Una revisión publicada en el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra sostiene que no hay diferencias de relevancia clínica entre las asociaciones LAMA+LABA y los LAMA en monoterapia.
Se revisaron los resultados de interés sobre las combinaciones LAMA+LABA comercializadas recogidos en los informes públicos de evaluación (EPAR) de la EMA (www.ema.europa.eu). También se utilizaron los informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) coordinados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.gob.es) y las evaluaciones del NICE británico (www.nice.org.uk). En caso de duda, se revisaron las publicaciones de los ensayos en revistas médicas. La búsqueda se realizó el 04/01/2017
La evidencia científica no apoya el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección.
Fuente: Boletín de información terapéutica de Navarra, Combinación de broncodilatadores ¿Qué aporta al tratamiento de la EPOC?
Conclusiones
- No hay diferencias de relevancia clínica entre las asociaciones LAMA+LABA y los LAMA en monoterapia.
- Sólo indacaterol/glicopirronio aporta estudios con el objetivo de medir prevención de exacerbaciones, con resultados como mucho dudosos. Otras asociaciones carecen de información sobre este resultado.
- La comparación con LABA+corticoide viene lastrada por la exclusión de pacientes en una fase previa con LABA y por la inclusión de pacientes en los que el LABA+corticoide no estaba indicado.
- Los datos no apoyan el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección, sin excluir que podrían beneficiarse algunos pacientes que no respondan a la monoterapia.
Extracto:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos, principalmente al humo del tabaco. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de cada paciente. Su prevalencia es elevada y conlleva una importante morbimortalidad. 1
La guía GOLd 1 es la más influyente en el manejo de esta enfermedad. Es especialmente relevante porque los criterios de inclusión de los ensayos clínicos con fármacos, con frecuencia se refieren a la clasificación de estadios de la enfermedad de dicha guía. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) usa esta guía como contexto para la evaluación de medicamentos. 2
La guía GOLd clasifica la gravedad de la EPOC en función de la limitación del flujo aéreo, expresado como porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) post broncodilatador respecto al valor teórico:
Leve: mayor o igual del 80%
Moderada: entre 50% y 79%
Grave:entre 30% y 49%
Muy grave: menor del 30%
En la práctica el VEF1 menor del 50% del valor teórico se ha usado como valor de corte para guiar el tratamiento farmacológico.
La terapia farmacológica se utiliza para reducir los síntomas, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio. Los medicamentos disponibles para la EPOC no han demostrado de manera concluyente que modifiquen el deterioro a largo plazo de la función pulmonar.1
Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. Para guiar el tratamiento farmacológico, la guía GOLd3, en su versión de 2016 y anteriores, usaba una clasificación basada en los valores espirométricos, la presencia de exacerbaciones y la sintomatología. Esta última evalúa mediante la utilización de los cuestionarios Prueba de Evaluación de la
EPOC (COPD Assessment Test , CAT). La disnea se evalúa mediante la escala modificada del Consejo Británico de Investigación Médica (Modified British Medical Research Council, mMRC).
Así, los pacientes eran clasificados en cuatro categorías (ABCd). La guía consideraba que un LAMA en monoterapia es una primera opción recomendada para cualquier estadio de la EPOC que requiera tratamiento continuo (cuadro 1). Esta recomendación proviene fundamentalmente de los estudios realizados con tiotropio, que han demostrado diferencias estadísticamente significativas en la mejora de los síntomas y en la prevención de exacerbaciones tras cuatro años de tratamiento. 3,4 En los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) menor del 50% del valor teórico y/o más de una exacerbación al año o una exacerbación que requiriese hospitalización, la asociación LABA con corticoide
inhalado era otra primera opción.
La versión 2017 de la guía GOLd 1 ha cambiado la forma de clasificar las categorías “ABCd” para orientar el tratamiento farmacológico. Ahora se basa exclusivamente en los síntomas y en la presencia de exacerbaciones.
También han cambiado las pautas sobre el tratamiento farmacológico, otorgándole un mayor papel a las combinaciones de LAMA+LABA, que son recomendadas como terapia inicial en el grupo d y como primera alternativa en los grupos B y C (cuadro 2).
Aunque la guía española GesEPOC usa una clasificación basada en fenotipos 5, los criterios de inclusión de los ensayos clínicos no se basan en esta calificación y, por lo tanto, no hay evidencia para guiar la selección de medicamentos por fenotipos.
Por otra parte, cuando hablamos de inhaladores, hay que considerar conjuntamente el principio activo y el dispositivo de inhalación, ya que de éste va a dependerla deposición pulmonar del fármaco. Así que, cuando se comparan diferentes sustancias en distintos dispositivos, no se puede saber qué parte de las diferencias son debidas al fármaco o al inhalador.
Argumentos sobre la combinación de broncodilatadores
Se ha apuntado que la combinación de broncodilatadores de diferentes clases puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el incremento de dosis de uno solo.1Este argumento se contradice con el hecho de que, en las combinaciones comercializadas, los LAMA ya están a dosis plenas (tabla 1).Por otro lado, con la adición de un segundo broncodilata dor no se pueden conseguir mejoras de relevancia clínica (100 ml en VEF1), debido a que los pacientes con EPOC
moderada a severa tienen una capacidad de respuesta limitada.6
Métodos
Se revisaron los resultados de interés sobre las combinaciones LAMA+LABA comercializadas, recogidos en los informes públicos de evaluación (EPAR) de la EMA (www.ema.europa.eu). También se utilizaron los informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) coordinados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.gob.es) y las evaluaciones del NICE británico (www.nice.org.uk). En caso de duda, se revisaron las publicaciones de los ensayos en revistas médicas. La
búsqueda se realizó el 04/01/2017
Variables de resultado
La eficacia broncodilatadora se mide mediante el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), que no
deja de ser una variable subrogada con una muy pobre correlación con el estado de salud.1
Los resultados clínicamente relevantes son la mejora de la disnea, que se mide mediante el índice transicional de disnea (TdI), de la calidad de vida relacionada con la salud, que se mide con el cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ) y la reducción del número de exacerbaciones (tabla 2).
El NICE señala que estos valores son adecuados para comparaciones con placebo y las agencias evaluadoras usan estos criterios también para la comparación de inhaladores.
Conclusiones
No hay diferencias de relevancia clínica entre las asociaciones LAMA+LABA y los LAMA en monoterapia.
- Sólo indacaterol/glicopirronio aporta estudios con el objetivo de medir prevención de exacerbaciones, con resultados como mucho dudosos. Otras asociaciones carecen de información sobre este resultado.
- La comparación con LABA+corticoide viene lastrada por la exclusión de pacientes en una fase previa con LABA y por la inclusión de pacientes en los que el LABA+corticoide no estaba indicado.
- Los datos no apoyan el uso de LAMA+LABA como terapia de primera elección, sin excluir que podrían beneficiarse algunos pacientes que no respondan a la monoterapia.
