La aspirina no previno la muerte o la discapacidad en adultos mayores sanos
¿Qué hizo este estudio?
El ensayo ASPREE incluyó a 19,114 adultos de 70 años o más que vivían en la comunidad (65 años o más en aquellos de origen negro o hispano) de Australia y los Estados Unidos. Los criterios de exclusión incluyeron enfermedad cardíaca coronaria conocida, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular previo, presión arterial alta, demencia, discapacidad física, menor esperanza de vida (<5 años), riesgo de sangrado o contraindicaciones para la aspirina.
Los participantes fueron asignados a 100 mg de aspirina diaria o placebo, con asignación al azar equilibrada por edad y centro. Ni los participantes ni los investigadores conocían la asignación y la adherencia fue equivalente en ambos grupos.
El principal resultado del ensayo fue la supervivencia sin discapacidad, un compuesto de supervivencia sin demencia o discapacidad. Esto se informó en una publicación, y otras dos informaron de mortalidad por todas las causas y resultados secundarios de enfermedad cardiovascular y hemorragia.
El seguimiento medio fue de 4,7 años. Esta duración relativamente corta puede dar una visión incompleta de los efectos sobre el desarrollo del cáncer; Puede tomar muchos años para que el riesgo cambie.
- La aspirina no afectó la supervivencia sin discapacidad. La tasa de eventos para el compuesto de muerte, demencia o discapacidad fue de 21 por 1,000 por año en ambos grupos (índice de riesgo [HR] 1,01, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,92 a 1,11).
- Sin embargo, considerando específicamente la mortalidad, hubo un poco más de muertes en el grupo de aspirina a 12,7 por 1,000 por año en comparación con 11,1 muertes por año en el grupo de placebo (HR 1,14, IC del 95%: 1,01 a 1,29). Esto dio un exceso de 1.6 muertes por 1,000 por año debido a la aspirina.
- La mitad de todas las muertes que ocurrieron (522 / 1,052) se atribuyeron al cáncer, con una tasa nuevamente más alta en el grupo de aspirina que con placebo: 6,7 frente a 5,1 por 1.000 por año (HR 1,31, IC del 95%: 1,10 a 1,56). Por tipo de cáncer, el único resultado significativo fue el aumento del cáncer colorrectal (0,8 frente a 0,5 por cada 1.000 muertes relacionadas; HR 1,77; IC del 95%: 1,02 a 3,06).
- Sin embargo, hubo una mayor tasa de hemorragia mayor en el grupo de aspirina en 8.6 eventos por 1,000 por año en comparación con 6.2 por 1,000 en el grupo de placebo (HR 1.38, IC 95% 1.18 a 1.62). No hubo diferencia en la tasa de muerte por hemorragia mayor, con menos de 1 caso por 1,000 por año en cada grupo.
- No hubo diferencias en los eventos de enfermedad cardiovascular, que se definieron como ataque cardíaco o accidente cerebrovascular mortal o no mortal, u hospitalización por insuficiencia cardíaca, con 11 eventos por cada 1,000 en cada grupo (HR 0,95, IC del 95%: 0,83 a 1,08). Tampoco hubo diferencia en las muertes por enfermedad cardiovascular.
¿Qué dicen las guías actuales sobre este tema?
La guía NICE sobre evaluación y reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, recomienda que los médicos usen un enfoque sistemático para identificar a las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular, con el uso de la herramienta de evaluación QRISK2. Una puntuación del 10% o más indicaría la necesidad de prevención primaria. Esto incluye modificaciones en el estilo de vida (dieta, actividad física, tabaquismo y alcohol), control de peso y uso de estatinas. La guía no da una recomendación sobre el uso de aspirina. Tampoco se menciona la aspirina en los enfoques poblacionales para abordar la enfermedad cardiovascular.
La aspirina diaria se recomienda por tiempo indefinido como prevención secundaria entre las personas que han tenido un evento coronario agudo.
¿Cuáles son las implicaciones?
- Este estudio parece confirmar que la aspirina no proporciona beneficios para los adultos mayores sanos que no tienen un riesgo cardiovascular establecido.
- El análisis de subgrupos por características de la población reveló que la mortalidad solo aumentó en adultos mayores de 73 años (que representaron la mitad de la población del estudio). Esto parece en línea con el riesgo conocido de sangrado en adultos mayores.
- Sin embargo, el riesgo de mortalidad se atribuyó en gran medida al cáncer, lo que tal vez sea inesperado. El seguimiento a largo plazo de este y otros ensayos puede establecer mejor si se trata de una verdadera asociación.
- La mortalidad general en este ensayo fue más baja que un grupo comparable de personas fuera del ensayo. Esto podría deberse a mejores estilos de vida u otros tratamientos como las estatinas. La aspirina podría tener diferentes efectos en ausencia de estos.
- El resultado de este ensayo no niega el lugar establecido de la aspirina como prevención secundaria en personas con enfermedades cardiovasculares o para otras indicaciones.
Comentario del experto
El hallazgo de que el uso de aspirina llevó a un aumento de la mortalidad en las personas mayores, junto con la ausencia de cualquier beneficio en términos de prevención de demencia, discapacidad o incluso enfermedad cardiovascular, y la demostración de daño definitivo (sangrado mayor) en publicaciones paralelas del ASPREE el ensayo da una fuerte señal de que la aspirina no debe usarse para la prevención primaria en personas mayores.
Otros ensayos publicados este año (ASSERT y ARRIVE) tampoco han demostrado el beneficio neto de la aspirina para la prevención primaria. Los resultados negativos de estos ensayos en comparación con los ensayos anteriores tal vez reflejen en parte un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular en la era moderna, incluido el uso de estatinas y medicamentos para bajar la presión arterial.
Sin embargo, antes de que la puerta se cierre completamente con el uso de aspirina para la prevención primaria, debe considerarse el posible impacto del peso corporal en la dosis óptima de aspirina: todos los estudios contemporáneos utilizaron 100 mg de aspirina, que Rothwell et al. (2018) sugiere que puede ser demasiado bajo para muchos participantes.
Jonathan Mant, profesor de Investigación en Atención Primaria y Jefe de la Unidad de Atención Primaria, Universidad de Cambridge
El comentarista declara no tener intereses en conflicto.
Los beneficios y los daños de la aspirina para las personas con diabetes tipo 2 están bien equilibrados
Fuente: NIHR SignalThe benefits and harms of aspirin for people with type 2 diabetes are finely balanced Published on 4 December 2018
¿Por qué fue necesario este estudio?
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el Reino Unido. En 2016, se registraron 152,465 muertes, de las cuales 66,076 fueron por enfermedad coronaria y 37,771 por accidente cerebrovascular. Alrededor de 4 millones de personas en el Reino Unido tienen diabetes, en su mayoría tipo 2. Los adultos con diabetes tienen dos o tres veces más probabilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular, y casi el doble de probabilidades de morir de una enfermedad cardíaca o un derrame cerebral, en comparación con los que no tienen diabetes.
Está bien establecido que la aspirina reduce el riesgo en personas que ya han sufrido un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Sin embargo, el uso como prevención primaria para personas sin enfermedad establecida es objeto de debate. Un estudio previo descubrió que la aspirina puede reducir ligeramente la enfermedad cardíaca y los accidentes cerebrovasculares, pero el riesgo de sangrado supera el beneficio.
Un grupo de tres ensayos están investigando el uso de la aspirina para la prevención primaria en personas con diferentes factores de riesgo, y ASCEND analiza a las personas con diabetes.
¿Qué hizo este estudio?
El ensayo controlado aleatorio ASCEND incluyó 15,480 adultos del Reino Unido, de 40 años o más, con cualquier tipo de diabetes pero sin enfermedad cardiovascular conocida. Fueron asignados a recibir 100 mg de aspirina diariamente o un placebo equivalente. También se asignaron a cápsulas diarias que contenían ácidos grasos n-3 o un placebo correspondiente, cuyos resultados se informan en una publicación complementaria.
Ni los participantes ni los investigadores conocían la asignación de grupos. Las características basales y la adherencia al tratamiento fueron equivalentes en ambos grupos. El seguimiento promedio fue de 7.4 años con un seguimiento completo de los participantes.
El ensayo tenía un tamaño de muestra suficiente para detectar una diferencia del 15% en el resultado principal de un primer evento vascular grave, definido como un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular no mortal, un ataque isquémico transitorio o la muerte por una causa vascular.
¿Qué encontró?
Menos personas que tomaron aspirina experimentaron un evento vascular grave durante el seguimiento: 8,5% en comparación con 9,6% que tomaron placebo (índice de tasa [RR] 0,88, intervalo de confianza del 95% [IC] 0,79 a 0,97). No hubo diferencia en el número de muertes por causas vasculares.
Sin embargo, la aspirina aumentó de manera similar el número de personas que experimentaron una hemorragia importante: el 4.1% en comparación con el 3.2% que tomó placebo (RR 1.29, IC del 95%: 1.09 a 1.52), de los cuales el 41% tenía hemorragias gastrointestinales. La tasa de hemorragias fatales fue equivalente en ambos grupos (0,2%), al igual que la tasa de ictus hemorrágico (0,3%).
Esto proporcionó un estrecho equilibrio riesgo-beneficio: alrededor de 91 personas con diabetes necesitarían tomar aspirina durante siete años para prevenir un evento vascular grave, mientras que tratar 112 causaría una hemorragia importante. Dicho de otra manera, esto es aproximadamente una de cada 100 personas que experimentan un gran beneficio y una de cada 100 personas representa un gran daño, en promedio.
Los ajustes para el riesgo cardiovascular inicial no hicieron diferencia con las tasas comparativas de eventos vasculares o hemorragias graves, ni el uso de ácidos grasos n-3.
La aspirina no afectó el riesgo de cáncer, que ocurrió en el 12% de ambos grupos, ni el riesgo de cánceres gastrointestinales, específicamente, afectando al 2% de ambos grupos.
¿Qué dicen las guías actuales sobre este tema?
La guía NICE 2015 sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 establece que la aspirina (u otra terapia antiplaquetaria) no debe ofrecerse a los adultos con diabetes tipo 2 que no tienen enfermedad cardiovascular.
La guía de NICE sobre evaluación y reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, recomienda utilizar la herramienta de evaluación QRISK2 para evaluar la necesidad de prevención primaria en personas con diabetes tipo 2. A los que obtienen un 10% se les ofrecen estatinas, además del control de peso y modificaciones en el estilo de vida (a la dieta, la actividad física, el tabaquismo y el alcohol).
En la guía NICE 2013 sobre el infarto de miocardio, la aspirina diaria se recomienda por tiempo indefinido como prevención secundaria entre las personas que han tenido un síndrome coronario agudo.
¿Cuáles son las implicaciones?
La aspirina protege contra eventos cardiovasculares adicionales en personas con enfermedad cardiovascular establecida. Sin embargo, a pesar de un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, la mayoría de las personas con diabetes temprana viven sin estas afecciones.
¿Pero el uso de la aspirina como prevención ayuda a estas personas? El gran tamaño de la muestra y el seguimiento a largo plazo parecen producir una respuesta definitiva. El pequeño beneficio de la aspirina para la prevención cardiovascular primaria en la diabetes se compensa con un pequeño riesgo equivalente de sangrado grave.
La evidencia apoya las recomendaciones de la guía de que la aspirina no debe prescribirse para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. La diabetes sola no es una indicación suficiente. Las modificaciones en el estilo de vida y el uso de estatinas, si están indicadas, deben usarse para reducir el riesgo.
Comentario de expertos
El estudio ASCEND examinó el uso de aspirina en personas con diabetes tipo 2 sin evidencia de enfermedad cardiovascular.
El resultado primario de eficacia de un primer evento vascular grave (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, o muerte por cualquier causa vascular, excluyendo cualquier hemorragia intracraneal confirmada) fue significativamente menor en los que recibieron aspirina.
Sin embargo, esto fue compensado por un aumento significativo en los principales eventos de sangrado en el grupo de aspirina. En general, la aspirina debe reservarse para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes tipo 2.
Comentador: Steve Bain, Professor in Medicine (Diabetes), Swansea University (no conflicting interests)
La aspirina no produce efectos cardiovasculare positivos de forma preventiva en adultos sin diabetes pero con otros factores de riesgo cardiovascular.
Fuente: NEJM Practice Changing Aspirin Was Not Beneficial in a Primary Prevention Trial August 29, 2018. Allan S. Brett, MD revisando a Gaziano JM et al. Lancet 2018 26 de agosto 29 de agosto de 2018
Gaziano JM et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 Aug 26; [e-pub]. (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X)Entre los pacientes no diabéticos de riesgo moderado, la aspirina no previno los eventos cardiovasculares y aumentó el riesgo de sangrado gastrointestinal.
La efectividad de la aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares (CV) adversos en poblaciones de pacientes contemporáneos sigue sin resolverse. En el ensayo ARRIVE (financiado por Bayer), 12,546 pacientes sin antecedentes de enfermedad CV que se consideraron en riesgo moderado fueron aleatorizados para recibir aspirina diaria (100 mg) o placebo. Los criterios de inclusión fueron 55 años o más, más de dos a cuatro factores de riesgo para los hombres con 60 años o más, y tres o más factores de riesgo para las mujeres. Se excluyeron los pacientes con diabetes o ulceración gastroduodenal previa o hemorragia gastrointestinal. Al inicio del estudio, el 75% de los participantes tomaban medicamentos antihipertensivos y el 43% tomaban estatinas.
Durante la mediana de seguimiento de 5 años, la incidencia del objetivo primario (muerte relacionada con la CV, infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular o evento isquémico transitorio) fue similar en los grupos de aspirina y placebo (4,3% y 4,5%; P = 0.6), sin diferencia significativa en el tiempo hasta el primer evento y sin diferencias para los componentes individuales del punto final primario. Ningún subgrupo (según el sexo, la edad, el estado de fumador, el índice de masa corporal [IMC] o el riesgo basal calculado a 10 años) se benefició claramente de la aspirina. El sangrado gastrointestinal ocurrió con más frecuencia con la aspirina que con el placebo (1.0% vs. 0.5%; P = 0.0007), pero solo unos pocos eventos de sangrado en cada grupo fueron «graves».
Comentario
Este estudio de prevención primaria, realizado principalmente en los EE. UU., Alemania y Polonia, debería influir en la práctica: la aspirina no agregó beneficios incrementales para los pacientes no diabéticos de riesgo moderado, muchos de los cuales estaban recibiendo tratamiento para la hipertensión e hiperlipidemia; los resultados de un ensayo japonés de 2014 fueron similares (NEJM JW Gen Med, 15 de diciembre de 2014 y JAMA 2014; 312: 2510). Aunque un metaanálisis reciente mostró que la aspirina en dosis bajas fue efectiva solo en pacientes no obesos (NEJM JW Gen Med, 15 de agosto de 2018 y Lancet 2018; 392: 387), la dosis baja de este estudio (100 mg) no mostró beneficios significativos en un subgrupo Con IMC <25 kg / m2. Finalmente, en un reciente ensayo de prevención primaria de 7 años realizado en pacientes diabéticos, la aspirina previno un evento vascular, pero causó una hemorragia grave por cada 100 pacientes tratados