Según Wikipedia:
Los trastornos de la columna cervical son enfermedades que afectan a la columna cervical, que está formada por las siete primeras vértebras superiores, que recubren y protegen la médula espinal. Este fragmento de la columna vertebral comienza en la región por encima de los omóplatos y termina apoyando y conectando el cráneo[1].
La columna cervical contiene muchas composiciones anatómicas diferentes, incluyendo músculos, huesos, ligamentos y articulaciones. Todas estas estructuras tienen terminaciones nerviosas que pueden detectar problemas dolorosos cuando ocurren. Sin embargo, si la columna cervical se lesiona, puede causar muchos problemas menores o traumáticos, y aunque estas lesiones varían específicamente, se conocen más comúnmente como «trastornos de la columna cervical» en su conjunto[1].
Según WebMD
La enfermedad del disco cervical va más allá de un simple dolor en el cuello. Un proceso degenerativo puede causar dolor irradiado, así como entumecimiento y debilidad en los hombros, el brazo y la mano. Esa incomodidad y la pérdida de movilidad pueden tener un gran impacto en su carrera, su familia y su calidad de vida.
Discos Cervicales: Sus amortiguadores naturales
La columna cervical de su cuello está formada por siete huesos llamados vértebras, que están separados por discos llenos de una sustancia gelatinosa amortiguadora. Los discos cervicales estabilizan el cuello y le permiten girar suavemente de lado a lado y doblarse hacia adelante y hacia atrás. «Sin los discos, la columna vertebral estaría muy rígida», explica Kee Kim, MD, profesor asociado de Cirugía Neurológica y jefe de Neurocirugía Espinal en la Universidad de California en Davis. «Los discos permiten que nuestro cuerpo se mueva de la manera que queremos. También proporcionan un cojín para el cuerpo, actuando como un amortiguador».
Con el tiempo, estos amortiguadores naturales se desgastan y pueden empezar a degenerar. El espacio entre las vértebras se estrecha y las raíces nerviosas se pellizcan. Este proceso se conoce como enfermedad degenerativa del disco cervical. La investigación encuentra que aproximadamente el 25% de las personas sin síntomas menores de 40 años y el 60% mayores de 40 años tienen algún grado de enfermedad degenerativa del disco. A medida que la enfermedad degenerativa del disco progresa, el cuello se vuelve menos flexible, y usted puede sentir dolor y rigidez en el cuello, especialmente hacia el final del día.
Cuando el disco se abre o sobresale, ejerciendo presión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, se conoce como disco herniado o «disco deslizado». Aunque la enfermedad del disco cervical es generalmente un proceso lento, a veces puede ocurrir una hernia de disco rápidamente después de una lesión o traumatismo en el cuello.
Los síntomas más comunes y obvios de la enfermedad degenerativa del disco cervical son dolor de cuello y rigidez en el cuello. Cuando una de estas afecciones ejerce presión sobre uno o más de los muchos nervios que atraviesan la médula espinal, también puede desarrollar dolor, entumecimiento o debilidad que se irradia hacia el hombro, el brazo y la mano.
Pero, ¿hasta que punto es necesario intervenir quirúrgicamente una enfermedad degenerativa del disco cervical?
Fuente Up To Date: Evaluation of the adult patient with neck pain
Dolor discogénico cervical – El dolor discogénico cervical es el resultado de la degeneración del disco. Típicamente se presenta con dolor y/o rigidez en el movimiento del cuello, que a veces se asocia con dolor en las extremidades superiores. Los síntomas a menudo se exacerban cuando el cuello se mantiene en una posición durante períodos prolongados, como cuando se conduce, se lee o se trabaja en una computadora. El examen físico muestra una disminución en el rango de movimiento asociado con el dolor, y los signos radiculares cervicales por lo general están ausentes. Las maniobras provocativas para la radiculopatía cervical son negativas. (Ver «Maniobras provocadoras» más adelante).
El dolor en este entorno es en gran medida mecánico, como resultado de una alteración en la arquitectura del disco y de la incapacidad para distribuir eficazmente las presiones entre el disco, las placas vertebrales y las articulaciones facetarias. Puede ocurrir con o sin inflamación local.
El diagnóstico de dolor discogénico cervical puede sospecharse sobre la base de la presentación clínica. Los hallazgos de cambios degenerativos de los discos en la resonancia magnética (RM) son de apoyo; sin embargo, estos hallazgos son muy comunes en individuos asintomáticos y puede ser difícil atribuir de manera confiable el dolor de cuello a los cambios discogénicos[6-8]. En un estudio prospectivo de 12 años, se observaron cambios en la RM que indicaban degeneración progresiva del disco en el 81 por ciento de los sujetos asintomáticos (media de edad 39 años) al inicio del estudio[7]. Así, el término «dolor discogénico cervical» (o alternativamente «síndrome de disrupción discal interna cervical») se utiliza para describir a los pacientes que son sintomáticos con dolor de cuello relacionado con el disco, mientras que el término más amplio «degeneración discal» se refiere a los hallazgos comunes de imagenología que en muchos casos tienen poca o ninguna significación clínica[9,10].
Lesión por latigazo cervical – La lesión por latigazo cervical se define como una lesión en el cuello que resulta de un mecanismo de aceleración-deceleración que causa la extensión y flexión repentina del cuello[11-13]. Estas lesiones también se conocen comúnmente como torceduras o esguinces cervicales. (Ver’Cepa cervical’ arriba.)
El mecanismo de extensión-flexión puede lesionar articulaciones, discos y ligamentos intervertebrales, músculos cervicales y/o raíces nerviosas. La lesión de la articulación zigafisaria, comúnmente conocida como la articulación facetaria, es probablemente la causa más común de dolor en la parte superior del cuello y dolores de cabeza relacionados con el latigazo[14,15].
Las lesiones por latigazo cervical ocurren con mayor frecuencia después de colisiones de vehículos de motor por impacto lateral o trasero, pero pueden ocurrir por otros mecanismos (p. ej., ocupación que requiere la colocación repetida del cuello en extensión). Los síntomas típicos incluyen dolor y rigidez en el cuello que puede presentarse inmediatamente después de la lesión o puede retrasarse varios días. Otros síntomas pueden incluir dolor de cabeza, dolor de hombro o de espalda, mareos, parestesias, fatiga y trastornos del sueño.
Las lesiones por latigazo cervical se clasifican según los signos y síntomas asociados[11]:
●Grado 1 – Queja de dolor o rigidez en el cuello solamente; no hay signos físicos
●Grado 2 – Queja de dolor o rigidez en el cuello con signos musculoesqueléticos asociados (p. ej., disminución del rango de movimiento, punto de sensibilidad)
●Grado 3 – Queja de dolor o rigidez en el cuello con signos neurológicos asociados (p. ej., disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos, debilidad, deficiencias sensoriales)
●Grade 4 – Queja de dolor o rigidez en el cuello con fractura o dislocación asociada
El término «lesión por latigazo cervical» generalmente se refiere a lesiones de grado 1 a 3; las lesiones de grado 4 (asociadas con fractura o dislocación) generalmente se asocian con traumas más sustanciales y se consideran una entidad distinta.
La lesión por latigazo cervical es típicamente diagnosticada clínicamente con base en la presentación característica y los hallazgos clínicos. La mayoría de los pacientes no requieren imágenes. En pacientes con traumatismo reciente, las reglas de decisión clínica (p.e., criterios de bajo riesgo NEXUS o regla canadiense de columna cervical) pueden ser usadas para determinar la necesidad de imágenes de la columna cervical. (Véase «Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna vertebral cervical en adultos», sección sobre «Pacientes con un riesgo inferior pero no despreciable de lesión».)
Las lesiones por latigazo cervical se asocian a menudo con dolor persistente de baja intensidad[16]. En una revisión sistemática de 47 estudios, aproximadamente el 50 por ciento de los adultos con lesión por latigazo cervical informaron dolor de cuello al año de la lesión[17]. Los predictores clínicos del dolor al año incluyen la gravedad del dolor en el momento de la lesión y la reducción del rango de movimiento cervical[18-20]. Los factores psicosociales también pueden desempeñar un papel (por ejemplo, el apoyo social, la depresión, la somatización, el catástrofismo)[21-23]. Otros factores que pueden afectar la duración de los síntomas reportados incluyen las diferencias culturales en las expectativas de dolor y la posibilidad de compensación financiera[19,24-26] Un cambio legislativo en Australia que elimina la compensación financiera por dolor y sufrimiento de lesiones por latigazo cervical se asoció con una mejora en el estado funcional y los índices de dolor en pacientes con latigazo cervical en comparación con los controles históricos[26].
La fisiopatología de esta afección es incierta. El sangrado microvascular y la liberación local de mediadores inflamatorios pueden explicar la lesión aguda, pero algunos pacientes permanecen sintomáticos durante meses o incluso años. Las lesiones de los tejidos blandos pueden estar asociadas con el grado de deterioro. Un estudio que utilizó resonancia magnética de alta resolución de la columna cervical en pacientes con antecedentes remotos de lesión por latigazo cervical (media de seis años) y síntomas que habían persistido al menos tres meses después de la lesión, demostró daño de los tejidos blandos, particularmente de los ligamentos alares, que no se observaron en los sujetos de control[27]. En un estudio que comparó pacientes con latigazo cervical con controles asintomáticos usando ultrasonido Doppler a color, se detectó un patrón de flujo sanguíneo alto en la tesis de los procesos espinosos y se yuxtapuso bilateralmente a las articulaciones facetarias[28].
Señales de alerta – Las siguientes características clínicas sugieren la posibilidad de una enfermedad grave que requiere una evaluación urgente (tabla 5):
- El dolor asociado con la debilidad de las extremidades inferiores, las dificultades para caminar o coordinar y/o la disfunción de la vejiga o del intestino sugieren una posible compresión del cordón cervical o mielopatía. Las causas potenciales incluyen mielopatía espondilótica cervical, infección, malignidad, infarto y otras etiologías menos comunes (tabla 4). (Véase’Mielopatía espondilótica cervical’ más arriba y «Trastornos que afectan a la médula espinal».)
- A La parestesia similar al shock que ocurre con la flexión del cuello (signo de Lhermitte) sugiere compresión del cordón cervical por una hernia discal o espondilosis en la línea media, pero también puede ser un signo de patología intramedular como la esclerosis múltiple. (Ver «Características clínicas y diagnóstico de la radiculopatía cervical» y «Manifestaciones de esclerosis múltiple en adultos», apartado `Síntomas y signos clínicos’.)
- El dolor cervical asociado con la fiebre aumenta la preocupación por la infección. Los pacientes inmunocomprometidos y aquellos con antecedentes de uso de drogas inyectables corren un mayor riesgo de infección y, por lo tanto, existe un umbral bajo para realizar un examen médico infeccioso en este entorno. (Ver `Afecciones no espinales’ arriba.)
- El dolor cervical con pérdida de peso inexplicable o antecedentes de cáncer aumenta la preocupación por la malignidad. (Ver’Afecciones no espinales’ arriba y «Epidemiología, presentación clínica y diagnóstico de metástasis óseas en adultos».)
- El dolor asociado con dolor de cabeza, hombro o cadera, o síntomas visuales en una persona mayor puede sugerir enfermedad reumatológica (p. ej., polimialgia reumática, arteritis de células gigantes). (Ver «Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la polimialgia reumática» y «Manifestaciones clínicas de la arteritis de células gigantes».)
- El dolor en la zona anterior del cuello no es típico de la espondilosis cervical, y se deben considerar las causas no espinales del dolor de cuello, incluyendo angina de pecho y etiologías viscerales (obstrucción esofágica, enfermedad biliar, tumor pulmonar apical). (Ver `Afecciones no espinales’ arriba.)
Evaluación de la gravedad – La evaluación de la gravedad del dolor puede ayudar a informar la toma de decisiones con respecto a la necesidad de imágenes y/o tratamiento. El dolor leve generalmente se refiere al dolor que no limita o interrumpe las actividades diarias (como conducir, trabajar en el escritorio o dormir), no afecta el desempeño de la ocupación y es fácilmente ignorado cuando se distrae. El dolor moderado a severo generalmente se refiere al dolor que afecta negativamente el sueño o la capacidad de realizar las actividades diarias y/o la ocupación.
Un grupo de trabajo multidisciplinario de 2007 propuso el siguiente esquema de clasificación para los pacientes que buscan atención para el dolor de cuello[36]:
●Grade I – No hay signos de patología mayor y poca interferencia con las actividades diarias
●Grade II – No hay signos de patología mayor pero puede afectar las actividades diarias
●Grade III – Dolor de cuello con signos o síntomas neurológicos (radiculopatía)
●Grade IV – Dolor de cuello con patología mayor (p. ej., fractura, mielopatía, neoplasia, infección de la columna vertebral)
Estas clasificaciones pueden ayudar a determinar la urgencia de la atención y la idoneidad de la intervención. Por ejemplo, los pacientes con hallazgos de grado I a II generalmente tienen un curso benigno y autolimitado y el tratamiento inicial generalmente incluye modificaciones posturales simples, ejercicios para mantener la amplitud de movimiento y/o el uso de analgésicos orales[13]. Los pacientes con síntomas de grado III también tienden a tener un curso benigno, aunque algunos pueden requerir una intervención específica. Por el contrario, los pacientes con hallazgos de grado IV generalmente requieren una evaluación y un tratamiento más urgentes. (Ver «Tratamiento del dolor de cuello» y «Tratamiento y pronóstico de la radiculopatía cervical» y «Mielopatía espondilótica cervical», sección sobre «Tratamiento».)
Fuente: Up To Date Treatment and prognosis of cervical radiculopathy
El tratamiento óptimo de la radiculopatía cervical por compresión es objeto de un debate continuo, y el tratamiento inicial puede variar significativamente entre los médicos. Existen pocas pruebas de que cualquier tratamiento mejora la historia natural de la enfermedad.
A pesar de la incertidumbre con respecto a la efectividad, se sugiere la terapia conservadora como tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical compresiva que tienen dolor radicular claro y síntomas de parestesia o entumecimiento (algoritmo 1). Además, sugerimos la terapia conservadora como tratamiento inicial para pacientes con radiculopatía cervical que tienen déficits neurológicos no progresivos, incluyendo pérdida sensorial dermatómica y debilidad miotómica, siempre y cuando no se sospeche de mielopatía. Todos los pacientes con debilidad motora deben ser seguidos de cerca en busca de evidencia de progresión. (Ver `Terapia conservadora’ más abajo.)
La reevaluación clínica debe realizarse después de seis a ocho semanas de tratamiento conservador, con evaluación de la debilidad motora y los hallazgos mielopáticos en pacientes que no han mejorado o en aquellos que tienen síntomas progresivos. (Ver «Síntomas refractarios o progresivos» más adelante).
Para los pacientes con radiculopatía cervical confirmada que tienen dolor severo o discapacitante a pesar de un curso razonable (seis a ocho semanas) de terapia conservadora, y que no tienen un déficit neurológico que empeore progresivamente, se sugiere el uso de inyecciones epidurales de glucocorticoides en lugar de la cirugía. (Ver’Inyecciones epidurales de glucocorticoides’ más adelante).
Se sugiere la cirugía sólo para los pacientes con radiculopatía cervical que tienen compresión de la raíz del nervio cervical por resonancia magnética (RM) o por tomografía computarizada (TC) en el lado y nivel(es) apropiados y debilidad motora progresiva, independientemente de la duración. Sin embargo, algunos expertos consideran que el dolor radicular persistente durante más de 6 a 12 semanas a pesar del tratamiento no quirúrgico agresivo como una indicación para la cirugía. (Ver `Cirugía’ más abajo.)
CIRUGÍA
El beneficio de la cirugía para el tratamiento de la radiculopatía cervical no se ha establecido claramente, y los datos de los ensayos controlados son escasos.
Eficacia – Una revisión sistemática de 2010 identificó sólo un ensayo aleatorio pequeño de cirugía versus tratamiento conservador para el tratamiento de la radiculopatía cervical que cumplió con los criterios de inclusión[33]. En este ensayo, que evaluó a 81 pacientes con signos clínicos y radiológicos de compresión de la raíz nerviosa que duró más de tres meses, los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con cirugía (discectomía cervical anterior), fisioterapia o inmovilización con un collarín cervical duro[34]. Se excluyeron los que tenían compresión de la médula espinal, latigazo cervical y otras enfermedades graves asociadas.
Se reportaron los siguientes resultados[34]:
●A los cuatro meses, los pacientes tratados quirúrgicamente mostraron una mayor mejoría en el dolor, la fuerza muscular y la pérdida sensorial que los pacientes no tratados quirúrgicamente
●Al año, no hubo diferencias significativas en el dolor o las alteraciones sensoriales entre los grupos de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, aunque el grupo quirúrgico tuvo una pequeña ventaja en la fuerza muscular.
Un ensayo aleatorizado de dos años de duración de 63 pacientes con radiculopatía cervical por enfermedad discal asignó a los pacientes a la discectomía y fusión cervical anterior (DCAF) combinada con fisioterapia o fisioterapia sola[35]. No hubo diferencias significativas entre los grupos para ninguna de las medidas de resultado, que incluyeron la amplitud de movimiento activa del cuello, la resistencia muscular del cuello y la función relacionada con las manos. Los pacientes en ambos grupos mejoraron con el tiempo en un grado similar con estas medidas, aunque la función permaneció por debajo de los valores normativos.
En contraste con la evidencia de estos ensayos aleatorios, los hallazgos de dos estudios observacionales prospectivos sugieren que la cirugía es beneficiosa para los pacientes con radiculopatía cervical, con una mejoría sustancial en el dolor y la debilidad en aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes[36,37]. Estos estudios no documentaron el porcentaje de pacientes con resolución completa del dolor. Estudios observacionales anteriores habían encontrado que la mejoría en el resultado de la cirugía era más probable en pacientes con dolor radicular que en aquellos sin dolor radicular[1].
Indicaciones para la cirugía –
Las indicaciones propuestas para la cirugía en pacientes con radiculopatía cervical son dolor radicular incesante a pesar de 6 a 12 semanas de tratamiento conservador, debilidad motora progresiva o la presencia de mielopatía[1,2].
Las indicaciones propuestas más estrictas para la cirugía requieren la presencia de todos los criterios siguientes[2]:
●Síntomas y signos de radiculopatía cervical (es decir, disfunción de la raíz nerviosa, dolor, o ambos)
●Evidence de compresión de la raíz del nervio cervical mediante resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC) en el lado y nivel(es) apropiados para explicar los síntomas y signos clínicos.
●Ddebilidad motora progresiva
Sugerimos la cirugía sólo para pacientes que cumplen con estos estrictos criterios para la radiculopatía cervical. Como parte de una evaluación prequirúrgica, se necesitan películas de flexión y extensión para evaluar la estabilidad de la columna cervical[38]. Existen dos enfoques quirúrgicos principales: DCAA y laminoforaminotomía posterior (PLF)[39,40]. El reemplazo de disco artificial es una estrategia quirúrgica prometedora que puede llevar a mejores resultados.
Disectomía y fusión cervical anterior: la DCAF es el procedimiento descompresivo más comúnmente utilizado en la columna cervical.
Las ventajas de la DCAF son que requiere poca manipulación de la médula espinal o de las raíces cervicales y permite la extirpación de la hernia discal lateral y de la línea media y de los osteofitos. Las desventajas incluyen un pequeño riesgo perioperatorio de daño a la arteria carótida, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente. También existe el riesgo de pseudoartrosis y otros cambios degenerativos de los segmentos adyacentes[41].
Laminoforaminotomía posterior: se puede utilizar un abordaje quirúrgico posterior cuando se presenta una hernia de disco lateral única. Con frecuencia se realiza un PLF, aunque se han descrito muchas variaciones. La patología de la línea media no es fácilmente accesible con el PLF. Como resultado, este enfoque no es útil en pacientes con hernia de disco de línea media u osteofitos.
Las principales ventajas del PLF son que no implica ninguna alteración de la arquitectura de la columna cervical y ningún riesgo de daño a las estructuras anteriores del cuello. La principal desventaja es que puede haber más dolor postoperatorio con PLF que con ACDF, aunque esto es controlable con medicamentos[38,41,42].
Reemplazo de disco artificial – La cirugía de reemplazo de disco cervical artificial o artroplastia de disco cervical (CDA, por sus siglas en inglés) es una técnica en desarrollo para el tratamiento de la radiculopatía cervical que se ha utilizado en situaciones en las que, de otro modo, un DCAF sería apropiado. La evidencia creciente sugiere que el CDA es igual o superior a la DCAA en términos de resultados clínicos[43-47]. En una revisión sistemática y meta-análisis de 2016 de ocho ensayos controlados aleatorios y más de 2300 sujetos que compararon el CDA con la DCA con al menos cuatro años de seguimiento, el análisis combinado encontró que el CDA condujo a tasas significativamente más altas de éxito en la mayoría de las medidas de resultado clínico (p.e., éxito general, éxito neurológico, mejoría de las puntuaciones de discapacidad) y a tasas más bajas de eventos adversos graves relacionados con implantes o cirugía[45].
Complicaciones –
Las complicaciones de la cirugía para la radiculopatía cervical y/o mielopatía son poco comunes, pero incluyen lesión de la médula espinal (<1 por ciento de los casos), lesión de la raíz nerviosa (2 a 3 por ciento), y falla de los instrumentos o dispositivos (≤4 por ciento). Las complicaciones adicionales observadas con los enfoques quirúrgicos anteriores en estudios retrospectivos incluyen disfagia transitoria (10 por ciento), lesión recurrente del nervio laríngeo (2 a 3 por ciento), perforación esofágica (<1 por ciento), lesión de la arteria vertebral (<1 por ciento) e infección superficial de la herida (<1 por ciento)[2,36,37,48-51].
INTRODUCCIÓN
La espondilosis cervical se refiere a un proceso degenerativo progresivo que afecta a los cuerpos vertebrales cervicales y a los discos intervertebrales. Este proceso puede llevar al estrechamiento (estenosis) del canal espinal central, es decir, estenosis espinal cervical. Si es suficientemente grave, la médula espinal cervical se comprime, produciendo un síndrome de disfunción de la médula espinal conocido como mielopatía espondilótica cervical. La mielopatía ocurre en el 5 al 10 por ciento de los pacientes con espondilosis cervical sintomática. Otros síndromes clínicos asociados con la espondilosis cervical son el dolor de cuello y la radiculopatía cervical.
La mielopatía espondilótica cervical es la causa más frecuente de mielopatía en adultos mayores de 55 años, causando una discapacidad progresiva y perjudicando la calidad de vida[1-4].
Los temas relacionados con la mielopatía espondilótica cervical se revisarán aquí. El dolor de cuello, la radiculopatía cervical, los síndromes de la médula espinal y otros trastornos de la médula espinal se discuten por separado. (Ver «Evaluación del paciente adulto con dolor de cuello» y «Características clínicas y diagnóstico de la radiculopatía cervical» y «Anatomía y localización de los trastornos de la médula espinal» y «Trastornos de la médula espinal».)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La compresión de la médula espinal cervical puede dar lugar a debilidad en los brazos, las piernas o ambos; pérdida sensorial con un alto nivel sensorial torácico o cervical; y disfunción del esfínter urinario y rectal.
No existe un patrón bien definido de deficiencias neurológicas en la mielopatía espondilótica cervical. Los pacientes se presentan con diversos signos y síntomas que pueden incluir:
●Dolor en el cuello, la región subescapular o el hombro, a menudo irradiando hacia los brazos.
●Entumecimiento o parestesias en los brazos. La pérdida sensorial puede seguir un patrón dermatómico (figura 1), y a menudo subyace a las quejas de pérdida de control de la motricidad fina en las manos.
●Perturbación de la marcha, generalmente caracterizada por una cualidad espástica y de tijera.
. Los déficits, generalmente relacionados con la función de la columna dorsal (reducción de la posición de las articulaciones y del sentido vibratorio) y la pérdida de la sensación de dolor, se pueden producir en las extremidades inferiores y pueden contribuir a la alteración de la marcha.
●Debilidad en las extremidades inferiores con características de la motoneurona superior: aumento de los reflejos, aumento del tono y presencia de los signos de Babinski.
●Hallazgos a nivel de neurona motora inferior (debilidad, atrofia y reflejos suprimidos) en una distribución miotómica en los brazos o las manos. Los miotomas C5-7 son los más afectados (tabla 1).
●Disfunción de la vejiga, urgencia, frecuencia y/o retención.
●Signo de Lhermitte. Una sensación de descarga eléctrica en el cuello, que se irradia hacia abajo de la columna vertebral o hacia los brazos, producida por la flexión hacia adelante del cuello.
Los síntomas generalmente comienzan de manera insidiosa. El deterioro de la marcha es un síntoma temprano frecuente[5-7]. Esto es a menudo mal descrito por el paciente, que puede quejarse de debilidad o rigidez en las piernas o de una vaga inestabilidad. En el momento en que un paciente se presenta para una intervención quirúrgica, los déficits sensoriales en las manos que causan deterioro funcional son también una queja común en el 80 por ciento[6,8]. La disfunción clínica de la vejiga es menos común, y ocurre en menos del 20 por ciento[2,8]. El examen también puede revelar crepitación del cuello con restricción de la flexión lateral y la rotación.
Los pacientes con mielopatía espondilótica cervical pueden presentar pérdida sensorial bilateral progresiva y disfunción motora en las manos, sin otros síntomas neurológicos. Estos síntomas pueden ser mal diagnosticados como síndrome del túnel carpiano, pero los estudios electrodiagnósticos (estudios de conducción nerviosa y electromiografía) no podrán apoyar ese diagnóstico.
Algunos pacientes con mielopatía espondilótica cervical presentarán agudeza, a menudo después de un traumatismo menor en el cuello (por ejemplo, por una caída o una lesión por latigazo cervical en un accidente automovilístico), con un síndrome de la médula central caracterizado por un deterioro motor desproporcionadamente mayor en las extremidades superiores en comparación con las inferiores, disfunción vesical y un grado variable de pérdida sensorial por debajo del nivel de la lesión[7,9,10] (véase «Anatomía y localización de los trastornos de la médula espinal» en la sección «Síndromes de la médula central»). Anteriormente se pensaba que la lesión en estos casos era el resultado de una conmoción cerebral con estasis del flujo axoplásmico, causando una lesión edematosa. Sin embargo, los estudios de autopsia han demostrado que el sangrado en el cordón central es un mecanismo más probable[9,10]. Este es un evento poco frecuente en pacientes que son asintomáticos antes del trauma[11].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico requiere una correlación cuidadosa entre los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y los estudios imagenológicos.
Imágenes – Tanto la resonancia magnética (RM) como la tomografía computarizada (TC) con mielografía pueden utilizarse para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical, proporcionando una evaluación cuantitativa del estrechamiento del canal central[12]. La RM es superior en proporcionar detalles intramedulares de la patología de la médula espinal, pero la TC proporciona mejores imágenes del hueso y otros tejidos calcificados. Debido a que no es invasivo, la RMN se considera generalmente la prueba de elección[5,12]. La RMN también es útil para excluir otras causas potenciales de mielopatía cervical. (Ver «Trastornos que afectan a la médula espinal».)
Se utilizan clínicamente y en estudios de investigación varias medidas de estrechamiento del canal . El más simple de ellos, y quizás el más utilizado en la práctica clínica de rutina, es una medida del diámetro anteroposterior. La mielopatía espondilótica cervical se considera improbable si el diámetro es superior a 16 mm, y probable si es inferior a 10 mm. Otros usan medidas del área del canal como una medida potencialmente más confiable de la gravedad de la enfermedad[13,14].
La compresión del cordón espondilótico se puede ver en uno o más niveles. Entre un tercio y la mitad de los pacientes tienen enfermedad multinivel (imagen 1)[8,15]. La compresión a más de un nivel generalmente se correlaciona con déficits neurológicos más severos y quizás con un peor pronóstico[16].
Otro marcador potencialmente importante de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad es el hallazgo de una anomalía en la señal dentro del cordón (intramedular). Sin embargo, los investigadores reportan resultados mixtos cuando intentan correlacionar el deterioro neurológico con este hallazgo[3,16-19]. La hipotensión en las imágenes ponderadas T1, aunque se observa con menos frecuencia que la hipertensión en las imágenes ponderadas T2, puede ser un marcador más fiable de la gravedad de la enfermedad (imagen 1)[3,20]. La anormalidad de la señal en múltiples niveles también parece ser un hallazgo más significativo que las áreas más restringidas de cambio de señal. Algunos estudios han encontrado que la imagenología del tensor de difusión proporcionó una mejor correlación con los hallazgos clínicos en comparación con las técnicas más tradicionales de RMN; sin embargo, su utilidad clínica precisa aún está por establecer[21-23].
Hay una alta incidencia de anormalidades en la columna cervical por RMN en individuos mayores asintomáticos[24,25]. Un estudio mostró una protuberancia o hernia discal en el 57 por ciento, pinzamiento de la médula espinal en el 26 por ciento y compresión franca de la médula en el 4 por ciento de los pacientes mayores de 64 años[24]. Estos resultados empeoran con el tiempo en la mayoría de los pacientes[25]. Es necesaria una correlación clínica cuidadosa entre los estudios por imágenes y las características clínicas para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical.
Electrofisiología – La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa generalmente no se suman al diagnóstico de mielopatía espondilótica cervical. Sin embargo, estas pruebas pueden proporcionar información sobre la presencia y el grado de daño de las células córneas anteriores o de la ruta nerviosa espinal y son útiles para excluir otros diagnósticos, particularmente la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). (Ver «Diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica y otras formas de enfermedad de la motoneurona».)
Los potenciales evocados por la motricidad y la somatosensorialidad no tienen un papel definido en el diagnóstico clínico de la mielopatía espondilótica cervical. Aunque a menudo dan resultados anormales, las sensibilidades son bajas y las anomalías observadas no son específicas de la mielopatía espondilótica cervical[6]. Sin embargo, los investigadores están estudiando un papel potencial para estas pruebas, así como la estimulación magnética transcraneal para determinar el pronóstico en pacientes con mielopatía espondilótica cervical con y sin intervención quirúrgica[13,26-29].
PROGNOSIS
La historia natural de la mielopatía espondilótica cervical no está bien caracterizada[7]. Algunos pacientes experimentan un deterioro lento y progresivo, con empeoramiento de la marcha, debilidad en piernas y brazos, cambios sensoriales y dolor[5]. Algunos pacientes experimentan períodos prolongados de estabilidad; sin embargo, puede ocurrir un empeoramiento abrupto, a menudo después de lesiones menores en el cuello[31-33].
La identificación de factores de riesgo clínicos o radiográficos para el deterioro neurológico ha sido un tanto difícil. En un estudio de 45 pacientes tratados de forma conservadora, el sexo femenino y un mayor grado de movilidad cervical parecían ser factores de riesgo de deterioro[34]. Un área de canal más grande predijo un buen resultado en un estudio, pero no en otro[13,26]. Se encontró que la anormalidad de la señal intramedular en la resonancia magnética (RM) no se asoció con deterioro en dos estudios[17,26]. Otros han encontrado que los potenciales anormales evocados por la motricidad y la somatosensorialidad identifican a los pacientes en riesgo de progresión neurológica[6,13,26].
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento para la mielopatía espondilótica cervical, específicamente cuándo y cuándo operar, siguen siendo controvertidas.
Medidas conservadoras – El tratamiento no quirúrgico a menudo incluye alguna forma de inmovilización cervical (cuello blando o aparato ortopédico), restricción de actividades y ambientes de alto riesgo (p. ej., superficies resbaladizas, movimiento vigoroso del cuello, levantamiento de objetos pesados, deportes de acción) y control del dolor[17,27,35,36]. Los pacientes también deben tomar precauciones para evitar el latigazo cervical mientras están en los vehículos, ajustando el reposacabezas a una posición al nivel del occipucio. Aunque algunos regímenes también incluyen ejercicios y tracción cervical, otros médicos sugieren que están contraindicados en la mielopatía espondilótica cervical[37-39]. No hay datos publicados que apoyen la eficacia de cualquiera de estas medidas.
El control del dolor para el dolor de cuello en la mielopatía espondilótica cervical puede lograrse mediante diversas estrategias farmacológicas, incluidos los agentes antiinflamatorios no esteroides y otros analgésicos, los relajantes musculares y los antidepresivos. Esto se discute por separado. (Ver «Tratamiento del dolor de cuello».)
Para el paciente que pospone la intervención quirúrgica o cuya lesión no es grave, la reevaluación rutinaria de los síntomas y los exámenes neurológicos seriales son potencialmente valiosos para identificar pruebas clínicas de un aumento de la compresión del cordón umbilical. Se debe aconsejar a los pacientes que informen sobre síntomas que sugieran un aumento de la mielopatía, como el aumento de la disfunción intestinal o vesical, la debilidad, la pérdida de sensibilidad o la inestabilidad de la marcha. Se debe considerar la repetición de las imágenes cuando hay déficits neurológicos crecientes.
Descompresión quirúrgica – No existe consenso con respecto a las indicaciones y el momento oportuno para el tratamiento quirúrgico de la mielopatía espondilótica cervical. Aunque los datos de los ensayos clínicos no lo respaldan, es práctica clínica común considerar la descompresión quirúrgica en pacientes con deterioro progresivo y/o mielopatía moderada o grave que causa déficits neurológicos incapacitantes[2]. Para los pacientes con características clínicas leves de la mielopatía, se recomienda la consulta quirúrgica para aquellos en riesgo de deterioro; los ejemplos incluyen aquellos con compresión severa de la médula espinal en la resonancia magnética (RM) y aquellos con estilos de vida activos. Cuando la cirugía es diferida, debe haber un seguimiento neurológico cercano para evaluar los déficits progresivos. Generalmente no se recomienda la cirugía para prevenir lesiones neurológicas en pacientes con enfermedad espondilótica cervical asintomática[11].
Se utilizan varios procedimientos quirúrgicos diferentes para tratar la mielopatía espondilótica cervical. Las cirugías anteriores incluyen la discectomía cervical y la corpectomía (extirpación de la parte central del cuerpo vertebral) solas o en combinación a uno o varios niveles, a menudo combinadas con una reconstrucción de strut (puenteando el espacio entre las placas de los extremos de los cuerpos vertebrales) usando hueso o materiales sintéticos y fijación de placas[15,40]. Las cirugías posteriores incluyen laminectomía y laminoplastia (descompresión y reconstrucción de las láminas)[40,41]. No se sabe qué tipo de procedimiento quirúrgico es el mejor, ya que faltan ensayos aleatorios de alta calidad[42-48]. Las cirugías anteriores descomprimen directamente la lesión patológica, pero pueden estar asociadas con complicaciones como disfagia, extrusión de injerto y fugas cerebroespinales y parecen estar asociadas con tasas de reoperación más altas[49]. La laminoplastia produce una columna vertebral más flexible, pero no siempre es técnicamente posible y se asocia con tasas más altas de lesión de la raíz C5.
En general, se informa que entre el 50 y el 80 por ciento de los pacientes mejoran después de la cirugía, mientras que entre el 5 y el 30 por ciento empeoran o se deterioran posteriormente[8,15,41,50-54]. En una serie de casos retrospectivos, el beneficio fue evidente en la primera semana postoperatoria y se maximizó aproximadamente a los seis meses, después de lo cual la recuperación fue marginal[55].
Los investigadores han intentado identificar los factores que predicen una respuesta buena o mala a la cirugía. Sin embargo, para cada característica clínica y radiológica reportada para identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán o no de la cirugía, existen estudios que confirman y refutan una asociación[8,16,19,20,28,28,50-52,54,56-65]. Los factores reportados en algunos estudios para predecir una respuesta deficiente a la cirugía incluyen:
● Edad avanzada
● Anomalía de la señal intramedular en la RMN, especialmente si es multisegmental y con anomalías en imágenes ponderadas T1 y T2.
● Incapacidad más grave en el momento de la operación
● Mayor duración de los síntomas antes de la operación
● Canal estrecho preoperatorio
● Compresión multisegmental
Las complicaciones quirúrgicas ocurren en hasta el 16 por ciento de los pacientes e incluyen la muerte en aproximadamente el 1 por ciento[8,15,40,41,51,52,59,66-70]. Las complicaciones cardiopulmonares son más frecuentes en pacientes mayores[71]. Las complicaciones comunes más específicas de la cirugía incluyen
● La lesión de la raíz nerviosa o nerviosa, generalmente C5 o C6, el nervio laríngeo recurrente, puede ser permanente o temporal.
● Infecciones de heridas
● Hematoma epidural
● Desgarro duradero
● Fallo de la instrumentación (por ejemplo, no soldadura de las partes)
Los estudios que comparan tratamientos quirúrgicos y conservadores se limitan a dos ensayos aleatorios pequeños en pacientes con enfermedad leve y un estudio de cohorte prospectivo no aleatorio en pacientes con un rango más amplio de gravedad de la enfermedad[72]:
Un estudio prospectivo pero no aleatorizado en 43 pacientes con mielopatía espondilótica cervical encontró que las 20 pacientes que se sometieron a cirugía mejoraron su estado funcional, dolor y síntomas neurológicos al año en comparación con las que fueron tratadas de manera conservadora[38]. Los pacientes tratados quirúrgicamente tenían peores déficits iniciales.
● En otro estudio, 49 pacientes con un déficit funcional leve asociado con mielopatía espondilótica cervical de leve a moderada fueron asignados por sorteo a un tratamiento quirúrgico versus conservador[27]. Los pacientes asignados a un tratamiento conservador tenían una marcha significativamente mejor a los seis meses pero no a los dos años después del tratamiento. Una mejor marcha casi estadísticamente significativa al inicio del estudio en el grupo tratado de manera conservadora puede haber sesgado los resultados.
● Otro ensayo aleatorio de 68 pacientes con signos leves a moderados de mielopatía no identificó diferencias en los resultados neurológicos a los dos o tres años entre los que recibieron tratamiento médico versus quirúrgico[13,36,73].
Las medidas conservadoras deben permanecer en su lugar después del tratamiento quirúrgico. Los casos reportados sugieren que los pacientes posquirúrgicos siguen siendo vulnerables a los efectos de los altos grados de movilidad cervical y a los efectos de lesiones menores en el cuello[61,74]. Un estudio informó que la espondilosis recurrente ocurrió a niveles no operados a una tasa de 2 por ciento por año[8].
Deterioro agudo – El desarrollo de mielopatía aguda puede ocurrir en pacientes con mielopatía espondilótica cervical, incluso con déficits leves o sin déficit inicial. Una mielopatía aguda también puede ser la primera presentación para un paciente con mielopatía espondilótica cervical. Un traumatismo cervical relativamente leve puede ser suficiente para producir una lesión significativa de la médula espinal en este contexto, aunque esto parece ser relativamente raro en pacientes que anteriormente eran asintomáticos[11,75]. En una cohorte de 199 pacientes con espondilosis cervical asintomática, se produjeron 14 episodios traumáticos durante un período de seguimiento medio de 44 meses sin relación con el desarrollo de mielopatía sintomática[11].
Se trata de una emergencia neurológica, que requiere una neuroimagen inmediata para la confirmación anatómica y una pronta consulta neuroquirúrgica u ortopédica[75,76]. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides intravenosos reduce el edema de la médula espinal y se ha demostrado que mejora los resultados en pacientes con lesión aguda de la médula espinal cuando se administra dentro de las ocho horas de la lesión[77]. El régimen típico es de 30 mg/kg de metilprednisolona, seguido de una infusión de 5,4 mg/kg por hora durante las primeras 23 horas.
PARA SABER MÁS
- Según WebMD
- Fuente: NHS, Cervical spondylosis
- Fuente: BMJ Best Practice. Degenerative cervical spine disease
- Fuente: North American Spine Society, 2010. Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Diagnosis and Treatment of Cervical Radiculopathy from Degenerative Disorders