Fuente: BMJ Best Practice: Disfuncional Uterine Bleeding

Terminología y clasificación

El sangrado vaginal o uterino anormal (SUA) puede estar relacionado con la menstruación (por ejemplo, menorragia) o no relacionado con la menstruación (por ejemplo, el sangrado intermenstrual o postcoital).

Las definiciones clínicas relacionadas con este tema incluyen:

• Menorragia: pérdida menstrual de sangre de> 80 ml por ciclo
• Polimenorrea: menstruación más frecuente que cada 3 semanas
• Metrorragia: hemorragia uterina anormal entre los períodos menstruales
• Hemorragia premenárquica: sangrado vaginal que ocurre antes de que una niña tenga 9 años
• Hemorragia posmenopáusica: el sangrado vaginal que se produce> 12 meses después deque  la menopausia se haya establecido.

Una manera útil de clasificar el sangrado vaginal anormal es por edad:

• Antes de la menarquia (la edad normal de la menarquia es entre 10 y 12 años)
• Durante los años reproductivos

Epidemiología

El sangrado vaginal anormal ocurre en hasta un cuarto de todas las mujeres de la edad reproductiva en los EEUU. Las tasas de sangrado vaginal anormal en los países no occidentales son desconocidas. Casi el 25% de todas las cirugías ginecológicas se deben a sangrado uterino anormal. En el Reino Unido, el 20% de las mujeres tienen una histerectomía a la edad de 60 años, principalmente para sangrado abundante, a pesar de que el 40% tiene un útero normal en el examen histológico. No se conocen las tasas de incidencia de sangrado premenárquico y postmenopáusico, aunque las frecuencias son más altas en las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal (TRH).

 

 

Etiología

Las causas potenciales se pueden dividir según la edad:

• Premenárquico
• Durante los años reproductivos (no embarazadas y embarazadas), y
• Posmenopáusica

 

Hemorragia premenárquica

Esto siempre es anormal. Podría ser parte de una pubertad precoz si el sangrado se asocia con el desarrollo temprano de caracteres sexuales secundarios, en particular el desarrollo de los senos. De lo contrario, el sangrado vaginal anormal puede ser un evento aislado, más comúnmente causado por factores locales como la inflamación local de la vagina debido a una infección (incluyendo ETS) o un cuerpo extraño. Las causas raras pero serias incluyen la malignidad genital de la niñez de la vagina. Para las niñas en el primer año de la menarquia, una hemorragia intensa asociada con ciclos irregulares puede deberse a sangrado uterino (anovulatorio) disfuncional.

 

 

Sangrado durante la edad reproductiva (no embarazada)

El sangrado anormal ocurre más habitualmente en este grupo.

 

Menstruación anormal:

• La menorragia se define clásicamente como pérdida de sangre menstrual > 80 ml por ciclo. Hay muchas causas, incluyendo fibromas uterinos, hipotiroidismo y endometritis.
• Hemorragia o sangrado uterina disfuncional (hemorragia anovulatoria) (SUD)
  
  • Es la causa más común.
  • Debido a la producción disfuncional de hormonas ováricas. Se cree que es debido a la anovulación, o la ovulación anormal o disfuncional.
  • Generalmente es un diagnóstico por exclusión; Es decir, la exclusión del embarazo y la exclusión de las condiciones patológicas subyacentes del útero, como los leiomiomas, los pólipos endometriales o la malignidad uterina.
  • La falta de ovulación (anovulación) conduce a un crecimiento excesivo del endometrio, hiperplasia y sangrado excesivo como resultado de la estimulación de estrógeno sin oposición.
  • La causa más común de anovulación en mujeres de este grupo es el síndrome de ovario poliquístico (SOP).
  • Otras causas relacionadas de trastornos anovulatorios incluyen hiperprolactinemia y, con menor frecuencia, disfunción tiroidea, particularmente hipotiroidismo. La disfunción del eje hipotálamo-pituitario-ovárico es otra causa importante de anovulación que a veces se asocia con sangrado vaginal anormal, y se encuentra particularmente en mujeres en ambos extremos del período reproductivo (es decir, adolescentes y mujeres perimenopáusicas).
  • El cuerpo lúteo disfuncional puede estar asociado con sangrado vaginal anormal debido a la falta de producción adecuada de progesterona. Se cree que esto ocurre en las mujeres con endometriosis. La duración irregular del ciclo y ausencia de signos de ovulación (ausencia de adelgazamiento del moco cervical, ausencia de dolor durante la ovulación), sugieren que el sangrado anormal se debe a ciclos anovulatorios. El sangrado puede estar entremezclado con períodos de amenorrea.
  • Para las mujeres en sus años de la perimenopausia, el sangrado intenso asociado con ciclos irregulares puede ser debido al sangrado uterino (anovulatorio) disfuncional.
    
• Hemorragia intermenstrual y postcoital
  • La hemorragia intermenstrual, o metrorragia, es una hemorragia uterina anormal entre los períodos menstruales y generalmente se presenta como sangrado vaginal (a menudo mínimo) días después de que el sangrado menstrual haya terminado.
    • Esto puede ser un sangrado fisiológico (hemorragia ovulatoria) resultante de la abrupta disminución del aumento del estradiol que alcanza niveles máximos justo antes de la ovulación. Con la ovulación, el folículo cambia su patrón de producción hormonal predominantemente de estradiol a predominantemente progesterona. Dicha disminución temporal, abrupta y leve en los niveles de estradiol puede asociarse con una emorragia ovulatoria del endometrio que habría alcanzado su espesor máximo alrededor del tiempo de ovulación.
    • Otras causas importantes de metrorragia suelen ser secundarias a afecciones patológicas que afectan localmente al cuello del útero y / o al endometrio. Las causas más importantes son el carcinoma cervical o endometrial, el pólipo cervical o endometrial, los leiomiomas submusculares y, a veces, la cervicitis y la endometritis.
    • La hemorragia postcoital y la hemorragia por contacto (después del contacto con el cuello uterino durante el examen físico o la vaginación vaginal) es una queja frecuente que puede ser causada por cáncer cervical o endometrial, pólipos cervicales, cervicitis o ectropión cervical.
• Patología subyacente local (uterina)
  • Las afecciones patológicas más comunes que causan sangrado vaginal anormal en esta categoría incluyen leiomiomas uterinos (fibromas), pólipos endometriales y adenomiosis (crecimiento glandular endometrial en el miometrio). Otras causas menos frecuentes son la endometritis y la salpingitis (enfermedad inflamatoria pélvica). Las causas serias pero infrecuentes son cánceres uterinos (endometrial, cervical, y leiomyosarcomas).
• Enfermedades sistémicas
  El sangrado vaginal anormal puede ser una manifestación de varias enfermedades sistémicas tales como trastornos de la coagulación, enfermedad hepática crónica, insuficiencia renal y neoplasias malignas de la sangre. Los trastornos congénitos de la coagulación, como la enfermedad de Von Willebrand, históricamente han sido subdiagnosticados. Reconocer los trastornos de la coagulación como una causa de la menorragia permite terapias eficaces específicas de la enfermedad.
• Farmacológicas
  • Es importante no pasar por alto las causas farmacológicas como posible etiología para el sangrado vaginal anormal. Las causas iatrogénicas no son infrecuentes (por ejemplo, dispositivos anticonceptivos intrauterinos, terapia anticoagulante, tamoxifeno y terapias hormonales con estrógenos exógenos). Curiosamente, los suplementos de hierbas (por ejemplo, ginseng, ginkgo y soja) pueden causar irregularidades menstruales al alterar los niveles de estrógeno o los parámetros de coagulación.

 

 

Sangrado durante el embarazo

Esto siempre debe considerarse anormal y puede reflejar las causas subyacentes graves que podrían poner en peligro la vida, como el embarazo ectópico en las primeras semanas de embarazo. Otras causas menos graves de hemorragia no son infrecuentes, como las condiciones locales del cuello uterino (por ejemplo, cervicitis), así como hemorragias en el momento esperado de sangrado menstrual que suele ser benigno.

Embarazo temprano

El sangrado vaginal con dolor abdominal en el embarazo temprano podría ser causado por un embarazo ectópico o un aborto espontáneo.

El embarazo ectópico se define como un óvulo fertilizado que se implanta y madura fuera de la cavidad endometrial uterina (por ejemplo, en la trompa de Falopio, ovario o abdomen). Los síntomas clásicos son dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal. Las señales de alarma incluyen signos vitales inestables o signos de sangrado intraperitoneal (por ejemplo, abdomen agudo, dolor en el hombro, sensibilidad al movimiento cervical); Puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente para evitar la muerte materna. Los factores de riesgo incluyen los DIU que liberan progesterona, cirugía de esterilización tubárica, múltiples parejas sexuales y primer encuentro sexual en menor de 18 años.

El aborto espontáneo se define como una pérdida involuntaria, espontánea de un embarazo antes de 22 semanas completas. Se asocia con sangrado vaginal no provocado con o sin dolor suprapúbico. El aborto espontáneo ocurre en hasta un tercio de los embarazos. Ayuda en el diagnóstico una titulación seriada de beta hCG y una ecografía transvaginal.

Embarazo en segundo y tercer trimestre

El sangrado en el segundo o tercer trimestre puede ser causado por placenta previa o desprendimiento placentario.

El desprendimiento placentario, definido como separación prematura de la placenta del útero, puede ser causado por traumatismo, hipertensión o coagulopatía. Es una causa común de sangrado en el tercer trimestre. Placenta praevia se define como la placenta que recubre el oso cervical. Puede ser completa, parcial o marginal, y puede resolverse a medida que avanza el embarazo.

La placenta previa sintomática se presenta típicamente como sangrado vaginal indoloro de segundo o tercer trimestre. Posibles factores de riesgo incluyen múltiples embarazos previos, cicatrices uterinas (por ejemplo, debido a una cesárea previa), abortos múltiples, Aborto inducido previo, anormalidades placentarias, intervalos cortos entre embarazos, y consumo ilícito de drogas. Las secuelas incluyen restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro.

 

 

Hemorragia postmenopáusica

Esto siempre es anormal. La causa subyacente más común ha sido clásicamente descrita como retirada hormonal iatrogénica en mujeres menopáusicas que reciben reemplazo hormonal. Las afecciones graves que son importantes para excluir son las malignidades del útero y los ovarios, y la endometritis. Curiosamente, los medicamentos a base de hierbas a veces contienen suficiente actividad estrogénica para inducir el crecimiento endometrial y el sangrado de retirada en las mujeres posmenopáusicas.
La vaginitis atrófica asociada con el hipoestrogenismo es común en las mujeres posmenopáusicas. El sangrado asociado con la vaginitis atrófica se encuentra generalmente después de un trauma mecánico asociado con el coito y en asociación con el uso de pesarios  imperfectamente ajustados a nivel vaginal en mujeres con incontinencia y / o prolapso genital.