad, lo que lleva a una heterogeneidad en la presentación clínica y la progresión de la enfermedad».El Prof. Groop y su equipo dicen que una «clasificación refinada» de la diabetes basada en su heterogeneidad podría ayudar a los profesionales de la salud a predecir qué individuos tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones y permitir un enfoque de tratamiento más personalizado.
Una condición médica heterogénea o una enfermedad heterogénea en la medicina son aquellas condiciones médicas que tienen varias etiologías, como la hepatitis o la diabetes. Las condiciones médicas normalmente se definen patológicamente (inflamación del hígado) o clínicamente (micción excesiva) y no etiológicamente, y por lo tanto es normal tener más de una causa para ellas. La palabra se usa como una oposición a homogénea, lo que significa que, dado un grupo de pacientes, la enfermedad es la misma para todos ellos.
Endotipos
Cuando una condición es heterogénea, normalmente se divide en endotipos.
Un endotipo es un subtipo de una condición, que se define por un mecanismo funcional o patobiológico distinto. Esto es distinto de un fenotipo, que es cualquier característica o rasgo observable de una enfermedad, como morfología, desarrollo, propiedades bioquímicas o fisiológicas, o comportamiento, sin ninguna implicación de un mecanismo. Se prevé que los pacientes con un endotipo específico se presenten dentro de grupos fenotípicos de enfermedades.
Un ejemplo es el asma, que se considera un síndrome, que consiste en una serie de endotipos. Esto está relacionado con el concepto de entidad de enfermedad.
Heterogeneidad en las condiciones médicas.
El término condición médica es un término amplio nosológico que incluye todas las enfermedades, trastornos, lesiones y síndromes, y es especialmente adecuado en el último caso, en el que no es posible hablar de una sola enfermedad asociada al curso clínico del paciente.
Si bien el término condición médica generalmente incluye enfermedades mentales, en algunos contextos, el término se usa específicamente para denotar cualquier enfermedad, lesión o enfermedad, excepto las enfermedades mentales. El Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés), el manual psiquiátrico ampliamente utilizado que define todos los trastornos mentales, usa el término condición médica general para referirse a todas las enfermedades, enfermedades y lesiones, excepto los trastornos mentales. Este uso también se ve comúnmente en la literatura psiquiátrica. Algunas pólizas de seguro de salud también definen una condición médica como cualquier enfermedad, lesión o enfermedad, excepto las enfermedades psiquiátricas.
Como condición médica es un valor neutral (*) más que términos como el de enfermedad, el término condición médica es a veces preferido por personas con problemas de salud que no consideran perjudiciales. También se prefiere cuando la etiología no es única, porque la palabra enfermedad normalmente se asocia a la causa de los problemas clínicos. Por otro lado, al enfatizar la naturaleza médica de la condición, este término a veces se rechaza, como lo hacen los defensores del movimiento por los derechos del autismo.
El término también se utiliza en áreas especializadas de la medicina. Una condición heterogénea genética o alélica es aquella en la que la misma enfermedad o condición puede ser causada, o contribuida a, por diferentes genes o alelos diferentes. En ensayos clínicos y estadísticas, los conceptos de poblaciones homogéneas y heterogéneas son importantes. Lo mismo ocurre con la epidemiología.
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Valor neutral es un adjetivo relacionado que sugiere independencia de un sistema de valores. El objeto en sí mismo se considera de valor neutral cuando no es ni bueno ni malo, ni útil ni inútil, ni significativo ni trillado, hasta que se coloca en algún contexto social. Por ejemplo, la clasificación de un objeto a veces depende del contexto: ¿es un objeto una herramienta o un arma, unos restos humanos pueden ser vistos como un artefacto o como un antepasado?
Fuente: Wikipedia Personalized medicine – Wikipedia
Si bien la adaptación del tratamiento a los pacientes se remonta al menos a la época de Hipócrates, el término ha aumentado en uso en los últimos años debido al crecimiento de nuevos enfoques de diagnóstico e informática que permiten comprender las bases moleculares de la enfermedad, en particular la genómica. Esto proporciona una base de evidencia clara sobre la cual estratificar (agrupar) a los pacientes relacionados.
Pero, entonces… ¿Es la diabetes una enfermedad heterogénea y de tratamiento personalizable?
Fuente: Fundación FEMEBA. Lancet Diabetes Endocrinol, 1 de marzo de 2018 . Propuesta de 5 subgrupos para la diabetes de inicio en adultos 2018
Lancet Diabetes Endocrinol, 1 de marzo de 2018 Los autores de este trabajo proponen una nueva clasificación de la diabetes en cinco tipos distintos basándose en parámetros clínicos y genéticos con el fin de mejorar el tratamiento para el paciente ante el aumento del número de casos.
Se evaluaron 14.775 pacientes escandinavos con diabetes recién diagnosticada con los siguientes datos basales al inicio:
- edad al diagnóstico,
- IMC,
- anticuerpos glutamato descarboxilasa (GADA),
- niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) y
- evaluación del modelo homeostático 2 para estimar la función de las células beta (HOMA2-B) y resistencia a la insulina (HOMA2-IR) usando concentraciones de péptido C. (*)
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Un modelo matemático, homeostasis model assessment (HOMA), que permite realizar estimaciones de resistencia insulínica y función de las células beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina plasmáticas en ayunas.
En función de estos factores, los pacientes se clasificaron en uno de los siguientes grupos:
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Diabetes autoinmune grave (anteriormente diabetes tipo 1) : afectó al 6% de los pacientes en la cohorte de derivación; las características incluyen enfermedad de inicio temprano, índice de masa corporal relativamente bajo y GADA-positivo
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Diabetes grave con deficiencia de insulina: 18% de los pacientes; GADA-negativo, pero similar al grupo 1; puntajes HOMA2-B más bajos
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Diabetes resistente a la insulina grave: 15%; puntajes HOMA2-IR más altos
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Diabetes leve relacionada con la obesidad: 22%; obeso, pero no resistente a la insulina
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Diabetes leve relacionada con la edad: 39%; más antiguo que otros clústeres, pero en gran medida similar al grupo 4
Los pacientes con diabetes grave con deficiencia de insulina tenían las tasas más altas de retinopatía, mientras que aquellos con diabetes resistente a la insulina grave tenían tasas más altas de enfermedad renal terminal y eventos coronarios. Los autores dicen que estos grupos «representan dos formas nuevas y graves de diabetes previamente enmascaradas dentro de la diabetes tipo 2». Agregan, «sería razonable apuntar a las personas en estos grupos con un tratamiento intensificado para prevenir las complicaciones diabéticas».
El trabajo
Alqvist, E, Storm, P, Käräjämäki, A et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; (published online March
Fuente; NATURE 2018 Accurate diagnosis of diabetes mellitus and new paradigms of classification
Un análisis agrupado de cinco cohortes suecas independientes de personas con diabetes mellitus identificó cinco grupos de clasificación según
- la edad en el momento del diagnóstico,
- el IMC,
- los autoanticuerpos glutamato descarboxilasa (GADA),
- HbA1c y
- los marcadores de resistencia a la insulina.
Los pacientes en cada uno de los grupos tienen características específicas de la enfermedad y perfiles de riesgo únicos para las complicaciones de la diabetes mellitus.
El diagnóstico y la clasificación de la diabetes mellitus pueden ser difíciles, y en la actualidad no podemos adaptar el tratamiento y predecir los resultados y las complicaciones a largo plazo2. La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus (~ 90%) se caracterizan por la resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de insulina; estos pacientes están clasificados como con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). La otra clasificación de la diabetes mellitus es la DMT1 autoinmune, que representa aproximadamente el 10% de los casos. T1DM se asocia con deficiencia absoluta de insulina3. Para confirmar un diagnóstico y una clasificación, los profesionales de la salud utilizan características clínicas y marcadores bioquímicos, como HbA1c, niveles de glucosa en ayunas, cetonas y autoanticuerpos (descarboxilasa del ácido glutámico, células de los islotes e anticuerpos de insulina), péptido C y genotipado. La diabetes mellitus monogénica, que representa aproximadamente 1 a 2% de los casos, se trata de acuerdo con el subtipo genético. Este enfoque orientado al paciente permite a los médicos brindar una terapia personalizada y predecir cualquier complicación posterior, lo que lo convierte en un ejemplo de lo que se puede lograr si el tipo de diabetes mellitus de cada paciente está clasificado correctamente.
En el presente estudio, Ahlqvist y sus colegas seleccionaron estas variables:
- autoanticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico (GADA),
- edad en el momento del diagnóstico,
- IMC,
- HbA1c,
- función de las células β y resistencia a la insulina utilizando estimaciones del modelo homeostático 2 estimaciones (HOMA2-IR),
todas las cuales fueron fácilmente disponibles en las cinco cohortes suecas de pacientes con diabetes mellitus. Luego utilizaron un análisis de grupo para estratificar a los pacientes en función de estas seis variables e identificaron cinco subgrupos1. En particular, 162 pacientes con diabetes mellitus secundaria y 42 valores extremos fueron excluidos del análisis. Los investigadores confirmaron la estabilidad del grupo y utilizaron la regresión de Cox para calcular los riesgos de complicaciones dentro de los grupos. La regresión logística se utilizó para calcular las puntuaciones de riesgo genético y los datos se verificaron con los controles. La genotipificación confirmó que todos los grupos eran genéticamente distintos. La agrupación se replicó utilizando tres cohortes independientes adicionales.
El estudio identificó cinco grupos distintos y replicables con características del paciente claramente definidas y heterogeneidad en el riesgo de desarrollo de complicaciones. Los autores denominaron
- diabetes mellitus autoinmune grave del grupo 1 (6,4%) y sus características incluían deficiencia de insulina, positividad de GADA, control metabólico deficiente, IMC normal y enfermedad de inicio temprano, esencialmente una imagen similar a la DMT1.
- La negatividad de GADA fue la característica principal que distinguió al grupo 2 (17.5%) del grupo 1 (denominado diabetes mellitus severa deficiente en insulina).
- Los pacientes en el grupo 3 (15,3%), que se denominó diabetes mellitus grave resistente a la insulina, demostraron un índice alto de IMC y HOMA2-IR.
- El grupo 4 (21.6%) fue etiquetado como diabetes mellitus leve relacionada con la obesidad y
- el grupo 5 (39.1%) diabetes mellitus leve relacionada con la edad.
O, resumidamente:
Grupo 1: Diabetes autoinmune grave (SAID)
Grupo 2: Diabetes deficiente en insulina grave (SIDD)
Grupo 3: diabetes severa resistente a la insulina (SIRD)
Grupo 4: Diabetes relacionada con la obesidad leve (MOD)
Grupo 5: Diabetes relacionada con la edad leve (MARD)
«El estudio identificó cinco grupos distintos y replicables con características del paciente claramente definidas»
Los autores también identificaron una serie de asociaciones clave. Por ejemplo,
- los pacientes del grupo 1 con frecuencia tenían cetoacidosis,
- El grupo 2 se asoció con signos tempranos de retinopatía diabética; Sin embargo, siguiendo la edad y el riesgo ajustado por sexo. El grupo 2 se asoció con signos tempranos de retinopatía diabética;
- Desde la perspectiva del tratamiento, los pacientes del grupo 2 requerían una terapia de segunda línea para reducir la glucosa más rápidamente que los pacientes. en otros grupos debido a la incapacidad de alcanzar el objetivo glucémico con la monoterapia (definida como HbA1c <52 mmol / mol).
- ientras que la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la enfermedad renal crónica generalmente se observaron en los pacientes del grupo 3. Además, los pacientes del grupo 3 tenían menos probabilidades de que se les recetara metformina, aunque se anticipaba que tendrían una mejor respuesta al fármaco que los pacientes del grupo 2.
- Los pacientes en los grupos 4 y 5 estaban protegidos contra las complicaciones resultantes de la diabetes mellitus en relación con los pacientes en los otros grupos.
- Sin embargo, tras la evaluación de riesgo ajustada por edad y sexo, los grupos no demostraron ninguna diferencia notable entre los resultados de los eventos de enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular.
Si bien esta investigación es un intento loable de refinar el sistema de clasificación actual para la diabetes mellitus y proporcionar información sobre terapias personalizadas y el riesgo de resultados particulares, los análisis de grupo pueden estar llenos de dificultades a medida que se obtienen diferentes grupos dependiendo de las variables evaluadas. Además, hay pruebas limitadas que sugieren que las variables elegidas reflejan una estratificación óptima del riesgo y otros factores, como los perfiles de lípidos, los marcadores inflamatorios o el origen étnico, podrían producir un sistema de clasificación más útil. En última instancia, los resultados a largo plazo y la mortalidad son los factores más importantes para determinar la precisión y la idoneidad del manejo de la diabetes, y esta clasificación no puede proporcionar esos datos.
Los algoritmos de tratamiento para T1DM son relativamente sencillos, ya que la terapia con insulina es la única opción. A la inversa, el manejo de la DMT2 es considerablemente más complejo, ya que existe una lista extensa de posibles terapias para reducir la glucosa que los médicos pueden elegir y la elección del agente terapéutico está determinada por las características del paciente como la edad, la duración de la DMT2, el IMC y las comorbilidades. Incluyendo enfermedades cardiovasculares y renales. Esta nueva clasificación de Ahlqvist y sus colegas en su forma actual no permite una mayor adaptación de las terapias y se necesita más trabajo para refinar los grupos al incluir el perfil de lípidos, la presión arterial, los biomarcadores inflamatorios y otros, el riesgo genético y el genotipado. La validez de esta clasificación en poblaciones europeas no blancas también necesita confirmación, especialmente porque la mayor prevalencia de T2DM se encuentra en Oriente Medio, India y China8. Finalmente, el término «leve», que Ahlqvist y sus colegas usan para describir a los pacientes en los grupos 4 y 5, no se recomienda, ya que puede resultar en un enfoque de manejo relajado sin evidencia de que los resultados sean mejores para estos subtipos.
«Esta nueva clasificación … en su forma actual no permite una mayor adaptación de las terapias»
En base a todo lo visto hasta aquí: ¿Es la diabetes una enfermedad heterogénea y de tratamiento personalizable?
- Es una enfermedad heterogénea sin que todavía se conozcan bien sus variantes y sus causas
- Con el conocimiento actual no es fácil encontrar una personalización en la práctica de las terapias disponibles (ver también entradas siguientes sobre diabetes)
PARA SABER MÁS
Existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que la diabetes tipo 1 (T1D) es una enfermedad genéticamente heterogénea. Sin embargo, no está claro el alcance de esta heterogeneidad, y qué observaciones pueden distinguir las diferentes formas. Un indicador puede ser las complicaciones microvasculares (MVC) relacionadas con la DT1, que son familiares, pero ocurren en algunas familias y no en otras.
Gran parte de la morbilidad y la mortalidad de la diabetes tipo 1 (T1D, diabetes dependiente de la insulina) se debe a las complicaciones microvasculares (MVC) que son causadas, en parte, por los niveles altos de glucosa en la sangre. Estas MVC, también observadas en la diabetes tipo 2 (T2D, diabetes no dependiente de la insulina), incluyen: nefropatía, que puede causar enfermedad renal que conduce a diálisis, trasplante de riñón e incluso la muerte; retinopatía, que puede conducir a la ceguera; y neuropatía, que puede conducir a la pérdida de las extremidades. Los MVC de T1D se activan por los altos niveles de glucosa en la sangre; sin embargo, se observa que algunas familias T1D expresan MVC mientras que otras no lo hacen [1, 2], lo que sugiere un fuerte componente genético en la expresión de MVC. La presencia de MVC T1D en algunos pacientes y familias, pero no en otros, también implica heterogeneidad dentro de la propia DT1, pero actualmente no está claro el alcance de esa heterogeneidad y si estas diferentes formas fenotípicas están correlacionadas con la presencia de MVC.