Fuente: NICE Heavy menstrual bleeding: assessment and management
Definición y diagnóstico
Menorragia es el aumento anormal del flujo menstrual o de la duración de la menstruación, pero con intervalos intermedios normales. Ésta se produce cuando la menstruación se extiende más allá del límite de los siete días o bien implica una pérdida de sangre mayor a 80 ml. En la práctica, esta pérdida no suele cuantificarse, por lo que sólo se tiene en cuenta en las mujeres en que llega a interferir con su vida normal.
Historia
Inicialmente, debe ser tomada una historia clínica de la mujer. Esto debe cubrir la naturaleza de la hemorragia, síntomas relacionados que pueden sugerir anomalías estructurales o histológicas, impacto en la calidad de vida y otros factores que pueden determinar opciones de tratamiento (como la presencia de comorbilidad).
Los médicos deben tener en cuenta el rango y la variabilidad natural en los ciclos menstruales y la pérdida de sangre al diagnosticar el sangrado menstrual abundante, y discutir esta variación con la mujer. Si la mujer siente que no cae dentro de los rangos normales, deben ser discutidas las opciones de cuidado.
Si la historia sugiere sangrado menstrual abundante sin anormalidades estructurales o histológicas, el tratamiento farmacéutico puede iniciarse sin realizar un examen físico u otras investigaciones en consulta inicial en atención primaria, a menos que el tratamiento elegido sea un dispositivo intrauterio con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS por sus siglas en Inglés).
Si la historia sugiere sangrado menstrual abundante con anomalía estructural o histológica, con síntomas como:
- Hemorragia intermenstrual o postcoital,
- Dolor pélvico y / o síntomas de presión,
- Se debe realizar un examen físico y / u otras investigaciones (como ultrasonido).
La medición de la pérdida menstrual de sangre directamente (hematina alcalina: mezclar las compresas con un volumen conocido de hidróxido sódico, que forma hematina alcalina con la hemoglobina, la cual se puede cuantificar mediante espectrof otometría) o indirectamente (gráfico de evaluación pictórica de la pérdida de sangre -PBAC, por la sigla en inglés de Pictorial Blood-loss Assessment Chart que consiste en un test con imágenes de compresas impregnadas de sangra en diverso grado ) no se recomienda habitualmente para el sangrado menstrual abundante. Si la pérdida de sangre menstrual es un problema debe determinarse no midiendo la pérdida de sangre sino por la propia mujer.
Examen físico
Antes de todo, debe realizarse un examen físico en caso de:
- Dispositivo intrauterio con liberación de levonorgestrelLNG-IUS (ver lo que NICE dice sobre la anticoncepción reversible de acción prolongada para obtener más información sobre el LNG-IUS)
- Investigaciones de anomalías estructurales
- Investigaciones de anomalías histológicas.
Las mujeres con fibromas que son palpables abdominalmente o que tienen fibroides intracavitarios y / o cuya longitud uterina medida a ultrasonido o histeroscopia es superior a 12 cm debe ser ofrecida remisión inmediata a un especialista.
Pruebas de laboratorio
- Se debe realizar una prueba de recuento sanguíneo completo en todas las mujeres con sangrado menstrual abundante. Esto debe hacerse en paralelo con cualquier tratamiento ofrecido.
- Se deben considerar las pruebas de los trastornos de la coagulación (por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand) en mujeres que han tenido sangrado menstrual abundante desde la menarquia y tienen antecedentes personales o familiares que sugieren un trastorno de la coagulación.
- No debe realizarse rutinariamente una prueba de ferritina sérica en mujeres con sangrado menstrual abundante.
- No deben determinarse hormonas femeninas en mujeres con sangrado menstrual abundante.
- La prueba de la tiroides debe realizarse sólo cuando están presentes otros signos y síntomas de la enfermedad tiroidea.
Investigaciones estructurales e histológicas
Si es apropiado, se debe tomar una biopsia para excluir el cáncer endometrial o la hiperplasia atípica.
Las indicaciones para una biopsia incluyen, por ejemplo:
- Sangrado intermenstrual persistente, y
- En mujeres de 45 años o más,
- En mujeres con fracaso del tratamiento o tratamiento ineficaz.
Las pruebas de imágen deben indicarse en las siguientes circunstancias:
- Útero es palpable abdominalmente.
- Masa pélvica de origen incierto revelada en el examen vaginal.
- Tratamiento farmacéutico inefectivo.
El ultrasonido es la herramienta diagnóstica de primera línea para identificar anomalías estructurales. Si la imagen muestra la presencia de fibromas uterinos, entonces debe planificarse el tratamiento adecuado en función del tamaño, el número y la ubicación de los fibromas.
La ecografía de infusión salina no debe utilizarse como una herramienta de diagnóstico de primera línea.
La resonancia magnética no debe utilizarse como una herramienta de diagnóstico de primera línea.
Histeroscopia
La histeroscopia debe utilizarse como una herramienta de diagnóstico sólo cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes, por ejemplo, para determinar la ubicación exacta de un fibroma o la naturaleza exacta de la anomalía.
Dilatación y legrado
La dilatación y el legrado por sí solos no deben utilizarse como herramienta de diagnóstico.
Cuando se requiere dilatación para procedimientos ablativos no histeroscópicos, se debe usar la histeroscopia inmediatamente antes del procedimiento para asegurar la colocación correcta del dispositivo.
Ayudar a la mujer a tomar una decisión informada
Una mujer con sangrado menstrual importante y derivada a la atención del especialista debe recibir información antes de su cita.
Aunque el respeto por la autonomía y la elección individual, son importantes para el NHS y sus usuarios, no deberían tener la consecuencia de promover el uso de intervenciones que no son clínicamente válidas y / o rentables.
Las mujeres deben ser conscientes del impacto en la fertilidad que cualquier cirugía planificada o UAE puede tener, y si un tratamiento potencial (histerectomía o ablación) implica la pérdida de la fertilidad entonces las oportunidades de discusión deben estar disponibles.
Las mujeres deben recibir información sobre posibles resultados no deseados; Consulte la tabla siguiente que enumera los posibles resultados no deseados experimentados por algunas mujeres para obtener más detalles.
Tabla 1 Posibles resultados no deseados experimentados por algunas mujeres
Efectos Frecuentes: 1 de 100 ; Menos común: 1 de 1.000 ; Raro: 1 de 10.000 ; Muy raro: 1 de cada 100.000
Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel
Frecuentes: sangrado irregular que puede durar más de 6 meses; Problemas relacionados con hormonas tales como sensibilidad en los senos, acné o dolores de cabeza, que, si están presentes, son generalmente menores y transitorios
Menos frecuente: amenorrea
Raros: perforación uterina en el momento de la inserción
Ácido tranexámico
Menos frecuentes: indigestión; Diarrea; Dolores de cabeza
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Frecuentes: indigestión; Diarrea
Raras: empeoramiento del asma en individuos sensibles; Úlceras pépticas con posible sangrado y peritonitis
Anticonceptivos orales combinados
Frecuentes: cambios de humor; Dolores de cabeza; náusea; retención de líquidos; Sensibilidad en los senos
Muy raras: trombosis venosa profunda; infarto cerebral; ataques al corazón
Progestágeno oral (noretisterona)
Frecuentes: aumento de peso; Hinchazón Sensibilidad en los senos; Dolores de cabeza; Acné (pero todos son generalmente menores y transitorios)
Rara: depresión
Progestágeno inyectado
Frecuentes: aumento de peso; Sangrado irregular; Amenorrea; Síndrome de tipo premenstrual (incluyendo hinchazón, retención de líquidos, sensibilidad mamaria)
Menos frecuentes: pequeña pérdida de densidad mineral ósea, recuperada en gran medida cuando el tratamiento se interrumpe
Acetato de Ulipristal
Muy frecuentes: engrosamiento endometrial, amenorrea
Frecuentes: vértigo, náuseas, dolor abdominal, sofocos, dolor de cabeza, fatiga, quiste ovárico, dolor y sensibilidad en los senos, dolor pélvico, dolor musculoesquelético, acné, aumento de peso
Menos frecuentes: mareos, sequedad de boca, estreñimiento, ansiedad, incontinencia urinaria, alopecia, piel seca, hiperhidrosis, dolor de espalda, hemorragia uterina, metrorragia, secreción genital, edema, astenia, aumento de los lípidos en la sangre
Raros: epistaxis, dispepsia, flatulencia, quiste ovárico roto, inflamación mamaria
Análogo de la hormona liberadora de gonadotropina
Frecuentes: síntomas parecidos a la menopausia (como sofocos, aumento de la sudoración, sequedad vaginal)
Menos frecuentes: osteoporosis, particularmente hueso trabecular con más de 6 meses de uso
Ablación endometrial
Frecuentes: flujo vaginal; Aumento del dolor o cólicos en el período (incluso si no hay sangrado adicional); Necesidad de cirugía adicional
Menos frecuente: infección
Rara: perforación (pero muy rara con técnicas de segunda generación)
Embolización de la arteria uterina
Frecuentes: secreción vaginal persistente; Síndrome post-embolización – dolor, náuseas, vómitos y fiebre (sin hospitalización)
Menos frecuentes: necesidad de cirugía adicional; Insuficiencia ovárica prematura, especialmente en mujeres mayores de 45 años; hematoma
Raras: hemorragia; embolización no deseada que causa necrosis tisular; infección que causa septicemia
Miomectomía
Menos frecuentes: adherencias (que pueden causar dolor y / o alteración de la fertilidad); Necesidad de cirugía adicional; Recurrencia de fibromas; Perforación (vía histeroscópica); infección
Raras: hemorragia
Histerectomía
Frecuentes: infección
Menos frecuente: hemorragia intraoperatoria; Daño a otros órganos abdominales, como el tracto urinario o el intestino; Disfunción urinaria – frecuente paso de orina e incontinencia
Raras: trombosis (trombosis venosa profunda y coágulo en el pulmón)
Muy raras: muerte
(Las complicaciones son más probables cuando la histerectomía se realiza en presencia de fibromas.)
Ooforectomía en el momento de la histerectomía
Frecuentes: síntomas similares a la menopausia
Nota: Tenga en cuenta que la información sobre posibles resultados no deseados es de 2007, excepto que para el acetato de ulipristal, que se añadió en 2016.
Elección
Una mujer con sangrado menstrual abundante debe tener la oportunidad de revisar y acordar cualquier decisión de tratamiento. Ella debe tener el tiempo y el apoyo adecuados de los profesionales de la salud en el proceso de toma de decisiones.
Una mujer con sangrado menstrual abundante y / o su médico debe tener la opción de obtener una segunda opinión médica cuando no se alcanza el acuerdo sobre las opciones de tratamiento para la condición.
Tratamientos farmacológicos
Fibroides (miomas) de menos de 3 cm de diámetro o sin fibromas
Se debe considerar el tratamiento farmacéutico cuando no hay anomalía estructural o histológica, o para fibromas de menos de 3 cm de diámetro que no causan distorsión de la cavidad uterina.
El profesional de la salud debe determinar si la anticoncepción hormonal es aceptable para la mujer antes de recomendar el tratamiento (por ejemplo, si desea concebir).
Si la historia y las investigaciones indican que el tratamiento farmacéutico es apropiado y que los tratamientos hormonales o no hormonales son aceptables, los tratamientos deben considerarse en el siguiente orden:
- LNG-IUS (dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel) siempre que se prevé un uso a largo plazo (al menos 12 meses)
- Ácido tranexámico o AINE (antiinflamatorios no esteroideos) o anticonceptivos orales combinados
- Noretisterona (15 mg) diariamente de los días 5 a 26 del ciclo menstrual o progestágenos inyectados de acción prolongada.
Se puede utilizar la aplicación de la OMS con criterios sobre elegilibilidad para el uso de anticonceptivos y que la mujer pueda tomar decisiones informadas antes del inicio del tratamiento: Pharmaceutical eligibility criteria for contraceptive use
LNG-IUS
Las mujeres que reciben un LNG-IUS deben ser advertidas de cambios anticipados en el patrón de sangrado, particularmente en los primeros ciclos y quizás duran más de 6 meses. Por lo tanto, se les debe aconsejar que perseveren durante al menos 6 ciclos para ver los beneficios del tratamiento
Vea lo que NICE dice sobre anticonceptivos reversibles de acción prolongada para más información sobre el LNG-IUS.
Ácido tranexámico o AINE
Si los tratamientos hormonales no son aceptables para la mujer, entonces se puede usar ácido tranexámico o AINE.
Si se requiere tratamiento farmacéutico mientras se organizan las investigaciones y el tratamiento definitivo, se debe usar ácido tranexámico o AINE.
Cuando coexiste sangrado menstrual abundante con dismenorrea, los AINE deben ser preferidos al ácido tranexámico. Se recomienda el uso continuo de AINEs y / o ácido tranexámico mientras sea beneficioso para la mujer. El uso de AINE y / o ácido tranexámico debe ser detenido si no mejora los síntomas dentro de 3 ciclos menstruales.
Cuando un primer tratamiento farmacológico ha demostrado ser ineficaz, se puede considerar un segundo tratamiento farmacológico en lugar de una remisión inmediata a la cirugía. La imagen debe realizarse cuando falla el tratamiento farmacéutico. Para más información sobre pruebas de imágen, vea las investigaciones estructurales e histológicas.
Fibroides de 3 cm o más de diámetro
Ofrezca acetato de ulipristal 5 mg (hasta 4 ciclos) a mujeres con sangrado menstrual abundante y fibromas de 3 cm o más de diámetro y un nivel de hemoglobina de 102 g por litro o menos.
Considere el acetato de ulipristal 5 mg (hasta 4 ciclos) para las mujeres con sangrado menstrual abundante y fibromas de 3 cm o más de diámetro y un nivel de hemoglobina por encima de 102 g por litro.
Todos los fibromas
Análogo de la hormona liberadora de gonadotropina
El uso de un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina podría ser considerado antes de la cirugía o cuando todas las otras opciones de tratamiento para los fibromas uterinos, incluida la cirugía o la embolización de la arteria uterina, están contraindicadas. Si se utiliza este tratamiento durante más de 6 meses o si se experimentan efectos adversos, se recomienda la terapia de reemplazo de terapia de reemplazo hormonal.
Otros fármacos
Danazol no debe usarse rutinariamente para el tratamiento de sangrado menstrual abundante.
Los progestágenos orales administrados durante la fase lútea solamente no deben usarse para el tratamiento de la hemorragia menstrual abundante.
El etamsilato no debe usarse para el tratamiento de sangrado menstrual abundante.
Procedimientos para fibromas-miomas y adenomiosis (*)
* Definiciones de mioma uterinoy adenomiosis en Wikipedia
- Un mioma uterino es un tumor benigno y no canceroso que crece en el tejido muscular del útero o miometrio en las mujeres. Su nombre real es Leiomioma uterino, ya que proceden de tejido muscular liso del miometrio
- En ginecología, la adenomiosis es la presencia de tejido endometrial—la capa más interna del útero incluyendo sus glándulas—que se ha pasado hacia el miometrio—la capa muscular del útero—causando un engrosamiento uterino. La adenomiosis es un trastorno benigno es común en mujeres que han dado a luz entre las edades de 35 y 50 años de edad.2 Es capaz de producir menstruaciones dolorosas (dismenorrea) o profusas (menorragia).
Fibromas o miomas
- Para las mujeres con fibromas grandes y sangrado menstrual abundante, y otros síntomas significativos como dismenorrea o síntomas de presión, puede ser recomendad la consideración de la cirugía o Embolización de la Arteria Uterina (EAU) (**) como tratamiento de primera línea.
- EAU, miomectomía o histerectomía deben considerarse en casos de hemorragia menstrual intensa en los que están presentes fibromas grandes (mayores de 3 cm de diámetro) y el sangrado está teniendo un impacto severo en la calidad de vida de la mujer.
- Cuando se considera necesaria la cirugía para la hemorragia menstrual intensa relacionada con los fibromas, la Embolización de la Arteria Uterina (EAU), la miomectomía y la histerectomía deben ser considerados, discutidos y documentados.
- Las mujeres deben ser informadas de que la EAU o la miomectomía pueden permitirles retener su fertilidad. La miomectomía se recomienda para mujeres con sangrado menstrual intenso asociado con fibromas uterinos y que quieren retener su útero.
- La EAU se recomienda para las mujeres con sangrado menstrual intenso asociado con fibromas uterinos y que quieren retener su útero y / o evitar la cirugía.
- Antes de la programación de EAU o miomectomía, el útero y el o los fibroma (s) deben ser evaluados por ultrasonido. Si se requiere más información sobre la posición, el tamaño, el número y la vascularidad del fibroma, se debe considerar la resonancia magnética.
- Se debe considerar el pretratamiento antes de la histerectomía y la miomectomía con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina durante 3 a 4 meses, cuando los fibromas uterinos están causando un útero aumentado o distorsionado. Para más información sobre los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, ver tratamientos farmacológicos.
- Si una mujer está siendo tratada con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y se planea EAU, el análogo de la hormona liberadora de gonadotropina debe detenerse tan pronto como se haya programado la EAU.
** Descripción en Wikipedia del procedimiento denominado embolización de la Arteria Uterina (EAU)
La embolización de Arterias uterinas (EAU) es un procedimiento donde un radiólogo vascular intervencionista utiliza un fino catéter para entregar partículas pequeñas que bloquean el suministro de sangre al cuerpo uterino. El procedimiento está indicado para el tratamiento de miomas uterinos y adenomiosis.1 2 Dado que este tratamiento mínimamente invasivo es generalmente utilizado en el tratamiento de miomas también es conocido como embolización de miomas uterinos.
Adenomiosis
NICE ha publicado guías de procedimientos intervencionistas sobre la embolización de la arteria uterina para el tratamiento de la adenomiosis con recomendaciones para las decisiones clínicas, el consentimiento y la auditoría.
Cirugía sin histerectomía
Ablación endometrial
- Debe ser considerada la ablación del endometrio (un procedimiento que se realiza para extraer de manera permanente una delgada capa de tejido del revestimiento del útero) cuando el sangrado está teniendo un impacto severo en la calidad de vida de una mujer, y ella no quiere concebir en el futuro.
- La ablación endometrial puede ser ofrecida como tratamiento inicial para el sangrado menstrual abundante después de una discusión completa con la mujer de los riesgos y beneficios y de otras opciones de tratamiento.
- Se debe aconsejar a las mujeres que eviten un embarazo posterior y la necesidad de usar anticonceptivos efectivos, si es necesario, después de la ablación endometrial.
- La ablación endometrial debe considerarse en mujeres con sangrado menstrual intenso que tienen un útero normal y también aquellas con fibromas uterinos pequeños (menos de 3 cm de diámetro).
- En mujeres que solo presentan sangrado menstrual intenso, con un útero no mayor que un embarazo de 10 semanas, la ablación endometrial debe considerarse preferible a la histerectomía.
- Todas las mujeres que consideren la ablación endometrial deben tener acceso a una técnica de ablación de segunda generación.
- Ablación de radiofrecuencia bipolar controlada por impedancia
- Ablación endometrial de balón térmico lleno de líquido (NICE ha escrito información para el público explicando su guía sobre técnicas de ablación endometrial de globo térmico y de microondas)
- Ablación endometrial de microondas (NICE ha escrito información para el público explicando su guía sobre técnicas de ablación endometrial de globo térmico y de microondas)
- Ablación endometrial térmica fluida libre.
- Se deben utilizar técnicas de ablación de segunda generación cuando no se presente ninguna anormalidad estructural o histológica.
- Las técnicas de ablación de primera generación (por ejemplo, la ablación endometrial del rodillo rodante y la resección transcervical del endometrio) son apropiadas para incluir la miomectomía histeroscópica en el procedimiento.
Dilatación y curetaje
La dilatación y el legrado no deben usarse como tratamiento terapéutico.
Cirugía mediante Histerectomía
- La histerectomía no debe utilizarse como tratamiento de primera línea únicamente para el sangrado menstrual abundante. La histerectomía debe considerarse sólo cuando:
- Otras opciones de tratamiento han fallado, están contraindicadas o son rechazadas por la mujer
- Hay un deseo de amenorrea
- La mujer (que ha sido plenamente informada) lo solicita
- La mujer ya no desea retener su útero y su fertilidad.
- Las mujeres a las que se ofrece histerectomía deben tener una discusión completa de la implicación de la cirugía antes de tomar una decisión. La discusión debe incluir: sentimientos sexuales, impacto en la fertilidad, función de la vejiga, necesidad de tratamiento adicional, complicaciones del tratamiento, las expectativas de la mujer, cirugía alternativa e impacto psicológico.
- Las mujeres a las que se ofrec una histerectomía deben ser informadas sobre el aumento del riesgo de complicaciones graves (como hemorragia intraoperatoria o daño a otros órganos abdominales) asociada con la histerectomía cuandoestán presentes los fibromas uterinos .
- Las mujeres deben ser informadas sobre el riesgo de posible pérdida de la función ovárica y sus consecuencias, incluso si sus ovarios son retenidos durante la histerectomía.
- Para decidir la vía de la histerectomía es esencial una valoración individual. Hay que tener en cuenta los siguientes factores:
- Presencia de otras afecciones ginecológicas o enfermedades
- Tamaño uterino
- Presencia y tamaño de los fibromas uterinos
- Movilidad y descenso del útero
- Tamaño y forma de la vagina
- Antecedentes de cirugía previa.
- Teniendo en cuenta la necesidad de una evaluación individual, la vía de la histerectomía debe considerarse en el siguiente orden: vagina de primera línea; Segunda línea abdominal.
- En circunstancias tales como obesidad mórbida o la necesidad de ooforectomía durante la histerectomía vaginal, debe ser considerado el abordaje laparoscópico.
- Cuando se decide la histerectomía abdominal, tanto el método total (extirpación del útero y del cuello uterino) como el método subtotal (extirpación del útero y preservación del cuello uterino) deben ser discutidos con la mujer.
Cirugía mediante Histerectomía + extirpación de ovarios (ooforectomía)
- No debe realizarse la extirpación de ovarios sanos en el momento de la histerectomía.
- La extirpación de los ovarios sólo debe realizarse con el deseo expreso y el consentimiento de la mujer.
- Las mujeres con antecedentes familiares significativos de cáncer de mama o de ovario deben ser derivadas para asesoramiento genético antes de tomar una decisión sobre la ooforectomía. Vea lo que NICE dice sobre el cáncer de mama familiar.
- En mujeres menores de 45 años que consideran la histerectomía para la sangría menstrual intensa con otros síntomas que se pueden relacionar con la disfunción ovárica (por ejemplo, síndrome premenstrual), debe ser realizado un ensayo de la supresión ovárica farmacológica por lo menos 3 meses como guía a la necesidad de ooforectomía .
- Si la eliminación de los ovarios está siendo considerada, debe ser discutido el impacto de esto en el bienestar de la mujer y, por ejemplo, la posible necesidad de terapia de reemplazo hormonal.
- Las mujeres que consideran ooforectomía bilateral deben ser informadas sobre el impacto de este tratamiento en el riesgo de cáncer de ovario y de mama.