¿Es adecuado asociar Tramadol y paracetamol para tratar el dolor?

Según wikipedia

La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada ‘Escalera del dolor de la OMS’, ‘Escalera terapeútica del dolor de la OMS’ o simplemente ‘Escalera analgésica’, es una expresión original (en inglés ‘WHO’s Pain Ladder’ & ‘WHO’s Pain Relief Ladder’) acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation – WHO-), para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer.¹​No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

La estructura básica de la escalera de tres escalones¹¹​ es la siguiente:

• Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
• Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
• Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

En otra entrada explicamos las características de la organización prescqippv que incluye la evaluación de medicamentos de escaso valor. En uno de sus boletines abordan el papel del analgésico denominado en los países donde se venden Tramacet® (paracetamol 325mg/tramadol 37.5mg) que tiene diversos equivalentes en el mercado español. Lo que sigue es un resumen de sus recomendaciones justificadas:

 

Fuente: prescqippv

Switching Tramacet® to paracetamol alone or paracetamol and codeine

Este boletín se enfoca en Tramacet® (paracetamol 325mg / tramadol 37.5mg) y brinda la justificación para iniciar nuevos pacientes con paracetamol o aquellos que requieren el inicio de un opioide débil en paracetamol con codeína. En los pacientes actuales se debe considerar el cambio a paracetamol solo o paracetamol con codeína. 

Recomendaciones
• Comenzar en pacientes nuevos que requieren analgesia con paracetamol tomado regularmente. Aquellos que requieren un analgésico opioide débil pueden recibir codeína agregada a su paracetamol.
• Revise todos los pacientes tratados con Tramacet® o su equivalente genérico (paracetamol+tramadol) para determinar la idoneidad del cambio a paracetamol, solo o paracetamol con codeína.
• Cambie todos los pacientes adecuados a paracetamol solo o paracetamol y codeína. Al igual que con todos los cambios de medicación, estos deben adaptarse al paciente individual.

 

PARA SABER MÁS

Justificación para cambiar a paracetamol solo o con codeína

• Tramacet® contiene tramadol 37.5mg y 325mg de paracetamol y tiene licencia para uso en dolor moderado a severo.3, 4 La potencia y eficacia de ambos medicamentos en Tramacet® no es óptima para ninguno de los dos. Se ha encontrado que Tramacet® tiene una eficacia similar al 400 mg de ibuprofeno para el dolor agudo y al co-codamol (codeina + paracetamol) 30/300 mg en el dolor crónico.5, 6
• No hay evidencia de que Tramacet® sea más efectivo o más seguro que el paracetamol 500mg o la codeína 30mg (ambos como medicamentos individuales, o combinados 30/500). 3-6
• El Tramadol tiene licencia para el tratamiento del dolor moderado a severo, pero no se ha demostrado que sea ni más eficaz ni mejor tolerado que otros analgésicos opiáceos débiles, como la codeína. Para el dolor severo, los opiáceos fuertes son más efectivos.5
• El Tramadol no está incluido en el asesoramiento brindado por la Sociedad Británica del Dolor y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Servicios Médicos (MHRA) para las opciones en el tratamiento del dolor leve a moderado.7
• El Tramadol aparece en la escala de dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un opioide débil entre los analgésicos de escalón dos de la OMS para el dolor moderado (como la dihidrocodeína) y los analgésicos de escalón tres de la OMS (opiáceos fuertes como la morfina) para el dolor severo. Sin embargo, hay poca evidencia de la eficacia del tramadol a partir de ensayos clínicamente útiles (particularmente en atención primaria, dolor crónico y dolor por cáncer).
• El lugar en la terapia de tramadol en el dolor del cáncer parece limitado. No es ni más eficaz ni mejor tolerado que otros analgésicos del escalón dos, menos costosos, y, en el dolor intenso, es probable que los opioides fuertes sean más efectivos8.
• Tramacet® cuesta sustancialmente más que otros medicamentos que se considerarían en el escalón dos de los medicamentos de la escala analgésica de la OMS sin evidencia de una eficacia o seguridad mejor.5,6
• Tramacet® fue revisado por el Scottish Medicines Consortium (SMC) en 2006 y no lo recomendaron para su uso dentro de NHS Scotland para el tratamiento del dolor moderado a intenso. Tramacet tuvo una eficacia similar al co-codamol 30 / 300mg (codeina+paracetamol) en estudios clínicos, aunque la dosis de paracetamol en la preparación de co-codamol  con la que se comparó fue menor que la utilizada habitualmente en el Reino Unido. El SMC también hizo observar que Tramacet® cuesta significativamente más que sus componentes individuales (es decir, tramadol y paracetamol) recetados por separado.9
• Tramacet® tiene un perfil similar de efectos secundarios y posibles interacciones como el tramadol.3-6 Los mareos y el estreñimiento son efectos secundarios muy frecuentes de Tramacet® y tramadol, que ocurren en más del 10% de los pacientes3,4,10.
• Se han reportado alucinaciones, confusión y convulsiones, así como casos raros de dependencia y abstinencia de drogas, con tramadol en dosis terapéuticas. 8,10
  Para minimizar el riesgo de convulsiones, el Comité sobre la Seguridad de los Medicamentos (CSM) recomendó que los pacientes con antecedentes de epilepsia tomen tramadol solo si hay razones de peso. Además, tramadol debe usarse con precaución en pacientes que toman medicamentos concomitantes que pueden disminuir el umbral convulsivo, como los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
• Ha habido una mayor incidencia de muertes relacionadas con el tramadol que ha llevado al Consejo Consultivo sobre el Uso Indebido de Medicamentos, a recomendar que el tramadol se reclasifique como sustancia de Clase C bajo la Ley de Uso Indebido de Fármacos de 1971 y esté incluido en el Anexo III del Reglamento sobre Uso Indebido de Fármacos 2001. Estos controles más estrictos tendrían consecuencias para la prescripción de tramadol y , por lo tanto, también de Tramacet®.12
• Las preparaciones analgésicas compuestas que contienen un analgésico simple (como el paracetamol) con un componente opioide reducen el alcance de la titulación efectiva de los componentes individuales en el tratamiento del dolor de intensidad variable.13  Además, la dosis de paracetamol contenida en Tramacet® no es óptima.
• Las ventajas de usar preparaciones analgésicas compuestas no se han corroborado. La adición de una dosis baja de un opioide puede dar como resultado efectos secundarios opioides (por ejemplo, estreñimiento) y puede complicar el tratamiento de la sobredosis sin ningún alivio adicional del dolor. Los ancianos son particularmente susceptibles a los efectos secundarios de los opioides.13
• Los efectos de la analgesia opioide son aumentados y prolongados, y existe una mayor sensibilidad cerebral cuando los pacientes con insuficiencia renal son tratados con analgésicos opioides; evitar el uso o reducir la dosis.13

 

PARA SABER MÁS

Items which should not routinely be prescribed in primary care