Se dice que los metaanálisis de grandes ensayos controlados de la terapia con estatinas indican que por cada 40 mg/dL de reducción en el colesterol LDL con el tratamiento con estatinas se reduce el riesgo de muertes coronarias y ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares isquémicos y procedimientos de revascularización coronaria en alrededor del 25 por ciento durante cada año (después del primero) que el tratamiento continúa tomándose. Casi la mitad de los estadounidenses mayores de 40 a 75 y casi todos los hombres mayores de 60 años reúnen los requisitos para considerar los medicamentos con estatinas para reducir el colesterol en virtud de las nuevas directrices de prevención de las enfermedades del corazón. Su defensor más conocido -y autor de uno de los principales estudios-,
Rory Collins, gran defensor del tratamiento con estatinas, dice que las estatinas son medicamentos que salvan vidas y están entre los fármacos con más éxito en la historia de la medicina. Las estatinas son, sin duda, según esta visión, el pilar en el tratamiento de las hipercolesterolemias y en la prevención de episodios cardiovasculares.
El estudio de Collins de la evidencia disponible sobre la seguridad y la eficacia de la terapia con estatinas ha concluido que sus beneficios se han subestimado y que los daños se han exagerado debido a un fracaso a la hora de reconocer adecuadamente tanto la riqueza de la evidencia de ensayos clínicos aleatorios como las limitaciones de otros tipos de estudios. La guía del NICE Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido recomendó que todas las personas con un riesgo tan bajo como 10% durante 10 años (en lugar del 20% como ahora) deberían ser elegibles para estatinas de su médico de cabecera. Alrededor de 7 millones de personas de mediana edad están tomando una estatina diaria y la guía propuesta por el regulador podría extender eso a 5 millones más.
Malcolm Kendrick, no está de acuerdo en que los resultados sean tan maravillosos como parece y lo manifiesta en la siguiente entrada de su blog minimizándolos de forma bastante llamativa:
Fuente: How much longer will you live if you take a statin?; Malcolm Kendrick
¿Cuánto tiempo más vivirás si tomas una estatina?
Hace aproximadamente un año, presenté un documento al BMJ titulado «Estatinas en prevención secundaria, vidas salvadas o vidas extendidas.» Para ser más precisos, yo era el autor principal del artículo. Entonces debería decir ‘nosotros’ presentamos un documento. Debo informar que el documento fue rechazado, reescrito y rechazado nuevamente. Al final no pude publicarlo.El objetivo principal del artículo era señalar que la razón más importante por la que alguien tomaría una ‘medicina preventiva’ de cualquier tipo, era aumentar su esperanza de vida. La pregunta «¿cuánto tiempo más viviré si tomo esta tableta durante, digamos, cinco años?» Parece una pregunta razonable para hacer y responder. Curiosamente, ningún paciente me ha hecho esta pregunta, por lo que nunca he tenido que responderla.
Lo que tenemos en su lugar es el uso repetido del riesgo relativo. Que a menudo se enmarca en el siguiente tipo de forma: ‘Atorvastatin / Lipitor reducirá el riesgo de morir de un ataque cardíaco en un 36%’ … y cosas por el estilo. Si bien esa cifra es cierta, o al menos era cierta en un estudio financiado y dirigido por Pfizer … que vende atorvastatin, sabía que una cifra como esa era horriblemente engañosa. Daba la impresión de una reducción gigantesca del riesgo. ‘¡Su riesgo de morir de una enfermedad cardíaca se reducirá en más de un tercio!’ Seguramente estarías enojado por no tomarlo, ¿verdad?
Sin embargo, ¿qué valor tiene una cifra como esa en el resultado más importante de todos? A saber, el aumento en la esperanza de vida? Había hecho algunos cálculos «detrás de un paquete de cigarrillos» sobre esto, y estaba obteniendo algunas cifras bastante poco impresionantes. Pero para hacerlo todo bien, me puse en contacto con un profesor de estadística del Medical Research Council y le pregunté si podía calcular una cifra exacta, utilizando matemáticas reales.
Elegimos los dos estudios más positivos sobre estatinas que se hayan realizado alguna vez. El Estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina (4S) y el Estudio de protección del corazón (HPS). Estos fueron estudios de prevención secundaria. Con esto me refiero a los estudios realizados en personas que ya tuvieron un ataque cardíaco o un derrame cerebral, o algo similar, y corrían un gran riesgo de tener un «segundo» evento. Entonces, estas eran personas de alto riesgo, donde los beneficios de las estatinas estarían en su mejor momento.
Al observar el estudio Heart Protection Study (HPS) realizado en el Reino Unido, utilizamos una técnica para analizar el tiempo de supervivencia llamada RMST (tiempo medio de supervivencia restringido). No entraré en los detalles. El estudio de HPS duró cinco años y calculamos que el aumento promedio en el tiempo de supervivencia fue de 15,6 días. Esto e lograba al final de los cinco años de tratamiento (con un intervalo de confianza de 5 días a cada lado). Para el 4S, la cifra fue de 17 días.
Al enunciar esto de forma ligeramente diferente, lo que esto significaba era que tomar una estatina durante un año, en el grupo de mayor riesgo posible, aumentaría su esperanza de vida en alrededor de tres días. Pensamos que la gente debería saber esto. Desafortunadamente, el BMJ pensó lo contrario. Así es la vida.
Sin embargo, más recientemente, el BMJ decidió publicar otro artículo titulado: «El efecto de las estatinas en la supervivencia promedio en ensayos aleatorios, un análisis de posposición de puntos finales». Utilizaron técnicas matemáticas ligeramente diferentes, incluido el «método rápido». :
«También calculamos todas las áreas de una manera menos técnica, es decir, dibujando uno o más triángulos a mano en impresiones en papel ampliadas de la curva de supervivencia para cada estudio y luego calculando las áreas de estos triángulos por aritmética estándar. Esto se conoce como el método rápido «.
Tengo que admitir que ese es mi tipo de matemáticas. Saca los lápices y dibuja todo a mano. También miraron más estudios que nosotros y los agregaron. Lo cual tiene beneficios y desventajas. A veces no estás comparando cosas similares. Sin embargo, los principales resultados de su estudio y sus conclusiones fueron los siguientes:
Resultados: se identificaron 6 estudios para prevención primaria y 5 para prevención secundaria con un seguimiento entre 2.0 y 6.1 años. La muerte se pospuso entre -5 y 19 días en ensayos de prevención primaria y entre -10 y 27 días en ensayos de prevención secundaria. La mediana del aplazamiento de la muerte para los ensayos de prevención primaria y secundaria fue de 3,2 y 4,1 días, respectivamente.
Conclusiones: El tratamiento con estatinas resulta en una ganancia promedio sorprendentemente pequeña en la supervivencia global dentro del tiempo de ejecución de los ensayos. Para los pacientes cuya esperanza de vida es limitada o que tienen efectos adversos de tratamiento, se debe considerar suspender el tratamiento con estatinas.
En general, sus hallazgos fueron mucho menos impresionantes, incluso que los nuestros. Calcularon, aproximadamente, un solo día de aumento en la esperanza de vida por cada año de tomar una estatina. Un poco más en prevención secundaria, un poco menos en primaria (personas que no han tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular).
El principal mensaje para llevar, creo, es el siguiente. Las estatinas no previenen ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares fatales. Solo pueden retrasarlos. Los retrasan aproximadamente uno o dos días por año de tratamiento. Para aquellos que han leído mis libros, sabrán que regularmente les he sugerido que nos deshagamos del concepto de «medicina preventiva». Necesitamos reemplazarlo con el concepto de ‘medicina retardativa’.
No puedes evitar que la gente muera. Solo puedes hacerlos vivir más tiempo. Cuánto tiempo más es la pregunta clave. Con estatinas, esta pregunta ha sido respondida. Puede, para ser generoso, agregar un máximo de dos días por año a la esperanza de vida.
Lo que significa que si tomara una estatina durante treinta años, podría esperar vivir dos meses más. (Posiblemente tres, más probablemente uno). Asumiendo, y esta es una gran suposición, que ninguno de los ensayos realizados ha sido de ninguna manera sesgado hacia las estatinas. A pesar de que cada uno fue financiado por la industria farmacéutica. Además, suponiendo que los beneficios observados en los ensayos continuarán durante los próximos veinticinco años.
¿Por qué, puede preguntar, la industria farmacéutica nunca ha elegido presentar los resultados de los ensayos de estatinas de esta manera? En verdad, esa es una pregunta un poco tonta. Creo que cualquier persona con un cerebro que funcione a medias sabe por qué la industria farmacéutica nunca ha elegido presentar el resultado de los ensayos con estatinas de esta manera. Una reducción del 36% en los ataques cardíacos fatales suena bastante mejor que, un día extra de vida por cada año que toma una estatina, el mejor escenario en prevención primaria … ¿No es así?
Referencias:
1: Kristensen ML, y col. BMJ Open 2015; 5: e007118. doi: 10.1136 / bmjopen-2014-007118