Por qué la medicina familiar es más compleja de lo que crees …

por | Nov 25, 2018 | Atención Primaria, Contexto clínico, Determinantes de la salud, Epidemiología, metodología y MBE o Medicina Basada en la Evidencia, Gestión de la información, Medicina de familia, Medio ambiente natural y social, Método clínico, Reorientacion sanitaria | 0 Comentarios

Según Wikipedia, Complejidad  es Complejidad es la cualidad de lo que está compuesto de diversos elementos interrelacionados. Por un lado, en términos coloquiales, la palabra complejidad tiende a ser utilizada para caracterizar un conjunto intrincado y difícil de comprender («complicado»). Por el otro lado propone un reconocimiento y acercamiento a las conductas del comportamiento del ser humano, entorno a un sistema compuesto de partes interrelacionadas que como un conjunto exhiben propiedades y comportamientos no evidentes a partir de la suma de las partes individuales para no ser deterioradas por entornos grupales. Un sistema complejo normalmente no es complicado, lo que permite estudiarlo y, una vez entendido, se encuentran mecanismos muy simples que producen complejidad.4​

La complejidad es una noción utilizada en diferentes campos tales como la filosofía y la epistemología (consultar obras de Anthony Wilden5​6​7​ y de Edgar Morin8​), así como también la física, la biología (consultar obras de Henri Atlan), la sociología, la informática, la matemática, y también las llamadas ciencias de la información y de la comunicación o TIC. La definición de «complejidad», por cierto, tiene importantes sesgos diferenciadores según el dominio en consideración.

 

 

¿Cómo afectaría esta visión a la Atención Primaria de Salud y a la Medicina de Familia?

 

Fuente: The World Book of Family Medicine – European Edition 2015: 9 – Complexity and Primary Care  (Complejidad y Atención Primaria)

 

La complejidad proviene de la palabra latina complexus; Com «juntos» y plectere «para tejer» o «trenza». Al estudiar la complejidad, nuestro objetivo es entender cómo las cosas están conectadas y cómo estas interacciones se relacionan entre sí. La complejidad también conlleva una forma particular de pensar, un cambio en la visión del mundo, desde la comprensión del conjunto basado en el conocimiento de sus partes individuales hacia una apreciación de que las partes exhiben propiedades diferentes a las que muestran en el contexto del conjunto. En la jerga de la ciencia compleja; El todo es diferente y más que la suma de sus partes (Fig. 1). Además, el comportamiento de los componentes del sistema varía según el contexto; el cambio de contexto puede provocar cambios «inesperados» en el componente y, por lo tanto, en el comportamiento del sistema [1].

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 1: Distribuciones de Gauss y Pareto, la base que define las diferencias clave entre visiones del mundo simples y complejas. Nota: la distribución de frecuencia de cola larga y su log-log (*)  equivalente están superpuestas, modificadas de West. (2010) Homeostasis and Gauss Statistics: barriers to understanding natural variability. J Eval Clin Pract. 16(3):403–8)  (Homeostasis y estadísticas Gaussianas: barreras para comprender la variabilidad natural. J Eval Clin Pract. 16 (3): 403–8)
  • En ciencias e ingeniería, un gráfico log-log o una trama log-log es un gráfico bidimensional de datos numéricos que utiliza escalas logarítmicas en los ejes horizontal y vertical. Una representación logarítmica es una representación gráfica de una función o de un conjunto de valores numéricos, en la que el eje de abscisas y el eje de ordenadas tienen escala logarítmica. o semi curvas lineales

Los sistemas complejos consisten en muchas partes diferentes (agentes) contenidas dentro de un límite que lo separa de otros sistemas. Por lo tanto, cada sistema es parte de un suprasistema y contiene muchos subsistemas. Los sistemas tienen límites permeables, que proporcionan salida y reciben información de su entorno externo. están interconectados, interactuando de múltiples maneras; Cada agente influye en los demás y, a su vez, está influenciado por sus respuestas, lo que da como resultado una retroalimentación que le otorga al sistema su comportamiento no lineal único. Lo más importante es que el comportamiento de los sistemas no es determinista, su comportamiento cambiará de manera importante incluso con el cambio más pequeño en la condición inicial de sus agentes (o valor de inicio) (Fig. 2) [2]. Los agentes de un sistema están interconectados, interactuando de múltiples maneras; Cada agente influye en los demás y, a su vez, está influenciado por sus respuestas, lo que da como resultado una retroalimentación que le otorga al sistema su comportamiento no lineal único. Lo más importante es que el comportamiento de los sistemas no es determinista, su comportamiento cambiará de manera importante incluso con el cambio más pequeño en la condición inicial de sus agentes (o valor de inicio) (Fig. 2) [2].

Fig. 2: Sistemas complejos y sus características principales: los límites de un sistema y su contexto supra y subsistema (arriba a la izquierda), la interconexión de agentes (arriba a la derecha) que resulta en retroalimentación (abajo a la izquierda) y el impacto de la condición inicial (o valor inicial) sobre su comportamiento (abajo a la derecha)

La atención primaria muestra todas las características de un sistema complejo (adaptativo) [3, 4]. Estructuralmente, la atención primaria es parte del sistema de salud más amplio; Sus agentes son miembros de la comunidad y diversas profesiones de la salud. Cada agente dentro del sistema de atención primaria consiste en miembros de su grupo profesional respectivo. Los agentes importantes que se encuentran fuera del sistema de atención primaria, como los maestros, los servicios públicos, los empleadores, etc., reciben resultados y proporcionan aportes al sistema de atención primaria. Dependiendo del tamaño y la cantidad de agentes involucrados, sus interacciones conducen a comportamientos únicos, y el comportamiento puede variar notablemente entre varios entornos locales, no más que a la luz de las condiciones socioeconómicas del área local.

¿Cómo puede implementar el pensamiento de complejidad en la resolución de problemas en la atención primaria? Los siguientes ejemplos ilustran y explican algunos enfoques de sistemas y sistemas dinámicos para la práctica diaria. La mayoría de las distribuciones de frecuencia en la naturaleza muestran distribuciones de cola larga o no lineales (log-log normal, power law, 80:20 split o Pareto). Desde hace tiempo se sabe que la salud en la comunidad se distribuye de esa manera: la mayoría de las personas se encuentran saludables la mayor parte del tiempo y la mayoría de las personas con problemas de salud tienen afecciones susceptibles de recibir tratamientos de atención primaria. Solo el 3.2% de la comunidad requiere atención secundaria y 0.8% terciaria. Muchos parámetros fisiológicos, como la presión arterial, el colesterol y el IMC, muestran distribuciones no lineales. Estas distribuciones resaltan la clasificación excesiva de los pacientes como en situación anormal, no solo matemáticamente sino también pragmáticamente. Las variables fisiológicas operan dentro de un rango homeostático, es decir, muestran un comportamiento de umbral con respecto a los resultados, como la presión arterial en relación con la morbilidad o logros en la esperanza de vida [5].

Los diagramas de múltiples causas proporcionan un medio para apreciar completamente los cambios dinámicos que sustentan la trayectoria de la enfermedad de una persona, como lo ilustra John, un paciente con múltiples problemas conocidos por cualquier proveedor de atención primaria en cualquier parte del mundo (Fig. 3). Cambiar los parámetros específicos de la enfermedad a menudo es el resultado de influencias de factores distantes de los procesos de la enfermedad (la «razón real» para el deterioro de los marcadores de la enfermedad). Si no se ve la imagen completa, resulta un manejo innecesario o inadecuado, se pasan por alto las necesidades reales del paciente y los resultados no son los mejores para la salud [6]. En la atención primaria, los agentes múltiples interactúan con personas con enfermedades generalmente menos definidas que, por lo general, muestran una dinámica y resultados más impredecibles, es decir, se enfrentan a una mayor complejidad. En situaciones de alta complejidad, los profesionales de la salud tienen que confiar en la improvisación, utilizando múltiples enfoques diferentes para adaptarse a «problemas similares» (aparentemente) en un paciente en diferentes momentos del tiempo, o diferentes pacientes o pacientes en diferentes entornos. Katerndahl demostró que los médicos de atención primaria enfrentan una complejidad mucho mayor y una mayor incertidumbre en comparación con los médicos especializados en un tema concreto como los cardiólogos y los psiquiatras. No es sorprendente que trabajar en un entorno más complejo genere un mayor estrés y se asocie con una mayor tasa de error, siendo ambos resultado de la dinámica del sistema [7]

 

Fig. 3: Diagrama de causa múltiple de un paciente con multimorbilidad. El diagrama de causa múltiple muestra que John es parte de al menos tres subsistemas. El problema central de John es el estrés. Su reducción de personal, problemas conyugales y preocupaciones sobre sus hijos aumentan su estrés y su respuesta al estrés. Los bucles causales se explican por sí mismos desde su perspectiva fisiológica y farmacoterapéutica. Destacan los efectos sinérgicos causados por la entrada de múltiples variables, p. Ej. el aumento del consumo de alcohol y el consumo de tabaco provocan una disminución de la protección de la mucosa que a su vez aumenta los síntomas de úlcera / reflujo y el estrés (Sturmberg. (2007) Sistemas y pensamiento complejo en la práctica general. Parte 1: aplicación clínica. Aust Fam Physician 36 (3): 170-173)

Todo el sistema de salud puede ser entendido por la metáfora del vórtice del cuidado de la salud que visualiza la interconexión de todos los agentes en los diversos niveles organizativos del cuidado de la salud. La metáfora destaca una característica central de los sistemas adaptativos complejos; su función interconectada depende de compartir un valor o enfoque común que a su vez genera reglas simples comunes para operacionalizar el comportamiento de cada agente. Este modelo crea un espacio en el que la atención primaria puede dirigir el discurso de la reforma de la atención médica que satisface todas las diversas necesidades para las cuales las personas requieren la ayuda de un profesional de la salud (Fig. 4) [4].

Para tener éxito en la atención primaria, debemos reconocer y aceptar sus complejidades e incertidumbres subyacentes. Ahora hay una variedad de herramientas accesibles que pueden ayudarnos a enfrentar, aprender y actuar mejor. El uso de estas herramientas es de suma importancia ya que ayudan a superar la capacidad limitada de nuestro cerebro para procesar simultáneamente más de unas pocas cosas (en promedio 7 ± 2) a la vez, para detectar fácilmente las conexiones entre objetos o hechos que parecen no estar conectados y para anticipar fácilmente – especialmente no lineales – comportamientos más de uno o dos pasos por delante. Reconocer nuestras limitaciones al tratar con la complejidad puede compensarse fácilmente mediante la adopción de los fundamentos y herramientas de la ciencia; Nos hará mejores solucionadores de problemas y tomadores de decisiones [8]. Los sistemas y la atención primaria orientada a la complejidad ofrecen atención médica centrada en el paciente, individualizada y centrada en la salud que integra las mejores soluciones con respecto a las necesidades de cada persona.

 

 

 

 

 

 

Fig. 4: El vórtice de la salud como metáfora del sistema de salud. Tenga en cuenta los cambios entre la certeza y la complejidad en los distintos niveles dentro del vórtice de salud.

Mensajes para llevar a casa

  • La complejidad y la incertidumbre son características fundamentales de la atención primaria.
  • Las variables en «sistemas vivos» tienen distribuciones no lineales (cola larga)
  • Pequeños cambios en una sola variable del sistema pueden resultar en comportamientos del sistema en gran medida divergentes
  • La aplicación de herramientas del sistema ayuda a comprender problemas complejos y guía el desarrollo de soluciones
  • Las reglas simples que surgen de un enfoque (valor) común compartido proporcionan el principio operativo para todos los agentes del sistema

Resumen original http://www.woncaeurope.org/content/56-complexity-and-primary-care

References
1. West BJ. Homeostasis and Gauss Statistics: barriers to understanding natural variability. J Eval Clin Pract. 2010;16(3):403–
8.
2. Sturmberg JP, Martin CM. Handbook of Systems and Complexity in Health. New York: Springer; 2013.
3. Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. People at the centre of complex adaptive health systems reform. Med J Aust.
2010;193(8):474-8.
4. Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Health Care Reform – The Need for a Complex Adaptive Systems Approach. In:
Sturmberg JP, Martin CM, editors. Handbook of Systems and Complexity in Health. New York: Springer; 2013. p. 827-53.
5. Sturmberg JP, West BJ. Fractals in Physiology & Medicine. In: Sturmberg JP, Martin CM, editors. Handbook of Systems and
Complexity in Health. New York: Springer; 2013.
6. Sturmberg JP. Systems and complexity thinking in general practice. Part 1 – clinical application. Aust Fam Physician.
2007;36(3):170-3.
7. Katerndahl D, Parchman M, Wood R. Trends in the perceived complexity of primary health care: a secondary analysis. J
Eval Clin Pract. 2010;16(5):1002-8.
8. Dörner D. The Logic of Failure: recognizing and avoiding error in complex situations. New York: Metropolitan Books; 1996.

¿Por qué es compleja la Medicina de Familia?

 

Fuente: Lown Institute; Why family medicine is more complex than you think…

El 31 de octubre de 2018, el Dr. Joachim Sturmberg dio una charla sobre teoría de la complejidad y medicina familiar en el Instituto Lown. Aquí hay algunos puntos clave y una grabación en video de la charla.

El Dr. Sturmberg es profesor asociado de práctica general en la Universidad de Newcastle en Australia y presidente de la Fundación de la Sociedad Internacional de Sistemas y Ciencias de la Complejidad para la Salud. Sturmberg ha practicado medicina familiar en Wamberel, Australia durante casi 30 años. Ha publicado extensamente sobre la aplicación de sistemas y principios de complejidad a la prestación de servicios de salud, políticas de salud y organización de sistemas de salud.

 

 

Resumen

¿Qué hace que la medicina familiar sea compleja?

A menudo, vemos que las especialidades no holistas son más complicadas que la práctica general, pero en muchos sentidos, la medicina familiar es en realidad más compleja que la atención especializada no holista. Este es el por qué:

 

La salud es más que el bienestar físico.

Los médicos de medicina familiar tienen la tarea de mantener a las personas saludables, pero la salud es más que la ausencia de enfermedad. La salud no es un estado estático de bienestar, dice Sturmberg. Más bien, la salud es un estado dinámico basado en la experiencia emocional, física, social y cognitiva que cambia día a día. Por lo tanto, los médicos no solo tienen que lidiar con las quejas físicas del paciente, sino que también entienden a qué se enfrenta el paciente a nivel emocional, y comprenden el contexto ambiental e histórico en el que vive el paciente. No es una tarea fácil.

«El 80% de los problemas de salud observados en la medicina familiar no requieren una intervención médica» – Dr. Joachim Sturmberg

 

El diagnóstico requiere una escucha cuidadosa

Debido a que la salud es dinámica y compleja, es difícil diagnosticar los problemas de salud de los pacientes en la práctica general. Si bien los especialistas no holistas saben que sus pacientes generalmente tienen uno de un cierto tipo de diagnósticos, los médicos generales se enfrentan constantemente a muchos problemas diferentes constantemente, ya que el diagnóstico puede deberse a una serie de problemas, tanto internos como externos. Por lo tanto, obtener pistas del contexto (el trabajo diario, la vida, el entorno, la familia, etc. del paciente) es fundamental para comprender lo que está mal.

Solo toma unos dos minutos escuchar la historia de un paciente y proporciona una gran cantidad de información importante. Desafortunadamente, la mayoría de los médicos interrumpen después de once segundos, en promedio. Este es un problema, porque la lectura entre líneas es crucial en la práctica general, dice Sturmberg.

“Si no está interesado en la persona con la enfermedad, no está realmente interesado en la medicina. Muchos problemas que se ven en la medicina familiar no tienen respuestas fáciles «. – Dr. Joachim Sturmberg

 

El paradigma de la investigación es defectuoso.

En su discurso, Sturmberg propone un método de investigación alternativo para estudiar medicina familiar llamada Teoría de la Complejidad. A diferencia de los métodos científicos que intentan encontrar patrones de “causa y efecto” lineales, la teoría de la complejidad está diseñada para estudiar sistemas que son dinámicos, impredecibles y multidimensionales, sistemas que rara vez tienen relaciones lineales. En lugar de aislar variables específicas y probarlas en un vacío, la ciencia de la complejidad implica crear modelos, hacer predicciones y usar observaciones adicionales para refinar o reestructurar el modelo.

“El lenguaje científico de los sistemas y la complejidad es como aprender un nuevo idioma. No es fácil, pero podemos hacerlo «. – Dr. Joachim Sturmberg

 

 

PARA SABER MÁS

 

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