Diagnóstico y sobrediagnóstico de la EPOC: no basta con la espirometría

Fuente: Medline Plus Ultima revisión 5/28/2018: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Síntomas

Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

Tos con o sin flema
Fatiga
Muchas infecciones respiratorias
Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
Dificultad para tomar aire
Sibilancias

Dado que los síntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que algunas personas no sepan que tienen la enfermedad.

Pruebas y exámenes

El mejor examen para la EPOC es una prueba de la función pulmonar llamada espirometría. Esta consiste en soplar con tanta fuerza como se pueda dentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. Los resultados se pueden analizar inmediatamente.

Espirometría

Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir. Sin embargo, algunas veces los pulmones suenan normales incluso cuando una persona tiene EPOC.

Se pueden ordenar pruebas imagenológicas de los pulmones como radiografías y tomografías computarizadas. Los pulmones pueden parecer normales incluso cuando una persona tiene EPOC cuando se usa una radiografía del tórax. Una tomografía computarizada normalmente muestra señales de EPOC.

A veces, un examen de sangre llamado gasometría arterial se puede llevar a cabo para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

Fuente: BMJ Best Practice Search COPD Last updated: Nov. 2018COPD COPD – Symptoms, diagnosis and treatment

Pruebas diagnósticas

Primeras pruebas que solicitar

Espirometría

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se clasifica en función del VEF1 del paciente y del porcentaje de VEF1 teórico. En los casos en que la CVF pueda resultar difícil de medir, se puede utilizar el VEF6 (volumen espiratorio forzado en 6 segundos) .[21]
- Ratio de volumen espiratorio forzado (VEF1)/capacidad vital forzada (CVF) <0.70; no es necesario que haya ausencia total de reversibilidad ni que este sea el resultado más típico

Oximetría de pulso

Se verifica como parte de las constantes vitales en la presentación aguda. El dispositivo debe captar una onda de pulso buena. En los pacientes con enfermedad crónica, una saturación de oxígeno de 88% a 90% puede ser aceptable.
• Si es <92%, deben controlarse los gases sanguíneos arteriales o capilares.[1]
- baja saturación de oxígeno

GSA

Se verifica en los pacientes que se sienten gravemente mal, especialmente si tienen una lectura de oximetría de pulso anormal. También debe realizarse en pacientes estables con VEF1 <35% pronosticado o con signos clínicos que sugieran insuficiencia respiratoria, o si la saturación arterial de oxígeno es <92%. La hipercapnia, hipoxia y acidosis respiratoria son signos de insuficiencia respiratoria inminente y posible necesidad de intubacin
- La PaCO₂ >50 mmHg y/o la PaO₂ <60 mmHg sugiere insuficiencia respiratoria

Radiografía del tórax (RT)

Es una prueba de diagnóstico poco frecuente, pero es útil para descartar otras patologías.
Se pueden observar casos de aumento del ratio anteroposterior, diafragma aplanado, aumento de los espacios intercostales y pulmones hiperlucentes.
Además, puede demostrar complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como neumonía y
neumotórax.
- Tórax distendido

Hemograma completo (HC)

Esta prueba puede considerarse para evaluar la gravedad de una exacerbación y puede demostrar policitemia (hematocrito >55%), anemia y leucocitosis.[1]
- Aumento del hematocrito, posible aumento del recuento de leucocitos

Electrocardiograma (ECG)

Los factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son similares a los de la cardiopatía isquémica, por lo que la comorbilidad es frecuente.
- signos de hipertrofia ventricular derecha, arritmia, isquemia.

Cultivo de esputo

En una exacerbación aguda, se deben administrar antibióticos empíricos si el paciente presenta tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, volumen del esputo y purulencia del esputo; o si el paciente tiene dos de los síntomas cardinales, si el aumento de la purulencia del esputo es uno de los dos síntomas; o si el paciente requiere ventilación mecánica. En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo de aire y/o exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, se debe enviar el esputo para cultivo.[1]
- Organismo infeccioso

Pruebas funcionales respiratorias

Son útiles para resolver dudas diagnósticas y para la evaluación preoperatoria.[1] Deben realizarse en centros de laboratorio especializados.
La disminución de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO) favorece el diagnóstico de enfisema sobre bronquitis crónica.
- patrón obstructivo, disminución de DLCO

Exploración de tórax por tomografía computarizada (TC)

Proporciona una mejor visualización del tipo y de la distribución del daño tisular y de la formación de una bulla que con una radiografía de tórax (RT).
A diferencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) relacionada con el tabaquismo, la deficiencia de alfa-1-antitripsina afecta principalmente los campos inferiores.
Es útil para excluir otras enfermedades pulmonares subyacentes y para la evaluación preoperatoria.
- Tórax distendido

Nivel de alfa-1-antitripsina

Nivel bajo en pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina. La prueba se realiza si existe una alta sospecha de deficiencia de alfa-1-antitripsina, como antecedentes familiares positivos y casos atípicos de EPOC (pacientes jóvenes y nono fumadores). La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC sean examinados una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de deficiencia dealfa-1-antitripsina.[22]
- debe ser normal en lospacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Pruebas de ejercicio

Pueden ser valiosas en los pacientes que tengan un grado desproporcional de disnea en comparación con la espirometría.[24]
Se pueden realizar en un ciclo o una caminadora ergométrica, o mediante una prueba de caminata sencilla cronometrada (p. ej., 6 minutos o una duración de <6 minutos).[25] Las pruebas de ejercicio se utilizan para seleccionar a los pacientes para rehabilitación.
- el escaso rendimiento en el ejercicio o hipoxemia de esfuerzo sugiere enfermedad avanzada

Estudio del sueño

La apnea obstructiva del sueño, un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se asocia con un mayor riesgo de hospitalización y muerte en estos pacientes.[23]
- índice de apnea-hipopnea elevado o hipoxemia nocturna

Función del músculo respiratorio

Se puede realizar una prueba de la función del músculo respiratorio si se produce un aumento desproporcional de la
disnea o hipercapnia con respecto al VEF1, así como también en pacientes con mala nutrición y aquellos que tienen miopatía por corticosteroides.[26]

Fuente: Breathe 2019: Use of the terms “overdiagnosis” and “misdiagnosis” in the COPD literature: a rapid review Thomas ET, Glasziou P, Dobler CC. Use of the terms “overdiagnosis” and “misdiagnosis” in the COPD literature: a rapid review.
Breathe 2019; 15: e8–e19

Los desafíos en el proceso de diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden dar como resultado errores de clasificación en el diagnóstico, incluido el diagnóstico excesivo. El término «sobrediagnóstico» en general se ha asociado con definiciones de variables. En relación con los esfuerzos para reducir la atención de bajo valor, el «diagnóstico excesivo» se ha definido como un verdadero diagnóstico positivo de una condición que no está asociada con ningún daño en la persona diagnosticada. Sin embargo, no está claro cómo se usa el término «sobrediagnóstico» en la literatura de la EPOC. Realizamos una revisión rápida de la literatura para explorar cómo se utilizan los términos «sobrediagnóstico» y «diagnóstico erróneo» en el contexto de la EPOC. Las búsquedas electrónicas de Medline se realizaron desde el inicio hasta octubre de 2018, para identificar los estudios primarios que informaron sobre el diagnóstico excesivo y / o incorrecto de la EPOC mediante estos términos. 28 artículos fueron incluidos en esta revisión.

El diagnóstico excesivo y el diagnóstico erróneo en la EPOC se utilizaron para describir cinco conceptos principales:

1) diagnóstico de EPOC de un médico a pesar de la espirometría normal (14 estudios);

2) resultados discordantes para el diagnóstico de EPOC basado en diferentes definiciones basadas en espirometría para la obstrucción del flujo de aire (10 estudios);

3) Diagnóstico de EPOC basado en resultados de espirometría pre broncodilatadores (tres estudios);

4) comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia cardíaca o asma) que afectan la espirometría y tienen características clínicas que se superponen con EPOC (dos estudios); y

5) normalización de la espirometría anormal (post broncodilatador) en el seguimiento (un estudio).

Los términos «sobrediagnóstico» y «diagnóstico erróneo» a menudo se usaban indistintamente y casi siempre se referían a un diagnóstico falso positivo.

Realizar una espirometría (técnicamente correcta) con una interpretación correcta de los resultados probablemente podría reducir el diagnóstico erróneo en una gran proporción de los casos mal diagnosticados de EPOC. Además, las guías deben proporcionar una definición espirométrica de consenso más aceptable de la obstrucción del flujo de aire.

Discusión

Hallazgos de la revisión

En esta revisión de 28 estudios, los términos «sobrediagnóstico» y «diagnóstico erróneo» de EPOC se utilizaron indistintamente para describir los mismos conceptos. Estos conceptos incluyen:

1) diagnóstico de EPOC de un médico a pesar de la espirometría normal (no obstrucción del flujo de aire en cualquier punto) en una situación donde i) se documentó un resultado de espirometría normal antes del estudio, ii) no se había realizado una espirometría antes del estudio y el estudio mostró resultados normales de la espirometría, o iii) no estaba claro si se había realizado una espirometría antes del estudio;

2) resultados discordantes para el diagnóstico de EPOC basado en diferentes definiciones basadas en espirometría para la obstrucción del flujo de aire (por ejemplo, FEV1 / FVC posterior al broncodilatador <0.7 o FEV1 / CVF <LLN);

3) Diagnóstico de EPOC basado en los resultados de una espirometría pre broncodilatadora.

4) comorbilidades que tienen características clínicas que se superponen con la EPOC y afectan la interpretación de la espirometría;

5) normalización de la espirometría anormal (posbroncodilatador) en el seguimiento.

Comparación con otras definiciones de sobrediagnóstico y mal diagnóstico.

En algunos estudios de EPOC, el «sobrediagnóstico» ha servido como un término general para incluir el diagnóstico erróneo.
Esto contrasta con la definición «estrecha» de sobrediagnóstico, cuando a una persona asintomática se le diagnostica una condición (verdaderamente positiva), pero el diagnóstico no produce ningún cambio en la mortalidad o la morbilidad para el individuo [7]. Sin embargo, esta definición restringida plantea un desafío cuando se aplica a la EPOC, ya que el diagnóstico requiere la presencia de síntomas respiratorios y no se recomienda la detección de individuos asintomáticos.

Brodersen et al. [32] propuso una definición de sobrediagnóstico que incluye tanto la sobredetección como la sobre definición, que lleva a un diagnóstico que causa más daño que beneficio. “Sobredetección” se refiere a un hallazgo anormal (por ejemplo, un nódulo pulmonar) que nunca iba a causar ningún daño, anormalidades que no progresan o progresan tan lentamente que no causarán ninguna morbilidad o mortalidad (por ejemplo, cáncer de próstata no agresivo), o que se resuelve espontáneamente [33]. Por extensión, la sobredetección de la EPOC describe un diagnóstico de EPOC que, si bien es correcto, no está asociado con ningún daño al paciente (por ejemplo, cambios enfisematosos leves en la tomografía computarizada del tórax que no requieren tratamiento y ni progresión significativa. «Definición excesiva» se refiere a reducir el umbral para un factor de riesgo sin una evidencia clara de que esto resulte en un beneficio neto (por ejemplo, reducir el umbral para lo que constituye una presión arterial normal) o expandir las definiciones de la enfermedad (por ejemplo, la prediabetes) [32].

La definición actual de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD para EPOC (actualizada en 2017) requiere la presencia de síntomas respiratorios persistentes (además de cumplir con la definición espirométrica de la limitación crónica del flujo de aire) para hacer un diagnóstico de EPOC [34].

Es probable que la aplicación de esta definición de EPOC reduzca las tasas de sobrediagnóstico en los estudios basados en la población en esta revisión que incluyó pacientes asintomáticos (tabla 2). Las definiciones basadas en la espirometría de la obstrucción del flujo de aire pueden resultar en una definición excesiva y, por lo tanto, un diagnóstico excesivo de la EPOC, por ejemplo. cuando se aplica un umbral de relación FEV1 / FVC de 0,7 en personas de edad avanzada.

Existe un riesgo potencial de sobredetección si las personas asintomáticas se someten a una prueba de detección de EPOC, ya que la conexión entre la obstrucción leve del flujo de aire en personas asintomáticas y el posterior desarrollo de la EPOC sintomática no está clara.

Si bien a menudo se enfatiza la importancia de la detección temprana de la EPOC, esto se relaciona con la detección temprana de la EPOC en personas sintomáticas. Actualmente no hay pruebas que apoyen la detección por espirometría de personas asintomáticas para EPOC [35].

Un estudio reciente demostró que el tratamiento con broncodilatadores en la EPOC leve o moderada puede mejorar la disminución de la función pulmonar, pero este estudio se realizó en pacientes sintomáticos [36].

Terminología recomendada para investigaciones futuras

Los metanálisis futuros que pretenden explorar el alcance de los errores de diagnóstico de EPOC deberían, idealmente, utilizar una terminología consistente. Para este propósito, es importante que se aclaren las definiciones de sobrediagnóstico y diagnóstico erróneo utilizadas en el contexto de la EPOC. Esta revisión identificó una fuente principal de lo que proponemos es el sobrediagnóstico de la EPOC: la sobredefinición de la EPOC basada en espirometría basada en la definición espirométrica de obstrucción del flujo de aire, p. Ej. cuando se aplica un umbral de relación FEV1 / FVC de 0.7 para la obstrucción del flujo de aire en personas mayores. La responsabilidad de proporcionar definiciones más precisas de la obstrucción del flujo de aire en la espirometrí recae en los productores de guías y las autoridades .

Identificamos cuatro fuentes de diagnóstico erróneo de EPOC:

1) diagnóstico de EPOC de un médico a pesar de haber una espirometría normal;

2) Diagnóstico de EPOC basado en resultados de espirometría pre-broncodilatadores (con resultado normal en el seguimiento);

3) comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, asma) que afectan la espirometría y tienen características clínicas que se superponen con la EPOC; y

4) normalización de la espirometría post broncodilatadora anormal en el seguimiento (por ejemplo, en el asma).

Figura2 : Demuestra la variedad de factores que deben considerarse al realizar un diagnóstico de EPOC.

* La espirometría con prueba broncodilatadora es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC. El hallazgo de un FEV₁/FVC por debajo de 0,7 nos corrobora el diagnóstico. El uso de este punto de corte fijo conlleva un cierto grado de infra diagnóstico en los sujetos jóvenes y de supra diagnóstico en los de mayor edad. Para solventar este problema podría utilizarse el valor de límite inferior de la normalidad (LIN) (el 5º percentil del límite inferior del intervalo de confianza del valor teórico de la relación FEV₁/FVC para cada edad). LIN = Valor medio predicho – (Error estándar de los residuales × 1,645). Es un valor que no está disponible habitualmente en los equipos de espirometría y, aunque sería más exacto, se utiliza poco en la práctica diaria.

PARA SABER MÁS