Resumen
La ubicuidad global del uso excesivo y la infrautilización de los recursos de atención de salud y la gravedad de los daños resultantes requieren una investigación de los factores determinantes para informar posibles soluciones. Describimos la red de influencias que contribuyen a un cuidado deficiente y sugerimos que está impulsada por factores determinantes que se dividen en tres dominios: dinero y finanzas; conocimiento, sesgo e incertidumbre; y el poder y las relaciones humanas. En cada dominio, los factores determinantes operan a nivel global, nacional, regional e individual, y están modulados por los contextos específicos en los que actúan. Discutimos detalladamente los factores determinantes del mal cuidado en cada dominio.
Este es el tercero en una serie de cuatro artículos sobre el cuidado correcto
Introducción
Los factores determinantes de la atención deficiente residen en tres dominios principales: dinero y finanzas; conocimiento, sesgo e incertidumbre; y el poder y las relaciones humanas. Los factores determinantes operan en contextos específicos y contribuyen a la calidad y cantidad general de la atención prestada. Estos contextos pueden ser mejor entendidos como diferentes niveles en un ecosistema de prestación de atención: global; nacional, legal, regulatorio y cultural; regional, institucional y social; y el locus individual de la relación médico-paciente.
Nuestra concepción del cuidado correcto extiende esta definición aún más al incluir la importancia de la administración en la distribución de los recursos sociales a través de lo que inherentemente es un proceso político.
Los determinantes a nivel global afectan a múltiples actores en todas las sociedades, por ejemplo, los medios de comunicación y las corporaciones multinacionales. A nivel nacional, regional y local, las variaciones en los regímenes legales y regulatorios, las relaciones de poder entre las partes interesadas y las normas y tradiciones culturales actúan de manera diferencial. Las redes sociales, de pacientes y familias por un lado y profesionales y sistemas de administración por el otro, actúan como mecanismos locales de transmisión de todos los actores implicados. Las partes interesadas del proveedor, como las sociedades profesionales, operan a nivel local, nacional y, cada vez más, a nivel mundial, para transmitir estándares de práctica, incluso mientras legitiman la autonomía profesional de los clínicos.
La creación y difusión de conocimiento se produce en varios niveles a través de múltiples actores. Sin embargo, la atención en sí misma se inicia a nivel individual desde el centro del ecosistema, donde se inicia hasta el 80% de los costos de atención de salud.
Aquí, el paciente y el médico se sientan, con su propia identidad individual y social, sus prejuicios culturales y cognitivos y la influencia acumulativa de las fuerzas que los rodean. Estos individuos también traen su experiencia, emoción, transferencia y contratransferencia al encuentro.
Existen numerosas variables adicionales dentro de esta relación, que incluyen el cálculo clínico de los beneficios y daños, las preferencias del paciente, las preferencias del médico, la capacitación y la competencia del proveedor, la infraestructura disponible, los incentivos financieros, la confianza y la comprensión entre el paciente y el clínico, y las influencias de los demás, tanto de forma individual como a través de las redes sociales. La toma de decisiones clínicas surge de esta compleja interacción.
Mensajes clave
• El modelo biomédico del siglo pasado ha sido valioso para algunos aspectos de la medicina y es un componente necesario, pero no suficiente, para el cuidado adecuado de los pacientes.
• Las necesidades biológicas, psicológicas y sociales de los pacientes y las preferencias informadas deben definir los resultados deseables y la idoneidad de la atención.
• La avaricia, los intereses en competencia y la información deficiente son impulsores universales de la atención deficiente que se producen en todos los sistemas y entornos.
• El conocimiento e información inexacta de todas las partes interesadas con respecto a la atención eficaz e ineficaz es un factor clave para la atención deficiente.
• Las palancas para la difusión del conocimiento y la adopción de tecnologías sanitarias se distorsionan demasiado a menudo por una fascinación por la innovación, que se ve reforzada por intereses creados.
• Los factores sistémicos, los marcos cognitivos y las influencias culturales, en particular con respecto a la salud, la atención médica, la ciencia y la tecnología, son importantes impulsores de la atención y deben entenderse para mejorar las decisiones de atención médica en todos los niveles.
• La forma en que cada sistema de salud se organiza y financia, y cómo los recursos se asignan a las instalaciones y la fuerza laboral, permite que cada uno de estos factores impulsores tenga más o menos influencia.
• Los intereses económicos sustanciales de la industria de la salud y la alineación de las estructuras de incentivos dentro de los servicios de salud son los principales impulsores de la generación de conocimiento potencialmente sesgada y la prestación de atención de salud en todo el mundo.
• El hecho de no reforzar la ética profesional y proteger la relación terapéutica de las preocupaciones financieras distorsiona la atención médica
• La captura reglamentaria, el desempoderamiento de las comunidades y los ciudadanos y la aversión política al establecimiento de prioridades impulsan la atención deficiente
La comprensión de estos impulsores y las diversas formas en que actúan en todos los sistemas brinda la oportunidad de aumentar el valor social e individual de la atención.
Dinero, finanzas y organización.
Cobertura de salud, asignación de recursos y la organización de la prestación de atención.
El uso excesivo y el uso insuficiente de la atención existen en todos los tipos de sistemas de atención médica. Sin embargo, los acuerdos de financiamiento influyen en la fortaleza relativa de los diversos factores determinantes y en cómo contribuyen a una atención deficiente (figura 1).
- Trade agrements: Acuerdos comerciales
- Medical Industrial Complex: Complejo Médico Industrial
- Providers’ payment schemes: Esquemas de pago de los proveedores
- Resource constraints: Restricciones de recursos
- Innovation tylored by commercial interests: Innovación guiada por los intereses comerciales
- Insurance coverage: Cobertura del seguro (privada o pública)
- Infrastructure and workforce capacity: Infraestructura y capacidad laboral.
- Fragmentation: Fragmentación
- Mismatch between allocated resources and population needs: Desajuste entre los recursos asignados y las necesidades de la población.
- Weak primare care: Débil Atención Primaria.
- Discontinuity and redundancy of care: Discontinuidad y redundancia de la atención sanitaria
- Care decisión: Decisiones de atención sanitaria.
Las decisiones sobre lo que está cubierto y la responsabilidad por las decisiones clínicas apropiadas influyen en la prestación de atención médica. Cuando la cobertura se enfoca en una atención verdaderamente efectiva o rentable, puede alentar el uso de la atención adecuada, pero las decisiones de cobertura son un instrumento contundente que tiene efectos amplios y carece de precisión, por lo que no puede evitar por sí sola la atención deficiente.
Financiamiento y configuración de sistemas de salud.
El financiamiento y la configuración de los sistemas de salud varían ampliamente y son los principales determinantes de la atención. En un extremo, los sistemas basados en el mercado dependen de aseguradores privados y proveedores independientes, con una intervención pública limitada a la protección del consumidor y ayudando a las personas en alto riesgo de enfermedades catastróficas o a aquellas con una cobertura de bajos ingresos. En el otro extremo están los esquemas dirigidos por el gobierno, en los que toda la población tiene derecho a una cobertura de salud uniforme y los proveedores asalariados prestan atención.
Cuando el gasto en atención de la salud se financia con fondos públicos, los gobiernos a menudo ejercen el control sobre los gastos, pero pocos distribuyen los recursos de manera uniforme en todas las regiones o poblaciones según las necesidades de salud. Cuando existen, las fórmulas de asignación generalmente combinan indicadores crudos de salud (por ejemplo, edad, sexo, prevalencia de discapacidad o trastornos mentales) con indicadores socioeconómicos de necesidad (índices de privación (*) ). La combinación de necesidades y capacidades es una preocupación constante.
Tanto en los sistemas privados como en los financiados con fondos públicos, la mala asignación de los recursos, incluida la fuerza laboral de salud, puede llevar a un uso excesivo o insuficiente. Por ejemplo, una alta densidad de médicos generales o especialistas conduce a un mayor número de visitas, a menudo iniciadas por médicos. De manera similar, una alta densidad de camas en unidades de cuidados intensivos se asocia con mayores tasas de ingreso.
Por el contrario, la baja disponibilidad de profesionales de atención primaria puede llevar a una subutilización de los servicios esenciales y a un aumento de los ingresos hospitalarios y la atención especializada. En los sistemas en los que los proveedores influyen en la inversión en capacidad (por ejemplo, camas de hospital per cápita), especialmente si tienen la capacidad de retener excedente de operación, a menudo hay una sobreinversión en la capacidad de mejorar los ingresos de alto margen (p. ej., laboratorios de cateterización) y la subinversión en servicios menos rentables (p. ej., cuidados paliativos).
Integración a través de niveles de atención.
El grado de integración a través de los niveles de atención es una característica clave del sistema que influye en la calidad de la atención. Muchos flujos financieros de los sistemas de atención de la salud promueven la fragmentación: la mala coordinación de los servicios prestados a cualquier paciente individual a menudo conduce a la duplicación de servicios (por ejemplo, pruebas de imagen) y la falta de prestación de servicios necesarios (por ejemplo, atención preventiva o paliativa).
Los incentivos económicos pueden conducir a una mala atención
Influencia en el comportamiento de los clínicos.
Se han propuesto esquemas de pago por desempeño para alentar servicios basados en evidencia y preventivos a través de pagos complementarios vinculados a objetivos específicos. Sin embargo, los efectos de estos esquemas en la calidad de la atención son inconsistentes, y, paradójicamente, pueden alentar la provisión excesiva de servicios innecesarios y la provisión insuficiente de los servicios necesarios.
Influencia en el comportamiento hospitalario.
El pago por día a los hospitales alienta largos períodos de estadía y, potencialmente, mayores volúmenes de atención hospitalaria; a la inversa, los hospitales con presupuestos globales producen menores volúmenes de atención, lo que puede llevar a una infrautilización y largos tiempos de espera.
Muchos países han cambiado al pago por caso (conocido como grupo relacionado con el diagnóstico [DRG]). Dependiendo del contexto general y del método de pago inicial, este cambio aumentó (Australia, Dinamarca, Inglaterra, Francia, Noruega, España) o disminuyó (EE. UU.) la actividad de servicio. Los pagos por caso pueden incentivar a los hospitales a fomentar más admisiones si el precio de ese GRD en particular se establece alto en relación con los costos de producción. En Francia, los pagos de DRG llevaron a aumentos en la provisión de cirugía de cataratas y endoscopias, que fueron rentables para los hospitales.
Comportamiento de los pacientes
El comportamiento de los pacientes también responde a factores económicos. El seguro permite el uso de servicios médicos; aunque, no está claro cuánto aumenta su uso más allá de la atención necesaria. El riesgo teórico de abuso ha sido generalmente abordado por aseguradores de salud privados a través de cargos o copagos a los usuarios, que son mucho menos comunes en los servicios nacionales de salud. La introducción de copagos reduce el uso inadecuado de los servicios (es decir, el uso excesivo). Sin embargo, también reduce el uso de servicios necesarios o esenciales.
Algunos estudios muestran que un mayor costo compartido en los productos farmacéuticos disminuye el cumplimiento y aumenta el uso de intervenciones no farmacológicas, como las admisiones hospitalarias potencialmente evitables debido al empeoramiento de la enfermedad, o las visitas de emergencia para obtener medicamentos en episodios agudos en pacientes con enfermedades crónicas.
Los copagos reducen la demanda de servicios preventivos, ya que las personas tienden a sobreestimar los costos actuales y subestimar los beneficios de salud futuros.
Intereses comerciales
Las actividades de investigación a través de ensayos controlados aleatorios, no reflejan las necesidades de investigación a nivel mundial definidas por la carga mundial de la enfermedad.
El enfoque de la industria en las intervenciones médicas comercializables, junto con el régimen regulatorio de un país y sus recursos de atención de salud, restringen las terapias disponibles para los profesionales y pacientes, ejerciendo así una considerable influencia en la cantidad y el tipo de atención brindada. Después de las aprobaciones regulatorias, la industria utiliza una variedad de estrategias para vender productos y ampliar los mercados y la participación en el mercado.
Tales esfuerzos de marketing a menudo son exitosos para aumentar las ventas, pero pueden no mejorar la salud de pacientes individuales o de poblaciones.
Los regímenes de propiedad intelectual legitiman los precios de monopolio basados en la necesidad de alentar nuevas inversiones en investigación y desarrollo, mientras se mantiene la promesa de la competencia después de que expiren las patentes. Mientras tanto, el aumento de los precios permitido por tales patentes puede afectar los presupuestos y forzar la administración u otras formas de racionamiento, lo que puede conducir a una subutilización.
En contraste, los subsidios pueden acelerar la adopción. La forma en que se determina el precio en la innovación de la atención de salud varía ampliamente y es en parte una opción política.
En muchos países, los precios están regulados o determinados por el comprador más grande, generalmente el gobierno nacional. En países con precios basados en el mercado, donde el vendedor tiene un monopolio y los compradores tienen un poder mínimo, a menudo existe poca asociación directa entre el precio y el valor para los pacientes; ni los gobiernos ni los planes de salud privados parecen capaces de negociar efectivamente un precio, especialmente frente a una movilización política de pacientes. Describir estos precios como basados en el mercado es, por lo tanto, problemático. El Sofosbuvir y los medicamentos contra el cáncer biológico son ejemplos recientes de este punto.
En realidad, debido a que los compuestos realmente novedosos son raros y los medicamentos nuevos se aprueban en la mayoría de los países sin una prueba de superioridad con respecto a los actuales, las empresas pueden competir por los ingresos compartidos a través de campañas de marketing de compuestos preexistentes más fácilmente que inventando otros nuevos.
Conocimientos, creencias, suposiciones, sesgos e incertidumbres.
Los marcos de pensamiento influyen en la toma de decisiones.
Los marcos de pensamiento están determinados por los contextos sociales y culturales y la interacción entre los procesos de pensamiento cognitivo, emocional y motivacional.
Figura 2 La producción y difusión del conocimiento afecta las decisiones de atención de salud a nivel mundial, nacional, regional y local
Traducción
Absence of evidence: Ausencia de evidencia
Universal Cognitive biases: Sesgos cognitivos universales
Mass media amplification and distortion: Amplificación y distorsión en los medios de comunicación.
Corrupted medical research: Corrupción de la investigación médica
Clinical training paradigms: Paradigmas de la formación clínica
Flawed diffusion adoption curves: Curvas de adopción de la difusión defectuosas.
Public research funding: Financiación de la investigación pública
Care decisión: Decisiones de atención sanitaria.
El Panel 1 enumera las creencias de pacientes y médicos
que pueden impulsar el uso de los servicios. Por ejemplo, la creencia falsa de muchos pacientes de que la quimioterapia puede curar el cáncer avanzado regularmente conduce al uso excesivo de la quimioterapia y los temores a la cirugía por parte de algunos pacientes les llevará a rechazar procedimientos potencialmente beneficiosos si no están bien informados, lo que lleva a una infrautilización.
Panel 1
Creencias y comportamientos de pacientes y clínicos que contribuyen a una mala toma de decisiones.
Pacientes
• La medicina se basa estrictamente en la ciencia.
• Las pruebas, especialmente las pruebas de alta tecnología, son precisas (comprensión deficiente de las tasas de error y otros límites en pruebas y tratamientos)
• Confianza incuestionable en la experiencia del médico.
• Miedo a ofender al clínico haciendo preguntas.
• Mi vecino, sobrina, compañero de trabajo se hizo esto, y tuvieron un buen resultado
• Demanda inducida por proveedores y otros actores comerciales en la industria de la salud.
• Más atención es mejor atención, especialmente en un sistema sin una relación longitudinal, por lo que la medida de la atención es haciendo en lugar de estar presente
• Supuestos erróneos y desconfianza sobre los motivos financieros de los proveedores
• Ansiedad por incertidumbre y resultados adversos.
Clinicos
• La evidencia contradice el entrenamiento recibido o la experiencia práctica.
• Incapacidad del médico
• Confianza excesiva en el razonamiento fisiopatológico y anatómico y fe en resultados sustitutos
• El llamado sesgo de «es mejor saber» que podría no estar justificado
• Balanceo inadecuado del riesgo relativo versus riesgo absoluto
• Predominio del miedo a la omisión sobre el miedo a la comisión
• El entusiasmo terapéutico o tecnológico.
• Resultado adverso reciente, sesgo del espejo retrovisor (una manifestación del efecto heurístico)
La conciencia de los médicos de la evidencia y las actitudes hacia las guías clínicas se ha identificado como comportamiento de configuración. Los médicos pueden estar en desacuerdo con las guías, especialmente si la evidencia parece contradecir sus ideas preconcebidas y sus experiencias. Tales conflictos podrían ser el resultado del sesgo adquirido durante la época principal de formación, lo que conlleva una mezcla de efectos cognitivos y emocionales (el llamado currículo oculto).
La heurística da forma a los marcos de pensamiento
Más allá de estos marcos generales, la investigación psicológica ha identificado empíricamente estrategias de cognición, llamadas heurísticas, que influyen en las decisiones en situaciones de incertidumbre.
Porque la toma de decisiones clínicas rápidas y de gran volumen es parte de la rutina diaria de los médicos y requiere combinar y sintetizar datos diversos y realizar compensaciones complejas entre beneficios y riesgos, tales heurísticos son probablemente importantes. Estos atajos mentales, en su mayoría inconscientes, a menudo conducen a resultados precisos, pero también pueden ser disfuncionales y llevar a juicios sesgados.
Se han descrito e investigado varios heurísticos y sesgos, pero se han realizado pocos estudios en medicina; una revisión sistemática de 2015 encontró 19 tipos diferentes de heurística cognitiva y sesgos en la toma de decisiones clínicas, cuatro de los cuales se presentan en el panel 2.
Panel 2
Ejemplos de heurística y sesgos en medicina:
- Disponibilidad heurística
- Se refiere a juzgar sobre la base de la facilidad con la que la información, como un diagnóstico, viene a la mente, en lugar de la validez o relevancia de la información.
- Ejemplo: dolor torácico en un paciente de 60 años interpretado como un problema de la columna torácica por el ortopedista pero como un problema cardíaco por el cardiólogo.
- Se refiere a juzgar sobre la base de la facilidad con la que la información, como un diagnóstico, viene a la mente, en lugar de la validez o relevancia de la información.
- Heurística de la representatividad
- Describe el juicio de una situación clínica
- sobre la base de la similitud con una categoría (p. ej., dolor de pecho en una persona de 34 años), sin tener en cuenta la prevalencia del infarto de miocardio en ese grupo, por lo que no hay causas que pudieran ser más probables. De manera similar, los médicos podrían sobrestimar el beneficio del cribado del cáncer en personas de 35 a 55 años de edad, sin ser conscientes de la baja incidencia de cáncer en este grupo de edad.
- Describe el juicio de una situación clínica
- Sesgo de confirmación
- Una tendencia a buscar principalmente información confirmatoria y, en general, a dar más peso a la información que confirma las propias expectativas que a la información contradictoria.
- El sesgo de confirmación es evidente cuando los autores con un conflicto de intereses relacionado con un fármaco determinado juzgan este fármaco de forma más favorable que los autores sin un conflicto de intereses. El tamiflu y la rosiglitazona son ejemplos recientes.
- Una tendencia a buscar principalmente información confirmatoria y, en general, a dar más peso a la información que confirma las propias expectativas que a la información contradictoria.
- Sesgo de Comisión y sesgo de omisión
- El sesgo de omisión es el resultado de la creencia de que la intervención perjudicial es peor que la inacción, mientras que el sesgo de comisión es el resultado de la creencia de que la prevención del daño requiere una intervención activa.
Supuestos comunes de la cultura médica moderna
Se supone que la atención sanitaria es el principal determinante de la salud. Aunque la contribución de la asistencia sanitaria a la esperanza y la calidad de vida no puede cuantificarse con precisión, la mejora de las condiciones de vida y las intervenciones de salud pública han contribuido más que la intervención médica a los avances de la salud en el siglo XX. Menos del 20% del estado de salud de la población es atribuible a los sistemas de prestación de servicios de salud.
Sin embargo, las suposiciones en sentido contrario inflan las expectativas sobre la atención de la salud y crean oportunidades de mercado y apoyo político para la expansión de los servicios, lo que potencialmente distorsiona el equilibrio entre la atención de la salud y el gasto social.
Predominio del modelo biomédico
La medicina moderna ha aplicado con éxito la ciencia biomédica a través de un modelo que interpreta la enfermedad como la interrupción o desviación de las variables biológicas. Este modelo da forma a las concepciones del diagnóstico, y la prevención, así como un conocimiento cada vez más detallado de las unidades biológicas cada vez más pequeñas, que es un aspecto de la proliferación de opciones terapéuticas disponibles para el cuidado de los pacientes, por ejemplo, con enfermedad coronaria estable. Este modelo de enfermedad ha dado lugar a éxitos notables (antibióticos, vacunas, trasplante de órganos, cirugía cardíaca, curas para algunos tipos de cáncer), así como intervenciones costosas, marginalmente útiles o incluso inútiles.
El prestigio ganado por los éxitos de este modelo suscita en el público una presunción de rigurosa eficacia científica. Esta ilusión puede conducir a un cuidado subóptimo cuando el pensamiento reduccionista, a veces junto con los imperativos comerciales del desarrollo de productos, desencadena una búsqueda de soluciones óptimas únicas que producen beneficios cuestionables a un costo cada vez mayor.
Este enfoque en las desviaciones de las normas biológicas en lugar de las necesidades de los pacientes es uno de los muchos factores que sustentan la falta generalizada de participación de los pacientes en las decisiones y los objetivos del tratamiento.
Este enfoque puede llevar a descuidar las necesidades cognitivas y emocionales de los pacientes, preferencias, la infrautilización del asesoramiento y las terapias conductuales, y el descuido de las estrategias sociales y de salud pública para la prevención de enfermedades.
La atención médica -una visita a un médico, un día en el hospital o un procedimiento quirúrgico- se considera un bien intrínseco en sí mismo y no un medio para ayudar a las personas a alcanzar los objetivos que les son importantes.
El incumplimiento de estos objetivos puede dar lugar a un uso excesivo de tratamientos centrados en la enfermedad al final de la vida, como la quimioterapia en el cáncer avanzado y la colocación de stents en la cardiopatía coronaria estable.
La relación clínica aislada
Se supone que la relación clínica aislada es el único determinante de la atención, lo que ignora los efectos de la configuración del sistema. Este escenario puede conducir a la infrautilización debido a la falta de adopción de sistemas de confiabilidad de la atención (tales como recordatorios o listas de verificación) o a la falta de apoyo del personal. La atención de los pacientes se degrada aún más cuando la atención primaria integral es deficiente, la coordinación es deficiente y los sistemas están fragmentados.
Los esfuerzos para garantizar la atención adecuada suelen dejarse en manos de los profesionales y de sus sociedades profesionales. Las sociedades especializadas elaboran protocolos de tratamiento para las enfermedades de su sistema de órganos aislados, ignorando al mismo tiempo el eventual papel desempeñado por otros especialistas en la satisfacción de las necesidades de los pacientes. Por lo tanto, es común que cada especialista añada medicamentos o intervenciones a una larga lista; aunque cada uno de ellos pueda parecer sensato de forma aislada, pero de forma combinada pueden ser irracionales, si no perjudiciales, para que un paciente las siga.
Producción y difusión de conocimientos deficientes: el precio de la innovación
Una de las causas principales de la sobreexplotación y la infrautilización es la ignorancia de las pruebas y su incapacidad para cambiar la práctica.
El impacto de las campañas de medicina basada en la evidencia se ha visto obstaculizado por el considerable volumen de producción de información y la dilución de los estudios buenos entre los malos. Los resultados contradictorios aumentan la confusión.
Aunque se presume que la investigación en ciencias médicas hace preguntas y examina áreas de interés que son importantes para los pacientes y los ciudadanos, el 85% de la inversión mundial en investigación biomédica -240.000 millones de dólares en 2010- se desperdicia en investigaciones que fracasan en esa misión.
Muchos ensayos tienen poco poder estadístico; los criterios de valoración elegidos por los profesionales a menudo son de baja prioridad para los pacientes; no se tienen en cuenta las cuestiones del bienestar funcional, social y emocional, las reacciones adversas y los resultados a largo plazo; y la academia premia los éxitos a corto plazo y los resultados de interés periodístico a expensas de los resultados que son significativos para la salud.
Los ensayos patrocinados por la industria pueden hacer preguntas de poco o ningún valor clínico, o que están destinadas a producir resultados que sean favorables para el producto del patrocinador.
Estas tendencias llevan naturalmente a los investigadores y a la industria a buscar denominadores ampliados (la llamada indicación de fluencia) para pruebas o tratamientos que han demostrado ser efectivos en un trastorno.
Este conocimiento defectuoso puede aumentar las tasas de adopción de nuevas prácticas más allá de los factores tales como la ventaja relativa, la compatibilidad con los sistemas existentes y la facilidad de aprendizaje que fueron documentados por Rogers en la década de 1950; cuando se combina con oportunidades de ingresos para los actores relevantes (industria, médicos, hospitales), la adopción se acelera, sin importar cuán insignificantes sean los resultados de los pacientes, mientras que las conclusiones importantes de la investigación, como la eficacia de la lumpectomía (mastectomía parcial), a veces se difunden lentamente cuando la perspectiva de ingresos está ausente. Por lo tanto, la ciencia y los incentivos defectuosos pueden convertirse en poderosos impulsores de una adopción defectuosa y de la resistencia a la desadopción de intervenciones inútiles.
La sociedad tiene un interés legítimo en la innovación de la atención de la salud y el desarrollo tecnológico en la medida en que conllevan una promesa implícita de mejorar el bienestar. Esta perspectiva crea un amplio interés público en los últimos avances médicos.
Sin embargo, la ciencia y la tecnología a menudo están en desacuerdo entre sí. La ciencia implica esencialmente la refutación continua del error mientras que la tecnología busca un fin positivo, aunque imperfecto, y espera una mejora gradual a través de los ciclos del producto. Esta lucha se desarrolla a diario en la construcción de narrativas sobre salud y medicina, ya sea en las páginas de las revistas médicas o de los periódicos, o en las pantallas de televisión y de ordenador.
La difusión del conocimiento depende de que los profesionales lean, absorban, comprendan y critiquen los estudios; que separen la información de alta calidad de la de baja calidad; y que utilicen este enfoque para cambiar los patrones de la práctica. Las revisiones sistemáticas y las guías basadas en la evidencia están destinadas a ayudar en este proceso, pero sólo han tenido un éxito marginal, han sido mitigadas por la proliferación de guías de múltiples autoridades, muchas de ellas contradictorias, y a menudo influenciadas por partes interesadas, patrocinadores y autores en conflicto.
Sin embargo, el desarrollo de guías clínicas sigue siendo un método importante para promover la atención adecuada, siempre que se cumplan ciertos criterios cruciales. Ha surgido un nuevo esfuerzo para definir criterios de uso apropiados en varias especialidades, reconociendo implícitamente la inadecuación de los resultados de las guías anteriores. Los esfuerzos para incluir a los miembros no sanitarios en los paneles de las guías están en su infancia.
Otro problema adicional en la difusión del conocimiento es la creciente popularidad de las búsquedas en Internet, las herramientas de ayuda a la toma de decisiones en línea y la publicidad en los medios sociales. Estas técnicas no sólo afectan el conocimiento del paciente y alteran los patrones de la práctica de maneras nuevas e impredecibles que ofrecen grandes oportunidades, sino que también merecen un escrutinio considerable. Estos métodos tienen el potencial de ampliar sustancialmente tanto los conocimientos como los errores en la toma de decisiones.
Poder y relaciones humanas
Fortaleza o debilidad de la relación terapéutica
En el centro del ecosistema se encuentra la relación paciente-clínico en el punto de atención. La calidad de esa relación es un elemento central del encuentro clínico y un impulsor independiente de la calidad de la atención (panel 3).
Una mala relación puede llevar tanto a un uso excesivo como a un uso insuficiente. La adherencia al tratamiento probado y rentable, aunque baja en la mayoría de los estudios sobre el comportamiento del paciente, depende en gran medida de la relación. En ausencia de respeto y confianza mutuos, una historia inadecuada puede facilitar un tratamiento subóptimo o incluso perjudicial.
(figura 3).
Panel 3
Factores de la relación terapéutica que se sabe que afectan la calidad de la interacción y la atención
- Los desequilibrios de poder o de confianza pueden impedir la toma de decisiones compartida.
- Los proveedores no tienen tiempo para transmitir información compleja en un formato comprensible, lo que impide la toma de decisiones mutuamente respetuosa y promueve una cultura transaccional.
- La raza, la clase social u otras distinciones pueden conducir a una oferta selectiva de pruebas y tratamientos, sin relación con la cobertura del seguro o la capacidad de pago.
- Barreras como la educación, el idioma y los desajustes culturales entre los proveedores y los pacientes.
Estas barreras, cada vez más comunes en las migraciones mundiales a través de las fronteras nacionales, también se presentan con las migraciones internas en los países de bajos y medianos ingresos en medio de la transición epidemiológica.
Figura 3D La distribución del poder social y político afecta las decisiones sobre la atención de la salud a nivel mundial, nacional, regional y local.
Traducción
Medical Industrial Complex: Complejo médico industrial
Mass Media: Medios de comunicación
Corruption of ethics: Corrupción de la ética.
Professional Bodies: Cuerpos profesionales (perfiles profesionales)
Fear of litigation: Miedo al litigio
Delivery system configuration: Configuración del sistema de entrega de cuidados.
Regulatory regime: Régimen de regulación
Excessive or inadequate political mobilisation of demand: Movilización política de la demanda excesiva o inadecuada.
Local culture and socioeconomics: Cultura y socioeconomia local.
Varying stakeholder power relationship: Relaciones de poder variables entre los interesados
Patient: Paciente
Doctor:Doctor
Public participation: Participación del público
Information asymmetry: información asimétrica
Fear: Temor
Trust: Confianza
Care decisión: Decisiones de atención sanitaria.
Un desajuste en la visión del mundo del paciente y del médico puede causar problemas. Por ejemplo, es posible que los jóvenes no tengan la experiencia de vida acumulada para comprender la realidad de los daños no intencionales, o que asignen el valor de la cantidad frente a la calidad de vida de manera muy diferente: por lo tanto, un médico joven con un paciente mayor podría tener evaluaciones muy diferentes del riesgo y sus valores. Un paciente con bajos ingresos podría tener mayor preocupación por las ventajas y desventajas económicas de un curso de acción que el médico que prescribe el tratamiento. Los resultados pueden ser perjudiciales tanto para los pacientes como para los médicos cuando se erosiona la confianza.
Colectivamente, la mayoría de los sistemas de salud no han logrado optimizar estos factores, lo que ha dado lugar a la insatisfacción tanto entre los profesionales como entre el público en general, lo que ha llevado al enorme crecimiento de la llamada medicina de concierge en todo el mundo como una solución del sector privado a una clara necesidad humana.
Toma de decisiones errónea
La participación de los pacientes en las decisiones de tratamiento es un imperativo ético que puede ser deseado, pero la capacidad de los profesionales para implementar este paso sigue estando limitada por el tiempo, su propia resistencia a las dinámicas de poder cambiantes y las limitaciones sistémicas.
Idealmente, el consentimiento del paciente se obtiene después de informar, explicar, deliberar y considerar los beneficios y daños potenciales de varias opciones de tratamiento.
Si hay más de una opción disponible, se debe realizar un diagnóstico de preferencia que incorpore los valores del paciente.
En realidad, los pacientes rara vez participan en un proceso compartido de toma de decisiones, incluso cuando el procedimiento en cuestión es electivo; a menudo los médicos actúan de acuerdo con lo que consideran que es el interés del paciente.
Este escenario deja un amplio espacio dentro del cual los motivos egoístas pueden influir en las decisiones, aunque inconscientemente, y posteriormente pueden resultar en un uso excesivo o insuficiente.
El sentido de mutualidad de los pacientes en la toma de decisiones puede llevar tanto a la infrautilización como a la sobreutilización. La mala calidad de las decisiones reduce el cumplimiento posterior de los planes de tratamiento.
La mala calidad de las decisiones también conduce a la infrautilización y a la sobreutilización:
Los ensayos aleatorios de ayudas para la toma de decisiones compartidas encuentran que, en promedio, el 20% de los procedimientos electivos no serían deseados si los pacientes tuvieran acceso sin prisas a información clínica comprensible y relevante.
Lucha por el control político
La salud y el cuidado de la salud representan áreas de lucha por el control político. La prestación de cuidados es el resultado neto del poder relativo de las distintas partes interesadas para influir en el proceso de toma de decisiones en la relación médico-paciente.
Las sociedades profesionales, los centros médicos académicos, los intereses comerciales, los defensores de los pacientes y los medios de comunicación científicos y masivos conforman la forma en que los ciudadanos ven la atención de la salud. Lo hacen creando y reforzando categorías de significado poderosas, como la autonomía profesional, la autorregulación, la innovación, la ciencia, el valor, el derecho de los pacientes individuales a la mejor atención, sin mencionar los costes de oportunidad o los beneficios marginales, y utilizando definiciones imprecisas de los tratamientos que salvan vidas. Por ejemplo, el etiquetado rutinario de las nuevas tecnologías como innovación marca sensaciones y expectativas positivas para el producto y distrae del hecho de que el verdadero perfil de riesgo-beneficio es a menudo desconocido en el momento de la introducción en el mercado y, a menudo, permanece desconocido durante mucho tiempo. Los medios de comunicación transmiten estos mensajes en la búsqueda de sus propios intereses (ampliando la audiencia para sus patrocinadores). Todos los actores desarrollan esfuerzos de comunincación para defender su propio interés en el proceso de toma de decisiones clínicas. Los actores con suficiente capital económico pueden usar eso capacidad para apoyar financieramente e influenciar a otros, y reforzar los términos más favorables para sus intereses. Este concurso ocurre principalmente en el proceso de establecer consenso sobre qué representa la mejor evidencia científica. Las agencias reguladoras y gubernamentales entonces tienen, en teoría, el poder de decisión, actuando como agentes principales de los ciudadanos y el bien común. Sin embargo, la selección de los líderes de las políticas nacionales de atención de la salud está sujeta a las demandas contrapuestas de las partes interesadas, es decir, la industria, los hospitales, las sociedades profesionales, los sindicatos de la salud y el público en general, y una vez que ocupan cargos de poder público, se ven influenciados por otros actores interesados en su propio interés. Por ejemplo, los grandes sistemas hospitalarios y las compañías farmacéuticas y de dispositivos a menudo capturan a las agenciasd gubernamentales: una carrera en el sector de la salud en los puestos más altos podría implicar el cambio de un lado a otro de la mesa. Estas relaciones personales que se desarrollan naturalmente pueden promover los intereses privados sin coerción ni soborno.
Movilización política y demanda de atención
Una movilización política excesiva o inadecuada puede aumentar o disminuir la demanda de atención y frustrar los intentos de lograr la atención adecuada. Ciertos sectores, ideas y mensajes pueden ejercer una influencia desmesurada, especialmente cuando coinciden con los intereses de la industria. Otros que tienen menos recursos, como las instituciones de salud pública o los defensores de los determinantes sociales de la salud, suelen tener menos voz y menos poder.
Debido a que el poder político y económico están estrechamente vinculados, la movilización efectiva depende a menudo de la capacidad financiera para influir en los medios de comunicación de masas, lo que afecta a las normas culturales y a las políticas públicas.
En conjunto, estos procesos impulsan tanto el uso excesivo de algunos servicios como el uso insuficiente de otros.
Por ejemplo, la movilización puede influir en las negociaciones de regulación y fijación de precios, cuando las empresas financian grupos de pacientes que presionan para acelerar la disponibilidad de medicamentos no aprobados para el mercado,
o cuando se crean plataformas de pacientes ad hoc durante las negociaciones con las autoridades para apoyar la inclusión de un medicamento en las prestaciones del seguro (hepatitis C y sofosbuvir en España).
Donde existen compañías de seguros privadas, tienen un enorme poder potencial dentro de este ecosistema. En teoría, estas empresas tienen interés en reducir los costes a corto plazo, frenando potencialmente el uso excesivo, pero provocando una infrautilización. A largo plazo, sus ingresos aumentan con el aumento de los costos de la atención de la salud porque sus ingresos son un porcentaje de la prima total y, por lo tanto, se reduce su interés en reducir el despilfarro. Además, como todas las partes interesadas, el comportamiento de las compañías de seguros privadas está sujeto a la distribución del poder en el sistema, por ejemplo, la capacidad de las compañías farmacéuticas para superar la imposición de copagos por parte de las aseguradoras a través de programas de asistencia al paciente.
Del mismo modo, otros actores del sector de la salud mantienen su propia movilización política mediante la creación de alianzas con líderes de opinión clave, sociedades de especialidades médicas y grupos de pacientes, al tiempo que participan en la definición de estándares de atención, ampliando las definiciones de enfermedades, y creando nuevas etiquetas de enfermedades.
En algunos países (p. ej., Nueva Zelanda, EE.UU.), el marketing implica publicidad directa al consumidor. Este enfoque anima a los consumidores a demandar medicamentos y otros productos médicos aumentando la conciencia (y las preocupaciones) sobre las enfermedades, por ejemplo, la disfunción eréctil (sildenafil), la calvicie (finasterida), coagulación de la sangre (enoxaparina),
y fibrilación auricular (dabigatran etexilat).
En los países donde no se permite la publicidad directa al consumidor, las empresas a veces promueven nuevos medicamentos a través de campañas de concienciación sobre la enfermedad, que son alianzas entre la industria y los grupos de consumidores. Por ejemplo, los grupos de autoayuda patrocinados por compañías farmacéuticas están asociados con el apoyo no crítico de medicamentos como celecoxib, rofecoxib y donepezilo. Estas campañas a menudo inflan la prevalencia de enfermedades, como el trastorno de ansiedad social, síndrome de las piernas inquietas, y disfunción sexual femenina; aumentar el miedo del público a las enfermedades y, por lo tanto, aumentar los mercados para los fabricantes.
Sociedades profesionales y otros mediadores
Las sociedades profesionales, que tienen un estatus privilegiado en la mayoría de los países, desempeñan un papel clave en la definición de la enfermedad, la ampliación de las definiciones de enfermedad y la definición de umbrales de tratamiento adecuados. Estas sociedades son vistas como fuentes autorizadas de juicio médico científico sobre la presunción de que el público se beneficia, aunque sirvan principalmente a los intereses de sus miembros.
Este doble papel de las sociedades médicas crea conflictos de intereses que pueden influir tanto en la sobreexplotación como en la infrautilización. Un ejemplo es una sociedad profesional que escribe guías clinicas que abogan por una cierta intervención sobre la base de la opinión de los expertos, en contra o sin pruebas existentes (por ejemplo, la detección y el tratamiento del cáncer de próstata en Francia).
La interacción entre los organismos profesionales, la industria y los empresarios es frecuente y natural, ya que las nuevas tecnologías deben pasar por un proceso de validación y legitimación en el que los organismos profesionales desempeñan un papel crucial. Sin embargo, esta interacción crea oportunidades para conflictos de intereses potenciales adicionales, ya que la experiencia pertinente se asocia inevitablemente con oportunidades para mejorar los ingresos de los miembros individuales, las secciones y la propia sociedad profesional. Muchas sociedades de especialidades médicas aceptan el apoyo de la industria y se han vuelto financieramente dependientes en un grado considerable. En muchos países, los sistemas de educación médica continuada son financiados en gran medida por la industria crear conflictos de intereses que sesguen el contenido educativo. Otros medios eficaces para influir en la práctica de los médicos son los representantes de ventas, la distribución de muestras de medicamentos y la publicidad en revistas. Estas tácticas tienden a promover el uso de marcas más caras en lugar de genéricos, a menudo subvirtiendo directamente las guías de práctica clínica y las políticas de recomendaciones. El gasto total en promoción de las diez empresas más grandes del mundo ascendió a 98.000 millones de dólares en 2013, lo que presumiblemente supone un retorno de esta inversión. Dado el enorme papel que pueden desempeñar las sociedades profesionales en la aprobación de normativas y decisiones de reembolso, ya sea directamente o a través de redes informales de influencia, se han convertido en dominios centrales para todos los actores que buscan influir en la práctica médica. Los efectos de los compañeros pueden amplificar la atención incorrecta, ya que los médicos siguen a los líderes, haciendo lo que todo el mundo hace, incluso si se equivocan.
Miedo a los litigios
El miedo a los litigios es un factor reconocido de exceso de uso. Un estudio de 2013 muestra que el temor de los médicos a demandas por mala praxis, independientemente de los riesgos reales o de la reforma de la responsabilidad civil, les lleva a prescribir pruebas de imagen excesivamente avanzadas a los pacientes con dolores de cabeza y dolor de espalda. Sin embargo, las estimaciones sugieren que sólo alrededor del 2% de la atención es atribuible a la medicina defensiva.
El temor a los litigios aún no se ha convertido en un factor de infrautilización; sin embargo, esto es teóricamente posible.
Conclusión
La prestación de atención se inicia con la toma de decisiones en la relación médico-paciente, pero está influenciada sustancialmente por los recursos disponibles para la atención de la salud en la sociedad, su contrato social y político, el estado de los conocimientos científicos globales y locales, la configuración y capacidad del sistema de prestación y los mecanismos de financiación.
El logro de la atención adecuada requiere una comprensión y una atención a todas estas dimensiones en el desarrollo de opciones de políticas para la promoción de una atención que sea segura, eficaz, sensible a las preferencias personales y justa.
Aunque no existe un solo factor que dé lugar a la prestación de una atención adecuada, la cobertura sanitaria universal debería reconocerse como esencial a nivel de la población. Cada factor puede considerarse igualmente necesario pero igualmente insuficiente por sí mismo. Reducir el papel de la codicia mediante la estructuración de incentivos financieros para maximizar los verdaderos beneficios clínicos y el valor social es clave. Garantizar la vigilancia contra el error y el sesgo, ampliar los objetivos de la investigación y centrarse en resultados significativos son objetivos clave en la producción de conocimiento. Por lo tanto, es igualmente crucial reequilibrar los desequilibrios de conocimiento y poder, no sólo dentro de la relación médico-paciente, sino también dentro de los sistemas de prestación de servicios y, en general, en la sociedad. Existen potencialmente muchas palancas para remediar la atención deficiente, pero las pruebas de efectividad son muy modestas.
Finalmente, como criaturas biológicas conscientes de nuestra susceptibilidad a las lesiones, la enfermedad y la muerte, las profundas preocupaciones sobre la salud son universales. Por lo tanto, el apoyo público es inevitablemente susceptible de ser manipulado para obtener beneficios privados. La educación pública activa, el compromiso y el empoderamiento son cruciales para asegurar que las fuerzas que dan forma a la prestación de servicios de salud en todo el mundo se centren realmente en la prestación de la atención adecuada.