¿Está mal orientado el actual enfoque “glucocéntrico” de manejo de la diabetes tipo 2?

por | May 9, 2017 | Cardiovascular, Clínica profesional, Diabetes Mellitus, Endocrinología, Profesionales | 0 Comentarios

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Marzo 28, 2017

 

Un reciente estudio de modelización realizado en Alberta sugiere el riesgo de diabetes a lo largo de la vida es del 50% para canadienses no indígenas y del 80% para los primeros habitantes canadienses.1 Si esto fuera así, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se convertirá en el diagnóstico más común en atención primaria. El coste de las visitas médicas, la determinación de la glucemia capilar (GC), pruebas de laboratorio y la farmacoterapia pondrán en riesgo otras prioridades sociales. En 2013, British Columbia gastó o más de 52 millones de dólares sólo en la medida de la GC.2 Es un aspecto crítico que los beneficios de las futuras terapias para esta enfermedad superen claramente los daños potenciales. Sin embargo, hay un reconocimiento internacional creciente de que el enfoque “glucocéntrico” actual puede estar mal orientado (ej: control de la glucemia con múltiples fármacos en pacientes sin síntomas de hiperglucemia).

Therapeutics Initiative Letters

Se han publicado 7 números de Therapeutics Letter en relación con el manejo de la DM2.

1998: TL 233 evaluaba los fármacos que estaban disponibles en 1998 y comentaba que “no hay ninguna evidencia concluyente de que la mejora del control de glucosa con fármacos orales lleve a una disminución de las complicaciones de la DM2”.

1998: TL 274 resumía los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Studies (UKPDS). En uno de los brazos, el uso de una sulfonilurea o insulina se comparaba con la dieta. El único beneficio potencial de los fármacos fue una reducción del 2,4% en la incidencia de retinopatía que requería fotocoagulación. Por el contrario, la terapia farmacológica incrementó los episodios de hipoglucemia grave: dieta 1%; clorpropamida 4%; gliburida 6%; e insulina 23%. En un segundo brazo del estudio UKPDS, 1703 pacientes diabéticos obesos se le aleatorizaron a recibir metformina, dieta o tratamiento con sulfonilureas o insulina. La metformina redujo la mortalidad en comparación con la dieta u otros fármacos. También hicimos referencia al existencia de un tercer brazo que mostraba que la metformina añadida a dosis máximas de sulfonilureas resultaba perjudicial. Sin embargo, como la mayor parte del mundo, nos concentramos en el brazo con resultados positivos y concluimos que “para el tratamiento en primera línea de la DM2, la relación beneficio/riesgo de la metformina es mucho mejor que la de la insulina o sulfonilureas”.

2000: TL 365 revisó la rosiglitazona, un nuevo fármaco para la DM2 y concluía que “ la rosiglizatona mejora algunas variables subrogadas y empeora otras”.

2008: TL 686 revisó los ensayos clínicos que evalúan los objetivos intensivos de glucemia en DM2 y concluía que “se desconoce cuál es el objetivo glucémico óptimo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”.

2011: TL 817 revisó la automonitorización de la glucemia capilar en diabetes tipo 2 y concluía que “la mayor parte de los diabéticos no dependientes de insulina no requieren monitorización rutinaria de la glucemia capilar”.

2014: TL 928 abordó las limitaciones y riesgos potenciales de utilizar variables subrogadas, incluida la hemoglobina glicosilada (HbA1c), como un estimador de los niveles de glucemia en los últimos tres meses.

2016: TL 1009 cuestionaba el uso de la HbA1c como fundamento para la aprobación de fármacos hipoglucemiantes diferentes a la insulina.

Nuestras investigaciones nos han llevado a concluir que el enfoque “glucocéntrico” del manejo de la diabetes tipo 2 probablemente no sea lo más interesante para los pacientes.

Otros análisis de la evidencia actual

2009: los endocrinólogos de la clínica Mayo concluyeron que “nuestra revisión y evaluación crítica de los ensayos clínicos aleatorizados, de gran tamaño, realizados en pacientes con diabetes tipo 2, sugiere que el control glucémico estricto supone una carga para los pacientes al someterlos a complejos programas de tratamiento, hipoglucemia, ganancia de peso y costes económicos, que ofrece inciertos beneficios a cambio.”10

2011: una revisión sistemática mostró que, cuando se compara un objetivo de reducción intensiva de la glucemia frente al cuidado habitual, la magnitud de los daños es superior a los beneficios obtenidos.11

2011: algunos expertos en diabetes argumentaban en el British Medical Journal que nuestra obsesión con la HbA1c como variable subrogada es dañina para el cuidado de los pacientes.12

2016: algunos investigadores realizaron una revisión sistemática sobre metformina en la que concluyeron que los beneficios cardiovasculares y en mortalidad observados para la metformina en un brazo del ensayo UKPDS se contradecía con los resultados del otro brazo del mismo ensayo y que no habían sido observados en ningún otro ensayo ni habían sido replicados.13

2016: algunos investigadores revisaron las guías de práctica clínica desde 2006 a 2015 y las compararon con metanálisis y ensayos clínicos individuales que comparaban objetivos glucémicos.14 Los autores evaluaron las variables que “los pacientes consideran y sienten como importantes”. Las variables microvasculares fueron: enfermedad renal terminal o diálisis, muerte por causa renal, ceguera y neuropatía clínica. Las variables macrovasculares fueron: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio fatal y no fatal, ictus fatal y no fatal, episodios enfermedad vascular periférica, amputaciones. Los autores concluyeron que “la evidencia acumulada en las dos últimas décadas demuestra fehacientemente que el control intenso de la glucemia no aporta un beneficio significativo en resultados micro y macrovasculares”. Más aún, ellos apuntan que “en la mayor parte de los consensos publicados y en todas las guías de práctica clínica se fomenta inequívocamente el control glucémico intensivo para prevenir las complicaciones microvasculares”. También hacen enfatizan que existe una discordancia entre la evidencia derivada de la investigación y las guías de práctica clínica para la diabetes tipo 2. Concluyen que ya es tiempo de que nos replantemos nuestro enfoque del asunto.

2017: un análisis basado en la evidencia de los ensayos clínicos realizados en pacientes con diabetes tipo 2 cuestiona la probabilidad de que un paciente individual se beneficie del tratamiento de la diabetes a lo largo de su vida y sugiere que contrapesemos los hipotéticos beneficios frente a las cargas y daños inevitables del tratamiento. Los autores concluyen que “la evidencia actual muestra que hay una epidemia potencial de sobretratamiento con terapias hipoglucemiantes en la diabetes”.15

(*Ver Notas de informacionfiabledesalud)

2017: algunos expertos en cardiología y endocrinología de Yale comparten la perspectiva descrita en TL 1009: “los ensayos clínicos que utilizan variables basadas únicamente en parámetros glucídicos ya no son aceptables para la toma de decisiones clínicas. Los médicos y pacientes necesitan más evidencia sobre los resultados asociados al uso de diferentes clases de medicamentos y las diferencias entre fármacos dentro de una misma clase. Se necesita invertir en la realización de estudios pragmáticos con los fármacos ya existentes para dilucidar los resultados de aplicar distintas opciones terapéuticas.”16

¿Qué necesitamos ahora?

La única forma de mejorar el manejo de la diabetes tipo 2 es la realización de ensayos clínicos que respondan a las preguntas importantes para los pacientes. Los pacientes esperan que el tratamiento les mantenga funcionalmente sanos, evite una muerte prematura, hospitalizaciones, ictus, enfermedad isquémica cardiaca, enfermedad renal, neuropatía, amputaciones y ceguera. En la actualidad no tenemos ninguna evidencia de ello con ninguno de los fármacos para la diabetes tipo 2 que han sido aprobados a través del enfoque “glucocéntrico”.

Boussageon y cols13 tienen razón en estimular la realización de ensayos clínicos independientes a largo plazo para conocer los efectos de diferentes fármacos y enfoques y evaluar más críticamente las variables que son realmente importantes para los pacientes. Mientras esperamos a la evidencia de los ensayos clínicos, tiene sentido insistir en la importancia de las medidas higiénico-dietéticas en estos pacientes: pérdida de peso, dietas bajas en hidratos de carbono y ejercicio.

Conclusiones

  • El aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2 supone un serio reto para la sociedad.
  • Hay una evidencia creciente de que el manejo farmacológico de la diabetes con enfoque “glucocéntrico” es un abordaje mal orientado. 
  • Se necesita urgentemente la realización de ensayos clínicos aleatorizados, controlados, a largo plazo, que midan variables importantes para los pacientes,  que evalúen los resultados de distintos enfoques y fármacos en el manejo de la diabetes tipo 2.
  • En tanto esta evidencia no esté disponible, tiene sentido centrar los esfuerzos y recursos en medidas relacionadas con el estilo de vida. 

 

Notas de  informacionfiabledesalud:

 

 

Referencias

  1. Turin TC, Saad N, Jun M, et al. Lifetime risk of diabetes among First Nations and non-First Nations people. CMAJ. 2016; 188(16):1147-53. DOI:10.1503/cmaj.15078
  2. BC PharmaCare. New PharmaCare quantity limits for blood glucose test strips. BC PharmaCare Newsletter. 2014; 14(9): 3-6. http://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/health-drug-coverage/pharmacare/newsletters/news14-009.pdf
  3. Therapeutics Initiative. Management of type 2 diabetes. Therapeutics Letter. 1998; 23(Jan-Mar):1-4. http://ti.ubc.ca/letter23
  4. Therapeutics Initiative. Review & Update 1998. Therapeutics Letter. 1998; 27(Nov-Dec):1-2. http://ti.ubc.ca/letter27
  5. Therapeutics Initiative. New Drugs VI. Therapeutics Letter. 2000; 36(Jul-Aug):1-2. http://ti.ubc.ca/letter36
  6. Therapeutics Initiative. Glycemic targets in type 2 diabetes. Therapeutics Letter. 2008; 68(Jan-Feb):1-2. http://ti.ubc.ca/letter68
  7. Therapeutics Initiative. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes. Therapeutics Letter. 2011; 81(Apr-Jun):1-2. http://ti.ubc.ca/letter81
  8. Therapeutics Initiative. The limitations and potential hazards of using surrogate markers. Therapeutics Letter. 2014; 92(Oct-Dec):1-2. http://ti.ubc.ca/letter92
  9. Therapeutics Initiative. Questioning the basis of approval for non-insulin glucose lowering drugs. Therapeutics Letter. 2016; 100(May-Jun):1-2. http://ti.ubc.ca/letter100
  10. Montori VM, Fernandez-Balsells M. Glycemic control in type 2 diabetes: Time for an evidence-based about-face? Ann Intern Med. 2009; 150(11):803-8. DOI: 10.7326/0003-4819-150-11-200906020-00008
  11. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011; 343:d4169. DOI: 10.1136/bmj.d4169
  12. Yudkin JS, Lipska KJ, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ. 2011; 343:d7995. DOI: 10.1136/bmj.d7995
  13. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as first-line treatment for type 2 diabetes: are we sure? BMJ. 2016;352:h6748. DOI: 10.1136/bmj.h6748
  14. Rodriguez-Gutierrez R, Montori VM. Glycemic control for patients with type 2 diabetes mellitus: Our evolving faith in the face of evidence. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016. 9(5):504-12. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.002901
  15. Makam AN, Nguyen OK. An evidence-based medicine approach to antihyperglycemic therapy in diabetes mellitus to overcome overtreatment. Circulation. 2017; 135(2):180-95. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622
  16. Lipska KJ, Krumholz H. Viewpoint: Is hemoglobin A1C the right outcome for studies of diabetes? JAMA. 2017; Published Online: January 26, 2017.
    DOI: 10.1001/jama.2017.0029

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