La diabetes mellitus tipo 2 es una pandemia en crecimiento y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Después del Estudio de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) se encontró que un control glucémico estricto: una hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) <7% (53 mmol / mol) podría prevenir o retardar la progresión de la nefropatía, la retinopatía y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1, surgió un consenso extendido a los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2: la glucemia normalizada previene las complicaciones de la diabetes. Desde entonces, las guías, las intervenciones de mejora de la calidad, las medidas de calidad de atención y la comercialización dirigida al paciente se han centrado en lograr un estricto control glucémico. Los expertos etiquetaron la incapacidad de los clínicos para intensificar la terapia para lograr este objetivo como inercia clínica y un fallo en la calidad.
Se acumularon grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y sus extensiones de seguimiento. Los expertos han interpretado sus resultados como una confirmación de que el control glucémico estricto previno las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2, pero puede que solo prevenga las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad en algunos pacientes, quizás en los nuevos. diagnosticado con esta condición. El conjunto de pruebas, resumido previamente en los metanálisis de ECA grandes, parece confirmar esta impresión. Esta evidencia ha contribuido a un consenso reflejado en las recomendaciones de guías universalessobre una mejora en las decisiones clínicas que promueven un control estricto de la glucemia (HbA1c <6.5 o 7.0%). Sin embargo, la misma evidencia ha llevado a algunos críticos a cuestionar este consenso.
Pero, es realmente útil en términos de resultados cardiovasculares el control estricto de la glucosa en sangre
Fuente: Br J Gen Pract. 2015 Jul; In pursuit of normoglycaemia: the overtreatment of type 2 diabetes in general practice
La mayor parte del esfuerzo en el cuidado de la diabetes ahora se relaciona con la reducción de los niveles de HbA1c, aunque otros factores de riesgo, como la presión arterial y el nivel de colesterol, parecen ser objetivos mucho más valiosos cuando se trata de reducir el riesgo cardiovascular.11 Los antihipertensivos y las estatinas son más fáciles de usar y no tienen los efectos del aumento de peso y la hipoglucemia que tienen las sulfonilureas y la insulina, ni exigen un control diario de la sangre. La presión arterial y el colesterol son factores de riesgo cardiovascular establecidos que pueden manejarse con medicamentos genéricos económicos y efectivos. La HbA1c no es tan fácil de rebajar, por lo que para la industria farmacéutica, la glucemia se ha convertido en el centro de atención con oportunidades para promover en un mercado en crecimiento una gama cada vez mayor de medicamentos nuevos y costosos, ya que reducen los niveles de glucosa. Es prácticamente imposible abrir una revista médica ahora sin encontrar un anuncio de un medicamento que prometa reducir la HbA1c. Para ayudar a los médicos de cabecera a cumplir sus objetivos, la industria farmacéutica financia generosamente reuniones e iniciativas «educativas» para promover las «buenas prácticas», como solían hacer con las estatinas antes de que estos medicamentos estuvieran disponibles como genéricos. Apoyan a enfermeras especializadas en diabetes en atención secundaria. Ningún otro factor de riesgo tiene el privilegio de recibir tanta atención. Las enfermeras, que ahora son a menudo responsables de gran parte de la gestión de enfermedades crónicas, son un camino privilegiado para los fabricantes de tiras reactivas de glucosa en sangre que compiten por un mercado actualmente valorado en £ 172 millones en Inglaterra.
La evidencia científica no respalda el control estricto de la glucemia como un medio para prevenir las complicaciones de la diabetes tipo 2, a pesar de que la mayoría de las guías de práctica clínica, las medidas de calidad de la atención, las intervenciones de mejora de la calidad y las afirmaciones académicas y clínicas respaldan inequívocamente el control estricto de la glucemia. ese propósito, según un informe publicado en línea el 23 de agosto en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
Existe una enorme falta de conexión entre el consenso generalizado de que el control estricto de la glucemia es esencial por una parte y los datos abrumadores que demuestran que no previene 10 de las 11 complicaciones micro y macrovasculares que más importan a los pacientes, por otra parte. «Este consenso y sus consecuencias posteriores a la práctica, la política y la investigación» deben ser recalibrados, dijeron René Rodríguez-Gutiérrez, MD, y Victor M. Montori, MD, ambos de la Unidad de Investigación de Conocimiento y Evaluación, División de Endocrinología, Clínica Mayo Rochester, Minnesota (Ver apartado PARA SABER MÁS). Revisaron sistemáticamente la evidencia actual sobre el control estricto de la glucemia (que alcanzó un nivel de hemoglobina A1c por debajo del 7%) publicada en las cinco revistas médicas «más impactantes» (New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA, British Medical Journal y Annals of Medicina interna) y las dos revistas especializadas más impactantes (Diabetes Care y el Journal of the American College of Cardiology) entre 2006 y 2015. Esto incluyó 328 artículos de investigación, 16 conjuntos de pautas de tratamiento, 11 metanálisis y cinco grandes, aleatorizados ensayos clínicos y sus estudios de extensión, así como cartas relevantes, comentarios y editoriales. También revisaron las pautas nacionales y los estándares de atención publicados en todos los idiomas durante el período de estudio.
Los investigadores se centraron en el efecto del control glucémico estricto, en lugar de un control más flexible, en los 11 resultados más importantes para los pacientes: enfermedad renal terminal o la necesidad de diálisis, muerte renal, ceguera, neuropatía clínica, microalbuminuria, fotocoagulación retiniana, todo -por causa de mortalidad, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, y eventos vasculares periféricos o amputaciones.
Con respecto a las complicaciones microvasculares, una buena evidencia muestra que el control estricto de la glucemia no tiene un impacto significativo en el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal, muerte renal, ceguera o neuropatía clínica, y que no hay un umbral de efecto HbA1c en el riesgo. Además, la incidencia de tales complicaciones es muy baja (menos del 6%). Sin embargo, «las guías de práctica y las declaraciones publicadas ofrecen un consenso consistente y seguro, con el 100% de las guías y el 77% -100% de las declaraciones académicas y clínicas a favor del control estricto de la glucemia para prevenir complicaciones microvasculares», según el Dr. Rodriguez- Gutiérrez y el Dr. Montori (Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 23 de agosto; 9: 00-00. Doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.116.002901).
Con respecto a las complicaciones macrovasculares, la evidencia muestra consistentemente que el control estricto de la glucemia no ejerce ningún efecto significativo en la mortalidad por todas las causas o cardiovascular o en el accidente cerebrovascular mortal o no mortal. El supuesto efecto protector informado sobre las amputaciones es «impreciso», ya que se basa en muy pocos de estos eventos. El único efecto protector del control glucémico estricto en esta categoría de complicaciones es que reduce el riesgo de infarto de miocardio no mortal en un 15%.
Desde la publicación del ensayo ACCORD, que cuestionó claramente la capacidad del control glucémico estricto para prevenir complicaciones macrovasculares, el consenso sobre este punto se ha «debilitado». En la actualidad, el 64% -79% de las declaraciones publicadas ahora expresan «incertidumbre y escepticismo» Ese estricto control glucémico es esencial. Sin embargo, dos conjuntos de guías, las normas de la Asociación Americana de Diabetes publicadas en 2003 y 2004, lo hicieron.
Los hallazgos del estudio indican que a pesar de la buena evidencia de lo contrario, el «consenso» no respaldado sobre el control estricto de la glucemia impulsa la mayoría de las guías e intervenciones de calidad de atención. También subraya «la política de la Administración de Alimentos y Medicamentos de aprobar medicamentos para la diabetes mellitus solo sobre la base de su efecto antihiperglucémico, sin requerir evidencia de reducción en el riesgo de complicaciones», dijeron los investigadores.
«Este consenso también está impulsando estudios como el ensayo GRADE financiado por los Institutos Nacionales de la Salud que compara los medicamentos antihiperglucémicos en su capacidad para reducir la HbA1c, en lugar de reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes», agregaron.
El enfoque limitado en el control estricto de la glucemia ha socavado la investigación sobre otras posibles intervenciones para prevenir estas complicaciones. Hay actualmente cero ensayos en curso que evalúen alternativasde tratamiento diferentes a los medicamentos que reducen la hiperglucemia, y hay cero terapias basadas en la evidencia que se mencionen en las guías o que se prescriban habitualmente a los pacientes para prevenir estas complicaciones, escribieron la Dra. Rodriguez-Gutiérrez y el Dr. Montori.
Se necesita una «recalibración cuidadosa y reflexiva». «Hoy en día, los pacientes con tipo
Fuente: BMJ. Richard Lehman’s journal reviews—12 March 2018 Glycated haemoglobin in type 2 diabetes
Hemoglobina glicosilada en diabetes tipo 2
Hace diez años, tres ensayos importantes a largo plazo mostraron que en las personas con diabetes tipo 2 que se mantuvieron estables durante 8-10 años, no hubo beneficios al reducir la HbA1c por debajo del 7%. A continuación se hizo el silencio. Un año más tarde, los médicos de cabecera fueron incentivados por el Quality and Outcomes Framework (un sistema para la gestión del rendimiento y el pago de médicos generales (GP) en el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte) para reducir la HbA1c por debajo del 7% en la mitad de sus pacientes con diabetes tipo 2. Escribí un editorial de protesta con Harlan Krumholz en The BMJ, pero este incentivo de pago se mantuvo durante 3 años hasta que desapareció silenciosamente. Esto me enseñó mucho sobre la medicina basada en la evidencia. Puede ser patéticamente débil cuando se enfrenta a una narrativa establecida que atraiga a pacientes y médicos por igual y que venda muchos medicamentos. Ahora, en 2018, la guía más reciente del Colegio Estadounidense de Médicos sobre los Objetivos de Hemoglobina A1c para el Control de la Glucemia con Terapia Farmacológica para Adultos exceptuando el embarazo con Diabetes Mellitus Tipo 2 incorpora un enfoque de conocimiento compartido basado en la evidencia, que apunta a un nivel de 7-8% de HbA1c en la mayoría pacientes ¡Hurra! Espero que pronto veamos una guía similar de los cardiólogos intervencionistas sobre el papel de los stents en la angina estable, 11 años después del COURAGE y medio año después del ORBITA.
PARA SABER MÁS
Dado el impacto en los pacientes, la prestación de asistencia sanitaria y la formulación de políticas, merece una aclaración el grado en que el consenso sobre el valor del control estricto de la glucemia es coherente con el conjunto de pruebas . En consecuencia, se intentó examinar sistemáticamente la relación entre el cuerpo de evidencia sobre el control glucémico en la diabetes tipo 2 y las declaraciones contemporáneas sobre el valor del control glucémico estricto, en comparación con el control menos estricto (HbA1c 7.0–8.5%), con respecto al resultado microvascular. y macrovascular, publicados en la última década en las principales revistas médicas y guías de práctica clínica.
Intentamos determinar, pués, la concordancia entre la evidencia acumulada sobre el impacto del control glucémico estricto con respecto a un control menos estricto en pacientes con diabetes tipo 2 desde la publicación de UKPDS en 1998 hasta el 2015 con las opiniones sobre esa evidencia publicada en artículos de revistas y guías de práctica.
Buscamos en las principales publicaciones de medicina general y revistas especializadas los artículos que se refieren al control glucémico que aparecieron entre 2006 y 2015 e identificamos las últimas guías de práctica. Para resumir la evidencia, incluimos todas las revisiones sistemáticas y los metanálisis de los ensayos aleatorios contemporáneos de control glucémico que miden los resultados microvasculares y macrovasculares importantes para el paciente, y completamos un metanálisis de sus extensiones de seguimiento. Identificamos 16 guías y 328 recomendaciones. El cuerpo de evidencia produjo estimaciones que justifican una confianza moderada. Esta evidencia no informó de un impacto significativo del control estricto de la glucemia en el riesgo de diálisis / trasplante / muerte renal, ceguera o neuropatía. En la última década, sin embargo, la mayoría de las declaraciones publicadas (77–100%) y las guías (95%) respaldan de manera inequívoca el beneficio. Tampoco hay un efecto significativo sobre la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular o el accidente cerebrovascular; sin embargo, hay una reducción constante del 15% en el riesgo relativo de infarto de miocardio no fatal. Entre 2006 y 2008, la mayoría de las recomendaciones (47–83%) respaldaron el beneficio; después de 2008 (ACCORD), solo una minoría (21–36%) lo hizo.
Conclusiones
Existe discordancia entre la evidencia de la investigación y las declaraciones de política académica y clínica con respecto al valor del control estricto de la glucemia para reducir las complicaciones micro y macrovasculares. Esta discordancia puede distorsionar las prioridades en las agendas de investigación y práctica diseñadas para mejorar las vidas de los pacientes con diabetes tipo.
Implicaciones para la política y la práctica.
Encontramos que el abrumador consenso a favor del control estricto de la glucemia para prevenir las complicaciones microvasculares es más fuerte de lo que justifican las pruebas. Este consenso probablemente impulsa guías e intervenciones de calidad de atención centradas en el control glucémico. También respalda la política de la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU) de aprobar medicamentos para la diabetes solo sobre la base de su efecto antihiperglucémico sin requerir evidencia de reducción en el riesgo de complicaciones. Este consenso también está impulsando estudios como el ensayo GRADE financiado por los NIH que compara los fármacos antihiperglucémicos en su capacidad para reducir la HbA1c, en lugar de reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. Dada la relación incierta entre el control glucémico estricto y los resultados que son importantes para los pacientes, estel consenso y sus consecuencias posteriores a la práctica, las políticas y la investigación merecen una revisión.
A partir de 2015, la evidencia sugiere que puede ser necesaria una visión escéptica para hacer avanzar la atención de la diabetes. La noción de que el estricto control glucémico es claramente beneficioso no se sostiene ante la evidencia acumulada en la última década, evidencia que no ha logrado confirmar esta noción. Las contribuciones de más de 27,000 pacientes que participaron en ECAs de control glucémico, sus médicos y los investigadores que diseñaron y realizaron estos ensayos cuestionan nuestra confianza en el control estricto de la glucemia como la principal o, en algunos casos, única estrategia para prevenir complicaciones en los pacientes con diabetes tipo 2. Quizás como resultado, los desarrolladores de guías ahora abogan por seleccionar objetivos de HbA1c menos estrictos en pacientes con hipoglucemia grave recurrente, carga de alta comorbilidad o esperanza de vida limitada.
La moderación en las expectativas sobre el valor del control estricto de la glucemia puede ayudar a avanzar en la individualización de los protocolos de atención de la diabetes, hipotetizados en las guías recientes, utilizando la toma de decisiones compartida para seleccionar objetivos y tratamientos glucémicos. Sin embargo, esto requerirá más investigación para aclarar las compensaciones involucradas al seleccionar diferentes objetivos (por debajo del punto de hiperglucemia sintomática) y al seleccionar el control glucémico para reducir el riesgo residual de complicaciones (por ejemplo, infarto de miocardio no fatal) después de implementar otras intervenciones basadas en la evidencia. Reconocer la naturaleza de la evidencia también requiere la revisión de las estimaciones basadas en modelos del impacto económico del control glucémico estricto y la moderación del apoyo exuberante a las políticas de control glucémico estricto con la sobreestimación y el tratamiento excesivo consecuentes. Cualquier moderación deberá ser delicadamente equilibrada contra el riesgo del nihilismo terapéutico. Es probable que una recalibración cuidadosa promueva la confianza del paciente en nuestros esfuerzos para promover su mejor interés. Hoy en día, los pacientes con diabetes tipo 2, al menos en ciertas partes del mundo, parecen vivir vidas más largas con menos complicaciones. La evidencia que se resume aquí requiere que exploremos otros factores además del control estricto de la glucemia para explicar esta mejora y abordar mejor la epidemia de diabetes.
Lo que se sabe
El control estricto de la glucemia se considera una estrategia esencial para prevenir complicaciones crónicas en pacientes con diabetes tipo 2.
Las recomendaciones de guías de práctica, los programas de mejora de la calidad y la atención clínica promueven un control estricto de la glucemia.
Lo que el estudio agrega
La evidencia acumulada en las últimas dos décadas no demuestra sistemáticamente ningún beneficio significativo del control estricto de la glucemia en los resultados micro y macrovasculares importantes para el paciente, con la excepción de una reducción del riesgo relativo del 15% en el infarto de miocardio no fatal.
A pesar de esto, la mayoría de las declaraciones publicadas y todas las directrices respaldan inequívocamente el control estricto de la glucemia para prevenir las complicaciones microvasculares, aunque los beneficios para los resultados macrovasculares se atenuaron después de que un ensayo se detuvo antes debido a una mayor mortalidad cardiovascular.
El consenso generalizado sobre el valor del control estricto de la glucemia para prevenir complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser recalibrado.