Las definiciones «formales» de la osteoporosis, la calidad del hueso como objetivo principal
La definición propiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 considera que se padece osteoporosis densitométrica cuando la medida de la densidad mineral ósea (DMO) es igual o está por debajo de –2,5 desviaciones estándares ( T-score ≤ –2,5 DE) respecto de la media de DMO durante el pico de masa ósea, y que existe osteoporosis establecida cuando, además de reunir el criterio anterior, ya se ha producido la fractura por fragilidad 2 . Se habla de osteopenia cuando el valor de DMO se encuentra entre –1,0 y –2,4 desviaciones estándares. Dicha medida se establece con la determinación de la densidad ósea después de realizar una densitometría (absorciometría dual de rayos X [DXA]) en columna lumbar y en cuello femoral, respecto a la desviación estándar de las efectuadas durante el pico máximo de DMO .
La densitometría es una técnica que obtiene una medida de la densidad mineral ósea (DMO), y que ha sido descrita como el mejor predictor de riesgo de fractura. La densitometría se puede realizar por medio de diferentes técnicas de imagen (DXA, QCT, QUS y MRI). En la literatura médica actual, su importancia se atribuye a la introducción de escáneres-DXA (Dual de Rayos X) en la práctica rutinaria en 1987, que fue etiquetada como un producto revolucionario. En la actualidad la DXA se considera en los espacios médicos como “gold standard” para el diagnóstico de baja densidad mineral ósea.
Limitaciones al modelo de osteoporosis centrado en la calidad del hueso
La osteoporosis vista como baja densidad mineral ósea
Según Alan Cassels en Will «sunshine» finally come to BC?
El «puntaje T», que define lo que es y no es osteoporosis, se elaboró durante una reunión crítica en la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994. También asistieron especialistas en salud ósea. como varios funcionarios de la compañía farmacéutica, esa reunión de la OMS definió la densidad ósea «normal» como la de una mujer promedio de 30 años, lo que automáticamente significó que casi el 30 por ciento de las mujeres posmenopáusicas tenían la enfermedad, y por lo tanto se consideraron «de alto riesgo». ”De tener una fractura.
Desviación estándar: el envejecimiento transformado en una enfermedad y el riesgo visto como una desviación de la normalidad
Según Sajer JI:
Una «desviación estándar» es simplemente una cantidad calculada para indicar el grado de desviación para un grupo en su conjunto, es decir, dentro de cualquier población natural habrá personas con valores biológicos más altos y más bajos, por ejemplo, altura, peso, densidad mineral ósea, niveles de colesterol. La elección de una mujer adulta joven promedio (aproximadamente 30 años de edad) en la masa ósea máxima en el ciclo de vida humano como el nuevo estándar de normalidad para todas las mujeres de 30 años o más, fue, por supuesto, no solo es completamente arbitraria sino también altamente ilógica. Después de todo, ¿por qué los huesos de una mujer de 80 años deben definirse como «anormales» si son menos densos que los de una mujer de 30 años?
Dentro de las nuevas definiciones de DMO de la OMS, el proceso de envejecimiento se redefine como una enfermedad, y estas definiciones se dirigieron a las mujeres, de la misma manera que una vez se redefinió la menopausia como una «enfermedad» que debía tratarse con terapias de reemplazo hormonal sintético (TRH); es decir, antes de que todo el castillo de naipes se derrumbara al darse cuenta de que al «tratar» la menopausia como una enfermedad, el sistema médico estaba causando mucho más daño que beneficio.
Una cosa que no se puede debatir, ya que ahora es una cuestión de historia, es que esta repentina transformación de mujeres sanas, que no sufrían síntomas de «baja densidad mineral ósea», en un grupo de riesgo, apropiado para el tratamiento, sirvió para generar miles de millones de dólares en ingresos para los fabricantes de dispositivos DXA, visitas al médico y recetas de medicamentos en todo el mundo.
En realidad, las definiciones de la OMS violan tanto el sentido común como los hechos fundamentales de la ciencia biológica. Después de todo, cualquier persona mayor de 30 años debe tener una densidad ósea inferior a la de 30 años, ya que esto es consistente con el proceso normal y natural de envejecimiento saludable. Y, sin embargo, de acuerdo con la definición de osteopenia y osteoporosis de la OMS, la programación de un millón de años para deshacerse gradualmente de la densidad ósea a medida que envejecemos, debe considerarse un diseño defectuoso y / o una patología que necesita intervención médica.
Cinco lecciones de diseño de ensayos.
Lección 1: la densidad ósea no es un punto final sustituto confiable
A fines de la década de 1980, los tratamientos para la osteoporosis podrían aumentar la DMO al reducir la reabsorción ósea [calcio, calcitonina o terapia de reemplazo hormonal (TRH)] o al estimular la formación de hueso (fluoruro de sodio). El fluoruro aumenta la DMO más que otros medicamentos. Después de la aprobación de 8 reguladores europeos, un ensayo clínico desafió los efectos supuestamente positivos del fluoruro en las fracturas óseas (Riggs et al., 1990). En comparación con el placebo durante 4 años, el fluoruro de sodio aumentó la densidad de la columna lumbar en un 8,2% (IC del 95%, 5.5). –10.9) pero causó un aumento de tres veces en las fracturas no vertebrales, RR = 3.2 (IC del 95%, 1.8–5.6). Las guías clínicas ya no lo recomiendan. Los huesos «más densos» pueden no ser huesos más fuertes.
¿Se dispone de justificación basada en la evidencia para utilizar la densidad mineral ósea como criterio diagnóstico de osteoporosis?
Antes de 1993, el diagnóstico de osteoporosis se establecía ante la existencia de una fractura por fragilidad. En 1994, la OMS propuso una definición de osteoporosis basada en la densidad mineral ósea (DMO) determinada mediante densitomería (DXA). Así, se consideró que existía osteoporosis cuando la puntuación T-Score era igual o inferior a 2,5 veces la desviación estándar de la puntuación media en mujeres adultas jóvenes. Esta definición
tenía inicialmente un propósito epidemiológico, pero se ha impuesto como una definición operativa de osteoporosis con el subsiguiente papel en decisiones clínicas ligadas a su manejo. Sin embargo, se sabe que no sólo la DXA mide con poca precisión la DMO (el intervalo de confianza es amplio), sino que la propia DMO no es un buen predictor de fractura.
La densidad mineral ósea NO es equivalente a la fuerza ósea
Como podemos ver, hay una serie de problemas insuperables con las definiciones de la OMS, pero tal vez el defecto más grave es el hecho de que el dispositivo de absorbitometría de rayos X de energía dual (DXA) solo es capaz de revelar la densidad mineral del hueso, y esto no es lo mismo que la calidad / fuerza ósea.
Si bien existe una correlación entre la densidad mineral ósea y la calidad / fuerza ósea, es decir, se superponen en algunos asspectos, no son equivalentes. En otras palabras, la densidad, si bien es un excelente indicador de la resistencia a la compresión (resistencia a la rotura cuando es aplastado por un peso estático), no es un indicador preciso de la resistencia a la tracción (resistencia a la rotura cuando se tira o se estira).
Según Sievanen y cols: Bone Quality: An Empty Term PLOS: March 6, 2007
Al final, el único mecanismo razonable por el cual cualquier medicamento dirigido a los huesos reduce las fracturas es a través del aumento de la resistencia ósea total (de una forma u otra). En consecuencia, si pudiéramos determinar con precisión la fuerza ósea completa de individuos con terapia antirresortiva, la supuesta discrepancia que subyace al concepto de calidad ósea no existiría. Como toda la resistencia ósea proporciona la mejor medida de la verdadera calidad ósea, la paradoja de la osteoporosis parece deberse simplemente a nuestra incapacidad inherente para determinar directamente la resistencia ósea real de un individuo in vivo. Sin embargo, esta incapacidad no puede tomarse como una justificación para introducir un concepto oscuro y mal definido, como la calidad ósea.
Si realmente debe usarse, el término calidad ósea debe referirse solo a la capacidad de los huesos para soportar un amplio rango de carga sin romperse, aunque ya tenemos un término adecuado para tal capacidad, la fuerza ósea total.
La osteoporosis vista como principal determinante de las fracturas óseas
Fuente: Järvinen T. Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las caídas en lugar de la osteoporosis. BMJ (ed. esp.) 2008;2(4):189-91.
Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas. El principal enfoque preventivo de las fracturas debería ser prevenir las caídas en lugar de prevenir la osteoporosis.
Fuente: Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Curr Osteoporos Rep 2006;4:91-5. [PubMed]
Resulta paradójico que la OMS omitiese la valoración del riesgo de caídas de su modelo de riesgo absoluto de fracturas aduciendo de que era «muy difícil de evaluar por parte de los médicos generales» . Esta excusa es inaceptable cuando las caídas constituyen el principal factor etiológico en más de un 90 % de las fracturas de la cadera.
Según García FM y cols. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica. Boletín de Información Farmacoterapeutica de Navarra 2009,
El factor de riesgo más importante de fractura son las caídas, no la DMO. La fuerza del hueso, cuya alteración es el elemento clave de la osteoporosis, depende de sus propiedades materiales y estructurales y de un complejo proceso de remodelado óseo. La DMO es sólo uno de los determinantes de esa fuerza ósea. De hecho, el incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos80. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas (como ilustra el caso del fluoruro). Es por todo ello que no se aconseje el cribado poblacional de osteoporosis y que la indicación de DXA se reserve para mujeres mayores de 60-65 años con algún “factor de riesgo” de fractura añadido, factores que varían en los distintos consensos. La consideración de estos factores es previa a la realización de una DXA e, incluso, puede no aconsejarse su realización si la DXA no va servir para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas.
Según Roberto Sánchez Sánchez en AMF Lo que una mujer no necesita
La osteoporosis no es una enfermedad. Es un número: la probabilidad de tener una fractura en los próximos 10 años. Hay varios fenómenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad10.
Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.
• La edad porque, según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años.
• El riesgo de caídas porque la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prácticamente en cuenta en el abordaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.
Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída debería ser labor central del médico de familia. Este es un tema bonito, ya que se puede actuar desde varios frentes, y muchos de ellos tienen que ver con nuestro ámbito competencial exclusivo: déficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicación (sedantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc.
En vez de centrarse en qué es lo que mayoritariamente provoca la fractura, que es la caída, se ha adoptado este otro método de proceder: a las mujeres perimenopáusicas se les hace una densitometría y si el T score es menor de –2,5 se les pone tratamiento.
• Los riesgos de fractura en pacientes sin factores de riesgo son irrisorios. A saber: una paciente de 55 años (a las que se ven con el bifosfonato por ahí en las consultas) tiene un riesgo de fractura a 10 años del 0,23%. Una paciente de 60 años tiene un riesgo a los 15 años del 1,53%.
• La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitométricas. Osteoporosis densitométrica tienen más del 60% de las mujeres de 50 a 60 años. Y el 80% de las de 65 a 70 años. ¿Hay que tratarlas a todas? Está claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometría no se sostiene.
Según Elena Cardona Corrochano y cols. Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el caso de la osteoporosis.
A la hora de plantear el punto de intervención, el riesgo considerado para indicar tratamientos farmacológicos es de un riesgo mayor del 10% de fractura de cadera en los próximos 10 años. Con estos resultados, y valorando una reducción de fracturas con los tratamientos disponibles de un 0,4-0,5% al año, el NNT se situaría en torno a los 200-250 pacientes. Si consideramos un riesgo de fractura mayor del 3%, como plantean algunas guías (como la NOF), el NNT sería de 570, que se antoja demasiado alto y poco coste-efectivo.
El umbral a partir del cual se recomienda considerar la densitometría es un riesgo del 2,8% . Tras realizar la densitometría en los casos indicados, habría que recalibrar el riesgo para considerar tratamiento farmacológico, una vez informada la paciente del balance beneficio riesgo del mismo. El cálculo de los factores de riesgo se hace otorgando un punto a los factores de riesgo con un riesgo relativo igual o mayor a 2, y 2 puntos a los que tienen un riesgo relativo mayor o igual a 4 .
En el modelo propuesto, el Z-score, además, no obra como variable cualitativa (osteoporosis o no osteoporosis), sino como variable cuantitativa: en cada nivel de riesgo considerado, se analiza el valor del Z-score necesario para que la mujer tenga (sumando el riesgo acumulado según edad y factores de riesgo, y el riesgo que supone un Z-score disminuido) un 10% de riesgo de fractura de cadera, y así justificar un tratamiento farmacológico. Con ellos se previenen no solo fracturas de cadera, sino todo tipo de fracturas, al igual que en riesgo cardiovascular la aplicación del score (que predice muerte cardiovascular) evita no solo muerte, sino eventos cardiovasculares.
Conclusión
La osteoporosis densitométrica quizás sea uno de los ejemplos más palmarios de promoción de enfermedad. Los esfuerzos dirigidos a racionalizar su abordaje, evitando el etiquetado injustificado de enfermedad, la realización de pruebas innecesarias y los sobretratamientos redundarán en una mejor utilización de las tecnologías sanitarias. No es una cuestión baladí el que la mayoría de las estrategias vayan dirigida, no tanto a la promoción de estilos de vida saludables, sino a la implantación de tratamientos farmacológicos. Dado que 1/3 de las mujeres mayores de 65 años se caen una vez al año, y hasta el 50% de las mujeres mayores de 80 años, porque no se ponen los esfuerzos en disminuir las caídas que predicen un 40% del total de las fracturas, mientras que la DMO solo predice menos del 30%. Sobre todo, que la fractura de cadera, por muy baja que sea la DMO, si no hay caída, no hay fractura.
Ver tambien Limitaciones al modelo de osteoporosis centrado en la calidad del hueso (ampliación).
Sesgos de la visión de la Osteoporosis como riesgo principal de fractura ósea y por tanto del efecto potencial del tratamiento farmacológico
La reducción del riesgo relativo en lugar del riesgo relativo no representa el valor añadido de los tratamientos farmacológicos para la osteporosis y prevención de la fractura ósea
Entender que el riesgo de fragilidad ósea constituye el principal riesgo de fractura ósea
Fuente: García FM, Montero MJ, Merino A, Sanz R,Maderuelo JA. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica. Boletín de Información Farmacoterapeutica de Navarra 2009, 17, 4.
¿Se dispone de justificación basada en la evidencia para estratificar el riesgo de fractura con escalas de riesgo?
El abordaje de la prevención de fracturas con fármacos ha mimetizado el esquema utilizado en el campo de la intervención sobre factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con unos años de retraso, pues los ensayos clínicos con antihipertensivos comienzan en los 70, con hipolipemiantes en los 80, con estatinas a principios de los 90, mientras que los ensayos con fármacos anti-fractura se publican a partir de finales de los 90. A diferencia de los principales FRCV, establecidos ya desde antiguo a los que se han ido añadiendo los denominados FRCV emergentes, los FR de fractura inicialmente descritos han sido muy numerosos y en ocasiones se solapan con los FR de caída. Para la toma de decisiones terapéuticas se comenzó por utilizar criterios cualitativos (agregación de FR) y, en los últimos años, se han construido escalas de predicción de fractura a 5 ó 10 años entre las que se encuentran las propuestas de Black, Kanis (que ha elaborado además la herramienta FRAX avalada por la OMS) y el modelo Holandés (recomendado en la Comunidad de Madrid82) cuyo impacto clínico no se ha evaluado ni han sido validadas en España.
Conflicts at the heart of the FRAX tool
En 2008, un grupo de trabajo dirigido por el Profesor John Kanis, director del Centro Colaborador de la OMS para Enfermedades Óseas Metabólicas en la Universidad de Sheffield, con el apoyo de la Fundación Internacional de Osteoporosis, la Fundación Nacional de Osteoporosis de los EE. UU., La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica y La American Society for Bone and Mineral Research, produjo la herramienta de predicción de fracturas de la OMS basada en la web llamada FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX). El objetivo de esta herramienta es identificar el riesgo que es susceptible de tratamiento farmacológico. Aunque FRAX se ha adoptado ampliamente en la práctica clínica (un promedio mundial de aproximadamente 8000 evaluaciones diarias desde el 1 de junio de 2011, según consta en el sitio web de FRAX), no identifica a los pacientes propensos a las fracturas mejor que los métodos más sencillos de evaluación de riesgos. Además, no existe evidencia de que su uso conduzca a una focalización efectiva de la farmacoterapia en aquellos que se considera que tienen un alto riesgo de fractura.
Estimar el riesgo absoluto de fractura es intuitivamente atractivo, focalizando en las fracturas reales en vez de en representaciones como la densidad mineral ósea o el riesgo relativo de fractura. Pero tiene un fallo conceptual fundamental: menos de 1 de cada 3 fracturas de cadera son atribuibles a la fragilidad ósea [14]. Las fracturas son eventos traumáticos inducidos por caídas, la mayoría en ancianos frágiles [15]. La incidencia de fractura de cadera en la mujer se multiplica por 44 entre los 55 y los 85 años, y el efecto del envejecimiento es 11 veces mayor que el que produce la reducción de la densidad mineral ósea [16,17]. Más o menos, un tercio de la población sana con 65 años o más se cae, como mínimo, una vez al año [18], y esta proporción se incrementa hasta un 50% a los 80 años [19]. La pregunta, “¿Tiene usted problemas de equilibrio? (Do you have impaired balance?)” puede predecir casi un 40% de todas las fracturas de cadera [20], mientras que la osteoporosis predice menos del 30% [14]. Envejecer conlleva fragilidad ósea, pero sin caídas incluso las caderas frágiles no se fracturan [21].
Falta de inclusión de diversos factores de riesgo importantes para predecir la fractura ósea
Fuente: Skolbekken JA. For better for worse, Critical reflectiosn on risk medicalization and osteoporsis. Thesis for the degree of Doctor Philosophiae. Trondheim, May 2012. Norwegian University of Science and Technology
En el FRAX (un sistema ideado para valorar el riesgo de fractura ósea que incluye otras circunstancias de riesgo además de la baja densidad mineral ósea), indebidamente no se considera el riesgo psicosocial entre los determinantes del riesgo de fractura.
Fuente: Fausto-Sterling A. Bare Bones of Sex: Part Two, Race and Bones. Social Studies of Science October 2008 38:657-694
Una característica importante del FRAX es que se basa en un número creciente de grupos de referencia en países de todo el mundo, que se supone que reflejan el efecto de raza y etnicidad en el riesgo de fractura. Esto no sólo es un desarrollo que puede ser visto como que se ignora el impacto de los factores socioeconómicos sobre la osteoporosis, sino también uno que ha sido criticado por su falta de fundamento teórico en biología. A lo largo de la vida diversos tipos de experiencia (incluyendo el tipo de trabajo, tipo de deportes que se practican) conforman los huesos que nos soportan. La exposición solar viene determinada por los lugares donde se vive, pero también por las ideas religiosas, la indumentaria aceptable socialmente, etc. En la realidad nacemos y nos hacemos, somos naturaleza y crianza(14).
Fuente: Guilley E1, Herrmann F, Rapin CH, Hoffmeyer P, Rizzoli R, Chevalley T. Socioeconomic and living conditions are determinants of hip fracture incidence and age occurrence among community-dwelling elderly. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):647-53. doi: 10.1007/s00198-010-1287-1. Epub 2010 May 18.
Puede ser más importante el nivel de ingresos que la zona geográfica, como hace el FRAX, para valorar el riesgo de osteoporosis.
Fuente: Wilson RT1, Chase GA, Chrischilles EA, Wallace RB. Hip fracture risk among community-dwelling elderly people in the United States: a prospective study of physical, cognitive, and socioeconomic indicators. Am J Public Health. 2006 Jul;96(7):1210-8. Epub 2006 May 30.
El nivel de estudios, el funcionamiento físico y el aseguramiento médico adecuado pueden ser los 3 principales contribuyentes al riesgo de fractura de cadera(16).
Fuente:Peel NM1, McClure RJ, Hendrikz JK. Psychosocial factors associated with fall-related hip fractures. Age Ageing. 2007 Mar;36(2):145-51. Epub 2007 Jan 27
Hay otros riesgos de fractura que habitualmente no se consideran como otros riesgos como la insatisfacción con la vida y el nivel de participación social(17).
Fuente: The risk experience: the social effects of health screening and the emergence of a proto-illness
Los que están en riesgo actúan de manera similar a los que están enfermos. El concepto de proto-enfermedad implica que la experiencia del riesgo es paralela a la experiencia de la enfermedad
Falta de transparencia en las herramientas utilizadas para la determinación del riesgo de fractura
Conflicts at the heart of the FRAX tool
Puntos clave
- FRAX, la herramienta de evaluación del riesgo de fractura de la Organización Mundial de la Salud, fue desarrollada para mejorar la identificación de pacientes propensos a fracturas y la orientación de la farmacoterapia preventiva, pero no cumple ninguno de los objetivos.
- FRAX no identifica a los pacientes propensos a las fracturas mejor que los métodos más simples.
- El uso de las guías basadas en FRAX parece expandir de manera inapropiada las indicaciones para la farmacoterapia, lo que lleva a un diagnóstico excesivo y, por consiguiente, a un tratamiento excesivo.
- También se han expresado inquietudes sobre el desarrollo y la promoción de FRAX, incluida la falta de transparencia sobre la ecuación subyacente, el uso de la «revista propia» de un desarrollador de código para promoverla y defenderla contra las críticas, y las aparentes violaciones de las pautas para el manejo de conflictos de intereses.
Falta de participación del paciente en las decisiones de disminución del riesgo:
Fuente: Medios propios
En España en 2017 había 46,57 millones de personas de los cuales 61.614 se encontraban presos en la cárcel. Es decir, 7 presos por cada 10.000 habitantes ¿Significa eso que el lector de este artículo tiene una probabilidad de un 0.07 % de estar en la cárcel en ese momento? Habría que segmentar la población reclusa según género, nivel socioeconómico, etc. para ver si el lector concreto de este artículo tiene esa probabilidad promedio o tiene una más alta o más baja.
Conocemos el riego promedio de padecer una fractura tras un traumatismo de un ciudadano promedio pero no conocemos la probabilidad exacta de uno concreto. Si tenemos en cuenta que el balance entre beneficios y perjuicios del abordaje actual de la osteoporosis no está muy claro ¿no sería preciso incluir la participación concreta en una toma de decisiones bien informada sobre la prevención de caídas en su caso concreto?.
Ver también entrada «Conflictos en el corazón de la herramienta FRAX»
Resumen y visión general
Según Teppo LN Järvinen nos muestran en Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture MJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h2088 (Published 26 May 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h2088:
- Contexto clínico: las fracturas de cadera causan una considerable morbilidad y mortalidad y se asocian con altos costos de atención médica. Con una población anciana en crecimiento, se predice que su incidencia aumentará
- Cambio en el diagnóstico: antes de fines de la década de 1980, se diagnosticaba osteoporosis después de haber tenido una fractura ósea. En 1994, se introdujo una nueva definición basada en la baja densidad mineral ósea, que amplía las indicaciones para la farmacoterapia. La introducción de calculadoras de riesgo de fractura exacerbó la tendencia.
- Justificación del cambio: las fracturas son una función de la fragilidad ósea, que se puede medir y mejorar con medicamentos
- Salto de fe: identificar y tratar a pacientes con huesos frágiles es una estrategia rentable para prevenir fracturas, especialmente fracturas de cadera
- Impacto en la prevalencia: los factores actuales de predicción del riesgo de fractura al menos han duplicado el número de candidatos para el tratamiento farmacológico. Según las guías clínicas de EE. UU., aproximadamente el 75% de las mujeres blancas mayores de 65 años se han convertido en candidatas para el tratamiento con medicamentos.
- Evidencia de sobrediagnóstico: las tasas de fractura de cadera continúan disminuyendo y la mayoría ocurre en personas sin osteoporosis. Nuestro metanálisis indica que 175 mujeres posmenopáusicas con fragilidad ósea deben recibir tratamiento durante unos tres años para prevenir una fractura de cadera
- Daños por sobrediagnóstico: el hecho de estar etiquetado como en riesgo de fractura impone una carga psicológica. El tratamiento farmacológico está asociado con eventos adversos, como problemas gastrointestinales, fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula.
- Limitaciones de la evidencia: las fracturas de cadera son causadas predominantemente por caídas en adultos mayores frágiles. Pocos estudios sobre farmacoterapia preventiva incluyeron adultos de ≥80 años, pero la evidencia sugiere que no hay beneficios del tratamiento. La evidencia también es escasa sobre el tratamiento de los hombres y la duración óptima del tratamiento
A nivel mundial, cada año se producen cerca de 1’5 millones de fracturas de cadera [1]. Se espera un aumento de la incidencia debido al envejecimiento de la población [1]. Las fracturas de cadera son lesiones devastadoras, ya que conllevan incapacidad, incremento de la mortalidad y elevados costes de tratamiento [1]. Aunque las fracturas de cadera constituyen una minoría de fracturas relacionadas con la osteoporosis, sus consecuencias exceden las de todas las demás fracturas por fragilidad combinadas [2]. Las fracturas vertebrales, diagnosticadas sólo por radiografía, son de mucho menos interés clínico (ver apéndice 1 en thebmj.com) [3] [4]. Aquí analizaremos las implicaciones que tiene la actual estratificación de riesgo de fractura y las indicaciones de tratamiento farmacológica que se realizan con la esperanza de prevenir las fracturas de cadera.
A finales de los 80 la osteoporosis se diagnosticaba después de una fractura ósea. La aparición de la densitometría hizo posible la medición de la densidad mineral ósea en la espina lumbar y fémur proximal y permitió un diagnóstico temprano. En el 1994 un Estudio en Grupo de la World Health Organization (WHO) – financiado por diversas compañías farmacéuticas [5] – publicó el primer criterio diagnóstico para la osteoporosis, definida como una puntuación T (“T score”) < -2’5 [6]. El informe de la WHO declaraba que una disminución de una desviación estándar en la densidad mineral ósea doblaba el riesgo relativo de fractura osteoporótica, y señalaba a la osteoporosis como la principal causa de fractura en poblaciones envejecidas. La guía también manifestaba que la densitometría ósea identifica de forma fidedigna a personas con un riesgo incrementado de fractura, y que la farmacoterapia era coste-efectiva. Alendronato, el primer fármaco que demostró ser capaz de prevenir fracturas de cadera, fue introducido en el año 1995.
Sin embargo, ya en el año 2000 quedó claro que la estrategia de prevención de fractura basada en la densidad mineral ósea no era factible. La mayoría de las fracturas se debían a eventos poco comunes entre personas que no tenían osteoporosis y no por eventos habituales en las relativamente pocas que tenían esa condición [7].
En paralelo al Framingham Risk Score para predecir enfermedades cardiovasculares, una task force liderada por la WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone DIseases (University of Sheffield), introduce en el 2008 una herramienta web de predicción de riesgo de fractura llamada FRAX (caja 1). Su objetivo era identificar pacientes con un alto riesgo de fractura a los 10 años que fuesen “probables beneficiarios de un tratamiento farmacológico”. El umbral para de “alto riesgo” fue determinado por promotores y organizaciones que habían elaborado guías nacionales para la osteoporosis. Pese a las controversias [9] [10], rápidamente, el FRAX se convirtió en un estándar de la práctica clínica: desde junio del 2011, se han registrado en su página web alrededor de 10 millones de evaluaciones.
Impulsores del cambio
La aproximación actual asume que la fragilidad ósea (valorada por la densidad mineral ósea o por calculadoras de riesgo de fractura) predice las fracturas de cadera y que su subsecuente tratamiento farmacológico previene las fracturas. Poderosas implicaciones comerciales, detrás tanto de la densitometría como de la farmacoterapia, respaldan esta estrategia. Las organizaciones que dan soporte al desarrollo de FRAX, todas fuertemente patrocinadas por compañías farmacéuticas [9], lanzaron una campaña para fomentar la medición masiva de la fragilidad ósea. Por ejemplo, la National Osteoporosis Foundation (NOF) en los Estados Unidos y la UK’s National OsteoporosisGuideline Group (NOGG) recomiendan la revisión sistemática de todas las mujeres postmenopáusicas y de todos los hombres de más de 50 años.
Efecto en la prevalencia
En el 2010, la prevalencia de osteoporosis en Europa era del 22% para mujeres y del 7% para hombres de más de 65 años; y del 47% y 16%, para mujeres y hombres de más de 80 años, respectivamente[1]. Cuantificar el número de personas con riesgo de fractura es más complicado y depende del umbral de riesgo seleccionado. La NOF norteamericana considera que una probabilidad de fractura de cadera de más del 3% a 10 años, calculada mediante el FRAX, justifica el tratamiento [figura 1]. Aplicando este criterio a estudios de cohorte prospectivos amplios, Donaldson y colegas estimaron que como mínimo el 72% de las mujeres blancas de más de 65 años y al 93% de las de más de 75 años en EE.UU deberían ser tratadas con fármacos [11]. Ésto supone, como mínimo, el doble de la población a la que se le recomendaría tratamiento farmacológico usando el criterio de la densidad mineral ósea.
En Europa, se usó el criterio de la NOGG, en vez de un umbral de riesgo arbitrario como el norteamericano. La NOGG sugiere la intervención farmacológica si la estimación de riesgo de fractura mediante la herramienta FRAX excede la prevalencia de fractura por fragilidad en alguien de su misma edad y sexo. Por ejemplo, la NOGG sugiere tratamiento farmacológico para una mujer media británica de 55 años si su riesgo estimado a los 10 años excede el 1’5%, para la fractura de cadera, o el 10% para cualquier fractura mayor. La proporción de mujeres susceptibles de tratamiento se incrementa con la edad, pasando de, aproximadamente, un 20% a los 50 años, hasta más del 40% de las mujeres de más de 80 [12,13]. Aunque el umbral de la NOGG parece más conservador, paradójicamente aboga por el tratamiento farmacológico para personas jóvenes con un riesgo absoluto menor de fractura y no para personas mayores con un riesgo absoluto mayor.
Pruebas de demasiada medicina
Diagnóstico
Estimar el riesgo absoluto de fractura es intuitivamente atractivo, focalizando en las fracturas reales en vez de en representaciones como la densidad mineral ósea o el riesgo relativo de fractura. Pero tiene un fallo conceptual fundamental: menos de 1 de cada 3 fracturas de cadera son atribuibles a la fragilidad ósea [14]. Las fracturas son eventos traumáticos inducidos por caídas, la mayoría en ancianos frágiles [15]. La incidencia de fractura de cadera en la mujer se multiplica por 44 entre los 55 y los 85 años, y el efecto del envejecimiento es 11 veces mayor que el que produce la reducción de la densidad mineral ósea [16,17]. Más o menos, un tercio de la población sana con 65 años o más se cae, como mínimo, una vez al año [18], y esta proporción se incrementa hasta un 50% a los 80 años [19]. La pregunta, “¿Tiene usted problemas de equilibrio? (Do you have impaired balance?)” puede predecir casi un 40% de todas las fracturas de cadera [20], mientras que la osteoporosis predice menos del 30% [14]. Envejecer conlleva fragilidad ósea, pero sin caídas incluso las caderas frágiles no se fracturan [21].
Tratamiento
El sobrediagnóstico de osteoporosis conduce al sobretratamiento. Al igual que para la mayoría de enfermedades de riesgo, el tratamiento farmacológico eclipsa otras formas de enfoque como la modificación de estilos de vida y la actividad física. Las ventas de aparatos para realizar densiometrías óseas y de fármacos para la estructuración ósea han explotado [23]. El primer bifosfonato para la osteoporosis generó unas ganancias de 3oo millones de dólares en 1996; la suma total gastada en estos fármacos se triplicó entre el 2001 y el 2008 [1] y, probablemente, exceda los 11.000 millones de dólares en el 2015.
Los bifosfonatos son los fármacos dominantes en la prevención de fracturas [24]. Nuestra revisión sistemática de las pruebas que sustentan el tratamiento con bifosfonatos identificó 33 estudios controlados y aleatorizados de suficiente duración (de un año o más) para medir los efectos preventivos de estos fármacos en las fracturas de cadera [25]. En 23 estudios centrados en las fracturas de cadera, 254 mujeres de 17164 tuvieron una fractura de cadera a pesar de estar tomando bifosfonatos comparado con 289 mujeres de 14080 que, tomando placebo, las sufrieron (riesgo relativo de 0’68%; intervalo de confianza del 95% entre 0’57% y 0’80%; supone una reducción del riesgo absoluto de sufrir una fractura de cadera durante tres años del 0’57% ). Por consiguiente, 175 mujeres tienen que ser tratadas durante tres años para prevenir una fractura de cadera.
Falta de pruebas
Pero las pruebas revisadas están cargadas de problemas. Aunque en Europa la edad media de los pacientes con fractura de cadera es de alrededor de los 80 años, y que más del 75% de las fracturas de cadera ocurren en las personas mayores de 75 años [1], sólo 3 de los 23 estudios de nuestra revisión sistemática incluían suficientes mujeres mayores de 75 años para permitir el análisis de la incidencia de fractura de cadera [26-28]. En estos estudios fue imposible demostrar algún efecto significativo en la reducción de las fracturas de cadera en este grupo de edad [27,29]. Contraintuitivamente, la evidencia sugería que aquellas personas más propensas a tener fracturas de cadera eran las que menos se benefician del tratamiento con bifosfonato. Este descorazonador hallazgo ha sido corroborado por un estudio aleatorizado reciente con ácido zoledronico a única dosis para la osteoporosis en mujeres ancianas frágiles [30].
Además, aunque la osteoporosis es primariamente considerada una enfermedad femenina, el 30-40% de fracturas de cadera ocurren en hombres ancianos [1]. Dos décadas después de la introducción de los bifosfonatos, aún no poseemos pruebas con estudios aleatorizados que demuestren la prevención de fractura de cadera en hombres.
Las pruebas acerca de la duración óptima del tratamiento también son escasas. La US Food and Drug Administration (FDA) ha publicado recientemente un conjunto de análisis de datos de estudios aleatorizados, comparando los efectos del tratamiento farmacológico continuado con tratamientos de duración limitada [31,32]. Entre los participantes que recibieron tratamiento continuado de bifosfonato durante seis o más años, el índice de fracturas vertebrales y no-vertebrales fue de 9’3-10’6%; superior al 8’0-8’8% encontrado en pacientes que fueron cambiados a placebo después de tres años. El análisis de los datos fue post hoc y el número de mujeres muy pequeño como para poder extraer conclusiones robustas, pero ésta es aún la mejor evidencia disponible y, como mínimo, no proporciona racionalidad para el uso a largo plazo de los bifosfonatos.
A pesar de que son la categoría terapéutica dominante, los bifosfonatos no son el único fármaco utilizado para mejorar la densidad ósea. El denosumab y el ranelato de estroncio también han demostrado eficacia para prevenir las fracturas de cadera [33,34]. Aun así, la supuesta eficacia del ranelato de estroncio se apoya en un análisis post hoc [34]. La European Medicines Agency y la FDA han expresado su preocupación acerca de la validez de los datos del denosumab debido a las irregularidades encontradas en la implementación del estudio [35] y los efectos contra-intuitivos en la prevención de fractura después de dos años de tratamiento [35,36]. Recientemente hemos conocido pruebas que ponen en duda la justificación del uso general de los suplementos de calcio y vitamina D para prevenir fracturas [37,38].
La incidencia ajustada por años de las fracturas de cadera ha descendido ininterrumpidamente en la mayoría de los países Occidentales [39,40]. Esta tendencia positiva, observada en estudios de cohorte realizados en grandes poblaciones, no parece ser atribuible al tratamiento farmacológico [41-43]. Un estudio canadiense reciente con una base de datos de 65.659 fracturas de cadera encontró que, a pesar existir unas diferencias muy importantes en la tasa de prescripción de fármacos para la osteoporosis a nivel provincial (de hasta 5 veces en personas de más de 55 años), no había diferencias entre provincias – ni tras estratificar por sexo o edad- en los índices de fractura de cadera [44]. La confusión por la indicación es una preocupación obvia en estudios de este tipo, pero la consistencia de las pruebas tendría que levantar dudas acerca la efectividad de la medicación para la osteoporosis en la práctica habitual.
Coste-efectividad
La viabilidad de cualquier intervención médica en un sistema de salud público depende en última instancia de la evidencia de su coste-efectividad y accesibilidad. Las pruebas acerca del coste-efectividad del tratamiento farmacológico para la prevención de fracturas son completamente insuficientes [45]. Las afirmaciones actuales de que el tratamiento farmacológico es coste-efectivo están basadas en análisis de modelos informáticos que no contemplan las dudas existentes en las pruebas y extrapolan las estimaciones de eficacia derivadas de mujeres más jóvenes (60-80 años) a las mayores de 80 años y a hombres [46]. Asumiendo una reducción constante del riesgo relativo para fracturas independientemente de la edad, el sexo o el riesgo base de fractura de referencia, los estudios son propensos a sobrestimar la reducción de riesgo absoluto atribuida al tratamiento.
Pruebas para estrategias alternativas
La focalización en el tratamiento farmacológico significa que las intervenciones no-farmacológicas, ampliamente factibles, son sistemáticamente ignoradas. Un reciente meta-análisis de varios programas de prevención de caídas estimó una reducción relativa del riesgo de fractura con una rutina de entrenamiento físico del 60% (95% intervalo de confianza del 34% al 78%) [47]. El beneficio de la actividad física para prevenir las fracturas de cadera no sólo muestra una relación dosis-respuesta [48,49] si no que es comparable con los estudios realizados con fármacos en situaciones ideales y con criterios de inclusión muy exigentes. El hábito tabáquico es el principal factor de riesgo modificable para prevenir fracturas [50], y sus efectos son más consistentes que los de la densidad mineral ósea [51].
Las recomendaciones más sustanciales para prevenir las fracturas de cadera no ha cambiado en 25 años: deje de fumar, lleve una vida activa y coma de forma saludable [52]. Estos consejos funcionan para cualquier persona, sin tener en cuenta la fragilidad ósea, y los beneficios son beneficiosos globalmente.
Daños del diagnóstico y el tratamiento
El dogma dominante en medicina de que el diagnóstico precoz y la subsecuente intervención es siempre deseable, ignora la carga psicológica que va asociada a una etiqueta de enfermedad. En una muestra aleatoria de 261 mujeres a las que les hicieron una densitometría ósea, el grupo a las que se les detectó baja densidad mineral ósea fue más propenso a tomar medidas para prevenir fracturas que las que tenían una densidad normal (94% frente a 56%; p-valor menor de 0’01) [53]. Sin embargo, también se volvieron más temerosas a las caídas (38% frente a 2%; p-valor menor de 0’01) y fueron más propensas a limitar sus actividades físicas para evitar las caídas (24% frente a 2%; p-valor menor de 0’01).
Los bifosfonatos orales están asociados con problemas gastrointestinales (normalmente nauseas, indigestión, ardor de estómago, vómitos y dolor retrosternal) llevando a un 20% de los pacientes a interrumpir el tratamiento [54]. También están asociados a fracturas atípicas de fémur [55] y osteonecrosis de la mandíbula [56]. Los datos más recientes sugieren que el riesgo relativo de fracturas atípicas de fémur después de 4 años del uso de bifosfonatos es de 12%, traducido, 11 fracturas atípicas de fémur por año por 10.000 usuarios con bifosfonatos a largo plazo [57]. Otras complicaciones esqueléticas similares están asociadas con otras terapias antireabsortivas [58]. El ranelato de estroncio está bajo vigilancia ante la sospecha de que incrementa el riesgo cardiovascular. Hasta la suplementación de calcio y vitamina D se ha asociado recientemente con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos [59-61]. Tratando a 1000 personas con calcio, con o sin vitamina D, durante cinco años se estima que se causarán seis infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares adicionales.
Conclusión
El abordaje dominante de la prevención de fractura de cadera no es ni viable como estrategia de salud pública ni coste-efectivo. La farmacoterapia puede conseguir como máximo una reducción marginal en fracturas de cadera pero con un alto coste en forma de daños psicológicos innecesarios, serios eventos médicos adversos y la renuncia de abordar otras medidas que tienen mayor impacto en la salud de las personas ancianas. Es una falacia intelectual que viviremos para lamentar.
Correspondencia: Teppo Jarvinen teppo.jarvinen@helsinki.fi
Material extra facilitado por el autor (ver http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2088?tab=related#datasupp)
Cuadro de sumario
Contexto clínico – Las fracturas de cadera causan una considerable morbilidad y mortalidad y están asociadas a altos costos sanitarios. Con una creciente población de edad avanzada se prevé un aumento de su incidencia
Cambio de diagnóstico – Antes de finales de los 80, la osteoporosis se diagnosticaba después de una fractura ósea. Se introdujo una nueva definición en el 1994 en base a la baja densidad mineral ósea, expandiendo sus indicaciones hacia la farmacoterapia. La introducción de calculadoras de riesgo de fractura exacerbó la tendencia
Exposición razonada para el cambio – Las fracturas son una función de la fragilidad ósea, la cual es medible y puede ser mejorada con fármacos
Salto de fe – La identificación y el tratamiento de pacientes con huesos frágiles es una estrategia coste-efectiva para prevenir fracturas, particularmente fracturas de cadera
Impacto en la prevalencia – Los predictores actuales de riesgo de fractura han (como mínimo) doblado el número de candidatos para tratamiento farmacológico. Bajo las guías norteamericanas, cerca del 75% de las mujeres blancas de más de 65 años han pasado a ser candidatas para el tratamiento farmacológico
Pruebas de sobrediagnóstico – La tasa de fracturas de cadera continúa decayendo, y la mayoría ocurre en personas sin osteoporosis. Nuestro meta-análisis indica que 175 mujeres postmenopáusicas con fragilidad ósea tienen que ser tratadas durante 3 años para prevenir una fractura de cadera («pagando» el precio de hacerlo)
Daños del sobrediagnóstico – Ser etiquetado como “en riesgo de fractura” impone una carga psicológica. El tratamiento farmacológico está asociado a eventos adversos, como problemas gastrointestinales, fracturas femorales atípicas, y osteonecrosis de la mandíbula
Limitaciones de las pruebas– Las fracturas de cadera están causadas predominantemente por caídas en ancianos frágiles. Muy pocos estudios de prevención farmacoterapéutica incluyen personas con más de 80 años; las escasas pruebas existentes sugieren un beneficio nulo del tratamiento. Las pruebas también son escasas en relación con el tratamiento de los hombres y o la duración óptima del tratamiento