Evitar el sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento de la infección del tracto urinario en el servicio de urgencias

Cada año, hay más de 1 millón de visitas al SU para la infección del tracto urinario (ITU) en los Estados Unidos.1 El tratamiento con antibióticos para las ITU se puede evitar en una proporción significativa de pacientes. Los médicos de urgencias tienden a sobrediagnosticar y tratar demasiado debido a que la bacteriuria asintomática es muy común en todos los grupos de edad, se ordenan con frecuencia cultivos de orina   sin una indicación adecuada, y los resultados del análisis de orina a menudo se malinterpretan. El objetivo del siguiente artículo publicado en la revista oficial de Medicina de Emergencias (ACEP Now) es reflexionar en la práctica en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento de las IU.

 

Fuente: ACEP Now. Avoiding Overdiagnosis and Overtreatment of Urinary Tract Infection in the Emergency Department

 

• La ITU es un diagnóstico clínico, no de laboratorio. La disuria y la frecuencia urinaria en ausencia de síntomas de vaginitis / cervicitis son diagnósticas.
• Ningún síntoma clínico, signo o prueba de laboratorio es lo suficientemente preciso para descartar una IU.
• La mayoría de los pacientes con un cuadro clínico compatible con ITU baja no requieren análisis de orina.
• Las indicaciones para realizar pruebas de orina en casos de sospecha de UTI baja incluyen aquellas con probabilidad pretest moderada, pacientes inmunocomprometidos, historial de ciclos múltiples de terapia antimicrobiana, historial de resistencia a antibióticos y antecedentes de múltiples alergias a medicamentos.
• Si bien el hallazgo de bacterias en el microscopio es predictivo de un cultivo positivo, no es necesariamente un diagnóstico de ITU, ya que el cultivo positivo podría representar bacteriuria contaminante o asintomática.
• Un error común es tratar pacientes no embarazadas con bacteriuria asintomática con antibióticos. La bacteriuria asintomática es muy común en todos los grupos de edad y a menudo se diagnostica erróneamente como ITU.
• No trate rutinariamente a los pacientes cateterizados con piuria o Candida en su orina.
• Una trampa común es suponer que la causa de la alteración aguda del estado mental en un paciente anciano es una ITU al encontrar piuria o bacteriuria en el análisis de orina, lo que lleva a un cierre prematuro del diagnóstico y llegar a un diagnóstico más serio.
• Una duración de la terapia de tres a seis días es suficiente para la gran mayoría de las UTI bajas.

 

PARA SABER MÁS:

Fuente: ACEP Now. Avoiding Overdiagnosis and Overtreatment of Urinary Tract Infection in the Emergency Department

 

¿Qué características de la historia clínica son útiles?

Ningún síntoma clínico, signo o prueba de laboratorio es lo suficientemente preciso para descartar una  Infección del tracto urinario (ITU) 2. Solo alrededor de la mitad de los pacientes con disuria y frecuencia miccional presentarán una ITU. Sin embargo, para aquellos pacientes que presentan disuria y frecuencia y no presentan ningún síntoma que sugiera vaginitis o cervicitis (irritación vaginal, hemorragia y secreción), la probabilidad de una ITU aumentará a más del 90 por ciento, con una razón de probabilidad positiva (+ LR) de 24.6.2. Otras características útiles de la historia incluyen una ITU autodiagnosticada, que tiene un + LR de 4 (tan bueno como una tira reactiva) y apariencia de orina turbia en un paciente no cateterizado, que tiene una especificidad del 96 por ciento para ITU.2

 

¿Qué pacientes requieren un tratamiento?

Las pruebas de orina no son necesarias para la mayoría de los pacientes con sospecha de infección urinaria baja, ya que es un diagnóstico clínico y las pruebas de orina pueden ser engañosas, lo que da como resultado un tratamiento excesivo o insuficiente. Por lo general, las pruebas de orina no son necesarias para pacientes de muy bajo riesgo o para pacientes con una presentación clínica muy convincente, ya que su probabilidad posterior a la prueba no cambiará significativamente.

Las indicaciones para las pruebas de orina para sospecha de ITU baja incluyen aquellos pacientes con una probabilidad pretest intermedia para IU, pacientes inmunocomprometidos, antecedentes de ciclos múltiples de terapia antimicrobiana, antecedentes de resistencia a antibióticos o antecedentes de múltiples alergias a medicamentos. Recuerde que incluso un cultivo de orina tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento debido, en gran parte, a la bacteriuria asintomática y a una tasa de falsos negativos del 25 por ciento debido al uso de antibióticos y la sobredilución de muestras.2

 

 

Reflexiones sobre el diagnóstico diferencial de Pyuria

No toda piuria es causada por ITU . La piuria puede ser el resultado de una amplia gama de condiciones. La deshidratación, la insuficiencia renal aguda, las infecciones de transmisión sexual, la apendicitis, la diverticulitis y la presencia de un catéter vesical pueden causar recuentos de glóbulos blancos de más de 5 células / ml en el microscopio. Mientras que la piuria en sí misma tiene una sensibilidad tan alta como 94 por ciento, su especificidad es pobre a menos que se combine con nitritos positivos. La piuria y el nitrito positivo en el contexto de una historia clínica de ITU tienen una especificidad del 100 por ciento. Sin embargo, si se usa la microscopía de forma aislada, el resultado es un sobretratamiento del 44 por ciento y una infratratamiento del 11 por ciento de las ITU.4 La tira reactiva de orina es aún peor. Si la tira reactiva se usa aisladamente, las ITU se tratan en exceso en un 47 por ciento y reciben un tratamiento insuficiente del 13 por ciento.

 

 

Interpretación de células epiteliales y bacterias en microscopía de orina

La enseñanza clásica es que más de cinco células epiteliales por campo de alta potencia representan una muestra no contaminada.4 Sin embargo, si bien una muestra «contaminada» puede afectar negativamente la capacidad de obtener un cultivo confiable, no afecta la precisión de la tira reactiva o microscopía en el mismo grado. Si bien las bacterias observadas en el microscopio son predictivas de un cultivo positivo, no es necesariamente diagnóstico de una ITU, ya que el cultivo positivo podría representar un contaminante o una bacteriuria asintomática. Del mismo modo que los catéteres vesicales pueden causar piuria, también pueden causar bacteriuria sin ITU. 5

 

 

¿Qué pacientes requieren antibióticos para la bacteriuria asintomática?

Según la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la bacteriuria asintomática no está relacionada con resultados adversos a largo plazo, y el tratamiento no disminuye la tasa de ITU sintomática.6 La bacteriuria asintomática es muy común en todos los grupos de edad y con frecuencia se diagnostica erróneamente como una ITU. Los antibióticos para la bacteriuria asintomática solo deben considerarse en pacientes sometidos a un procedimiento urológico invasivo y en pacientes embarazadas.

No hay evidencia de que el tratamiento antibiótico profiláctico de rutina en pacientes con catéteres vesicales en el servicio de urgencias reduzca la incidencia de ITU .7 Es importante recordar que casi todos los pacientes con un catéter permanente se colonizan con dos a cinco organismos dentro de las dos semanas posteriores a la colocación. , y el número de glóbulos blancos encontrados no es predictivo de ITU .5 La Candida se encuentra comúnmente en la orina de pacientes con cateterismo. No trate con antifúngicos a menos que el paciente sea neutropénico o tenga factores de riesgo de candidiasis sistémica. El manejo conservador, que incluye el reemplazo o la extracción del catéter y la observación, será suficiente para la mayoría.

 

Acercamiento al paciente anciano alterado mentalmente con microscopía de orina anormal

Debe observarse a pacientes mayores clínicamente estables con estado mental alterado agudo (AMS) sin otros signos o síntomas de ITU que tengan bacteriuria y / o piuria en el servicio de urgencias para la resolución de la confusión durante 24-48 horas sin antibióticos.8, 9 La atribución de AMS en un paciente anciano a una ITU en ausencia de otros signos y síntomas de ITU puede dar como resultado el cierre diagnóstico prematuro y causas alternativas de AMS que amenazan la vida. El diagnóstico de ITU en el paciente anciano alterado se debe considerar como un diagnóstico de exclusión.

 

Elegir antibióticos para la UTI

Elija un antibiótico de espectro estrecho con el perfil de efectos secundarios más seguro, teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales siempre que sea posible. La elección de antibióticos debe reflejar su capacidad para erradicar E. coli, la bacteria más común en 70 a 95 por ciento de las infecciones urinarias más bajas, en lugar de bacterias colonizadas con poca frecuencia, como Pseudomonas, que se encuentran predominantemente en pacientes con ITU alta, pacientes inmunocomprometidos , o aquellos con anormalidades anatómicas genitourinarias. Las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina, a las que son susceptibles las Pseudomonas, deben evitarse para el tratamiento de la ITU inferior porque la resistencia a la ciprofloxacina aumenta a nivel mundial.10 Tenga en cuenta también que una duración de tres a seis días de tratamiento es suficiente para la mayoría de los pacientes con ITU  baja.11  La fosfomicina tiene la ventaja de requerir solo una dosis oral única, pero debe reservarse para el tratamiento ambulatorio de ITU  recurrentes resistentes a múltiples fármacos 12.

 

¿Se recomiendan los anestésicos urinarios como la fenazopiridina?

Mientras que la fenazopiridina puede proporcionar un alivio sintomático de la ITU, tiene el potencial de causar efectos secundarios graves, como la hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD y metahemoglobinemia.13

 

Referencias

1. Niska R, Bhuiya F, Xu J.  National hospital ambulatory medical care survey: 2007 emergency department summary. Natl Health Stat Rep. 2010;(26):1-31.
2. Aubin C. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? Ann Emerg Med. 2007;49(1):106-108.
3. Lammers RL, Gibson S, et al. Comparison of test characteristics of urine dipstick and urinalysis at various test cutoff points. Ann Emerg Med. 2001;38(5):505–512.
4. Lane DR, Takhar SS. Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):539-552.
5. Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med. 1984;311(9):560-564.
6. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005;40(5):643-654.
7. Garnham F, Smith C, Williams S. Best evidence topic report. Prophylactic antibiotics in urinary catheterisation to prevent infection. Emerg Med J. 2006;23(8):649.
8. Beveridge LA, Davey PG, Phillips G, et al. Optimal management of urinary tract infections in older people. Clin Interv Aging. 2011;6:173-180.
9. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people: evidence and practice. CMAJ. 2000;163(3):285-286.
10. Bouchillon S, Hoban DJ, Badal R, et al. Fluoroquinolone resistance among gram-negative urinary tract pathogens: global smart program results, 2009-2010. Open Microbiol J. 2012;6:74-78
11. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD001535.
12. Sultan A, Rizvi M, Khan F, et al. Increasing antimicrobial resistance among uropathogens: is fosfomycin the answer? Urol Ann. 2015;7(1):26-30.
13. Dart RC, ed. Medical Toxicology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.