Fuente: Lown Institute, October 4th, 2019;Incidence vs mortality: Which cancers are we overdiagnosing?
¿Qué tipos de cánceres estamos previniendo, qué tipos estamos tratando mejor y qué tipos estamos sobrediagnosticando? Un nuevo análisis en el New England Journal of Medicine ayuda a proporcionar una explicación. En este análisis, el Dr. H. Gilbert Welch, investigador principal del Centro de cirugía y salud pública del Hospital Brigham and Women’s, y sus colegas analizaron 40 años de datos, de 1975 a 2015, para encontrar patrones de incidencia y mortalidad de varios tipos de cáncer.
Comparar la incidencia de cáncer (la tasa en que se encuentra el cáncer en la población) y la mortalidad por cáncer (la tasa en que las personas mueren de cáncer) muestra qué tan bien estamos identificando y tratando diferentes tipos de cáncer.
Por ejemplo, si tanto la incidencia como la mortalidad disminuyen, significa que estamos encontrando cáncer en menos personas y que menos personas están muriendo por ello. Si la incidencia es estable y la mortalidad disminuye, significa que la tasa a la que las personas contraen cáncer no cambia, pero somos mejores en el tratamiento. Sin embargo, si la mortalidad permanece estable mientras la incidencia aumenta, significa que es probable que estemos sobrediagnosticando este tipo de cáncer. En estos casos, estamos encontrando más cánceres que nunca habrían matado a personas, exponiendo a los pacientes a pruebas innecesarias, cirugías, costos y estrés.
La buena noticia es que la mortalidad general por cáncer ha disminuido desde 1975 (alrededor de un 30% para los hombres y un 20% para las mujeres). Mucho de esto tiene que ver con los esfuerzos para reducir el tabaquismo en los EE.UU., que disminuyó tanto la incidencia como las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón. También estamos haciendo mucho mejor en el tratamiento del linfoma de Hodgkins y la leucemia mieloide crónica, ya que las tasas de mortalidad han disminuido mientras que la incidencia se mantiene estable.
El análisis de Welch también muestra buenas noticias con respecto a los cánceres de estómago, colorrectal y cervical, cuya incidencia y mortalidad han disminuido desde 1975. En el caso del cáncer de cuello uterino, la disminución de la mortalidad puede explicarse por el cribado y tratamiento eficaces de las legiones precancerosas. La incidencia y la mortalidad del cáncer colorrectal estaban disminuyendo antes de que se iniciara el cribado y ambas medidas continuaron disminuyendo durante la siguiente década, lo que indica que este tipo de cáncer no está siendo sistemáticamente sobrediagnosticado.
Sin embargo, para el cáncer de tiroides y riñón y el melanoma, los datos muestran signos de sobrediagnóstico. Aunque las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer metastásico han permanecido estables desde 1975, estamos encontrando muchos más de estos cánceres ahora que en décadas anteriores. La nueva tecnología de escaneo ha aumentado la tasa de hallazgos incidentales de pequeños tumores tiroideos inofensivos, llevando a más «hallazgos» de cáncer de tiroides. Del mismo modo, el aumento de la detección del melanoma y las nuevas herramientas de dermatología han aumentado el sobrediagnóstico del melanoma.
Cuando se trata del cáncer de mama y del cáncer de próstata, el análisis de los resultados de los datos resulta complicado. A diferencia de otros tipos de cáncer, la incidencia de cáncer de mama y de próstata aumentó después de que se realizó el cribado, y la mortalidad por estos tipos de cáncer disminuyó. A primera vista, esto podría indicar que la revisión está ayudando, al encontrar cánceres y tratarlos antes de que dañen a los pacientes. Sin embargo, esto también podría apuntar a un sobrediagnóstico, en el cual se encuentran y tratan cánceres inofensivos, mientras que los mejores tratamientos para estos cánceres están aumentando la supervivencia.
Para el cáncer de mama, la incidencia de cáncer metastásico (cáncer que se ha diseminado a otras partes del cuerpo) fue relativamente estable desde 1975, lo que indica que es probable que haya un diagnóstico excesivo de cánceres de mama inofensivos. Para el cáncer de próstata, las tasas de incidencia volátiles apuntan a los efectos de los cambios en las prácticas de detección a lo largo de los años, no a las tasas reales de cáncer. En ambos casos, cuanto más detectamos el cáncer, más nos encontramos, haciendo que parezca que más personas tienen cáncer, cuando en realidad sólo estamos buscando más. A pesar de las afirmaciones de que las pruebas de detección del cáncer de mama y de próstata «salvan vidas», Welch et al. encuentran que la disminución de la mortalidad es más probable debido a las mejoras en los tratamientos contra el cáncer que a los esfuerzos de detección temprana.
Welch y sus colegas enfatizan la importancia de observar no sólo las tasas de incidencia (cuánto cáncer encontramos) sino también la incidencia metastásica y la mortalidad para tener una idea más clara de lo bien que nos va en la prevención y el tratamiento del cáncer, y para saber qué tipos de cáncer estamos diagnosticando en exceso. También piden datos más detallados sobre los hallazgos de cáncer para incluir cómo se encontró el cáncer. Los cánceres que se encuentran a través de los síntomas y signos de los pacientes tienen más probabilidades de ser cáncer verdadero que los cánceres que se encuentran por casualidad en una exploración no relacionada o a través de un cribado sistemático. Conocer la forma en que estamos encontrando cánceres nos puede ayudar a entender mejor qué cánceres están siendo sobre-diagnosticados.
Sin embargo, el conocimiento es sólo el primer paso para prevenir el sobrediagnóstico, y por sí solo es probable que no sea suficiente. En un artículo de opinión en STAT, Welch reconoce que «el caballo está fuera del establo cuando se trata de la sobreevaluación». Será difícil convencer a las instituciones y empresas de atención médica para que dejen de realizar pruebas de detección de ciertos tipos de cáncer, teniendo en cuenta que el aumento de las pruebas y los procedimientos médicos les hace ganar más dinero. También será difícil desacreditar la noción de que «la detección del cáncer salva vidas», aunque esto sólo es cierto para algunos tipos de cáncer.
El camino hacia una mejor supervivencia al cáncer es reducir las tasas de tabaquismo y otros factores de riesgo de cáncer e invertir en la investigación hacia tratamientos que mejoren la supervivencia al cáncer (no sólo los criterios de valoración indirectos). «Si la sociedad intenta mejorar la salud de la población desde el complejo médico-industrial, no compraremos más salud, sino simplemente más pruebas», dice Welch.