Fuente: BMJ Best Practice: Disfuncional Uterine Bleeding

Definición

El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un trastorno común de hemorragia uterina excesiva que afecta a las mujeres premenopáusicas que no se debe al embarazo o a ninguna enfermedad uterina o sistémica reconocible. Se cree que la fisiopatología subyacente se debe a la disfunción hormonal ovárica. Sin embargo, los mecanismos exactos siguen siendo desconocidos. SUD por lo general se presenta como sangrado intenso, prolongado o frecuente de origen uterino.

 

 

Epidemiología

Se cree que el sangrado uterino anorma l(SUA)  que no está relacionado con el embarazo ocurre en más de la mitad de todas las mujeres al menos una vez durante su período de edad reproductiva.

• SUD es un diagnóstico de exclusión que se encuentra en casi la mitad de las ocasiones de SUA. Hasta el 25% de las mujeres sufren al menos un episodio de SUD durante su edad reproductiva.
• Se cree que sólo una cuarta parte de las mujeres con hemorragia uterina excesiva buscan tratamiento médico. El cinco por ciento de las mujeres de 30 a 49 años en el Reino Unido y del 2 al 4% de las mujeres pre-menopáusicas de Nueva Zelanda consultan a su médico general cada año debido al sangrado uterino excesivo.
• SUD  más comúnmente afecta a las mujeres en los extremos de su edad reproductiva (años después de la pubertad y antes de la menopausia) y las mujeres que sufren de anovulación crónica, en particular las mujeres con síndrome de ovario poliquístico.

 

 

Etiología

La etiología exacta del SUD no se entiende claramente. Se sabe que los trastornos que interfieren con el desarrollo folicular ovárico, lo que resulta en disfunción ovulatoria (ya sea anovulación o ovulación defectuosa con formación anormal del cuerpo lúteo) se asocian con SUD . Estos incluyen síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperprolactinemia, anovulación hipotalámica e hipotiroidismo. También se ha informado en reacciones anafilácticas a picaduras de abejas.

 

 

Clasificación

Hemorragia uterina anormal

El sangrado uterino anormal (SUA) es un síntoma de varias condiciones subyacentes, que han sido clasificadas por el Grupo de Trastornos Menstruales de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Bajo este sistema de clasificación, las causas de SUA se clasifican como:

• Pólipos
• Adenomiosis,
• Leiomiomas,
• Malignidad y condiciones pre-malignas,
• Coagulopatía,
• Trastornos ovulatorios,
• Trastornos del endometrio,
• Iatrogénico, y
• ‘no clasificado’.
  

SUD no está incluido en el sistema de nomenclatura del Grupo de Trabajo de la FIGO, y se dice que las mujeres que se describieron como DUB se encajan generalmente en los trastornos ovulatorios y las categorías de trastornos hemostáticos endometriales si se ha excluido la coagulopatía.

Ovulatorio / anovulatorio

• No existe una clasificación formal de SUD . Algunos expertos tienden a clasificar SUD en SUD anovulatorio y SUD ovulatorio, mientras que otros restringen el término SUD a hemorragia anovulatoria; Es decir, sangrado uterino anormal asociado con la falta de ovulación.

 

 

 

Factores de riesgo

Fuertes

Edad (años después de la pubertad y antes de la menopausia)

• SUD está fuertemente asociada con la disfunción ovulatoria relacionada con las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.  Tales trastornos se encuentran fisiológicamente en una alta proporción de mujeres en ambos extremos de su período de edad reproductiva. Después de la pubertad puede tomar al eje hipotálamo-hipófisis-ovario unos años antes de alcanzar la madurez completa y la ovulación regular. En los años previos a la menopausia, el agotamiento de los folículos ováricos provoca más ciclos anovulatorios (SUD anovulatorio) y más corpus luteum disfuncional (SUD ovulatorio).
  

Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

• El SOP es el trastorno endocrino reproductivo más común que afecta a las mujeres en el grupo de edad reproductiva. El sello distintivo del síndrome incluye una acción excesiva de los andrógenos con anovulación crónica. El trastorno hormonal en SOP incluye niveles continuos altos de estrógeno que resultan en la estimulación persistente de la proliferación endometrial sin oposición por la progesterona (debido a la falta de ovulación).

Otros trastornos anovulatorios

• Otras causas de anovulación, tales como hiperprolactinemia o anovulación hipotalámica, pueden estar asociadas con SUD anovulatoroa. Esto se debe a la proliferación endometrial impulsada por estrógenos que no tiene oposición con progesterona. La ausencia de progesterona se debe a la falta de ovulación.
  

Desordenes endocrinos

• Otros trastornos endocrinos que pueden causar disfunción ovulatoria, como el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia, se asocian frecuentemente con SUD .
  

Obesidad

• Se cree que la producción excesiva de estrógenos como resultado de la síntesis periférica de estrógenos en el tejido adiposo, así como la anovulación frecuentemente encontrada en mujeres obesas, aumenta el riesgo de SUD . 

 

 

Diagnóstico

• SUD es un diagnóstico de exclusión de otras causas de hemorragia uterina, incluyendo embarazo, otras enfermedades pélvicas o sistémicas reconocibles. En más de dos tercios de los casos, una historia precisa y un examen físico detallado son suficientes para lograr un diagnóstico provisional de SUD y comenzar un tratamiento efectivo.
  

 

Historia

• Historia menstrual: la naturaleza y extensión del sangrado uterino es crucial para determinar la causa subyacente y el grado de impacto negativo en la calidad de vida de la paciente. Debe observarse una hemorragia irregular no asociada con el ciclo menstrual (metrorragia).
• Actividad sexual: la posibilidad de embarazo debe ser considerada y excluidaen todas las pacientes.
• Medicamentos: se debe anotar el uso de anticonceptivos y otros medicamentos hormonales.
• Antecedentes clínicos: los trastornos de la coagulación y otras afecciones asociadas son importantes para excluir, particularmente en pacientes jóvenes post-pubertad. Los trastornos endocrinos tales como los problemas de la tiroides pueden ser una causa de la menstruación irregular.
• Síntomas de la menopausia: son pistas importantes en las mujeres a finales de su vida reproductiva. El SUD en estos pacientes puede estar relacionado con la menopausia.
• Síntomas de SUD anovulatorio: ciclo menstrual irregular, ausencia de molimina premenstrual (por ejemplo, plenitud y sensibilidad de los pechos, aumento de peso y cambios de humor moderados), características del síndrome de ovario poliquístico (por ejemplo, hirsutismo, acné, acantosis nigricans) y obesidad son pistas para descartar anovulación y SUD anovulatorio.
• Galactorrea: la secreción de leche materna es sugestiva de hiperprolactinemia.

Examen físico

Debe orientarse a determinar la gravedad del sangrado uterino y la presencia de otros trastornos pélvicos.

• Signos de anemia: hemorragia uterina excesiva o sangrado persistente durante largos períodos se asocia con anemia aguda o crónica. El sangrado agudo puede presentarse con signos vitales inestables, y el sangrado crónico puede estar asociado con manifestaciones no específicas de anemia crónica por deficiencia de hierro, como fatiga, disnea y palidez en el examen.
• Masa uterina en el examen pélvico: es importante excluir los fibromas uterinos, por ejemplo, como causa de sangrado uterino anormal.
  

 

Evaluación de laboratorio

• Las pruebas de laboratorio más importantes en el manejo de una mujer con sospecha de SUD son la exclusión del embarazo (prueba de embarazo en orina o nivel de beta-hCG en suero), perfil de coagulación para excluir trastornos hemorrágicos y hemograma para excluir anemia cuando el sangrado es excesivo o persistente durante mucho tiempo .
• Otras pruebas de laboratorio pueden ser necesarias para la evaluación de la anovulación (nivel de progesterona) y otros trastornos hormonales, más comúnmente trastornos de la tiroides y la prolactina. Altos niveles de andrógenos y 17-alfa-hidroxiprogesterona pueden estar asociados con el síndrome de ovario poliquístico y la hiperplasia suprarrenal congénita, respectivamente.
• En el diagnóstico de SUD en mujeres con posible peri-menopausia, niveles de FSH y LH en el día 3 son útiles para determinar si la menopausia es una posible causa de SUD . En el caso de sangrado irregular, se sugieren al menos 2 medidas con 1 a 2 semanas de diferencia.

Imágenes

La imagen de la cavidad uterina es una parte integral de la evaluación de sangrado uterino anormal.  El SUD se confirma mediante la exclusión de patología en la pared uterina subyacente y la cavidad. Las características del examen clínico que sugieren patología uterina estructural incluyen un útero alargado en el examen pélvico (leiomiomas uterinos) o una historia de metrorragia (pólipos endometriales).

• El ultrasonido es la prueba de imagen inicial que se solicita y determinará los trastornos de la pared uterina y de la cavidad uterina, como los pólipos endometriales y los leiomiomas. Un grosor endometrial> 15 mm requiere una evaluación adicional con biopsia endometrial e histeroscopia.
• La histerosalpingografía (HSG) y la ecografía con sonohisterografía salina del útero evaluan además la presencia de patología endometrial o uterina. La distensión de la cavidad uterina con infusión de solución salina bajo imagenología de ultrasonido es útil en la detección de la irregularidad de la cavidad endometrial causada por pólipos uterinos y leiomiomas uterinos que abomban en la cavidad uterina. La presencia de sangrado activo contraindica la  HSG y la sonohisterografía.
• La biopsia endometrial no se realiza para el diagnóstico de SUD , sino para excluir patologías subyacentes más graves como la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio. El tipo histológico de endometrio (proliferativo o secretor) puede ayudar a confirmar el diagnóstico de SUD anovulatorio u ovulatorio, respectivamente. Esto puede ser útil para determinar el tipo de tratamiento. El SUD asociado con endometrio muy grueso requiere una evaluación adicional para descartar la patología subyacente, como la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio. La biopsia endometrial se puede realizar durante la cirugía.
• Se recomienda la histeroscopia cuando se sospecha patología de la cavidad endometrial, como pólipo endometrial, leiomiomas submucosos o cáncer endometrial. Los factores que inducen esta investigación incluyen una historia de metrorragia sugestiva de pólipos endometriales, examen pélvico que revela un útero alargado sugestivo de leiomiomas uterinos y hallazgos anormales en la ecografía como endometrio muy grueso. Se puede realizar durante un sangrado activo, aunque la visualización adecuada puede ser más difícil durante la histeroscopia. El muestreo de la cavidad endometrial está indicado en si el endometrio se espesa para evaluar la hiperplasia endometrial o el cáncer de endometrio.