Lo que sigue es una selección de párrafos clave de la reciente guía sobre glaucoma del ministerio de sanidad y algunos importantes colaboradores como el Centro Cochrane Iberoamerica en relación con los procedimientos diagnósticos básicos para detectar y prevenir el glaucoma:
RESUMEN
Una anamnesis completa, la tonometría, el exámen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, la gonioscopia y la evaluación del campo visual pueden considerarse las pruebas mínimas para el diagnóstico del paciente con sospecha de glaucoma de ángulo abierto.
PARA SABER MÁS
Introducción
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, después de la catarata, y la segunda causa más frecuente entre los mayores de 40 años en países occidentales(1). Para el año 2010 se estimó que habría más de 60 millones de personas afectadas en el mundo, de las cuales más de 8 millones presentarían una ceguera bilateral (2). Para el año 2020, se estima que estas cifras aumenten a 80 millones y 11,2 millones, respectivamente (2). Según esta fuente, en el año 2020, Europa concentrará el 27% del total de personas con glaucoma, llegando a afectar al 2,4% de la población europea mayor de 40 años (2). Se considera que alrededor del 50% de los casos en países occidentales no están diagnosticados (3). Del 1,1 al 3% de sujetos de raza blanca podrían estar afectados, mientras que entre las personas de raza negra este porcentaje podría alcanzar del 4,2 al 8,8% de la
población (4, 5). En Europa, entre un 0,41 y un 1,86% de las personas dentro del rango de edad de 40 a 65 años pueden estar afectadas, incrementándose hasta el 3% en mayores de 75 años (6, 7).
En España existen escasos estudios sobre esta enfermedad. Diversos estudios epidemiológicos muestran que alrededor de un 2% de la población mayor de 45 años presentala enfermedad, observándose un incremento anual del 1% a partir de los 65 años. Este incremento podría llegar a ser del 10% si se tienen antecedentes familiares (8, 9).
El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que tiene diferentes formas clínicas de presentación. Principalmente se caracteriza (pero no siempre) por una alteración o aumento sostenido de la presión intraocular (PIO) y una alteración estructural y funcionaldel ojo. Como consecuencia, se pueden presentar una serie de signos y síntomas dependiendo, entre otros factores, del tipo de glaucoma y su gravedad (3).
La Sociedad Europea de Glaucoma, en la tercera edición de la terminología y pautas para el tratamiento del glaucoma, refiere que la anatomía ocular, su función y nivel de PIO son factores que deben tenerse en cuenta en la identificación y clasificación de los distintos tipos de glaucoma (3).
Los diferentes tipos de glaucoma pueden clasificarse como primarios o secundarios(3). Los glaucomas primarios se presentan en ausencia de una anomalía congénita o enfermedad ocular, mientras que los secundarios son originados por alguna causa específica(enfermedades oculares o extraoculares, fármacos, etc.) (3). El glaucoma de ángulo abierto (GAA) es la forma clínica más habitual de esta patología en nuestro medio. Se estimó que, para el año 2010, habrían casi 45 millones de personas con GAA en el mundo, siendo los países occidentales los más afectados en números absolutos con un 23,9% (aproximadamente 11 millones) del total de afectados (2). Se han estudiado diferentes factores que aumentarían el riesgo de desarrollo del glau-
coma primario de ángulo abierto (GPAA), como por ejemplo la presencia de PIO elevada (3, 10-12), la raza negra (3, 13), antecedentes familiares de glaucoma (5, 14), la diabetes (3) y/o la miopía (3), entre otros.
La etiopatogenia del GPAA es compleja, multifactorial y desconocida en la mayoría de casos en adultos (15). Clásicamente, se han descrito dos teorías: la teoría vasogénica y la teoría mecánica. La teoría vasogénica explica que el desarrollo del daño glaucomatoso en la cabeza del nervio óptico se debe a la isquemia producida por el desequilibrio de las tensiones intraocular y sanguínea (16, 17). En la teoría mecánica, el daño axonal es ocasionado por el estrangulamiento de las fibras ganglionares. Este estrangulamiento es producido por la presión ejercida por el líquido intraocular contra la lámina cribosa (18-20). Las mutaciones de diferentes genes (ej. MYOC, OPTN, WDR36) también se han visto implicadas en la etiología de la enfermedad, pero estarían relacionadas con un número limitado de casos familiares y solo explicarían un pequeña proporción de los casos de glaucoma
entre la población general (21). Actualmente se estudian otros factores genéticos, como los asociados a la regulación de la presión intraocular y su interacción con otros genes relacionados con el desarrollo de la enfermedad (21). Entre otros aspectos etiopatogénicos descritos se encuentran las fluctuaciones en el riego sanguíneo ocular y el estrés oxidativo secundario a su repercusión (p. ej. glaucomas a tensión normal) (22). Todas las teorías no son excluyentes y, probablemente, estos y otros factores etiopatogénicos participan en distinto grado en cada individuo, ofreciendo una considerable variedad de expresiones
clínicas de la enfermedad.
Existe controversia sobre la necesidad de realizar un cribado de GPAA en adultos asintomáticos. La escasa disponibilidad de estudios de calidad que indiquen su impacto en la reducción del riesgo de pérdida total de la visión o en la mejora de la calidad de vida de los afectados, dificultan su aceptación (23). Sin embargo, existe un amplio debate acerca de la necesidad de realizarlo en poblaciones específicas que tienen riesgo de desarrollarlo (ej. mayores de 40 años, raza negra, antecedentes familiares, miopía,
diabetes mellitus, etc. (23, 24).
El diagnóstico se basa, principalmente, en la determinación de la PIO, la evaluación de la estructura anatómica del ángulo anterior del ojo, la evaluación de la papila óptica y la capa de fibras, y la evaluación del campo visual. Para valorar cada uno de estos aspectos, existen diversas técnicas disponibles que se diferencian en su precisión, en la dificultad de realización y/o en sus costes (3).
La alteración de la función visual es el principal aspecto que influye en la calidad de vida de los pacientes con GPAA. El daño en el nervio óptico progresa lentamente y destruye la visión de forma progresiva e irreversible. Suele iniciarse con la alteración de la
visión periférica, compensada por el ojo menos afectado. Este aspecto retrasa el inicio de la sintomatología de la persona afectada, la cual no se da cuenta de esta reducción hasta que la mayoría de las fibras nerviosas están afectadas. El daño en el campo visual progresa hasta comprometer la visión central, pudiendo llegar a la pérdida total de la visión. La ceguera provoca cambios drásticos en el entorno personal, social y laboral de los individuos afectados. El tratamiento no puede recuperar la visión perdida, pero puede prevenir el avance de la enfermedad si se instaura de forma precoz. De aquí se deriva la importancia
de una detección y tratamiento temprano (3).
Actualmente, se cuenta con diferentes estrategias terapéuticas para el abordaje del GPAA (tratamientos farmacológicos, con láser y quirúrgicos). Sin embargo, la evidencia que evalúa su efectividad y seguridad es diversa, frecuentemente realizada en un número reducido de sujetos, con cortos periodos de seguimiento y usando variables poco robustas o subrogadas (ej. reducción de la PIO), lo que dificulta la valoración del impacto clínico final en los pacientes (ej. preservación de la visión o calidad de vida).
La elección final del tratamiento debe ser individualizada, basada en el balance entre los beneficios y los riesgos de las distintas intervenciones, las necesidades del paciente, su entorno y los recursos disponibles para su realización.
PRUEBAS MÍNIMAS PARA EL DIAGNÓSTICO
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Los principales factores que determinaron la calidad de la evidencia fueron el riesgo de sesgo asociado a los tipos de estudios encontrados (solo estudios observacionales) y la evaluación indirecta de los desenlaces importantes para los pacientes a través de los resultados de rendimiento de las pruebas evaluadas, que fueron imprecisos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo consideró que la mayor parte de las personas valoran positivamente una identificación temprana de la enfermedad y preferirían pruebas menos invasivas.
Beneficios y riesgos/carga de las pruebas de cribado
La tabla 1 muestra los valores absolutos por 1.000 personas sometidas a cribado en dos escenarios de prevalencia de glaucoma: uno de baja prevalencia (1,4% en personas de más de 60 años) y un escenario de alta prevalencia (6,7% en personas con antecedente familiar de glaucoma).
Tabla 1.
*VN: verdadero negativo; FP: falso positivo; VP: verdadero positivo; FN: falso negativo
Los VN por cada 1.000 personas cribadas de más de 60 años (prevalencia 1,4%) variaron de 740 a 937 y en el escenario de mayor prevalencia estos valores fueron inferiores, aunque no de forma muy acusada (entre 700-886 por 1.000). Las pruebas con mayor capacidad para descartar la enfermedad fueron la oftalmoscopia, la FDT C-20-1 o el TAG. De estas tres pruebas en el escenario de baja prevalencia, la que mostró menos falsos negativos por cada 1.000 personas cribadas fue la FDT C-20-1 (1 caso) y tanto en la oftalmoscopia como en la GTP, los FN fueron de 6 y 8 respectivamente. En el caso de alta prevalencia, los falsos negativos por cada 1.000 personas cribadas fue la FDT C-20-1 (5 casos) y tanto en la oftalmoscopia como en la GTP, los FN fueron de 27 y 36, respectivamente.
Balance beneficio-riesgo
Se considera que un cribado poblacional de glaucoma debería incluir pruebas con un adecuado rendimiento diagnóstico, con un coste razonable y de fácil aplicación en un entorno de atención primaria. En una patología como el glaucoma de ángulo abierto, de evolución relativamente lenta y no letal, existe la posibilidad de que se puedan realizar varios ciclos de cribado a lo largo de la vida y que se puedan detectar casos no descubiertos en ciclos de cribado previos. Por tanto, para la elección de las pruebas de cribado se consideraría más importante su especificidad, que descarte los casos sin patología (verdaderos negativos [VN]) y pocos falsos positivos (FP), que se excluirían de la confirmación del diagnóstico posterior.
Uso de recursos y costes
En los estudios económicos encontrados, en su mayoría las pruebas de cribado evaluadas consistían en la determinación de la PIO, y la evaluación del fondo de ojo y del campo visual. Los programas de cribado que incluyen estas pruebas pueden ser coste-efectivos en poblaciones seleccionadas con riesgo de glaucoma (ej. edad, antecedentes familiares de glaucoma o raza negra). Sin embargo, los costes varían según el programa de cribado (pruebas incluidas, personal que lo realiza, tiempo…), la prevalencia de la enfermedad, los costes generados por la pérdida la visión, entre otros.
Aplicabilidad/equidad/aceptabilidad/factibilidad
Aunque no existe evidencia sólida sobre su coste, aplicabilidad y factibilidad, los estudios disponibles sugieren que la realización del cribado dirigido a población de riesgo de sufrir glaucoma puede ser coste-efectivo (24).
De todas las pruebas mencionadas, las más fácilmente aplicables en el ámbito de la atención primaria a través de profesionales sanitarios (médicos, enfermería) u ópticos-optometristas, son las medidas de la agudeza visual (necesaria para conocer el estado de la visión, aunque aporte poco al diagnóstico de glaucoma), la medida de la presión intraocular, el campo visual y la evaluación de la estructura del nervio óptico (papila y capa de fibras nerviosas) mediante fotografías en color del fondo de ojo.
Dichas pruebas están disponibles en muchos centros de atención de primaria y, dado que son inocuas y cortas, suelen aceptarlas tanto los pacientes como los profesionales sanitarios. En la medida de la presión intraocular, se debe tener en cuenta la influencia que puede tener el estado de la córnea en su estimación, pudiendo requerirse la asociación de otras pruebas para corregir las estimaciones de la presión intraocular obtenidas en el momento del diagnóstico.
A todas las personas con riesgo de sufrir glaucoma deberían preguntarles si tienen antecedentes familiares o personales de la enfermedad, a todas debería medírsele la presión intraocular (en lo posible, realizar varias mediciones) y a todas debería examinárseles el fondo del ojo. Es preferible que se registre en forma de fotografía para que puedan evaluarla expertos y para que, en un futuro, pueda ser comparada con próximas exploraciones.
Las pruebas funcionales (campo visual) son imprescindibles para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma pero probablemente poco adecuadas para el cribado, ya que requieren más tiempo en su realización y, con frecuencia, es necesario repetir la prueba varias veces antes de obtener un resultado fiable (efecto aprendizaje).
El cribado debería repetirse de forma periódica. La evidencia es variable y la frecuencia sugerida es de entre 2 y 10 años. La Academia Americana de Oftalmología (AAO) recomienda realizarse un examen ocular completo por un oftalmólogo /optometrista experto en evaluación del nervio óptico. En pacientes entre 40 y 60 años, debe hacerse cada 3-5 años, y cada 1-2 años si existen otros factores de riesgo, o después de los 60 años.
Cabe destacar el papel de los médicos de atención primaria, de enferme ría y de los óptico-optometristas en la detección de los factores de riesgo mencionados para derivar oportunamente a oftalmología aquellos con hipertensión ocular y papilas sospechosas. En casos diagnosticados, hay que vigilar la adherencia al tratamiento y detectar los posibles efectos adversos e interacciones (anexo 3).
Pruebas mínimas para el diagnóstico del glaucoma
Se identificó una RS que evaluó la precisión de diferentes pruebas para el diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto (47), así como otra RS que evaluó la correlación y la información adicional que proporcionaban distintas pruebas de imágenes respecto a la gonioscopia en la evaluación del segmento anterior (48). Estas revisiones no identificaron estudios de rendimiento diagnóstico para la mayoría de pruebas, por eso el grupo elaborador decidió abordar este apartado de forma narrativa. Las RS descritas sirvieron de apoyo al grupo elaborador de la GPC para la elección de pruebas consideradas como mínimas o imprescindibles, así como para la identificación de otras pruebas consideradas como útiles o convenientes y, finalmente, pruebas de utilidad limitada. Las recomendaciones también se apoyaron en la guía de terminología y pautas para el glaucoma de la Sociedad Europea de Glaucoma (3) y algunas otras referencias bibliográficas de interés. Ninguna prueba diagnóstica aislada o asociada a otras es suficientemente precisa por sí misma y deben ser adecuadamente interpretadas por un oftalmólogo para reducir al máxi-
mo los falsos positivos y negativos.
Pruebas mínimas
a. Anamnesis
sobre historia familiar relacionada con el glaucoma, antecedentes médicos generales (ej. tratamiento farmacológico con corticoides) y, particularmente, sobre la historia de patología y tratamientos oftalmológicos previos y actuales,
cumplimiento de tratamientos farmacológicos y tolerancia, cirugías oculares, copias de pruebas realizadas anteriormente, etc.
b.Tonometría
. Aunque otros tipos de tonometría (aire, aplanación portátil…) son muy útiles para la detección o el seguimiento se recomienda utilizar tonometría de aplanación tipo Goldmann en el momento del diagnóstico (47). Es conveniente obtener distintas medidas y, si fuera posible, a distintas horas del día. Además, se debe tener presente la influencia del estado corneal en su medición y realizar los ajustes necesarios.
c. Examen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo
(papila y capa de fibras) mediante lámpara de hendidura y una lente directa o indirecta y en con-
diciones de midriasis farmacológica (3, 47).
d. Gonioscopia
. La evaluación de la configuración del ángulo de la cámara anterior y su profundidad mediante gonioscopia debe ser realizada en todos los casos de sospecha de glaucoma. Solo en aquellos casos en los que resulte imposible realizarla debe sustituirse por la estimación de la profundidad de la cámara periférica mediante la técnica de Van Herick (47), dado que su precisión es
muy baja.
e. Campo visual
con perimetría estándar (blanco sobre blanco) (3, 47). Hay que conseguir dos campos visuales fiables y con resultados similares en unos dos meses. Se debe repetir hasta obtener el mejor resultado en casos de aprendizaje. Tienen que obtenerse seis campos visuales en los primeros dos años para calcular la tendencia y tasa de progresión (3). Cuando una persona no sea capaz de realizar la perimetría estándar de forma fiable, se realizarán otros tipos de perimetrías (3).
f. La agudeza visual aporta poco al diagnóstico de glaucoma, dado que solo se afecta en casos muy avanzados de la enfermedad, pero debe ser parte de toda exploración oftalmológica.
2.
Pruebas muy útiles y convenientes
a. Imágenes de la papila:
i. Retinografías. Una fotografía centrada, enfocada y de calidad es muy útil para el diagnóstico, y aun más, para el seguimiento de la enfermedad. Para la papila se recomienda fotografía en color, si es posible estereoscópica, y con el mayor
aumento posible (15-35 ̊). Para la capa de fibras se recomienda un campo más amplio que incluya las arcadas vasculares (45-50 ̊) y realizada en color y blanco y negro, mediante filtro azul (anexo 2).
ii. Imágenes digitales con OCT, HRT o GDx. Dos imágenes de buena calidad (cada instrumento tiene sus estándares de calidad) y resultados similares en las dos. Deben considerarse un complemento a la exploración clínica del fondo de
ojo (49).
b. Paquimetría
. Se recomienda su realización en todos los casos de sospecha de glaucoma (47) y realizar la media de múltiples medidas (ej. 10) en el centro de la córnea. Existen diversos instrumentos que realizan la media automáticamente. Hay que tener en cuenta, además, los ajustes necesarios que hay que realizar en caso, por ejemplo, de antecedentes de cirugía refractiva.
3. Pruebas de utilidad limitada
a. Campo visual con otros tipos de perimetría
. Se utilizan en casos muy concretos como campañas de detección (FDT, OKP, MDT…), en casos de imposibilidad para
obtener campos estándar fiables (FDT) o para conocer con mayor detalle el grado de daño funcional (cualquiera de ellos).
b. Imágenes ultrasónicas del ángulo de la cámara anterior
Recomendaciones
Buena práctica clínica
Una anamnesis completa, la tonometría, el exámen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, la gonioscopia y la evaluación del campo visual pueden considerarse las pruebas mínimas para el diagnóstico del paciente y con sospecha de glaucoma de ángulo abierto.