La importancia de las fracturas de cadera

La noticia de que un pariente anciano se ha roto una cadera tiende a sonar las alarmas, quizás más de lo que rompería otro hueso. Eso es porque una fractura de cadera aumenta dramáticamente el riesgo de muerte de una persona mayor.

Uno de cada tres adultos mayores de 50 años muere dentro de los 12 meses de sufrir una fractura de cadera. Los adultos mayores tienen un riesgo cinco a ocho veces mayor de morir dentro de los primeros tres meses de una fractura de cadera en comparación con aquellos sin una fractura de cadera. Este mayor riesgo de muerte se mantiene durante casi diez años.

Más allá de sufrir dolor, una fractura de cadera produce una pérdida de la función física, una disminución del compromiso social, una mayor dependencia y una peor calidad de vida. Muchas personas que tienen una fractura de cadera necesitan cambiar sus condiciones de vida, como mudarse de su hogar a un centro residencial de cuidado de ancianos.

Prevención de fracturas: cambiando el enfoque desde la osteoporosis hacia las caídas

Järvinen TL1, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):124-6. doi: 10.1136/bmj.39428.470752.AD.

Resumen elaborado por SIETES

Prevenir fracturas entre personas de edad avanzada es importante, pero probablemente las intervenciones deban dirigirse más a prevenir las caídas que a tratar la baja densidad mineral ósea.
Se incluye una figura (fig 1) en la que se representa la correlación entre densidad mineral ósea (DMO) y edad, con nube de puntos de cuatro categorías de sujetos: hombres que han padecido fractura de cuello de fémur, mujeres que la han padecido, hombres que no la han padecido y mujeres que no la han padecido. No se puede apreciar ninguna diferencia de DMO entre estos grupos ni en relación con la edad.
Los principales mensajes de este artículo son los siguientes:
- El principal factor de riesgo de fractura de cuello de fémur en personas de edad avanzada son las caídas, no la DMO.
- La DMO es un mal predictor del riesgo individual de fractura.
- El tratamiento farmacológico es caro y no conseguirá prevenir la mayor parte de las fracturas en personas de edad avanzada.
- Los ensayos clínicos controlados muestran que en personas de edad avanzada la incidencia de fracturas de cuello de fémur se puede reducir hasta en un 50%, con medidas eficaces.
- El médico general debe desplazar el interés por la prevención de fracturas mediante una evaluación sistemática del riesgo de caída y ofreciendo intervenciones adecuadas para reducir el riesgo (de caída).La evaluación del riesgo de caída debe basarse en los siguientes elementos:
  - Historia detallada de la caída actual y pasadas: caídas en los últimos 12 meses, caídas en casa, incapacidad para levantarse tras la caída.
  - Revisión de los factores de riesgo médicos: fármacos prescritos (sobre todo psicotropos), afectación visual, función cognitiva.
  - Observar la marcha y el movimiento del paciente para evaluar la fuerza muscular, el equilibrio y la actitud.
  - Evaluar el tiempo que el paciente tarda en levantarse de una silla.

Ampliación por nuestra parte desde el propio artículo de jarvinen

Las fracturas son un problema en rápido crecimiento entre las personas mayores. Las fracturas de cadera cuestan más de $ 20 mil millones (£ 10 mil millones; € 13 mil millones) solo en los Estados Unidos en 1997. Cualquier intervención que pueda reducir el riesgo de fractura a nivel individual o de población, por lo tanto, requiere una evaluación crítica. El pilar de las estrategias actuales para prevenir fracturas es detectar la osteoporosis por densitometría ósea y luego tratar a las personas con baja densidad ósea con medicamentos antirresortivos u otros medicamentos específicos para el hueso. Sin embargo, el factor de riesgo único más fuerte para fracturas son las caídas y no la osteoporosis. A pesar de este hecho, pocos médicos de cabecera habrán evaluado el riesgo de caídas entre sus pacientes ancianos o incluso sabrán cómo hacerlo. El riesgo de caídas también se pasa por alto en muchas publicaciones importantes sobre la prevención de fracturas. Argumentamos que se necesita un cambio de enfoque.

Valor predictivo de las mediciones de densidad ósea.

La densitometría ósea no proporciona estimaciones confiables de la densidad mineral ósea verdadera de una persona. El principio de exploración planar de la absorciometría de rayos X de energía dual, y las suposiciones en el procesamiento de los datos de exploración, pueden subestimar o sobreestimar la densidad mineral ósea en un 20-50% . Esto significa que un paciente con una T score de densidad mineral ósea −1.5 puede tener un valor verdadero entre −3.0 y 0, es decir, un rango desde la osteoporosis clara hasta la normalidad. Por lo tanto, no es sorprendente que la densidad mineral ósea sea un predictor deficiente de fractura en individuos. Además, cuando se utilizan diferentes escáneres en los mismos pacientes, la proporción de pacientes diagnosticados con osteoporosis varía desde el 6% hasta el 15% .

Más del 80% de las fracturas por traumatismo bajo ocurren en personas que no tienen osteoporosis (definida como una puntuación T ≤ − 2.5) . Incluso si se usa una puntuación T de −1.5 para definir la osteoporosis, el 75% de las fracturas todavía se producirían en personas sin osteoporosis. Por lo tanto, la densidad mineral ósea da a los médicos generales poca indicación de qué paciente sufrirá una fractura. Además, los cambios en la densidad ósea en personas que toman medicamentos antirresortivos explican solo del 4 al 30% de la reducción en el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.

Fig. 1 Densidad mineral del hueso del cuello femoral versus edad en el momento de la caída en personas que sufrieron y no sufrieron una fractura de cadera. Las líneas discontinuas muestran 2 SD menos que la masa ósea máxima para mujeres (línea inferior) y hombres (línea superior). Adaptado de Greenspan et al.

El índice de fractura, una herramienta de evaluación de riesgo sencilla basada en factores de riesgo clínicos (edad, fractura previa, aparición de fractura de cadera de la madre, peso, tabaquismo y capacidad para levantarse de una silla sin manos) puede predecir fracturas en mujeres posmenopáusicas, tanto como la densidad mineral ósea. Agregar la densidad mineral ósea al índice solo mejora marginalmente su capacidad para predecir la fractura de cadera u otras fracturas (fig. 2 2) .

Fig. 2 Incidencia de cinco años de fractura de cadera en mujeres posmenopáusicas por puntuación en el índice de fractura (según la edad, fractura previa, aparición de fractura de cadera de la madre, peso, tabaquismo y capacidad para levantarse de una silla sin manos). Los dos paneles ilustran el efecto marginal de incluir la densidad mineral ósea en la capacidad del índice para predecir futuras fracturas de cadera. El hallazgo fue similar en otras fracturas. Adaptado de Black et al.

Osteo Myth

Järvinen Teppo LN, Michaëlsson Karl, JokihaaraJarkko, Collins Gary S, Perry Thomas L, MintzesBarbara et al. Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture BMJ 2015; 350 :h2088

Pruebas de demasiada medicina: Diagnóstico

Estimar el riesgo absoluto de fractura es intuitivamente atractivo, focalizando en las fracturas reales en vez de en representaciones como la densidad mineral ósea o el riesgo relativo de fractura. Pero tiene un fallo conceptual fundamental: menos de 1 de cada 3 fracturas de cadera son atribuibles a la fragilidad ósea [14]. Las fracturas son eventos traumáticos inducidos por caídas, la mayoría en ancianos frágiles [15]. La incidencia de fractura de cadera en la mujer se multiplica por 44 entre los 55 y los 85 años, y el efecto del envejecimiento es 11 veces mayor que el que produce la reducción de la densidad mineral ósea. Más o menos, un tercio de la población sana con 65 años o más se cae, como mínimo, una vez al año, y esta proporción se incrementa hasta un 50% a los 80 años. La pregunta, “¿Tiene usted problemas de equilibrio? (Do you have impaired balance?)” puede predecir casi un 40% de todas las fracturas de cadera, mientras que la osteoporosis predice menos del 30%. Envejecer conlleva fragilidad ósea, pero sin caídas incluso las caderas frágiles no se fracturan.

Pruebas sobre estrategias alternativas

La focalización en el tratamiento farmacológico significa que las intervenciones no-farmacológicas, ampliamente factibles, son sistemáticamente ignoradas. Un reciente meta-análisis de varios programas de prevención de caídas estimó una reducción relativa del riesgo de fractura con una rutina de entrenamiento físico del 60% (95% intervalo de confianza del 34% al 78%). El beneficio de la actividad física para prevenir las fracturas de cadera no sólo muestra una relación dosis-respuesta si no que es comparable con los estudios realizados con fármacos en situaciones ideales y con criterios de inclusión muy exigentes. El hábito tabáquico es el principal factor de riesgo modificable para prevenir fracturas, y sus efectos son más consistentes que los de la densidad mineral ósea. Las recomendaciones más sustanciales para prevenir las fracturas de cadera no ha cambiado en 25 años: deje de fumar, lleve una vida activa y coma de forma saludable. Estos consejos funcionan para cualquier persona, sin tener en cuenta la fragilidad ósea, y los beneficios son beneficiosos globalmente.

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