Opciones de tratamiento broncodilatador

Los agonistas beta se utilizan ampliamente en el tratamiento de la EPOC. Evidencia A Aumentan el monofosfato de adenosina cíclica (MFcA) intracelular, lo que produce la relajación del músculo liso respiratorio y reduce la resistencia de las vías respiratorias. Están disponibles como preparaciones de acción corta y de acción prolongada. Los agonistas beta-2 de acción corta mejoran la función pulmonar, la dificultad para respirar y la calidad de vida. Estos agentes también pueden utilizarse como terapia de rescate cuando el paciente se encuentra bajo una terapia con agonistas beta-2 de acción prolongada. [42] Los LABA mejoran la función pulmonar, la disnea, la tasa de exacerbación y el número de hospitalizaciones, pero no afectan a la mortalidad, ni a la tasa de disminución de la función pulmonar. [1]

Un antagonista muscarínico es un tipo de agente anticolinérgico que actúa como broncodilatador al bloquear los receptores colinérgicos del músculo liso respiratorio. Esto produce la relajación del músculo y reduce la limitación del flujo aéreo. Evidencia B Los antagonistas muscarínicos inhalados se encuentran disponibles como preparaciones de acción corta y de acción prolongada. [ ] Se ha demostrado que el tiotropio, un LAMA, reduce el riesgo de exacerbación versus placebo u otros tratamientos de mantenimiento. [43] [ ]  Las LAMA más novedosas, como aclidinio, glicopirronio y umeclidinio, tienen al menos una eficacia comparable a la del tiotropio, en términos de cambio desde el valor mínimo inicial en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), puntuación focal del índice de disnea transicional, puntuación del Cuestionario Respiratorio de St George y uso de medicación de rescate. [44]  Se ha sugerido un aumento de la mortalidad cardiovascular en algunos estudios de pacientes que toman antagonistas muscarínicos de acción corta y en algunos estudios de pacientes que toman LAMA. [45] [46]  Un estudio de cohorte basado en la población encontró que los hombres mayores con EPOC recién iniciados con LAMA tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario. [47]

Por lo tanto, los agonistas beta y agentes muscarínicos producen efectos broncodilatadores a través de diferentes vías. La combinación de estos tratamientos puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase. [48] [49] [50] [51] Evidencia A En comparación con LABA/CSI, una combinación de LABA/LAMA presenta menos exacerbaciones, una mejoría mayor del VEF1, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida. [52]  Una revisión sistemática y un metanálisis de la red encontraron que todas las combinaciones de dosis fija de LABA/LAMA tuvieron una eficacia y seguridad similares. [53]

En casos de EPOC estable, si se toma la decisión de utilizar una monoterapia, los LAMA pueden resultar superiores frente a los agentes LABA. [48] Los ensayos clínicos han demostrado que los LAMA tienen mayor efecto a la hora de reducir las tasas de exacerbaciones en comparación con los LABA. [54] [55] En el ensayo UPLIFT, se demostró la seguridad a largo plazo de los LAMA. [56] Como se describe con anterioridad, la GOLD realiza recomendaciones sobre el agente inicial con base en el grupo de riesgo del paciente (A, B, C o D). [1]

La teofilina (un agente de metilxantina) es un broncodilatador que aumenta la MFcA y produce la relajación del músculo liso respiratorio posteriormente. No se utiliza con frecuencia debido a su potencia limitada, intervalo terapéutico estrecho, perfil de alto riesgo y frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. Evidencia A La teofilina tiene efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave. [57]

Umeclidinio/vilanterol es un LABA/LAMA aprobado para su uso en la EPOC. [58] Glicopirronio/fumarato de formoterol es otra combinación de LABA/LAMA aprobada para pacientes con EPOC, [59] al igual que indacaterol/glicopirronio. [60] [61] Este inhalador de una sola dosis diaria demostró mayor eficacia en comparación con glicopirronio más tiotropio en pacientes con EPOC moderada a grave. [62] y en comparaci´ón con salmeterol/fluticasona para prevenir la exacerbación de la EPOC. [63]

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides inhalados se indican en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en etapas avanzadas y presentan exacerbaciones frecuentes. [64] Deben añadirse al tratamiento broncodilatador actual del paciente y no deben utilizarse como monoterapia. [1] Se cree que los corticosteroides inhalados son eficaces por sus efectos antiinflamatorios. El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo reduce la necesidad de utilizar una terapia de rescate y reduce las exacerbaciones. Además, puede disminuir la mortalidad. [65] [66] [ ] En varios estudios se indicó un mayor riesgo de neumonía en los pacientes con EPOC que toman corticosteroides inhalados. [67] El riesgo es ligeramente mayor con fluticasona en comparación con budesonida. [68] Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que, a pesar de un aumento significativo del riesgo no ajustado de neumonía asociado al uso de corticosteroides inhalados, la mortalidad por neumonía y la mortalidad general no aumentaron en los ensayos controlados aleatorizados y disminuyeron en los estudios observacionales. [69]  Por lo tanto, se debe implementar un método de tratamiento individualizado que evalúe el riesgo del paciente de tener neumonía frente al beneficio de disminución de las exacerbaciones. [67] [70] [71] También aumenta la preocupación con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados y su asociación a un mayor riesgo de tuberculosis y de gripe en pacientes adultos con EPOC. [72]

De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), no se recomiendan los corticosteroides inhalados como tratamiento de primera línea en ninguno de los grupos de pacientes de A a D. Estos solo se recomiendan como parte de la intensificación del tratamiento si los pacientes continúan experimentando exacerbaciones a pesar de utilizar un broncodilatador de acción prolongada. [1]

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

El roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 que puede reducir las exacerbaciones en los pacientes del grupo D que corren riesgo de desarrollar exacerbaciones frecuentes cuando no se controlan de manera adecuada con broncodilatadores de acción prolongada. [1] Este agente ofrece el beneficio de mejorar la función pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones. Sin embargo, tiene poco impacto en la calidad de vida o los síntomas. [73]

Preparaciones combinadas de broncodilatadores y corticosteroides

Se puede utilizar una preparación combinada de broncodilatador de acción prolongada y corticosteroide inhalado en los pacientes que necesiten ambos agentes. Esta combinación es práctica y puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento a algunos pacientes. La elección del tratamiento en esta categoría se basa en la disponibilidad, y la respuesta y preferencia individuales. [74] El tratamiento combinado con corticosteroide inhalado y agonista beta de acción prolongada es superior al uso de cualquiera de los agentes en forma individual. [75] [76] [ ] La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado.

Múltiples estudios respaldan el tratamiento triple con LABA/LAMA/ICS por mostrar mejores resultados que el tratamiento con uno o dos agentes con LABA/LAMA o LABA/ICS con respecto a la tasa de exacerbaciones moderadas a graves de la EPOC. [77] [78] [79] [80]  y tasa de ingresos hospitalarios. [81] [82]