Según Wikipedia:
Características de las cascadas de intervenciones clínicas
- se desencadenan por un factor concreto, regularmente con la ansiedad del paciente o del médico como sustrato;
- generan una cadena de eventos tanto más imparables cuanto más avanzan, y
- tienen consecuencias previsibles e inevitables, habitualmente daños al paciente, orgánicos o psíquicos.
- concierne a un paciente, pero puede expandirse a otras personas. Sobre todo cuando se está investigando o tratando problemas de tipo hereditario o infeccioso, con repercusiones inmediatas en familiares y población cercana.
Cuando el médico decide actuar, bien porque sospecha que hay enfermedad, bien para tranquilizar al paciente (y para tranquilizarse a sí mismo) o cumplir con protocolos y guías diagnósticas, terapéuticas o preventivas, pone en marcha una cascada de intervenciones clínicas. Por supuesto, si la decisión es juiciosa, los perjuicios se compensarán con los beneficios y el resultado será positivo; en otro caso, el daño causado no tendrá compensación, y el resultado será negativo.
El poder diagnóstico y terapéutico del médico, su función de delegado de la sociedad para determinar la normalidad, implica una larga cascada de intervenciones médicas cuyo resultado puede ser más perjudicial que beneficioso.
Con respecto a la tecnología médica, el término se refiere a una cadena de acontecimientos iniciados por una prueba innecesaria, un resultado inesperado, o por la ansiedad del paciente o del médico, que origina pruebas poco aconsejables o tratamientos que pueden causar efectos adversos evitables y / o morbilidad.
También pueden contribuir a los efectos de cascada el exceso de capacidad, y los incentivos financieros perversos.3
Desencadenantes comunes
- No entender la posibilidad de resultados falsos positivos.
- Los errores en la interpretación de los datos.
- Sobrestimar los beneficios o subestimar los riesgos.
- La baja tolerancia a la incertidumbre o de la ambigüedad.
- El cumplimiento estricto de protocolos, algoritmos o guías diagnósticas y terapéuticas, fijándose en la enfermedad y no en el enfermo.4
¿Hasta que punto se cometen errores diagnósticos en la Esclerosis Múltiple?
Fuente: CLP Magazine 2016: MULTIPLE SCLEROSIS MISDIAGNOSIS SUBJECTS PATIENTS TO UNNECESSARY RISKS (EL DIAGNÓSTICO ERRÓNEO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EXPONE A LOS PACIENTES A RIESGOS INNECESARIOS)
Varias afecciones comunes se confunden con la esclerosis múltiple (EM), una enfermedad del sistema nervioso central que incapacita, afirman investigadores de cuatro centros médicos académicos de todo Estados Unidos en un estudio publicado en línea en la revista Neurology.
Aunque los médicos e investigadores han sabido durante décadas que el diagnóstico erróneo de la EM es un problema, el nuevo estudio define la naturaleza de las afecciones médicas que llevan a los pacientes a ser mal diagnosticados con EM y las posibles razones por las que son mal diagnosticados. En la investigación participaron 24 neurólogos subespecialistas en la Clínica Mayo, la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, la Universidad de Vermont y la Universidad de Washington. Los investigadores identificaron un diagnóstico incorrecto de EM en 110 pacientes.
Weinshenker
Brian Weinshenker, MD, Clínica Mayo.
La EM, una respuesta anormal del sistema inmunológico, causa ataques repetidos a la cubierta alrededor de las fibras nerviosas e interrumpe la comunicación entre el cerebro y el cuerpo, causando en última instancia deterioro o daño nervioso permanente a áreas del cerebro, la médula espinal y los nervios ópticos. La EM es causada por una combinación de genes y desencadenantes ambientales que predisponen a la EM.
A diferencia de otras enfermedades, la EM no tiene un biomarcador específico ni un análisis de sangre. Además, el daño nervioso relacionado puede causar una amplia gama de síntomas, muchos de los cuales a menudo también están asociados con diferentes dolencias.
«Los diagnósticos erróneos de la EM son comunes», dice el autor principal del estudio, Brian Weinshenker, MD, neurólogo de la Clínica Mayo. «Los pacientes pueden experimentar síntomas comunes de EM, como entumecimiento y debilidad, con una variedad de condiciones diferentes, muchas más comunes y menos graves que la esclerosis múltiple».
«Con el advenimiento de los tratamientos para la EM, muchos médicos se sienten obligados a llegar a un diagnóstico precoz, y pueden ser menos estrictos de lo que deberían en cuanto a requerir síntomas más específicos o hallazgos neurológicos objetivos antes de hacer un diagnóstico de EM», añade Weinshenker. «Las anormalidades inespecíficas de la RMN que pueden imitar a las de la EM son muy comunes en individuos sanos, y el uso generalizado de la RMN como herramienta diagnóstica aumenta el índice de diagnósticos erróneos».
En el estudio, se identificaron cinco diagnósticos primarios o síndromes en dos tercios de los participantes como las causas reales de los síntomas mal identificados como EM: migraña, ya sea sola o en combinación con otros problemas; fibromialgia; una IRM anormal con síntomas inexplicables; una afección psicológica; y el trastorno del espectro óptico de la neuromielitis, una enfermedad similar a la EM que afecta los nervios ópticos y la médula espinal.
Según los hallazgos del estudio, el 72% de los pacientes mal diagnosticados tomaron medicamentos para tratar una enfermedad que no tenían. Algunos tomaron estos medicamentos durante muchos años, y el 33% permanecieron mal diagnosticados durante una década o más antes de ser evaluados por los médicos participantes en el estudio, quienes les habían informado de un diagnóstico incorrecto. Cuatro de los pacientes con EM mal diagnosticada habían participado en ensayos clínicos de tratamientos experimentales para la EM.
«Este estudio sugiere riesgos significativos e innecesarios a largo plazo para estos pacientes», dice el autor principal del estudio, Andrew Solomon, MD, neurólogo del Colegio de Medicina de la Universidad de Vermont.
Algunos de los tratamientos para la EM tienen efectos secundarios graves. Un medicamento, tomado por el 13% de los pacientes mal diagnosticados, puede causar una infección cerebral potencialmente mortal. Otros pacientes sufrieron la incomodidad y las molestias de las inyecciones diarias; otros experimentaron efectos secundarios de los medicamentos, o carecían de tratamiento para sus diagnósticos correctos reales.
Los criterios de diagnóstico de la EM se basan en la interpretación precisa de los síntomas, los hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas como base para hacer un diagnóstico. Los investigadores examinaron las posibles causas de un diagnóstico erróneo en los 110 pacientes identificados por el estudio y encontraron que los médicos iniciales podrían no haber usado los criterios de diagnóstico de la EM de forma adecuada.
«El diagnóstico prematuro de la EM debe evitarse», dice Weinshenker. «En caso de duda, los médicos a menudo pueden diferir un diagnóstico si no está claro que existe un problema neurológico grave o si el paciente está estable. Los médicos deben solicitar una segunda opinión cuando no están seguros, pero les preocupa que podría ser perjudicial retrasar el diagnóstico definitivo de la EM.
El estudio identificó pacientes mal diagnosticados tanto por neurólogos especialistas en EM como por no especialistas.
«Aunque puede haber diferentes razones para los diagnósticos erróneos por parte de subespecialistas y no especialistas, este estudio sugiere que todos cometemos errores, y creo que todos podemos hacerlo mejor», dice Solomon.
Weinshenker y Solomon dicen que esperan que el estudio fomente una mejor educación de los médicos sobre el uso adecuado de los criterios de diagnóstico de la EM, el problema del diagnóstico erróneo de la EM y más estudios sobre cómo reconocer a los pacientes con diagnóstico incorrecto de EM.
Reference
- Solomon AJ, Bourdette DN, Cross AH, et al. The contemporary spectrum of multiple sclerosis misdiagnosis: a multicenter study. Neurology. 2016.
En casi 1 de cada 5 pacientes con un diagnóstico establecido de esclerosis múltiple (EM) se encontró que no presentaba la afección, según un nuevo estudio.
Para este análisis, todos los pacientes nuevos remitidos con un diagnóstico establecido de EM a dos centros académicos de remisión de EM en Los Ángeles durante un período de 12 meses fueron reexaminados para establecer si el diagnóstico era correcto. Los resultados mostraron que de los 241 pacientes, el 17% en Cedars-Sinai y el 19% en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) fueron identificados por haber sido mal diagnosticados, no cumplían con los criterios McDonald contemporáneos, y más probablemente tenían un diagnóstico alternativo.
«Estos resultados pueden no sorprender a la mayoría de los especialistas en EM, pero estas cifras probablemente serán sorprendentemente altas para la mayoría de los neurólogos y pacientes», comentó a Medscape Medical News la autora principal Marwa Kaisey, MD, del Centro Médico Cedars-Sinai de Los Ángeles.
El estudio aparece en la edición de mayo de la revista Multiple Sclerosis and Related Disorders; los resultados también se presentaron el otoño pasado en el Congreso 2018 del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS).
«El diagnóstico erróneo de la EM en este estudio se asoció con un riesgo considerable para el paciente y un costo inmenso para el cuidado de la salud», escriben Kaisey y sus colegas.
«Los pacientes de nuestro estudio sufrieron las consecuencias de un diagnóstico erróneo durante un promedio de 4 años. Una paciente vivió con su diagnóstico erróneo durante 20 años», anotaron. Además, informan que al 72% de los que fueron mal diagnosticados se les prescribieron tratamientos innecesarios modificadores de la enfermedad, con un 28% expuestos al riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, por sus siglas en inglés), una infección a menudo mortal.
Además, cinco pacientes recibieron rituximab, ciclofosfamida y micofenolato sin etiquetar.
El grupo mal diagnosticado recibió aproximadamente 110 años de tratamiento innecesario para modificar la enfermedad de EM en total, lo que habría tenido un costo estimado de $10 millones.
Los diagnósticos alternativos más comunes para los pacientes mal diagnosticados en este estudio fueron migraña (16%), síndrome radiológicamente aislado (9%), espondilopatía (7%) y neuropatía (7%).
«Sabíamos que el diagnóstico erróneo de la EM era un fenómeno, como a menudo lo vemos en la clínica», explicó Kaisey. «Pero con este estudio queríamos intentar cuantificarlo y ver qué pacientes en particular están siendo mal diagnosticados.»
Ella dice que los resultados sugieren que los médicos que diagnostican la EM no están siguiendo los criterios de diagnóstico con la suficiente atención. «Es difícil porque los criterios de diagnóstico pueden ser engorrosos y a veces no son definitivos. Por ejemplo, a veces puede ser difícil distinguir si las manchas blancas en la IRM se deben a EM u otra afección neurológica», señaló Kaisey. «La condición más común mal diagnosticada como EM en este estudio fue la migraña, que también puede causar manchas blancas en la RMN en algunos casos».
Cuando se le preguntó qué consejo daría a los neurólogos al diagnosticar la EM o al ver a un nuevo paciente que ya tiene el diagnóstico, Kaisey contestó: «Yo diría que, como primer paso, siempre deben confirmar el diagnóstico; no lo tomen como un valor nominal si un paciente es remitido con EM. Esto puede consumir mucho tiempo, ya que significa reevaluar completamente al paciente, pero vale la pena. Y también aconsejaría que los neurólogos examinen la resonancia cerebral y no sólo confíen en el informe del radiólogo».
Ella espera que estos datos comiencen a cambiar las cosas. «En primer lugar, aumentará la conciencia del problema y demostrará que los criterios de diagnóstico no se están aplicando adecuadamente en el mundo real. Y en segundo lugar, destaca la necesidad de biomarcadores más precisos para el diagnóstico de la EM», dijo. «Estas podrían incluir secuencias de RM más específicas que pueden distinguir las lesiones de EM de las causadas por otras condiciones neurológicas.»
Al comentar sobre el estudio para Medscape Medical News, Jeffrey Cohen, MD, del Centro Mellen para la Esclerosis Múltiple de la Clínica Cleveland en Ohio, dijo que no se sorprendió por los hallazgos. «El potencial para el diagnóstico erróneo de la EM se ha notado durante muchos años. Estudios anteriores han reportado tasas similares», afirmó.
Cohen sugirió que había varios factores que contribuían, incluyendo la amplia gama de manifestaciones que la EM puede causar, la variabilidad de un paciente a otro, la falta de una sola prueba diagnóstica y el ímpetu para hacer el diagnóstico temprano para permitir que se inicie el tratamiento.
«Como se discutió en el documento de Criterios McDonald 2017, la principal manera de evitar diagnósticos erróneos es que los médicos apliquen rigor en la evaluación de los datos y en la aplicación de los criterios», agregó.
Kaisey y sus colegas dicen que, este es el único estudio contemporáneo que evalúa a una cohorte de pacientes con un diagnóstico establecido de EM para la frecuencia de diagnósticos erróneos de EM.
«Aunque varios estudios anteriores han considerado la frecuencia de los diagnósticos erróneos de la EM, se realizaron antes del uso clínico rutinario de la RMN, o incluyeron a pacientes con un posible diagnóstico de EM además de los que fueron mal diagnosticados», escriben los autores.
En el estudio actual, los síndromes clínicos y los hallazgos radiográficos atípicos para la EM se asociaron con un diagnóstico erróneo. La enfermedad autoinmune comórbida también se asoció con un diagnóstico erróneo; los autores señalan que esto sugiere que dicha historia puede plantear un desafío para los médicos o plantear una preocupación indebida por la EM.
Los investigadores señalan que «un hallazgo especialmente preocupante fue que 6 (14%) de los pacientes mal diagnosticados tenían imágenes normales del cerebro y la médula espinal y un grupo diferente de 6 (14%) se sometieron a un examen neurológico normal; ambas características deben despertar la cautela al hacer un diagnóstico de EM».
Un médico diferente diagnosticó erróneamente a cada paciente, sugiriendo que el problema del diagnóstico erróneo no se limita a un pequeño número de médicos.
Referencia
- Mult Scler Relat Disord. 2019 Incidencia de un diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple en las remisiones a dos centros académicos.Incidence of multiple sclerosis misdiagnosis in referrals to two academic centers.
Fuente: Front. Neurol., 07 May 2019 |Multiple Sclerosis Misdiagnosis: A Persistent Problem to Solve / Diagnóstico erróneo en Esclerosis múlti0ple, un persistenten problema a resolver
A pesar de que el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM) se ha perfeccionado significativamente en las últimas décadas, no existe ningún biomarcador específico de la enfermedad, por lo que confirmar el diagnóstico no siempre es un proceso sencillo. La EM tiene manifestaciones clínicas y de imagen heterogéneas, que no sólo difieren entre pacientes, sino que también varían en pacientes individuales a lo largo del tiempo. Los signos y síntomas de la enfermedad, la presencia de bandas oligoclonales (OCB) y los hallazgos de la RMN tienen una especificidad limitada, y el diagnóstico erróneo sigue siendo un problema con implicaciones clínicas y psicosociales significativas tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica. Aunque se conoce el problema del diagnóstico erróneo de la EM, la incidencia y prevalencia reales no lo son. Algunos datos están disponibles en informes de casos, y publicaciones recientes de centros especializados en EM reportaron que alrededor del 30% de los casos originalmente referidos para EM fueron finalmente diagnosticados con otras enfermedades (1). Un estudio realizado en cuatro centros académicos de EM reveló que más del 50% de los pacientes llevaban un diagnóstico erróneo durante al menos 3 años, el 70% habían recibido terapia modificadora de la enfermedad (DMT) y el 31% experimentaron una morbilidad innecesaria como resultado directo (2). Una amplia gama de afecciones pueden confundirse con la EM, incluyendo: migraña, enfermedad de los vasos cerebrales pequeños, fibromialgia, trastornos neurológicos funcionales y trastornos del espectro óptico de la neuromielitis, junto con afecciones inflamatorias, infecciosas y metabólicas poco frecuentes (1, 3). A medida que la iniciación temprana de los DMT mejora los resultados clínicos a corto y largo plazo, la presión para establecer un diagnóstico oportuno también puede aumentar el riesgo de un diagnóstico erróneo.
Curiosamente, la revisión de los criterios McDonald en 2017 enfatiza el problema del riesgo de diagnóstico erróneo en la práctica clínica (4). Los criterios McDonald, introducidos por primera vez para el diagnóstico de la EM en 2001, con revisiones realizadas en 2005, 2010 y 2017, incorporaron la RM para cumplir con los criterios de diseminación en el tiempo (DIT) y diseminación en el espacio (DIS), aumentando la sensibilidad al diagnóstico temprano. Sin embargo, los criterios de McDonald no se desarrollaron para distinguir la EM de otras afecciones, sino para identificar la EM o la alta probabilidad de enfermedad en pacientes con un síndrome clínico aislado (SCA) típico (es decir, neuritis óptica, mielitis transversa, síndrome del tronco cerebral) (4).
En este sentido, puede haber una aplicación errónea de los criterios clínicos: (1) incluir la mala interpretación de un síntoma clínico que no es causado por la desmielinización inflamatoria como un evento desmielinizante, (2) la aceptación de un episodio histórico de disfunción neurológica, en ausencia de evidencia objetiva actual o contemporánea (examen neurológico, potenciales evocados o RMN) que proporcione corroboración, y (3) la dependencia excesiva de las anormalidades de la RMN en pacientes con síntomas no específicos (2).
Los informes iniciales de diagnóstico erróneo de la EM comenzaron a finales de la década de los ochenta, y es interesante que, si hubiera existido la RMN, en la mayoría de los casos se habrían evitado los errores de diagnóstico (5). Sin embargo, cuando se generalizó el uso de la RMN, comenzaron a reportarse sobreestimaciones de los hallazgos radiológicos (6). A pesar de la introducción de criterios radiológicos para la DIT y la DIS espacial tanto para los Estados miembros como para la CEI (7), el problema sigue sin resolverse. Un estudio previo mostró que los pacientes que fueron referidos a centros de EM para hallazgos exclusivos de imágenes sugestivas de EM, en su mayoría no tenían EM; la mayoría de las lesiones cerebrales por RMN T2 se debieron a: migraña, enfermedades relacionadas con la edad o hipertensión (8). En trabajos más recientes, los contribuyentes de la RMN a los diagnósticos erróneos de la EM incluyeron: (1) dependencia excesiva de las anormalidades de imagen correspondientes a la EID en pacientes con «síntomas neurológicos inespecíficos», (2) interpretación incorrecta de una lesión subcortical como periventricular o yuxtacortical para cumplir con los criterios de la EID, y (3) interpretación errónea de la EID debido a las variaciones en la orientación de las rebanadas de RM (2).
Muchos factores pueden ayudar a perpetuar los diagnósticos erróneos. Por ejemplo: no reconsiderar un diagnóstico establecido incluso en presencia de ciertas características clínicas o paraclínicas atípicas, las llamadas «señales de alarma», o evidencia incompleta de EM. A este respecto, muchos especialistas en EM, después de haber encontrado síndromes atípicos de EM en varias ocasiones, pueden considerarlos como parte del espectro de la enfermedad; cuando los pacientes son remitidos a un nuevo médico por razones no médicas, el médico suele aceptar su diagnóstico preestablecido (9); además, contrariamente a lo que se puede creer, no todos los pacientes se sienten aliviados al descubrir que no tienen EM y pueden experimentar resistencia a un nuevo diagnóstico (10); por último, los neurólogos que no están dispuestos a admitir los errores médicos o que experimentan incertidumbre en el diagnóstico también pueden ser un factor que contribuye a ello.
Los diagnósticos erróneos de la EM pueden aumentar la morbilidad como resultado del daño psicológico, el riesgo asociado con el uso de DMT y corticosteroides, el tratamiento inadecuado (2, 3), el empeoramiento de la enfermedad subyacente, como en los trastornos del espectro óptico de la neuromielitis (NMOSD) (11), o el retraso en el tratamiento de otras patologías potencialmente curables. Los pacientes mal diagnosticados también se incluyen a veces en los ensayos clínicos, lo que puede confundir los resultados de los ensayos y exponer a los pacientes a un tratamiento inadecuado. Otro punto importante a considerar es el impacto económico del tratamiento de pacientes mal diagnosticados, particularmente en los países en desarrollo.
Es necesario trabajar para prevenir diagnósticos erróneos; los neurólogos deben estar atentos a los hallazgos clínicos o a los resultados de las pruebas diagnósticas que levantan señales de alerta. Tres factores principales podrían ayudar a evitar diagnósticos erróneos. Primero una aplicación correcta de los criterios de McDonald, buscando síndromes clínicos típicos, o eventos históricos respaldados por evidencia corroborativa objetiva. En segundo lugar, una aplicación adecuada de los criterios radiológicos de McDonald: la correcta clasificación de la topografía de la lesión (yuxtacortical, periventricular, infratentorial, médula espinal), las lesiones yuxtacorticales se encuentran junto a la corteza, y las lesiones periventriculares se sitúan alrededor de los ventrículos. El uso del signo de la vena central en imágenes ponderadas de susceptibilidad puede desempeñar un papel en la discriminación de la EM de sus imitaciones radiológicas (12, 13). El diagnóstico de la EM no debe basarse únicamente en los hallazgos de la RMN. En casos difíciles, se recomienda una segunda opinión de un neuro-radiólogo. Por último, en los casos en los que el diagnóstico no es concluyente, la presentación de un síndrome distinto de un SCA típico o la insuficiencia de pruebas clínicas o de resonancia magnética para apoyar el diagnóstico, se deben realizar pruebas de LCR y OCB en suero (4). La focalización isoeléctrica y la inmunotransferencia o inmunofijación para IgG aumentan significativamente la sensibilidad diagnóstica (95-100%) y la especificidad (86-87%) (14) (Tabla 1). Sin embargo, es importante recordar que los OCB no son específicos de la EM. Por el contrario, los hallazgos atípicos de la EM en LCR sugieren otros diagnósticos (22). En casos negativos, se debe considerar un diagnóstico alternativo. Debe realizarse en estos pacientes una RMN cervical, en busca de lesiones asintomáticas de la médula espinal, (23).
Debido a que los pacientes con EM y NMOSD tienen características que se superponen, se debe tener cuidado en este diagnóstico diferencial, particularmente en ciertas poblaciones como los pacientes afroamericanos, asiáticos, latinoamericanos y pediátricos. La mayoría de los pacientes con NMOSD tienen anticuerpos séricos detectables que se dirigen a la acuoporina-4 del canal de agua (NMO-IgG), lo que facilita una distinción diagnóstica temprana entre los pacientes que tienen NMOSD y los que tienen EM (17, 24). Sin embargo, alrededor del 30% de los pacientes que presentan características de las NMOSDs son AQP4-seronegativas, algunos de ellos pueden tener anticuerpos reactivos con la glicoproteína oligodendrocitaria de la mielina (MOG) (18). Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica y la especificidad de los anticuerpos anti-MOG no han sido plenamente validadas. Debido a que los tratamientos de la EM y las NMOSD son diferentes, y los tratamientos modificadores de la enfermedad para la EM pueden inducir exacerbaciones graves, las pruebas serológicas para el AQP4 y el MOG deben realizarse en pacientes con características que sugieran la presencia de NMOSD, particularmente en poblaciones de alto riesgo (25) (Tabla 1).
Recientemente, la detección de una respuesta inmunitaria intratecal humoral poliespecífica contra el sarampión, la rubéola y el virus varicela zóster llamada reacción MRZ ha demostrado ser un marcador altamente específico de EM, pero sólo moderadamente sensible (21). Interesantemente, la reacción MRZ estuvo ausente en virtualmente todos los pacientes con NMOSDs y anticuerpos anti-MOG asociados a la desmielinización del SNC analizados hasta ahora (21, 26). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la fiabilidad clínica de la reacción MRZ en una población dada puede estar influenciada por la prevalencia natural y la cobertura de la vacunación local contra estos tres virus.
Dado que la seroprevalencia del virus de Epstein-Barr (EBV) en pacientes con EM es prácticamente universal (27), es poco probable que las personas seronegativas al EBV con síntomas que sugieran CIS/MS sean identificadas con frecuencia (28). Es concebible que en esos casos, la seronegatividad del VEB pueda representar un biomarcador clínicamente útil para un diagnóstico que no sea CIS/MS (29, 30) (Tabla 1).
Se debe establecer un diagnóstico seguro antes de iniciar un tratamiento a largo plazo y costoso que modifique la enfermedad. El diagnóstico fiable de la EM o de un trastorno alternativo requiere la aplicación del criterio clínico y la interpretación correcta de la historia clínica del paciente, el examen físico, los resultados de las imágenes y los hallazgos de laboratorio, así como un médico con experiencia en EM. Algunas veces, un diagnóstico correcto puede requerir reevaluaciones periódicas de mente abierta. Se deben hacer esfuerzos para lograr un equilibrio entre el diagnóstico oportuno de la EM y la prevención de diagnósticos erróneos. Informar un diagnóstico erróneo de la EM puede ayudar a prevenir futuros errores de diagnóstico.