El razonamiento clínico, como hemos visto en otra entrada, es un proceso de creciente interés debido a los perjuicios que tanto para pacientes como para profesionales de la salud conllevan los errores diagnósticos. La literatura y la investigación sobre el tema sigue siendo escasa y cualquier orientación teórica o práctica es siempre bienvenida.
En AMEE MedEdPublish ha sido publicado, por diversos profesores de la universidad James Cook, una propuesta de abordaje del razonamiento clínico tomando como base la Grounded Theory o “Teoría Fundamentada en Datos” (teoría de investigación cualitativa). Justifican este abordaje en base a una acusación de insuficiencia de los métodos científicos cuantitativos para comprender los fenómenos humanos complejos, incluido el razonamiento clínico, lo que es, parcialmente, el caso de la revisión narrativa mostrada en otra entrada. Consideran que, independientemente de la robustez de los datos científicos o de la precisión de la tecnología utilizada, la medicina clínica sigue siendo una práctica interpretativa. El razonamiento clínico es el proceso cognitivo de evaluar y manejar los problemas de un paciente y hace uso práctico del conocimiento y la evidencia médica empírica. Para los clínicos, es particularmente significativo que la investigación cualitativa se utiliza regularmente para tomar decisiones clínicas críticas. Esto es así a pesar de que existe un escepticismo arraigado sobre los métodos cualitativos en otras partes de las ciencias médicas. Sugerimos que para que la asistencia sanitaria basada en la evidencia sea más eficaz, existe una necesidad apremiante de una comprensión más sistemática del manejo y análisis de la información cualitativa generada durante cada interacción clínica.
A pesar de los llamamientos para que la medicina sea «basada en la evidencia» y «científica», el razonamiento clínico no se ajusta a los criterios convencionales para una metodología científica. Utiliza un tamaño de muestra de uno (el paciente), emplea entrevistas individuales para recopilar información, analiza e interpreta la información de imagen de forma cualitativa, interpreta cualitativamente los resultados objetivos de laboratorio cuantitativos y adopta un enfoque iterativo para llegar al diagnóstico final. Además, el razonamiento clínico es a menudo un proceso cognitivo compartido que tiene lugar en un ambiente ocupado y presionado por el tiempo, con conversaciones entre el paciente, los médicos y, a menudo, familiares. Se sugiere que un modelo apropiado para la comprensión de la evaluación clínica debe abarcar y reflejar estas características. Una mirada más amplia a métodos robustos de investigación cualitativa que satisfagan las demandas de la revisión académica por pares puede tener utilidad para comprender mejor el razonamiento clínico.
Avanzar en nuestra comprensión y modelización del razonamiento clínico debería permitirnos enseñarla mejor. La investigación del razonamiento clínico hasta la fecha ha avanzado a lo largo de dos ejes principales: Teorías del procesamiento de la información y teorías de la situabilidad. La complejidad conceptual, la irregularidad de caso a caso y los dominios de conocimiento mal estructurados en medicina plantean problemas significativos para las teorías de aprendizaje tradicionales. A finales de la década de 1980, Spiro y sus colegas desarrollaron la Teoría de la Flexibilidad Cognitiva como un medio para refinar las teorías de aprendizaje tradicionales para acomodar la adquisición avanzada de conocimiento en dominios mal estructurados como la medicina. La teoría desafía y trata de corregir algunos de los errores comunes de los estudiantes, por ejemplo, la tendencia a simplificar demasiado conceptos complejos y una dependencia excesiva en una sola base para las representaciones mentales. Comprender esta complejidad y la variabilidad caso por caso llevó a Schmidt a identificar fases distintas que el novato pasa a través de su camino hacia el desarrollo de la experiencia en el razonamiento clínico. Estas fases ayudan a explicar la necesidad de que el alumno entienda, asimile y produzca su propio esquema mental vinculando y almacenando información para su recuperación y uso futuro en la situación clínica. Estos datos almacenados se utilizan más tarde para permitir el reconocimiento de patrones, que se utiliza cada vez más en el proceso de razonamiento clínico a medida que se desarrollan la experiencia y la experiencia. Cada caso clínico es ligeramente diferente y requiere un proceso de razonamiento adaptado al caso.
Este artículo propone utilizar la «teoría fundamentada» como un marco para comprender y explicar el razonamiento clínico y para aprovechar la metodología de análisis de datos utilizada por la teoría fundamentada como un medio de coaching del razonamiento clínico. Glaser y Strauss describieron por primera vez la teoría fundamentada en su libro seminal 1967 The discovery of grounded theory . Desde entonces, la teoría fundamentada ha sido ampliamente desplegada y revisada por pares como una herramienta de recolección y análisis de datos en la investigación cualitativa ; Evolucionó hacia un enfoque sistemático aceptado que responde bien a tamaños de muestra relativamente pequeños y sistemas complejos; Y se han adaptado para permitir la incorporación de evidencia en forma de documentos, observaciones y artefactos. Esto es relevante en el contexto médico donde la información adicional como los resultados de las pruebas de laboratorio y los datos de imágenes ayudan a configurar el proceso de toma de decisiones. En los últimos años, la teoría fundamentada ha sido aceptada como una metodología útil en la investigación de la educación médica. La complejidad del razonamiento clínico implica la recolección, el almacenamiento, la recuperación y el uso de la información, destacando la necesidad de identificar un marco para orientar el razonamiento clínico que acomode estas características .
En resumen, una serie de procesos simultáneos tienen lugar durante una entrevista teórica fundamentada o un razonamiento clínico. Los elementos generales que pretenden construir una explicación sólida incluyen:
1. Canalización progresiva del cuestionamiento de preguntas amplias abiertas hacia un resultado clínico final (un proceso conocido como análisis continuo comparativo o iterativo)
2. Incorporación de evidencia clínica en forma de observaciones, hallazgos de exámenes físicos y documentación clínica (análoga a las adaptaciones de teoría fundamentada de Layder que introducen evidencia a partir de observaciones, documentos y artefactos físicos).
3. Análisis comparativo constante, sin cegamiento, aplicado a cada nuevo dato clínico para asegurar que la explicación resultante sea coherente y corroborada por el mayor número de hallazgos posible (análogo a la triangulación).
4. Buscar activamente y explicar los hallazgos variantes y negativos debido a su valor potencial como «señales de alarma» para los problemas con el diagnóstico, que pueden ser revisados (análogos a la variación máxima y el análisis de casos negativos).
5. Dibujar la evaluación clínica a un cierre cuando no hay nuevos datos próximos (conocido como saturación).
6. Llegar a un diagnóstico basado en los hallazgos clínicos (conocido como una teoría fundamentada en la investigación de la teoría fundamentada).
Concluyen finalmente que el razonamiento clínico es un proceso complicado y, a pesar de ser objeto de un extenso trabajo, nuestra comprensión está lejos de ser completa. El enfoque primario del proceso de razonamiento clínico es cualitativo basado en la historia clínica, el examen físico y la obtención de imágenes y resultados de laboratorio adicionales. Debido a estas similitudes, nos dirigimos a disciplinas que tienen un historial establecido de utilizar métodos cualitativos para arrojar más luz sobre el razonamiento clínico. El proceso de razonamiento clínico comparte muchas similitudes con la teoría fundamentada, incluyendo fuertes similitudes metodológicas. La teoría fundamentada es un marco valioso (i) para comprender y modelar la evaluación clínica y el razonamiento; Ii) para la investigación del razonamiento clínico; Y (iii) para entrenar el razonamiento clínico en el entorno clínico de trabajo.