ASD
La importancia de las fracturas de cadera
La noticia de que un pariente anciano se ha roto una cadera tiende a sonar las alarmas, quizás más de lo que rompería otro hueso. Eso es porque una fractura de cadera aumenta dramáticamente el riesgo de muerte de una persona mayor.
Uno de cada tres adultos mayores de 50 años muere dentro de los 12 meses de sufrir una fractura de cadera. Los adultos mayores tienen un riesgo cinco a ocho veces mayor de morir dentro de los primeros tres meses de una fractura de cadera en comparación con aquellos sin una fractura de cadera. Este mayor riesgo de muerte se mantiene durante casi diez años.
Más allá de sufrir dolor, una fractura de cadera produce una pérdida de la función física, una disminución del compromiso social, una mayor dependencia y una peor calidad de vida. Muchas personas que tienen una fractura de cadera necesitan cambiar sus condiciones de vida, como mudarse de su hogar a un centro residencial de cuidado de ancianos.
Lo que la publicidad quiere que pensemos de la osteoporosis
Pero:
Según Kerrie Sanders en The Conversation 24 enero 2017 20:17 CET Why older people get osteoporosis and have falls
La osteoporosis es una condición en la que los huesos se vuelven frágiles y quebradizos, lo que conlleva un mayor riesgo de rotura. Esto ocurre cuando los huesos pierden minerales como el calcio más rápidamente de lo que el cuerpo puede reemplazarlos.
Conocida como una enfermedad «silenciosa», la osteoporosis generalmente no presenta síntomas y rara vez se diagnostica hasta que los huesos se rompen o se fracturan. La osteoporosis es la enfermedad y las fracturas son el resultado que intentamos prevenir.
¿Por qué tenemos osteoporosis a medida que envejecemos?
Nuestros huesos son tejidos vivos y están en un continuo estado de renovación. A medida que envejecemos, se descompone (reabsorbe) más hueso del que reemplaza el hueso nuevo. Así, nuestros huesos se vuelven más delgados y más frágiles a medida que envejecemos. Esto es particularmente cierto durante la menopausia en mujeres y en hombres con niveles más bajos de hormonas esteroides sexuales como la testosterona.
La «osteoporosis primaria» es la pérdida ósea que puede atribuirse al envejecimiento o las consecuencias hormonales conocidas del envejecimiento, como la disminución del estrógeno y la testosterona. Estas hormonas ayudan a regular la renovación ósea que ocurre naturalmente a medida que envejecemos.
A medida que el nivel de estas hormonas disminuye desde aproximadamente la edad de 50 años en las mujeres y alrededor de 60 en los hombres, la tasa de degradación ósea es más rápida que el crecimiento de hueso nuevo para reemplazarlo. Con el tiempo esto conduce a huesos más débiles y delgados. En las mujeres, el riesgo aumenta bruscamente desde el momento de la menopausia, coincidiendo con una caída significativa en los niveles circulantes de estrógeno.
La “osteoporosis secundaria” se produce como consecuencia de otra enfermedad (como la enfermedad celíaca con malabsorción de calcio asociada), o como una consecuencia adversa de la terapia para otra enfermedad a la que la medicación podría provocarla.
Los huesos delgados de una estructura de peor calidad son más propensos a romperse. La gran mayoría de las fracturas se producen como resultado de una caída desde la altura de pie. Las fracturas vertebrales o espinales son la excepción, que ocurren con frecuencia sin una caída o un «evento desencadenante» significativo.
Es más probable que tengamos una fractura de cadera si nuestros padres la tuvieran. de www.shutterstock.com
¿Por qué nos caemos cuando nos hacemos mayores?
Hay muchas razones por las cuales los adultos mayores son susceptibles a las caídas. Estos incluyen los efectos secundarios de algunos medicamentos, problemas de visión y menor capacidad para evitar tropezar con el equilibrio, la masa muscular y la fuerza disminuyen con la edad.
El riesgo de fractura debido a huesos pobres aumenta con la edad, y esto se ve reforzado por la osteoporosis.
La genética también desempeña un papel en el riesgo de fractura de un individuo. Aquellos de nosotros con padres que sufrieron una fractura de cadera tenemos un mayor riesgo de fractura. Los sitios de fractura más comunes en adultos mayores son la cadera, las vértebras o la columna vertebral, la muñeca o el húmero (parte superior del brazo u hombro).
Alrededor del 30% de los adultos mayores se caen al menos una vez al año. Cuanto menos caigas, menos probabilidades tienes de romper un hueso.
Las personas de 70 años y más representaron el 70% del total de los costos de los pacientes hospitalizados agudos en 2012. Las fracturas de cadera imponen la mayor carga, tanto en términos de costo como en la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud.
Los resultados de un estudio reciente muestran que la mayoría de los pacientes con fracturas no han recuperado completamente su nivel de calidad de vida anterior 18 meses después de la fractura.
Prevención de la osteoporosis y caídas.
Prevenir las caídas en las personas mayores es una forma importante de prevenir las fracturas. Los adultos que tienen un buen equilibrio y fuerza muscular a menudo pueden «salvarse» cuando viajan. Los ejercicios que mejoran el equilibrio (como el Tai Chi) y ayudan a mantener la masa muscular (ejercicios con pesas y de resistencia) son beneficiosos.
La prevención de la osteoporosis implica un ejercicio regular de pesas y de resistencia, calcio adecuado en la dieta (al menos tres porciones de productos lácteos o equivalentes por día) y un nivel adecuado de vitamina D en el torrente sanguíneo.
La exposición a la luz solar en la piel es la fuente principal de vitamina D, pero debemos practicar una exposición segura al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. Las recomendaciones varían según el tipo de piel, latitud y temporada. Para las personas con piel moderadamente clara, de seis a siete minutos antes de las 11 am o después de las 3 pm durante el verano se considera suficiente.
Durante el invierno, la exposición al sol recomendada diariamente aumenta entre siete y 40 minutos, según el lugar donde viva.
Según Choosing Wisely en Pruebas de densidad de los huesos Cuándo necesita una prueba y cuándo no la necesita
La tomografía ósea tiene riesgos.
Una prueba de densidad de hueso libera una pequeña cantidad de radiación. Sin embargo, los efectos dañinos de la radiación pueden acumularse, así que es mejor evitarla cuando pueda.
Los medicamentos usados para tratar la pérdida ósea tienen riesgos.
Los medicamentos más comunes para tratar la pérdida de hueso son Fosamax (alendronato genérico), Boniva (ibandronato genérico) y Actonel (resindronato genérico).
Los efectos secundarios comunes incluyen malestar estomacal, dificultad para tragar y agruras (acidez). Los efectos secundarios raros incluyen dolor de los huesos, ojos y músculos, grietas en los huesos de los muslos, pérdida de hueso en la mandíbula y problemas del ritmo cardíaco.
Otros medicamentos usados para tratar la pérdida ósea también tienen riesgos, incluyendo coágulos de sangre, ataques cardíacos, derrames cerebrales e infecciones graves.
Los tratamientos tienen beneficios limitados.
A muchas personas se les dan medicamentos porque tienen una pérdida de hueso leve. Sin embargo, hay poca evidencia de que estos medicamentos les ayuden.
E incluso si los medicamentos ayudan, es posible que sólo ayuden durante unos cuantos años. Así que tal vez quiera considerarlos solo si usted tiene una pérdida ósea grave. La pérdida de hueso grave se conoce como osteoporosis.
La prueba puede ser un desperdicio de dinero.
Una tomografía de DEXA cuesta alrededor de $125.
Y si su médico le receta un medicamento cuando solo sufre de una pérdida de hueso leve, usted gastará dinero que no necessita gastar. Un suministro mensual de alen- dronato genérico cuesta hasta $75. Fosamax, el nombre de marca del mismo medicamento, puede costar el doble.
¿Quién debería someterse a una tomografía ósea?
Las mujeres deberían someterse a una tomografía de los huesos a los 65 años de edad. Si tiene factores de riesgo para la pérdida ósea grave y es una mujer de 50 a 64 años de edad, o un hombre de cualquier edad, debería considerar la prueba. Los factores de riesgo incluyen:
- Fracturarse o romperse un hueso en un accidente menor.
- Sufrir de artritis reumatoide.
- Que a su papá o su mamá se le haya roto la cadera.
- Fumar.
- Beber mucho alcohol.
- Pesar poco o ser muy delgado.
- Usar medicamentos esteroides durante tres meses o más.
- Tener un nivel muy bajo de vitamina D.
Es posible que usted necesite someterse a una prueba de seguimiento para ver si hay cambio en su densidad de hueso después de varios años. Eso depende de los resultados de su primera prueba.
Este informe es para que lo use usted cuando hable con su proveedor de atención médica. No debe usarse en vez de consejos o tratamientos médicos. Use este informe a su propio riesgo.
© 2016 Consumer Reports. Elaborado en cooperación con la Academia Americana de Médicos Familiares.
¿Se dispone de justificación basada en la evidencia para utilizar la densidad mineral ósea como criterio diagnóstico de osteoporosis?
- Antes de 1993, el diagnóstico de osteoporosis se establecía ante la existencia de una fractura por fragilidad.
- En 1994, la OMS propuso una definiciónde osteoporosis basada en la densidad mineral ósea (DMO) determinada mediante densitomería (DXA).
- Así, se consideró que existía osteoporosis cuando la puntuación T-Score era igual o inferior a 2,5 veces la desviación estándar de la puntuación media en mujeres adultas jóvenes.
- Esta definición tenía inicialmente un propósito epidemiológico, pero se ha impuesto como una definición operativa de osteoporosis con el subsiguiente papel en decisiones clínicas ligadas a su manejo.
- Sin embargo, se sabe que no sólo la DXA mide con poca precisión la DMO, sino que la propia DMO no es un buen predictor de fractura.
- El factor de riesgo más importante de fractura son las caídas, no la DMO. La fuerza del hueso, cuya alteración es el elemento clave de la osteoporosis, depende de sus propiedades materiales y estructurales y de un complejo proceso de remodelado óseo.
- La DMO es sólo uno de los determinantes de esa fuerza ósea. De hecho, el incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos80. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas (como ilustra el caso del fluoruro)81.
- Es por todo ello que no se aconseje el cribado poblacional de osteoporosis y que la indicación de DXA se reserve para mujeres mayores de 60-65 años con algún “factor de riesgo” de fractura añadido, factores que varían en los distintos consensos. La consideración de estos factores es previa a la realización de una DXA e, incluso, puede no aconsejarse su realización si la DXA no va servir para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas82-4.
Teppo LN Järvinen y cols. nos muestran en Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture MJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h2088 (Published 26 May 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h2088:
- Contexto clínico: las fracturas de cadera causan una considerable morbilidad y mortalidad y se asocian con altos costos de atención médica. Con una población anciana en crecimiento, se predice que su incidencia aumentará
- Cambio en el diagnóstico: antes de fines de la década de 1980, se diagnosticaba osteoporosis después dehaber tenido una fractura ósea. En 1994, se introdujo una nueva definición basada en la baja densidad mineral ósea, que amplía las indicaciones para la farmacoterapia. La introducción de calculadoras de riesgo de fractura exacerbó la tendencia.
- Justificación que se dio para el cambio: las fracturas son una función de la fragilidad ósea, que se puede medir y mejorar con medicamentos
- Salto de fe (lo que se supone pero no está demostrado): identificar y tratar a pacientes con huesos frágiles es una estrategia rentable para prevenir fracturas, especialmente fracturas de cadera
- Impacto en la prevalencia: los factores actuales de predicción del riesgo de fractura al menos han duplicado, sin justificación, el número de candidatos para el tratamiento farmacológico. Según las guías clínicas de EE. UU., aproximadamente el 75% de las mujeres blancas mayores de 65 años se han convertido en candidatas para el tratamiento con medicamentos.
- Evidencia de sobrediagnóstico: las tasas de fractura de cadera continúan disminuyendo y la mayoría de ellasd se producen en personas sin osteoporosis. Nuestro metanálisis indica que 175 mujeres posmenopáusicas con fragilidad ósea deben recibir tratamiento durante unos tres años para prevenir una fractura de cadera
- Daños por sobrediagnóstico: el hecho de estar etiquetado como en riesgo de fractura impone una carga psicológica. El tratamiento farmacológico está asociado con eventos adversos, como problemas gastrointestinales, fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula.
- Limitaciones de la evidencia: las fracturas de cadera son causadas predominantemente por caídas en adultos mayores frágiles. Pocos estudios sobre farmacoterapia preventiva incluyeron adultos de ≥80 años, pero la evidencia sugiere que no hay beneficios del tratamiento. La evidencia también es escasa sobre el tratamiento de los hombres y la duración óptima del tratamiento
Según Roberto Sánchez Sánchez en AMF Lo que una mujer no necesita
La osteoporosis no es una enfermedad. Es un número: la probabilidad de tener una fractura en los próximos 10 años.
Hay varios fenómenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad10.
Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.
• La edad porque, según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años11.
• El riesgo de caídas porque la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prácticamente en cuenta en el abordaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.
Se cree que la estrategia de prevención de caídas puede arrojar resultados beneficiosos.
Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída debería ser labor central del médico de familia. Este es un tema bonito, ya que se puede actuar desde varios frentes12, y muchos de ellos tienen que ver con nuestro ámbito competencial exclusivo: déficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicación (sedantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc.
En vez de centrarse en qué es lo que mayoritariamente provoca la fractura, que es la caída, se ha adoptado este otro método de proceder: a las mujeres perimenopáusicas se les hace una densitometría y si el T score es menor de –2,5 se les pone tratamiento.
Desmontar la perversión
En 1994, en torno a la fecha de comercialización de alendronato (¡qué casualidad!), la OMS estableció una serie de puntos de corte en los resultados de las densitometrías para poder realizar estudios epidemiológicos. Así, estableció los conceptos de osteoporosis densitométrica (T score menor o igual a –2,5) y osteopenia (T score entre –1 y –2,5). El T score compara la masa ósea de la paciente (perimenopáusica o anciana) con la de mujeres de 30 años. La puntuación Z compara con pacientes de la misma edad. Incomprensiblemente utilizaron la T.
También incomprensiblemente se comenzó a utilizar esta división funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en función de ese valor.
Esto ya sabemos que es incorrecto por numerosos motivos:
• La densitometría ofrece una «foto» (movida, porque el densitómetro subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real) del estado de la masa mineral ósea, a través de la DMO.
• La DMO contribuye a explicar la probabilidad de fractura, pero muy poco (más del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenían osteoporosis densitométrica). Una T menor de –2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces y el impacto sobre el trocánter mayor lo aumenta 30 veces. Es decir, que tener una fractura o no depende mucho más y de muchas más cosas que de tener una DMO baja. Se calcula que la edad, por ejemplo, es 7 veces más importante que una baja DMO para el caso que nos ocupa.
• La densitometría tiene un valor predictivo positivo (VPP) a los 70 años del 9%11. Es decir, que si una paciente de 70 años se somete a la prueba y le sale patológica, la probabilidad de que tenga de verdad la enfermedad es del 9%. En mujeres de 80 años el VPP es del 36%. En mujeres de 60 años ni se conoce, porque no hay estudios que hayan evaluado a esas mujeres11, pero se calcula que es del 5%. (Reflexión: no se sabe en mujeres de 60 años porque no hay estudios a esas edades. Piense usted, lector, en la de densitometrías que se hacen a mujeres de 60 años y menores.)
• Los riesgos de fractura en pacientes sin factores de riesgo son irrisorios. A saber: una paciente de 55 años (a las que se ven con el bifosfonato por ahí en las consultas) tiene un riesgo de fractura a 10 años del 0,23%. Una paciente de 60 años tiene un riesgo a los 15 años del 1,53%.
• La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitométricas. Osteoporosis densitométrica tienen más del 60% de las mujeres de 50 a 60 años. Y el 80% de las de 65 a 70 años11. ¿Hay que tratarlas a todas? Está claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometría no se sostiene.
Es conocido el fenómeno de pérdida de masa ósea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mínimos, despreciables.
Medical Republic 10 March 2017: Risky business: the debate over osteoporosis diagnosis
Según los especialistas en osteoporosis, la osteoporosis generalmente no se diagnostica ni se trata en la atención primaria, con una de cada dos mujeres australianas mayores de 60 años y más de una cuarta parte de los hombres, con riesgo de fractura osteoporótica.
Sin embargo, dicen que menos de una de cada tres mujeres posmenopáusicas con una fractura, y menos de uno de cada cinco hombres, reciben tratamiento farmacológico para la enfermedad en Australia.
Las guías australianas y el PBS (programa gubernamental de evaluación de fármacos) no usan actualmente las calculadoras de riesgo para determinar quién recibe terapia farmacológica, pero muchos clínicos han apoyado el uso de las calculadoras en la práctica general para comunicar mejor la necesidad de intervenciones.
Una de las calculadoras de riesgo de osteoporosis basadas en la web más utilizadas, conocida como Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura de la OMS (FRAX), se incorporó a las guías internacionales.
En países como los EE. UU., se recomienda a los pacientes que consideren el tratamiento farmacólogico si tienen una baja densidad mineral ósea y un riesgo FRAX de 10 años de fractura de cadera de 3% o más.
También se pueden recomendar medicamentos para la osteoporosis si el riesgo a 10 años de fracturas osteoporóticas mayores, incluidas las fracturas de húmero proximal, muñeca, cadera y vertebral clínica, es del 20% o más.
Casi 18 millones de pacientes o médicos han utilizado FRAX para evaluar su riesgo de fractura desde 2011.
Hasta hace poco, en la parte superior del sitio web de FRAX estaban impresas las palabras “FRAX: Herramienta de evaluación de riesgo de fractura de la OMS”.
Excepto que no fue desarrollado por la OMS, dice la organización ahora.
Hace unos meses, la OMS emitió un comunicado diciendo que deseaba «aclarar que la herramienta FRAX no es una herramienta de la OMS y que no ha sido desarrollada, aprobada, evaluada o validada por la OMS».
De hecho, la organización nunca ha dado permiso para usar su nombre o logotipo en relación con la herramienta, señala la declaración.
Esto puede sorprender a aquellos que han leído artículos científicos, y a grupos de pacientes y médicos, que han descrito a FRAX como desarrollado por la OMS. Repetidamente. A lo largo de muchos años.
Pero la declaración de la OMS continúa diciendo que no tiene acceso a los algoritmos o datos subyacentes que sustentan la herramienta, y que las recomendaciones de tratamiento que provengan de la herramienta no deben interpretarse como aprobadas por la OMS.
A pesar del lenguaje firme de la organización que se separa de la herramienta, ha habido muy poca cobertura en los medios del boletín de la OMS.
El profesor Teppo Järvinen, un cirujano ortopédico en el departamento de ortopedia y traumatología en la Universidad de Helsinki, dice que esta publicidad falsa es una desgracia importante en el campo de la ortopedia.
«El grupo FRAX ha usado completamente falsamente el nombre de la OMS y su logotipo, y se niega a compartir el algoritmo en el núcleo de la herramienta para el público», dice.
Para el profesor Järvinen, esta controversia se alimenta de lo que él ve como un problema mayor del diagnóstico excesivo en el campo de la osteoporosis, impulsado por intereses creados comercialmente..
HISTORIA
Entonces, ¿cómo se produjo esta situación?
A principios de la década de 1990, la OMS comisionó a un grupo de expertos de la Universidad de Sheffield en el Reino Unido para abordar el problema de que la osteoporosis no tiene una definición uniforme, y por lo tanto una carga de enfermedad que era difícil de identificar. Este grupo fue conocido como un Centro Colaborador de la OMS.
Al señalar que el umbral para la osteoporosis era «algo arbitrario», en 1994 el grupo definió la osteoporosis posmenopáusica como una densidad mineral ósea de 2,5 o más desviaciones estándar por debajo de la media de mujeres adultas jóvenes sanas. La masa ósea baja, u osteopenia, se definió como una masa ósea con más de una desviación estándar por debajo de la media.
Pero lo que inicialmente había comenzado como una clasificación epidemiológica se convirtió rápidamente en diagnóstico, ya que una de cada tres mujeres blancas tenía la «enfermedad» bajo esta nueva clasificación.
Para el profesor Järvinen y otras personas preocupadas por la ampliación de las definiciones de la enfermedad, la evolución de un factor de riesgo hacia la enfermedad y una medicalización de una gran parte de la población, hicieron sonar las alarmas de que las mujeres estaban siendo diagnosticadas en exceso y tratadas innecesariamente.
FRAX predice el riesgo de una fractura osteoporótica importante en los siguientes 10 años, en función de características como el sexo, la edad, el peso, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el historial de fracturas.
Pero a diferencia de algo como la calculadora de riesgo cardiovascular de Framingham, que ha sido evaluada repetidamente por investigadores independientes con acceso al algoritmo subyacente, los creadores de la herramienta FRAX han bloqueado las solicitudes de investigadores independientes que esperan hacer lo mismo.
En la década de los 2000, el grupo de Sheffield desarrolló un modelo de factores de riesgo que podrían usarse para encontrar casos sin depender de la densitometría. El informe de la OMS sobre ese trabajo dijo que estos factores eran al menos tan buenos en la detección de casos como los proporcionados por la evaluación periférica de la densidad mineral ósea.
Sin embargo, esto no equivalía a una aprobación del modelo, dijo la OMS en su reciente declaración.
Luego, en 2008, la Universidad de Sheffield reformuló el modelo anterior en una herramienta y lo lanzó como FRAX.
Casi al mismo tiempo, se crearon nuevas herramientas, como la herramienta Garvan de Australia y más tarde la calculadora QFracture.
El centro de colaboración OMS se suspendió a principios de 2010, según la OMS.
Pero el director del equipo de la Universidad de Sheffield, el profesor John Kanis, profesor emérito en metabolismo humano, y sus colegas, se referían a sí mismos como parte del Centro Colaborador de la OMS en artículos de revistas hasta el 2014.
El problema se complica aún más por las relaciones financieras que muchos grupos de pacientes e investigadores de osteoporosis tienen con compañías que producen medicamentos o dispositivos para la osteoporosis, tanto en Australia como en el extranjero. Los grupos de interés en osteoporosis continúan recibiendo dinero de las compañías de suplementos de calcio y vitamina D, a pesar de la falta de evidencia de su beneficio.
La definición ampliada de la osteoporosis llegó en un momento fortuito para la industria, con el primer bifosfonato, el ácido alendrónico (Fosamax, Merck) que llegó a los mercados en 1995.
Para 2015, el mercado mundial de medicamentos para la osteoporosis alcanzó un estimado de $ US11.2 mil millones, y se espera que alcance los $ US14.3 mil millones para 2021, según Zion Market Research.
CARGA
Según Osteoporosis Australia, aproximadamente 4.7 millones de personas mayores de 50 años tienen osteoporosis u osteopenia, que son las culpables de más de 144,000 fracturas.
Si no se hace nada, esta cifra se incrementará en un 30% para 2022, dice el grupo.
Las fracturas de cadera son las más debilitantes y peligrosas, y los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir en la siguiente década en comparación con sus compañeros. También son costosos para el sistema de salud, y estos costos parecen aumentar a medida que la población envejece.
En Australia, el criterio para el tratamiento bajo el PBS es una puntuación T de -2.5 o inferior y una fractura previa, o de 70 años o más con baja densidad ósea.
También está disponible un subsidio del PBS para hombres y mujeres con baja densidad ósea en corticosteroides en una dosis de 7.5 mg durante al menos tres meses.
Según los expertos, el objetivo de las calculadoras de riesgo es informar a los pacientes de su probabilidad de tener una fractura osteoporótica importante en los próximos cinco a 10 años.
Pero según el profesor Järvinen, esto se basa en el supuesto de que la fragilidad ósea predice la fractura de cadera y que los tratamientos reducen efectivamente el riesgo de fracturas.
Si bien puede parecer atractivo considerar el riesgo absoluto, el profesor Järvinen dice que es una forma fundamentalmente defectuosa de considerar la salud.
El envejecimiento en sí mismo es muchas veces más riesgoso que la fragilidad ósea, dice el profesor Järvinen. El envejecimiento causa fragilidad ósea, pero sin una caída, incluso las caderas frágiles no se fracturan.
Además, menos de una de cada tres fracturas de cadera puede atribuirse a la fragilidad ósea, mientras que las caídas son la causa de la mayoría de las fracturas en adultos mayores, dice.
Según el profesor Järvinen, el hecho de que los pacientes con una fractura de riesgo del 3% durante 10 años debe iniciar la terapia conduce a un tratamiento excesivo.
Las investigaciones sugieren que sobre esta base, casi tres de cada cuatro mujeres blancas de 65 años o más, y el 93% de los mayores de 75 años, serían recomendadas para iniciar la terapia con medicamentos.
Entonces, aunque se introdujeron las calculadoras de riesgo para reducir la cantidad de personas de bajo riesgo que reciben terapia con medicamentos y para capturar mejor a las personas de alto riesgo que se beneficiarían más de la terapia con medicamentos, parece que han ampliado la definición.
Por esta razón, se debe poner más esfuerzo en la terapia sin medicamentos, como las intervenciones en el estilo de vida y el entrenamiento de fuerza y equilibrio, dice el profesor Järvinen. En una revisión sistemática de 33 ensayos controlados aleatorios de bifosfonatos, el profesor Järvinen y sus colegas encontraron que la reducción del riesgo absoluto de fractura de cadera en tres años fue del 0.57%. Esto significa que 175 mujeres necesitarían tratamiento durante tres años para prevenir una fractura.
El estudio fue considerado controvertido y los autores fueron criticados por ser sensacionalistas y selectivos con sus informes. El profesor Järvinen no está de acuerdo, diciendo que el argumento de que los datos fueron seleccionados era absurdo.
«Encuentro las afirmaciones de que nuestra estimación, basada en una revisión sistemática y como tal, la totalidad de la evidencia, puede ser selectiva o irónica», dice.
Otra investigación utiliza marcadores sustitutos, como la densidad ósea o las fracturas no relacionadas con la cadera, que distraen la evidencia de que existe un beneficio mínimo en los resultados difíciles, dice.
“El problema es realmente el encuadre del problema. Hemos enmarcado el problema como un adelgazamiento de los huesos, la osteoporosis, mientras que el problema debería ser realmente las fracturas.
«Cuando considera las fracturas, pronto se da cuenta de que la osteoporosis realmente no representa un problema tan grande en general. El problema es que las personas se caen y, en consecuencia, sufren fracturas «.
Para un paciente, el punto de una calculadora de riesgo es determinar si el riesgo es lo suficientemente alto como para que se tomen medidas para reducir ese riesgo, dice. Desafortunadamente, casi cualquier persona mayor de 75 años tiene un alto riesgo, «la respuesta es siempre la misma: comenzar la terapia».
Algunas investigaciones sugieren que lo que se considera de alto riesgo en la industria, un riesgo absoluto del 3% en 10 años, no es necesariamente un alto riesgo para los pacientes, dice el profesor Järvinen.
En pequeños grupos focales, el Dr. Ray Moynihan, un investigador de ciencias de la salud en la Universidad de Bond, y sus colegas encontraron que las mujeres estaban preocupadas por la relación riesgo-beneficio de los medicamentos y se inclinaron a referirse a la osteoporosis como un factor de riesgo en lugar de una enfermedad.
Pero sigue habiendo un debate sobre la eficacia de los medicamentos en grupos particulares, y exige más investigación sobre su efecto en los adultos mayores y en los hombres, que representan entre el 30 y el 40% de los que tienen fracturas de cadera.
DAÑOS
Luego están los daños de los pacientes que se etiquetan con algo que puede no causar problemas en sus vidas.
Los pacientes mayores a menudo ven a varios especialistas, cada uno con la idea de que su especialidad es la más importante, dice el profesor Järvinen.
Uno está preocupado por sus huesos, el otro sobre la demencia y el siguiente es la hipertensión, «y de repente, estos riesgos se han convertido en enfermedades», dice.
«El hecho es que, a pesar de que estos médicos se niegan a creerlo, las etiquetas son pegajosas».
Las personas se ponen ansiosas, y existe evidencia de que las personas que se realizan una gammagrafía ósea negativa o baja son menos activas y más ansiosas de caerse, dice. «Que es exactamente lo contrario de lo que deberían estar haciendo».
Y si bien es pequeño, existe cierto riesgo de efectos secundarios graves con la terapia de osteoporosis, como daño renal, fractura femoral atípica y osteonecrosis de la mandíbula.
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