Síndrome de Ovario Poliquístico: excesivamente diagnosticado
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Cambio de diagnóstico
El SOP se describió por primera vez en 1935 en una serie de casos de siete mujeres con amenorrea e infertilidad asociadas con múltiples quistes en los ovarios6. Actualmente, se utilizan tres criterios diagnósticos diferentes para PCOS (tabla 1) .789
Table 1
Diagnostic criteria for PCOS
| National Institutes of Health (US, 1990)7 |
Rotterdam (International, 2003)8 |
Androgen Excess and PCOS Society (International, 2006)9 |
|---|---|---|
| Need both: Oligo-ovulation or anovulation Clinical or biochemical signs of hyperandrogenism |
Two of the following: Oligo-ovulation or anovulation Clinical or biochemical signs of hyperandrogenism Polycystic ovaries on ultrasonography |
Need: Clinical or biochemical signs of hyperandrogenism |
| AND one of the following: Oligo-ovulation or anovulation Polycystic ovaries on ultrasonography |
||
| And exclusion of other causes | And exclusion of other causes | And exclusion of other causes |
Los criterios del Instituto Nacional de la Salud (NIH) se establecieron en 1990.17 En 2003, en una reunión de expertos en Rotterdam, se agregó la presencia ecográfica de ovarios poliquísticos (tabla 1) .18 En 2006, un grupo de trabajo de la Sociedad de Exceso de andrógenos y SOP dijo que La evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo era esencial para el diagnóstico, ya que los fenotipos no hiperandrogénicos no tienen los mismos riesgos a largo plazo que los fenotipos hiperandrogénicos.9
En 2012, un taller de NIH revisó la evidencia y recomendó mantener los amplios criterios de Rotterdam. También sugirió etiquetar el fenotipo PCOS (tabla 2⇓) .10
Table 2
Possible PCOS phenotypes by diagnostic criteria1011
| All possible potential PCOS phenotypes | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | |
| Features | ||||||||||
| Hyperandrogenaemia (biochemical androgen excess) |
+ | − | + | + | − | + | + | − | + | − |
| Hirsutism (androgen excess) |
+ | + | − | + | + | − | + | + | − | − |
| Oligo-anovulation (irregular ovulation) |
+ | + | + | + | + | + | − | − | − | + |
| Polycystic ovaries | + | + | + | − | − | − | + | + | + | + |
| Diagnostic criteria | ||||||||||
| NIH (1990) | X | X | X | X | X | X | ||||
| Rotterdam (2003) | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| AE-PCOS (2006) | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
Modified from Azziz et al.11 and an NIH evidence based workshop.10
Polémica diagnóstica
Tanto el NIH como los criterios de Rotterdam se basan en la opinión de expertos y han sido criticados debido a la insuficiencia de pruebas de alta calidad sobre el seguimiento a largo plazo o el beneficio terapéutico para derivar una definición basada en evidencia del síndrome.58 Estudios que informan sobre asociaciones entre SOP y complicaciones a largo plazo o el beneficio del tratamiento a menudo no distinguen entre los diferentes fenotipos, de modo no está claro qué mujeres se beneficiarán o podrían tener mayor necesidad de tratamiento . La mayoría de los estudios presentan pequeñas muestras de mujeres reclutadas en clínicas especializadas, que suelen presentar síntomas más severos y los fenotipos clásicos NIH A-F.12 Esto podría sobrestimar las morbilidades a largo plazo si se generalizan a todas las mujeres con SOP 513.
La inclusión de los ovarios poliquísticos como uno de los tres criterios diagnósticos claves ha sido criticada14 porque están presentes en muchas mujeres sin SOP.114 Se han encontrado las características de los ovarios poliquísticos en la ecografía en el 62-84% de las mujeres de 18-30 años en la población general y en el 7% de las mujeres de 41 a 45 años.1415
Justificación del cambio
Los criterios se ampliaron para reflejar la amplia expresión clínica del SOP 1, pero esto supone que el diagnóstico de SOP, por leve que sea, reduce el riesgo de comorbilidades asociadas y mejora la fertilidad.
El SOP se asocia con carcinoma endometrial, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, complicaciones del embarazo (diabetes mellitus gestacional, preeclampsia) y posiblemente enfermedad cardiovascular.916217 Para algunas mujeres, como aquellas con hiperandrogenismo severo, diagnóstico precoz y manejo del SOP podría posiblemente frenar la progresión de las comorbilidades y prevenir los daños a largo plazo al estimular la intervención temprana. Por ejemplo, una etiqueta de SOP puede ayudar a las mujeres a someterse a exámenes periódicos de detección de comorbilidades y hacer cambios en la dieta y el estilo de vida, como perder peso y reducir el riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular (tabla 3⇓) .2122
Table 3
International guideline recommendations for PCOS in adult women*
| Recommendation | Important considerations and caveats |
|---|---|
| Diagnostic criteria | |
| Rotterdam criteria | |
| Communication around PCOS diagnosis | |
| Inform women of possible long term risks of PCOS and positive effect of lifestyle modification (eg, weight loss), especially for those who are overweight | We recommend caution when informing about risks associated with PCOS as not all phenotypes or manifestations of PCOS are at increased risk Inform women of their phenotype |
| Screening for comorbidities | |
| Assessment of BMI, waist circumference, blood pressure, oral glucose tolerance, CVD risk factors, and psychological symptoms | Consider if the diagnostic label is necessary to screen for comorbidities Frequency of screening is not based on long term evidence There is limited evidence in PCOS populations that early identification improves health outcomes |
| Treatment | |
| Should target presenting complaints First line treatment: lifestyle modification (weight loss, diet, exercise) As required: targeted medical treatment Oligomenorrhoea/amenorrhoea—lifestyle modification, OCPs Hirsutism—OCPs, waxing, and laser hair removal Acne—OCPs, topical creams, Roaccutane Infertility—lifestyle intervention, smoking cessation, clomiphene citrate, metformin, gonadotrophins, surgery and in-vitro fertilisation Cardiometabolic risk—lifestyle change, optimise CVD risk factors (smoking cessation etc.), metformin4 (not licensed for use in UK, due not lack of evidence of long term benefit) |
The best evidence comes from extrapolation of studies of impaired glucose or diabetes, indicating that lifestyle modification and metformin will lower risk of diabetes mellitus in women with PCOS Most studies look at clinical or biochemical markers (eg, insulin levels), rather than patient relevant outcomes (eg, menstrual irregularity) Evidence from treatment trials in women with more severe symptoms cannot be extrapolated to women with milder forms |
CVD=cardiovascular disease; OCP=oral contraceptive pills; PCOS=polycystic ovary syndrome
*US Endocrine Society, UK NICE accredited Royal College of Obstetricians and Gynaecologists green top guideline, and Australian evidence-based guideline for assessment and management of polycystic ovary syndrome.181920
El diagnóstico también podría permitir el uso de fármacos, como píldoras anticonceptivas orales, para regular el ciclo menstrual, reducir el hirsutismo y reducir el riesgo de cáncer endometrial o metformina para mejorar la sensibilidad a la insulina y un riesgo potencialmente menor de tolerancia a la glucosa y diabetes. Las mujeres con SOP que buscan un embarazo podrían beneficiarse del conocimiento de su disfunción ovulatoria para ayudar a la planificación familiar y el tratamiento, incluyendo los medicamentos de inducción de la ovulación como el citrato de clomifeno, el letrozol y la metformina.424 Intervenciones dirigidas a la pérdida de peso mejoran las tasas de embarazo y de nacidos vivos en mujeres con SOP .25
Impacto en la prevalencia
La ampliación de los criterios diagnósticos mediante la definición de Rótterdam contribuyó a un aumento de la prevalencia estimada de PCOS en mujeres de edad reproductiva del 4 al 6,6% utilizando criterios NIH 2627 a 21% utilizando los criterios de Rotterdam, 528 dependiendo de la población estudiada (Tabla 4).
Table 4
Prevalence of PCOS in different countries using different diagnostic criteria
| Study | Country | Age (years) |
Population | No | Prevalence (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1990 NIH criteria | 2003 Rotterdam criteria | 2006 Androgen excess and PCOS society criteria | |||||
| March, 201029 |
Australia | 27-34 | Women born in 1973-75 from a single maternity hospital | 728 | 8.7 | 17.8* | 12.0* |
| Tehrani, 201130 | Iran | 18-45 | Women randomly selected from different geographic regions of Iran using health department lists | 929 | 7.1 | 14.6 | 11.7 |
| Mehrabian, 201131 |
Iran | 17-34 | Women referred to a mandatory pre-marriage screening clinic in Isfahan | 829 | 7.0 | 15.2 | 7.9 |
| Yildiz, 201232 |
Turkey | 18-45 | Women completing a pre-employment medical assessment in a government based institute in Ankara | 392 | 6.1 | 19.9 | 15.3 |
| Rashidi, 201433 |
Iran | 18-45 | Women randomly selected from different geographic regions of Iran using health department lists | 646 | 4.8 | 14.1 | 12.0 |
| Lauritsen, 201434 | Denmark | 20-40 | Employees at Copenhagen University Hospital | 447 | 0.9 | 16.6 | 13.9 |
| Zhuang, 20143 | China | 12-44 | Residents of Chengdu selected using cluster randomised sampling | 1,645 | 7.1 | 11.2 | 7.4 |
| Joshi, 201435 |
India | 15-24 | Young girls were selected using random sampling of a census block of Mumbai of every 10th household | 600 | – | 22.5 | 10.7 |
*Not all women consented to ultrasonography. The presence of polycystic ovaries in those who did not consent was imputed by subdividing women into PCOS phenotypes using the Rotterdam criteria. For each phenotype, the proportion imputed to have polycystic ovaries was calculated by multiplying the proportion with polycystic ovaries in the group who had ultrasonography by the number who did not.
Este aumento coincide con la inclusión de más fenotipos, junto con aumentos en la obesidad, 36 la conciencia de la enfermedad, y la sensibilidad de las pruebas. El sobrediagnóstico en otras condiciones tiende a dar lugar a un aumento de casos más leves, pero en el SOP los fenotipos que están aumentando son desconocidos. No hemos encontrado datos longitudinales de calidad publicados desde la introducción de los criterios de Rotterdam. En consecuencia, se desconoce la asociación entre el aumento de la prevalencia y el beneficio: el daño en las cohortes modernas de mujeres con SOP. Se ha estimado la proporción de cada fenotipo 5, pero estas estimaciones difieren entre las muestras clínicas referidas y las poblaciones no seleccionadas de SOP13.
Evidencia de sobrediagnóstico
Diagnóstico precoz en la adolescencia
Los síntomas sugestivos de SOP tienden a surgir en la adolescencia. Pero el diagnóstico es un desafío en este momento3738 porque los síntomas se superponen con rasgos comunes del desarrollo puberal (como el acné y la oligomenorrea) .1838 Ninguno de los criterios diagnósticos utilizados actualmente toma en cuenta a la población adolescente.91837 No se han establecido puntos de corte para concentraciones anormales de andrógenos en ladolescencia, y el uso de puntos de corte para adultos es probable que sea inapropiado.39
Existen varias pautas para diagnosticar a los adolescentes, y los especialistas han propuesto criterios más estrictos para los adolescentes (tales como requerir los tres criterios de Rotterdam) para limitar los diagnósticos inadecuados, pero no existe suficiente evidencia de alta calidad para apoyar estos modelos en la práctica clínica. También hay pruebas limitadas que indican cualquier beneficio a largo plazo de la identificación y la gestión del SOP en este grupo de edad.373841 Como resultado, algunos investigadores han sugerido que los adolescentes se consideran «en riesgo» y que los médicos se abstengan de establecer el diagnóstico.
Diagnóstico en la edad adulta
El diagnóstico en la adultez temprana también podría ser problemático. Una proporción sustancial de mujeres jóvenes, como aquellas con irregularidad menstrual y testosterona libre elevada en una evaluación (fenotipo F, tabla 2⇑), podrían cumplir con la definición estricta del NIH, pero pueden experimentar una resolución espontánea en el tiempo (fig. 1) ⇓.3 Tres estudios en diferentes poblaciones encontraron que la prevalencia del SOP se redujo rápidamente después de los 25 años de edad, lo que indica que los síntomas y signos de SOP son transitorios para muchas mujeres.33442
Fig 1 Prevalence of PCOS by age group and diagnostic criteria of a community sample from Chengdu, China (12-44 years).3 AES= Androgen Excess and PCOS Society; NIH=National Institutes of Health; PCOS=polycystic ovary syndrome; Rott=Rotterdam;
Diagnóstico de fenotipos no hiperandrogénicos
Los criterios de Rotterdam amplían la definición del NIH incluyendo fenotipos no hiperandrogénicos (como mujeres con irregularidad menstrual y ovarios que aparecen policísticos). Los datos observacionales muestran que estas mujeres carecen de consecuencias asociadas a largo plazo, que podrían no ser comunicadas a las mujeres. Junto con la información disponible sobre el SOP en las redes sociales (a menudo de baja calidad), las mujeres pueden no ser conscientes de que su fenotipo es menos grave y pensar que tienen un mayor riesgo de resultados metabólicos y cardiovasculares, a pesar de la evidencia que demuestre lo contrario. Sugirieron que estas mujeres no representan el síndrome y podrían solaparse con mujeres con amenorrea hipotalámica.511
Limitaciones en la evidencia del beneficio del tratamiento
La evidencia de que la modificación del estilo de vida y la metformina son beneficiosas ha sido extrapolada a partir de los efectos de ensayos controlados aleatorios a gran escala sobre el estilo de vida y las intervenciones de tratamiento en poblaciones con pre-diabetes.46 Los estudios existentes en poblaciones SOP son a menudo de baja calidad ) y carecen de seguimiento a largo plazo.21 Las mujeres tienden a ser reclutadas en clínicas de fertilidad, ginecología o endocrinología y, por lo tanto, pueden tener síntomas más graves1213. Sigue siendo incierto si estas intervenciones proporcionan beneficios a largo plazo y cómo se aplican las pruebas existentes de beneficio de tratamiento a los diferentes fenotipos SOP y las mujeres con síntomas más leves.547
La etiqueta diagnóstica puede no alterar el tratamiento
Las mujeres que tienen sobrepeso con irregularidad menstrual y signos de hiperandrogenismo no necesitan un diagnóstico de SOP para recomendar la píldora anticonceptiva oral, consejería de fertilidad o cambios en el estilo de vida saludable.
Aunque se piensa que un diagnóstico de SOP motiva el cumplimiento de las recomendaciones de detección y la implementación de cambios en el estilo de vida, los datos para apoyar esto son limitados. La aceptación de la detección regular de enfermedades asociadas no siempre se observa en la práctica.48 Se desconoce si comunicar un diagnóstico de SOP resulta en un estilo de vida más saludable. Una síntesis reciente de revisiones sistemáticas encontró que la comunicación de información de riesgo personalizada de varias condiciones no mejora el comportamiento relacionado con la salud.49
Grupos con riesgo de subdiagnóstico
Algunas mujeres con SOP que están en alto riesgo de daños a largo plazo podrían no tener un diagnóstico. Las poblaciones con acceso limitado a la atención sanitaria o con alto riesgo de obesidad y diabetes, como las poblaciones indígenas y los hispanoamericanos, tienen menos probabilidades de recibir un diagnóstico.2850 Se ha sugerido un umbral más bajo para la detección de SOP para estos grupos con el fin de proporcionar acceso a la atención sanitaria y a implementar intervenciones de estilo de vida4. Sin embargo, en general, la evidencia de una mayor prevalencia en estas poblaciones es escasa.
El SOP se asocia con una sobrecarga psicológica
Las mujeres diagnosticadas con SOP son más propensas a tener depresión y ansiedad, mala autoestima, imagen corporal negativa, comer desordenado y disminución de la satisfacción sexual en diversas muestras clínicas y comunitarias.51525354 La investigación cualitativa también hace hincapié en que el SOP puede ser una condición estigmatizante.55
La asociación entre el momento del diagnóstico y los síntomas psicológicos no está claro, como es si estos hallazgos varían entre los fenotipos. Tampoco sabemos si estas consecuencias negativas se deben a la condición, sus síntomas o la etiqueta de SOP y sus implicaciones percibidas a largo plazo.12 Un metanálisis reciente encontró que la reducción del bienestar psicológico en las mujeres con SOP se asocia débilmente con síntomas que son particularmente angustiantes, como el hirsutismo.59 Sin embargo, el etiquetado innecesario de personas sanas como pacientes también puede afectar negativamente su salud y bienestar.
La etiqueta de SOP puede causar miedo y ansiedad, ya que no tiene cura y está asociada con las implicaciones de la fertilidad, 58 una obligación para la detección de comorbilidades, 11 implementar cambios en la dieta y estilo de vida y tomar medicamentos a largo plazo.38 Un estudio reciente encontró que las mujeres jóvenes con el rótulo de la enfermedad del SOP en un escenario hipotético tenía intenciones más altas de someterse a una ecografía, percibían que su condición era más severa y tenía una autoestima más baja que las mujeres que no recibieron la etiqueta.62 Para cada mujer individual estos daños potenciales deben ser comparados con los beneficios se un diagnóstico de SOP y la intervención temprana, teniendo en cuenta las limitaciones de la evidencia.
Cómo avanzar
Investigación
Para validar las asociaciones con efectos adversos a largo plazo es necesaria una investigación longitudinal más bien alimentada, cuidadosamente fenotipada y multiétnica entre las mujeres fuera del ámbito hospitalario y ambulatorio. Además, se necesitan estudios que examinen la prevalencia de los criterios diagnósticos a diferentes edades.
Se necesitan mejores investigaciones para caracterizar los beneficios y los daños del tratamiento para las mujeres con síntomas graves y más leves. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de doble duración con brazos de placebo en entornos comunitarios para investigar el valor del tratamiento temprano, utilizando resultados centrados en el paciente (como la regularidad menstrual o el hirsutismo) y no sólo los marcadores bioquímicos (como los análisis de andrógenos o los niveles de insulina) .
Los puntos de corte específicos de la edad son necesarios para el recuento de folículos usando equipo de ultrasonografía moderno, ya que 12 o más folículos (criterios de Rotterdam) podrían ser normales en la adultez temprana.14 En 2014 un panel de expertos recomendó aumentar el umbral para definir ovarios poliquísticos a> 24 folículos por ovario debido a los avances en la tecnología de imagenología, 1,63,64 pero esta recomendación aún no se ha adoptado en las pautas de SOP.
Clínico
Las conversaciones con las mujeres deben ser más transparentes, de modo que comprendan las limitaciones de la evidencia actual sobre esta condición (recuadro 1) y los problemas de aplicar criterios diagnósticos uniformes a las presentaciones heterogéneas de los síntomas. Aunque algunas mujeres, como aquellas con fenotipos clásicos del NIH o aquellas con síntomas más severos, podrían beneficiarse de la etiqueta de la enfermedad, otras no necesitarán la etiqueta para un tratamiento eficaz y rápido de los síntomas de presentación.
Recuadro 1: Datos de PCOS para conversaciones más transparentes con las mujeres
Muchos de los signos y síntomas del SOP pueden ocurrir en mujeres normales
El diagnóstico es más difícil en las mujeres más jóvenes
Aunque el rótulo puede parecer permanente, ahora pensamos que varias mujeres con signos y síntomas podrían «salir» fuera de la etiqueta en el momento en que estén en sus 30 años
El SOP se asocia con una menor fertilidad, diabetes y dislipidemia, pero gran parte de nuestra comprensión de estos riesgos proviene de aquellos con signos y síntomas severos. No comprendemos con precisión hasta qué punto estos riesgos se aplican a las mujeres con formas más leves
Las mujeres con niveles normales de andrógenos podrían no tener un mayor riesgo de diabetes y síndrome metabólico
Las recomendaciones actuales para manejar la condición superan a mantener un estilo de vida saludable; Por ejemplo, mantener el peso ni demasiado alto ni demasiado bajo, estar en forma y activa y evitar fumar
Aunque algunas mujeres con SOP tienen dificultad para ovular, han aumentado la reserva ovárica en comparación con las mujeres sin SOP, que es un indicador de alto potencial de fertilidad, y es un mensaje positivo importante
El problema de la ampliación de las definiciones de enfermedades es una preocupación para muchas otras condiciones en las que las personas con menor riesgo de consecuencias reciben etiquetas de enfermedades permanentes y tratamientos de por vida que podrían causar más daño que beneficio, como osteoporosis, diabetes gestacional e hipertensión. , Debemos proporcionar tratamiento para los síntomas, pero evitar hacer un diagnóstico, en particular para los adolescentes y las mujeres con los fenotipos no hiperandrogénicos, ya que podrían experimentar angustia prolongada y angustia psicológica como resultado del diagnóstico. Como mínimo, sugerimos que se evalúen cuidadosamente los beneficios y los daños para cada mujer individual.41 Un enfoque más lento, escalonado o retrasado del diagnóstico podría ser una forma de optimizar los beneficios y reducir el daño causado por el etiquetado de la enfermedad.