Fuente: BMC Family Practice 2018. Shared decision making and antibiotic benefit-harm conversations: an observational study of consultations between general practitioners and patients with acute respiratory infections
Una de las principales causas del aumento de la resistencia a los antibióticos es el alto nivel de uso de antibióticos, con aproximadamente el 80% del uso de antibióticos en la comunidad [1]. Dentro de la atención primaria, las infecciones respiratorias agudas (IRA) son una de las razones más comunes para una prescripción de antibióticos, aunque los antibióticos solo proporcionan un pequeño beneficio y pueden causar daños [2, 3, 4, 5].
Los comportamientos de prescripción de antibióticos de los médicos generales (GP) están influenciados por muchos factores, incluida la incertidumbre diagnóstica, la presión percibida del paciente en su solicitud de antibióticos y la necesidad de mantener una buena relación con los pacientes [6, 7, 8, 9]. Muchos pacientes creen que los antibióticos resuelven los síntomas, son necesarios y no tienen daños [10]. Estas creencias contribuyen a que algunos pacientes esperen, y en ocasiones soliciten, antibióticos [10, 11, 12].
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso que involucra a médicos y pacientes que participan conjuntamente en la toma de una decisión de salud, después de haber discutido las opciones y los beneficios y daños de cada opción, y considerado los valores, preferencias y circunstancias del paciente [13, 14, 15]. Para la mayoría de las IRA, la elección de si se trata con antibióticos, o no, está casi en equilibrio, estando los beneficios estrechamente equilibrados con los daños. Esto hace que las consultas para IRA sean ideales para SDM. Cuando deciden sobre el uso de antibióticos para las IRA, la mayoría de los pacientes desean más participación en el proceso de toma de decisiones y más oportunidades para sopesar los beneficios y los daños de las opciones [16, 17].
Mejorar la conversación entre médicos y pacientes sobre los beneficios de los antibióticos y los daños para la tos y los resfriados.
La resistencia a los antibióticos es una de las mayores amenazas para la salud que enfrenta nuestra sociedad y una de las principales fuerzas impulsoras de la sobreprescripción. Un estudio reciente publicado en BMC Family Practice explora qué conversaciones tienen los médicos y los pacientes sobre los antibióticos en las consultas. La mejora de éstas podría ayudar a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos.
Los antibióticos en un tiempo fueron considerados como píldoras mágicas, ahorrando millones. Pero desafortunadamente, la resistencia a los antibióticos está erosionando su eficacia. Uno de los principales impulsores de esta resistencia es el uso muy alto de antibióticos en la atención primaria.
Para comprender parte del problema, considere esto: ¿alguna vez ha tomado un antibiótico para una infección respiratoria aguda, como dolor de garganta, tos aguda o infección del oído medio? Probablemente dijo que sí: más de la mitad de los pacientes con una infección respiratoria aguda reciben una prescripción de antibióticos.
Sin embargo, el principal beneficio de tomar antibióticos para estas condiciones es pequeño; La disminución en la duración del dolor de garganta es de aproximadamente 16 horas en comparación con no tomar antibióticos. Usted podría ser una de las personas que tendrá problemas por tomar antibióticos, como vómitos, diarrea, candidiasis o erupción cutánea. Otros inconvenientes incluyen el costo, recordar tomarlos y el riesgo de resistencia a los antibióticos, lo que podría amenazar el tratamiento exitoso de cualquier infección futura realmente grave (como meningitis o neumonía adquirida en la comunidad).
Hay muchas razones para la alta tasa de uso de antibióticos para infecciones respiratorias agudas. Uno puede ser el imperativo para los médicos que desean ayudar a sus pacientes con infecciones respiratorias agudas y «hacer algo», tal vez con la creencia de que cualquier beneficio de los antibióticos (aunque sea mínimo) es mejor que ninguno.
Otra razón podría ser que los médicos, creyendo que sus pacientes quieren antibióticos, los prescribieron para mantener una buena relación terapéutica. Algunos pacientes pueden incluso pedir antibióticos (a menudo porque sobrestiman sus beneficios y no se dan cuenta de que tienen daños).
Toma de decisiones compartida
Parte de mejorar la idoneidad del uso de antibióticos para infecciones como éstas es mejorar la comunicación entre médicos y pacientes sobre la necesidad de antibióticos y sus beneficios y daños. Mejor aún, permitiendo a los médicos y pacientes participar conjuntamente en la decisión de usar antibióticos o no, después de analizar las opciones, los beneficios y los daños, y los valores y preferencias de los pacientes.
Este es un proceso conocido como toma de decisiones compartida. Sabemos que esto puede ayudar a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos, la pregunta es: ¿con qué frecuencia ocurre actualmente en las consultas entre los médicos y los pacientes con infecciones respiratorias agudas?
Nuestro estudio abordó esta pregunta, junto con cómo se analizan los beneficios y daños de los antibióticos, incluida la resistencia a los antibióticos, durante las consultas clínicas de rutina y qué sucede con la conversación cuando las decisiones ayudan (herramientas diseñadas para fomentar la toma de decisiones compartida e incluyen los beneficios y los daños de usar o No usar antibióticos).
Esta investigación fue parte de un estudio más amplio en el sureste de Queensland, Australia: un ensayo controlado aleatorio de ayudas para la toma de decisiones para las infecciones respiratorias agudas más comunes (dolor de garganta, infección del oído medio, tos aguda) para las que se recetan antibióticos, para ver si se el adptar un sistema de Ayuda a la toma de decisiones reduce la prescripción de antibióticos.
¿Cómo es de común la toma de decisiones compartida?
Cuando los médicos a los que se les proporcionó ayuda para la decisión del paciente lo utilizaron, fue mejor hablar sobre los beneficios y los daños de los antibióticos, incluso hablar sobre la resistencia a los antibióticos.
Grabamos en audio 36 consultas con pacientes con infección respiratoria aguda, y luego preguntamos a los pacientes sobre su participación en la decisión de tratamiento y la confianza en la decisión. Idealmente, habríamos registrado todas las consultas en el ensayo aleatorio, pero hacerlo habría sido prohibitivamente costoso y difícil.
Encontramos que el grado en que la toma de decisiones compartida ocurrió en las consultas fue bastante bajo. Incluso la simple comunicación sobre los beneficios y daños de los antibióticos no era común: era poco frecuente en las consultas cuando no se utilizaban las ayudas a la decisión, y la resistencia a los antibióticos nunca se mencionaba como un daño. Sin embargo, cuando los médicos a los que se les proporcionó un sistema de Ayuda para la decisión del paciente, lo utilizaron, fue mejor hablar sobre los beneficios y daños de los antibióticos, incluso hablar sobre la resistencia a los antibióticos.
Sorprendentemente, los pacientes pensaron que estaban muy involucrados en la decisión, incluso cuando no lo estaban. Quizás esto se deba a las bajas expectativas: los pacientes que nunca han experimentado una toma de decisiones compartida no tendrán idea de cómo será.
Discussion of antibiotic benefits and harms
La Tabla 2 contiene ejemplos literales de cómo se presentaron los beneficios y los daños de los antibióticos en las consultas, categorizados por nivel de descripción. Los tres daños más comúnmente discutidos fueron diarrea, erupción cutánea y resistencia a los antibióticos. En las 21 consultas que no utilizaron una herramienta de auda a la decisión, los daños potenciales se mencionaron en solo 1 consulta (con mención a las nauseas). Por el contrario, en las 15 consultas en las que se utilizó una herramnienta de ayuda a la decisión, se mencionó al menos un daño en todas ellas. Se mencionaron dos daños en 14 (93%) y 3 daños en 13 (87%) de estas consultas. Cuando se discutieron los beneficios, los mencionados fueron: que los antibióticos ayudan a que los síntomas de los pacientes se resuelvan más rápido; y reducir la severidad de los síntomas, y la posibilidad de complicaciones. Los beneficios y su probabilidad se explicaron en todas las 15 consultas en las que se utilizó una herramienta de ayuda para la decisión. Donde no se usaron las ayudas, los beneficios se mencionaron en 7 (33%) de las 21 consultas, pero la probabilidad de beneficios descrita en solo 1.Table 2
Ejemplos detallados de cómo los médicos de cabecera presentaron los beneficios y los daños de los antibióticos para las IRA en las consultas, agrupados por nivel de descripción y si se utilizó unaherramienta de ayuda para la decisión
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Beneficios de los antibióticos. |
Daños de los antibióticos |
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Efectos secundarios
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Resistenciass |
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Con herramientas de ayuda a la toma de decisiones (n = 15) |
Beneficios mencionados en 15 (100%) de 15 consultas. |
Efectos secundarios mencionados en 15 (100%) de 15 consultas. |
Resistencia mencionada en 10 (67%) de 15 consultas. |
| Mencionado a un nivel extendido * (15/15)
Ejemplos: |
Mencionado a un nivel extendido (7/15)
Ejemplos: |
Mencionado a un nivel extendido (5/10)
Ejemplos |
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GP D-2-6 «Toda la evidencia muestra que si tenemos a alguien con una infección del oído medio como la que tenemos aquí ahora … si no administra antibióticos, la infección dura aproximadamente 3.5 días en total. Si le das antibióticos eso se reduce en 12 h. Puede reducir aproximadamente 12 h de los síntomas dando antibióticos, por lo que administrar antibióticos tiene un beneficio limitado «…» … si observamos a 100 niños que no toman antibióticos, 84 estarán mejor en 3 días. Si le damos antibióticos, hay 5 niños adicionales que estarían mejor «. GP B-1-2 “La mayoría de los resfriados con dolor de garganta se mejoran en algún momento entre los 2 y los 7 días y en realidad es independiente de si recibe antibióticos o no. Incluso si se trata de una infección bacteriana, mejorará sin antibióticos. Por lo tanto, las opciones de tratamiento son tomar antibióticos o no tomar antibióticos … Este es un gráfico que muestra cuánto duraría en promedio un dolor de garganta. Por lo tanto, si toma antibióticos, generalmente el resfriado con dolor de garganta durará aproximadamente 2.6 días, por lo tanto durará aproximadamenet 2 días y medio. «Si no toma antibióticos en promedio, durará aproximadamente 3.3 días, lo que significa que durará aproximadamente 16 horas más sin los antibióticos». |
GP A-2-1 “Lo que estamos viendo aquí es cuáles son las posibles complicaciones con los antibióticos. Entonces, las personas que no toman antibióticos, 20 de cada 100 tendrán otros problemas asociados con la enfermedad. Ya sea vómito, diarrea o erupción cutánea. Mientras que si le administramos antibióticos, es más probable que tenga efectos secundarios o complicaciones. Así, 7 personas más de cada 100 … tendrán estos posibles efectos secundarios de estos antibióticos. También hay otros daños con los antibióticos que pueden ser una reacción alérgica, puede ser el costo de comprarlos, recordar tomarlos … « |
GP A-5-2 «La otra preocupación también es la resistencia a los antibióticos, lo que significa que conoces las implicaciones a largo plazo, todas las bacterias buenas en su sistema están expuestas a los antibióticos y también pueden desarrollar cierta resistencia, así que … [si] si padece una meningitis en los próximos tiempos y necesita antibióticos, tomar algunos no funcionará, debido a la resistencia previa «
GP B-1-2 “uno de los problemas es que muchas de las bacterias que hemos tenido en la comunidad durante años se van haciendo cada vez más fuertes y resistentes a los antibióticos que hemos tomado. Así que estamos descubriendo que esta es la razón por la que se muestra aquí que solo unas pocas personas encuentran algún beneficio al tomar los antibióticos porque hay más y más resistencias en la comunidad … pero cada vez más descubrimos que cuanto más los usamos para las infecciones que el cuerpo, probablemente, podría abordar sin ayuda extra, en realidad, desafortunadamente, estamos facilitando bacterias que se vuelven más y más fuertes … y desafortunadamente, en este momento tenemos bacterias que son resistentes a todo lo que tenemos y no hay nada nuevo en el horizonte muy diferente a lo que tenemos |
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| Mencionado a un nivel básico ** (8/15)
Ejemplos: |
Mencionado a un nivel básico (5/10)
Ejemplos: |
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| GP D-2-4 «… el único problema es que aumenta el número de personas que contraen erupción, diarrea, otros efectos secundarios debido a los antibióticos …»
GP A-3-1 «… pero luego observas los efectos secundarios y tenemos a todas estas personas que no toman antibióticos, obviamente no hay efectos secundarios … y en los antibióticos tienes más efectos secundarios básicamente. Entonces, cada uno de estos pequeños puntos -en el gráfico- es alguien que tiene el efecto secundario « |
GP D-2-9 «pero en el panorama general, nos basamos en la resistencia a los antibióticos y sabes que estamos llegando a un momento en que estas cosas podrían no funcionar para las infecciones que tienes que hacer»
GP D-2-7 «… y luego te preocupas por la resistencia a los antibióticos y cosas así» |
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Sin herramientas de ayuda a la toma de decisiones (n = 21) |
Beneficios mencionados en 7 (33%) of 21 consultas |
Efectos secundarios mencionados en 1 (5%) of 21 consultas |
Las resistencias no fueron mencionadas en ninguna consulta |
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Mencionados en un nivel extenso (5/7) Ejemplos: |
Mencionados en un nivel no extenso |
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GP C-1-1 «La evidencia es que la infección del oído medio mejora de 12 horas a 24 horas antes si se administran antibióticos y el dolor mejora de 12 a 24 horas antes si se administran antibióticos» |
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Mencionado a nivel básico (2/7) Ejemplos: |
Mencionado a nivel básico (1/1) Ejemplos: |
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GP F-1-5 «… en cuyo caso, los antibióticos no harán nada para mejorar tu salud más rápido» |
GP F-2-1 «Y los antibióticos solo le producen efectos secundarios y le producen molestias en el vientre» |
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Me encuentro realmente mal y necesito ese antibiótico durante 5 días para mejorar más rápido.
El noventa y ocho por ciento de las veces es una infección viral y se resolverá sin antibióticos.
Pero no puedo respirar y no puedo dormir.
Puede usar enjuagues de agua salada y descongestionantes en spray nasal.
Pero mi cara se siente como si hubiera un globo inflado dentro.
Trate de aplicar una toalla caliente en la cara.
Y estoy febril y tengo sudores por la noche.
Su temperatura es de 99.2 grados. Puede utilizar ibuprofeno o acetominofeno.
Pero mi moco es verde.
Eso no es inusual con infecciones virales de las vías respiratorias superiores.
Y mis dientes están empezando a doler y mis oídos están doliendo.
Déjame saber si eso no se está resolviendo en una semana más o menos.
Pero estoy empezando a toser.
Sus pulmones están limpios, así que respire vapor, empuje los líquidos y apóyelos con una almohada adicional.
Pero a veces toso al punto de vomitar.
Usted puede considerar el uso de esta prescripción supresor de la tos.
Pero siempre acabo necesitando antibióticos.
Hay mucha evidencia de que pueden hacer más mal que bien. Realmente no están indicados en este momento en su enfermedad.
Pero siempre me mejoro más rápido con los antibióticos.
Los estudios muestran que dos semanas después, no hay diferencia en los síntomas entre los que recibieron antibióticos y los que se cuidaron solo.
Pero tengo una semana muy difícil por delante y no podré descansar.
Esta puede ser la forma en que su cuerpo diga que necesita evaluar sus prioridades.
Pero esperé una hora para verle.
Realmente lamento la espera; Hay muchas personas enfermas con esta cosa viral dando vueltas.
Pero pagué $ 30 de copago hoy por esta visita.
Apreciamos que pague tan puntualmente el día del servicio.
Pero puedo ir por la calle a la clínica ambulatoria y por $ 145 me escribirán una receta de antibióticos sin hacerme sentir culpable por preguntar.
No recomendaría tomar medicamentos innecesarios que puedan provocar resistencia bacteriana, efectos secundarios y reacciones alérgicas. Creo que se puede ahorrar el gasto, las molestias y el riesgo potencial de tomar algo que realmente no necesita.
¿Eso es todo? ¿Enjuague con agua salada y esperar? Eso es todo lo que puedes ofrecer?
Déjame saber si tus síntomas no están resueltos en la próxima semana más o menos.
¿Pasó tanto tiempo en la universidad solo para decirle a las personas que no necesitan medicamentos?
Creo que ayudo a las personas a curarse a sí mismas y educarlas sobre cuándo necesitan medicamentos.
Voy a buscar un médico de verdad.
Un verdadero médico primero no hará daño. Te deseo lo mejor.
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