Según wikipedia:
La artroscopia es un tipo de endoscopia. Consiste en la visualización de una articulación, como puede ser la rodilla, con el fin de observar el menisco y el resto de su anatomía interna. Esto se logra con el uso de un artroscopio, un instrumento parecido al endoscopio, de menor longitud, y adaptado de cierta forma para ser más utilizable en una articulación. Existen dos formas de artroscopia: la terapéutica y la diagnostica.
La artroscopía es una técnica quirúrgica inventada en Japón y llevada a Europa por el Dr. Henri Dorfmann. La artroscopia permite ver la articulación, efectuar extirpaciones o realizar pequeñas cirugías. Se practica a menudo bajo anestesia regional, locorregional o general, ya que para realizar una artroscopia es necesario hacer una o dos pequeñas incisiones. Una sirve para introducir el artroscopio y el otro para los instrumentos, aspirar o iluminar la articulación. La artroscopía consiste en introducir en una articulación un pequeño tubo rígido, el artroscopio, conectado a una cámara que va a permitir al cirujano visualizar la región intraarticular en un monitor. El cirujano hace otras incisiones para introducir los miniinstrumentos que va a utilizar: pinzas, tijeras, fresas. Entre las operaciones corrientes, se puede seccionar el menisco o retirarlo, reforzar ligamentos lesionados, reorganizar el cartílago dañado o eliminar un cuerpo extraño. La intervención es rápida y el paciente se recupera rápidamente después de veinticuatro horas de inmovilización.
El artroscopio puede ser equipado con distintas herramientas, de tal forma que sin necesidad de una operación invasiva, se puedan realizar correcciones en la articulación.
En la terapéutica, el artroscopio es implementado con instrumentos y la finalidad de la intervención es hacer sanar o tratar una articulación. En la diagnóstica, el artroscopio no está equipado con más que la cámara básica, y la finalidad de la intervención es hacer un diagnóstico, revisar el área u observar la zona para futuras operaciones del tipo invasivo.
El uso de la artroscopia está delimitado a cirugías de la especialidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica, siendo las principales intervenciones en las que se hace uso de esta técnica mínimamente invasiva las siguientes:
- Cirugía artroscópica de menisco
- Cirugía de reconstrucción de ligamentos cruzados por artroscopia
- Artroscopia de cadera
- Artroscopia de hombro
Fuente: The BMJ Practice 2017: Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline Practice Rapid Recommendations
Lo que necesitas saber
- Hacemos una fuerte recomendación contra el uso de la artroscopia en casi todos los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla, basada en revisiones sistemáticas vinculadas; es improbable que otra investigación altere esta recomendación
- Esta recomendación se aplica a pacientes con o sin pruebas de imagen de osteoartritis, síntomas mecánicos o aparición repentina de síntomas
- Los administradores de salud y los financiadores pueden usar la cantidad de artroscopias realizadas en pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla como un indicador de atención de calidad.
- La artroscopia de rodilla es el procedimiento ortopédico más común en países con datos disponibles
- Este paquete de Recomendación rápidas fue desencadenado por un ensayo aleatorizado controlado publicado en The BMJ en junio de 2016 que encontró que, entre los pacientes con una rotura meniscal degenerativa del menisco, la artroscopia de rodilla no era mejor que la terapia con ejercicios
Practica actual
Aproximadamente el 25% de las personas mayores de 50 años experimentan dolor de rodilla por una enfermedad degenerativa de la rodilla (cuadro 2) .2 Las opciones de manejo incluyen la espera vigilante, pérdida de peso si hay sobrepeso, una variedad de intervenciones dirigidas por fisioterapeutas, ejercicio, medicamentos orales o tópicos para el dolor tales como fármacos antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides intraarticulares y otras inyecciones, cirugía artroscópica de rodilla y reemplazo de rodilla u osteotomía. La combinación o secuencia preferida de estas opciones no es clara y probablemente varía entre los pacientes.
Cuadro 2: ¿Qué es la enfermedad degenerativa de la rodilla?
La enfermedad degenerativa de la rodilla es un término inclusivo, que muchos consideran sinónimo de osteoartritis. Usamos el término enfermedad degenerativa de la rodilla para incluir explícitamente a los pacientes con dolor de rodilla, especialmente si son> 35 años de edad, con o sin:
La mayoría de las personas con artritis degenerativa tienen al menos una de estas características (1). El término enfermedad degenerativa de la rodilla no incluye a los pacientes con debut reciente de sus síntomas después de un trauma mayor en la rodilla con inicio agudo de hinchazón de las articulaciones (como hemartrosis)
La sustitución de rodilla es la única terapia definitiva, pero está reservada para pacientes con enfermedad grave después de que el tratamiento no quirúrgico hay fracasado (45). Algunos creen que el desbridamiento artroscópico, incluido el lavado de restos intraarticulares, con meniscectomía parcial artroscópica o sin ella para eliminar los daños menisco, puede mejorar el dolor y la función.
Las guías actuales generalmente desalientan la artroscopia para pacientes con evidencia radiográfica clara de osteoartritis sola, pero varios apoyan o no hacen afirmaciones claras con respecto a la cirugía artroscópica en otros grupos comunes de pacientes (tabla 1).
Tabla 1
Apoyo de las guía actuales para cirugía artroscópica en pacientes con subgrupos de enfermedad degenerativa de la rodilla
La cirugía artroscópica de rodilla para la enfermedad degenerativa de la rodilla es el procedimiento ortopédico más común en los países con datos disponibles (14) y a escala global se realiza más de dos millones de veces al año (fig 1⇓) .(15161718). Los procedimientos artroscópicos para la enfermedad degenerativa de la rodilla cuestan más de $ 3bn por año solo en los EE. UU.(19). Una alta prevalencia de características recomendadas para responder positivamente a la cirugía artroscópica (como desgarros meniscales, síntomas mecánicos y aparición repentina de síntomas), así como incentivos financieros pueden explicar por qué la cirugía artroscópica de rodilla continúa siendo tan común a pesar de las recomendaciones contra su uso para la osteoartritis. Además, los pacientes pueden sentirse frustrados con sus síntomas, habiendo probado varias estrategias de manejo menos invasivas para cuando ven al cirujano, y en muchos casos esto puede venir con una expectativa de manejo quirúrgico. Además, muchos pacientes experimentan mejoras importantes y marcadas después de la artroscopia, que se pueden atribuir erróneamente a los efectos del procedimiento en sí en lugar del curso natural de la enfermedad, cointervenciones o efectos placebo
Fig 1 Tendencias poblacionales ajustadas en la frecuencia de artroscopia de rodilla; por ciento. La cirugía artroscópica de rodilla sigue siendo común a pesar de la acumulación de evidencia que sugiere poco beneficio
Cómo se creó la recomendación
Un ensayo aleatorizado controlado publicado en The BMJ en junio de 2016 encontró que, entre los pacientes con una rotura meniscal degenerativa del menisco, la artroscopia de rodilla no era mejor que la terapia con ejercicios(32). Este estudio se suma al conjunto de pruebas que sugieren que los beneficios de la artroscopia pueden superar los esfuerzos implicados y los riesgos.(3334) El ejecutivo de RapidRecs consideró que el estudio, cuando se lo considera en el contexto de todo el conjunto de pruebas, podría cambiar la práctica.35
Nuestro panel internacional, que incluía cirujanos ortopédicos, reumatólogos, fisioterapeutas, médicos generales, internistas generales, epidemiólogos, metodólogos y personas con experiencia en la enfermedad degenerativa de la rodilla (incluidos los que se habían sometido y los que no se habían sometido a artroscopia) se reunieron para discutir la evidencia. Ninguna persona tenía conflictos financieros de interés; los conflictos intelectuales y profesionales se minimizaron y administraron (consulte el apéndice 1 en bmj.com).
El panel siguió los procedimientos de BMJ Rapid Recommendations para crear una recomendación confiable (3536) y utilizó el enfoque GRADE para evaluar críticamente la evidencia y crear recomendaciones (apéndice 2) .(37) El panel consideró el equilibrio de beneficios, daños y cargas del procedimiento, la calidad de evidencia para cada resultado, variaciones típicas y esperadas en los valores y preferencias del paciente, y aceptabilidad. Las recomendaciones pueden ser fuertes o débiles, a favor o en contra de un curso de acción.
La evidencia
El panel solicitó dos revisiones sistemáticas para fundamentar la recomendación.(20 21)
La revisión sistemática sobre el beneficio neto de la artroscopia de rodilla en comparación con los datos de grupos de atención no quirúrgicos de 13 ensayos aleatorizados para los resultados de los beneficios (1668 pacientes) y 12 estudios observacionales adicionales para las complicaciones (> 1,8 millones de pacientes) .21Figura 2⇓ da una visión general de los pacientes incluidos, el financiamiento del estudio y la participación del paciente en el diseño de los estudios.
Fig 2Características de los pacientes y ensayos incluidos en la revisión sistemática de la cirugía artroscópica de rodilla
Los miembros del panel identificaron tres resultados (dolor, función y calidad de vida) como los más importantes para los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla que están considerando la cirugía. Aunque los estudios incluidos informaron estos resultados importantes para el paciente, es difícil saber si los cambios registrados en un instrumento que mide síntomas subjetivos son importantes para aquellos con síntomas; por ejemplo, un cambio de tres puntos podría tener significados completamente diferentes en dos escalas de dolor diferentes .
Por lo tanto, un segundo equipo realizó una revisión sistemática vinculada que aborda qué nivel de cambio individual en una escala determinada es importante para los pacientes, 20 una característica llamada diferencia mínimamente importante (MID) .22 El estudio identificó un rango de MID creíbles para cada resultado clave ; este rango de estimados MID, informó el análisis de sensibilidad para la revisión del beneficio neto, informó discusiones sobre los valores y preferencias del paciente, y fue clave para interpretar la magnitud del tamaño del efecto, así como la fuerza de la recomendación.
Comprender las recomendaciones
La infografía proporciona una descripción general de los beneficios y daños de la artroscopia en el formato GRADE estándar. Las estimaciones del riesgo de referencia para los efectos provienen de los brazos de control de los ensayos; para complicaciones, se asumió que el riesgo del comparador era nulo.
El panel confía en que la cirugía artroscópica de rodilla, en promedio, no produce una mejoría en el dolor o la función a largo plazo. La mayoría de los pacientes experimentarán una mejora importante en el dolor y la función sin artroscopia. Sin embargo, en <15% de los participantes, la cirugía artroscópica produjo una mejoría pequeña o muy pequeña en el dolor o la función a los tres meses de la cirugía; este beneficio no se mantuvo al cabo de un año. Además de la carga de someterse a una artroscopia de rodilla (véanse los problemas prácticos a continuación), existen daños raros pero importantes, aunque la precisión en estas estimaciones es incierta (baja calidad de la evidencia).
Es poco probable que ninguna información nueva cambie la interpretación de los resultados clave del dolor, la función de la rodilla y la calidad de vida (como lo implica la calidad de evidencia alta a moderada).
El panel confía en que los ensayos controlados aleatorios incluyeron una representación adecuada de los grupos comúnmente citados para obtener beneficios de la cirugía artroscópica de rodilla para la enfermedad degenerativa de la rodilla, especialmente aquellos con desgarro meniscal, sin evidencia radiológica mínima o de osteoartritis, y aquellos con cambios repentinos pero no traumáticos inicio de síntomas Por lo tanto, la recomendación se aplica a todos o casi todos los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla. Además, la evidencia se aplica a pacientes con cualquier gravedad de síntomas mecánicos, con la única excepción posible de aquellos que objetivamente no pueden extender completamente la rodilla (es decir, una verdadera rodilla cerrada). No consideramos pacientes jóvenes con lesiones relacionadas con los deportes o pacientes con traumatismo mayor en ninguna edad.
Los ensayos que reclutaron a la mayoría de los pacientes sin osteoartritis radiográfica mostraron tamaños de efecto similares a los ensayos que incluyeron pacientes con evidencia radiográfica de osteoartritis. La mayoría de estos ensayos incluyeron exclusivamente pacientes con desgarros de menisco. Los desgarros meniscales son comunes, generalmente hallazgos incidentales, y es poco probable que sean la causa del dolor, la rigidez o la rigidez de la rodilla.1 Los síntomas mecánicos también fueron una característica prominente para la mayoría de los participantes en el ensayo y muchos presentaron síntomas de inicio súbito o subagudo23. 26 Dado que existe evidencia de daño y no hay evidencia de beneficio duraderos importantes en ningún subgrupo, el panel cree que la carga de la prueba recae en aquellos que sugieren beneficio para cualquier otro subgrupo particular antes de que la cirugía artroscópica se realice rutinariamente en cualquier subgrupo de pacientes.
Cuestiones prácticas
La recuperación de la artroscopia demora entre dos y seis semanas, tiempo durante el cual los pacientes pueden experimentar dolor, hinchazón y función limitada27. 28 La mayoría de los pacientes no soportan todo el peso de la pierna (es decir, pueden necesitar muletas) en la primera semana después de la cirugía, y la conducción o la actividad física es limitada durante el período de recuperación.27 La Figura 3 describe los principales problemas prácticos para quienes consideran la cirugía artroscópica de rodilla versus el tratamiento no quirúrgico para la enfermedad degenerativa de la rodilla.
Fig 3Cuestiones prácticas sobre el uso de la cirugía artroscópica de rodilla versus el tratamiento no quirúrgico para la enfermedad degenerativa de la rodilla
Valores y preferencias
Nuestra fuerte recomendación contra la artroscopia refleja un bajo valor en una probabilidad modesta (<15%) de mejoría pequeña o muy pequeña en el dolor a corto plazo y la función que no persiste hasta un año, y un mayor valor en evitar la carga, las limitaciones postoperatorias, y efectos adversos graves poco comunes asociados con la artroscopia de rodilla. El panel, incluidos los pacientes participantes, consideró que casi todos los pacientes compartirían estos valores. La recomendación no es aplicable a los pacientes que no comparten estos valores (es decir, aquellos que otorgan un alto valor a una reducción pequeña, incierta y transitoria del dolor y la función, y un valor bajo para evitar la carga y la limitación postoperatoria asociada con artroscopia).
Costos y recursos
El panel se centró en la perspectiva del paciente más que en la sociedad al formular la recomendación. Sin embargo, la implementación de esta recomendación seguramente resultará en ahorros de costos considerables para los financiadores de la salud. Un riguroso análisis económico reveló que la artroscopia de rodilla para la enfermedad degenerativa de la rodilla no es rentable según los estándares tradicionales, incluso en escenarios extremos que suponen un beneficio con la artroscopia.30 El panel hizo una fuerte recomendación contra la artroscopia, que se aplica a casi todos los pacientes con enfermedad degenerativa de la rodilla, lo que implica que la no utilización de la artroscopia de rodilla se puede utilizar como una medida de rendimiento o vinculada a la financiación de la salud31.
Investigación futura
Las preguntas clave de investigación para informar a los tomadores de decisiones y las futuras directrices son:
Ensayos aleatorizados: ¿la cirugía artroscópica de rodilla beneficia a los pacientes que son objetivamente incapaces de extender completamente la rodilla o que tienen síntomas mecánicos persistentes, graves y frecuentes?
Estudios de implementación: ¿Cuáles son las formas más efectivas de reducir el uso excesivo de la cirugía artroscópica para la enfermedad degenerativa de la rodilla?
Actualizaciones a este artículo
La Tabla 2⇓ muestra la evidencia que ha surgido desde la publicación de este artículo. A medida que se publiquen nuevas pruebas, un grupo evaluará la nueva evidencia y emitirá un juicio sobre hasta qué punto se espera que altere la recomendación.
Tabla 2
Nueva evidencia que ha surgido después de la publicación inicial