En su publicación de 2009 Satterfield y cols. muestran el proceso de desarrollo de su concepto de Prática Basada en la Evidencia partiendo de los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia pero también con los aportes de otras áreas del conocimiento, como la enfermería, la psicología, el trabajo social o la salud pública.
De la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)toman el modelo desarrollado en 1996 por Haynes y Sakett y Sackett y Rosenberg integrando experiencia clínica, preferencias del paciente y búsqueda de pruebas.
Este modelo se actualizó en 2002 por parte de Haynes Devereaux y .Guyatt cambiando el círculo de “experiencia clínica” a “estado clínico y circunstancias” y moviendo la experiencia clínica a los puntos de intersección de los tres nuevos círculos.
Explicaciones más recientes de este modelo por parte de Guyatt y cols. han definido lo que consideran como “evidencia/pruebas” y sugiren una jerarquía de evidencia para ayudar a los usuarios de la MBE a evaluar e integrar múltiples tipos de pruebas (Guyatt y Rennie 2007;. Strauss et al 2005). y Strauss SE, Basado en un artículo pionero sobre “reglas de la evidencia”, fue creado por Bandari y por Sackett un “ciclo de evidencias” paso a paso” para orientar a los profesionales en el proceso de practicar la MBE. Los cinco pasos de este ciclo fueron renombradas recientemente para explotar una variante de la popular regla mnemotécnica de las cinco A (en Inglés): Evaluar, Preguntar, Conseguir, Criticar, Aplicar. Los médicos evalúan al paciente y situación clínica, hacen preguntas clínicas o de tratamiento pertinentes, adquiere evidencias u otros datos, evaluar los datos recogidos, y aplican el tratamiento indicado.
- Desde la Enfermería Basada en la Evidencia(EBE) se empujó más allá a la MBE en las áreas de la investigación cualitativa y la integración de las experiencias de los pacientes en las decisiones prácticas.
- Desde la Práctica Basada en la Evidencia en Psicología (PBEP) liderada por un grupo de trabajo de la Asociación Americana de Psicología (APA) se señaló que varios niveles de pruebas y diseños de investigación podrían contribuir a la práctica basada en la evidencia y que algunos diseños de investigación eran mejores que otros para responder a ciertas preguntas. Sin embargo, no avaló una pirámide de pruebas concreta como la que se utiliza en la MBE. El grupo de trabajo de la APA revisó el modelo de tres círculos definiendo con mayor precisión la experiencia clínica y las preferencias del paciente, tema tratado en EBE pero no bien representado en la MBE. Las preferencias de los pacientes se ampliaron para incluir características, valores y contexto de los pacientes. El grupo de trabajo también destacó variables como factores de identidad y socioculturales (por ejemplo, la edad, el género, la etnia, la clase social, la religión, la renta), el estado funcional (por ejemplo, capacidad de trabajo), la disposición al cambio, el nivel de apoyo social y el desarrollo de la historia como afín al proceso de toma de decisiones clínicas. Esta clara articulación de las variables a considerar en el “círculo” del paciente representa un avance sustancial de los modelos anteriores de EBM
- Desde la Práctica Basada en la Evidencia en Trabajo Social (PBETS) la más reciente conceptualización de Regehr, Stern y Shlonsky Regehr C, Stern S, Shlonsky A. Operationalizing Evidence-Based Practice: The Development of an Institute for Evidence-Based Social Work. Research on Social Work Practice. 2007;17(3):408–16. representa una visión alternativa emergente con un contexto más amplio. En este modelo, la experiencia profesional sustituye a la experiencia clínica, lo que refleja las funciones de los trabajadores sociales en la gestión y la política, además de la práctica clínica. Incluyen factores intraorganizacionales, extraorganizacionales, y de nivel profesional que deben ser tenidos en cuenta en el viaje de la evidencia a la práctica. Esta apreciación más desarrollada, matizada por factores políticos, económicos, organizativos y otros contextuales representa una importante perspectiva ausente en otros modelos de la práctica basada en la evidencia.
- Desde la Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE) han surgido varios componentes nuevos (Brownson, Fielding y Maylahn 2009) :
- Tomar decisiones basadas en la mejor evidencia científica disponible (tanto datos cuantitativos como cualitativos).
- Utilizar los datos y sistemas de información de manera sistemática.
- La aplicación de los marcos de planificación de programas (a menudo basada en la teoría de la ciencia del comportamiento).
- Involucrar a la comunidad en la evaluación y la decisión.
- Realizar evaluaciones profundas.
- La difusión de lo aprendido a los principales interesados y tomadores de decisiones.
El marco más comúnmente aplicado en SPBE es probablemente el de Brownson que usa un proceso de siete etapas
A partir de estos antecedentes, Satterfield et al. Desarrollaron, en 2009, un modelo presuntamente transdisciplinario para la Práctica Basada en la Evidencia (PBE).
El modelo de PBE revisado de Satterfield intenta una perspectiva transdisciplinaria. Incorpora avances y los intentos de abordar las deficiencias restantes más importantes de cada disciplina. El modelo se basa en un marco ecológico y hace hincapié en la toma de decisiones compartida. Se utilizó un marco ecológico porque intervenir únicamente en los individuos a menudo no es suficiente para maximizar los beneficios a largo plazo para la población en su conjunto. Tanto el impacto sobre la población como el mantenimiento de la salud se puede mejorar mediante la intervención también en los niveles interpersonal, organizacional, comunitario, y de políticas públicas.
El marco externo del nuevo modelo contiene el medio ambiente y los factores de la organización para crear un contexto cultural que modera la aceptabilidad de una intervención, su viabilidad, y el equilibrio entre la fidelidad y la adaptación que se necesita para una aplicación efectiva. El medio Ambiente y la organización son importantes para las decisiones basadas en la evidencia en todas las disciplinas, aunque algunas disciplinas, como la enfermería, el trabajo social y la salud pública, pueden ser más propensas a elegir o modificar las intervenciones basadas en la evidencia basada en el contexto. Las prácticas de enfermería, así como la viabilidad de las recomendaciones de práctica se modifican según las políticas, los acuerdos de compra y las afiliaciones. Debido a que es una ciencia social, el trabajo social incorpora naturalmente atributos del entorno del cliente en el plan de atención. Con el objetivo de prevenir enfermedades en las poblaciones, las intervenciones de salud pública deben ser implementadas a través de las organizaciones y comunidades. Aunque en menor medida, el contexto se incorpora en la toma de decisiones incluso cuando el tratamiento se centra en el paciente individual, como en la medicina y la psicología. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de un paciente pueden requerir un mayor énfasis en las características del paciente y del proveedor, con un menor papel para el contexto.
En consonancia con los principales modelos de la MBE, la “mejor evidencia científica disponible” sigue siendo uno de los tres círculos. La evidencia se define como los resultados de las investigaciones derivadas de la recogida sistemática de datos a través de la observación y la experimentación, y la formulación de preguntas y pruebas de hipótesis. De acuerdo con el modelo MBE 1996 (Haynes y Sakett y Sackett y Rosenberg ), pero diferenciado de la versión de 2002, el “estado y las circunstancias clínicas” ya no son un círculo Haynes RB, Devereaux P, Guyatt GH. Clinical Expertise in the Era of Evidence-Based Medicine and Patient Choice. ACP Journal Club. 2002;136:A11–A14. [PubMed] . Como consideramos el estado y las circunstancias como atributos del paciente, comunidad o población, los incluimos en el círculo que contiene todos los valores, preferencias y características de la entidad.
Al igual que en el modelo de 1996 (Haynes y Sakett y Sackett y Rosenberg ), la pericia del médico ocupa un lugar prominente. Vemos la experiencia como uno de los muchos recursos necesarios para implementar los servicios de salud y como una de las cuatro categorías: competencia en la realización del proceso de MBE, la evaluación, la comunicación/colaboración y la participación/intervención. Las habilidades en el proceso de MBE son la competencia en la formulación de preguntas prácticas que pueden contestarse, adquirir y evaluar las pruebas pertinentes, la aplicación de esas pruebas a través de la toma de decisiones compartida, que considera las características y recursos del cliente, el análisis de los resultados y su ajuste según sea apropiado. Las habilidades de evaluación son la competencia en la valoración de los beneficiarios de los cuidados y la experiencia en la implementación y la evaluación de los resultados de un procedimiento de salud necesario. Las habilidades de comunicación y de colaboración implican la capacidad de transmitir información de manera clara y la capacidad de escuchar, observar, y ajustar para llegar a un entendimiento y un acuerdo sobre un curso de acción. Las habilidades de compromiso y de intervención se refieren, como mínimo, a ser competente para motivar el interés, la participación constructiva, y el cambio positivo de las partes interesadas.
En el centro del modelo de Satterfield está la toma de decisiones: la acción cognitiva que transforma la evidencia en las prácticas basadas en la evidencia contextualizadas. Teníamos cuatro razones para cambiar la toma de decisiones del centro de nuestro modelo y la experiencia del médico a un círculo menor.
- En primer lugar, nos encontramos con que la toma de decisiones no era una habilidad o intuición inherente a un profesional en particular, sino, más bien, un proceso sistemático de toma de decisiones que combina la evidencia con el cliente, los recursos y el contexto.
- En segundo lugar, nos pareció que el énfasis central en la pericia del médico era incompatible con la falta de apoyo empírico a la idea de que el desempeño del practicante mejora con la experiencia .
- En tercer lugar, hemos puesto la toma de decisiones en el centro de la figura para demostrar las grandes dificultades y desafíos prácticos para conciliar las múltiples variables necesarias para tomar decisiones basadas en la evidencia sobre la atención clínica, la salud pública o las políticas públicas. La evidencia a menudo está en desacuerdo con las preferencias de un paciente o de una población. Del mismo modo, los recursos (incluyendo la experiencia) pueden no estar disponibles para ofrecer lo que demandan tanto las pruebas como las preferencias del paciente / de la población. Al poner de relieve los matices de la recopilación de datos y la toma de decisiones en las diferentes disciplinas (por ejemplo, subrayando las preferencias de los pacientes en la asistencia de enfermería, con más ponderación cuantitativa en medicina), y proporcionando un modelo transdisciplinario que representa por igual las distintas aportaciones, un médico que use el nuevo modelo de MBE puede discutir con mayor colaboración los problemas y conflictos que surgen. Por otra parte, la aparición de estos conflictos puede ayudar a los formuladores de políticas a dirigir recursos a la formación de proveedores, a la educación de los pacientes y al desarrollo de las comunidades.
- Finalmente, estamos comprometidos con un modelo de práctica de asistencia médica colaborativa en el cual las decisiones de salud no son únicamente del médico, sino que son compartidas entre el médico (s), clientes, y otros actores implicados.
¿Es transdisciplinar el modelo transdiciplinar de Satterfield?
¿Qué es la transdisciplianriedad y en qué se diferencia de la interdisciplinariedad?
Según Stevenson, los esfuerzos para desarrollar el nivel de colaboración científica necesaria para abordar problemas complejos de investigación han tomado una variedad de formas y se han definido como multidisciplinar, interdisciplinar y, más recientemente, transdisciplinar.
- Los esfuerzos de investigación disciplinarios pueden ser considerados como discusiones monolingües en la que los participantes estudian un fenómeno desde la ventaja de una comunidad en particular que utiliza un conjunto específico de criterios, normas y lenguaje. Los lenguajes disciplinarios se entremezclan sólo cuando los científicos deciden colaborar a través de las disciplinas.
- Los proyectos de investigación multidisciplinarios implican discusiones multilingües como científicos de diferentes disciplinas hablando uno tras otro, con poca traducción, ofreciendo a menudo visiones yuxtapuestas de los mismos fenómenos. Con el tiempo, los participantes pueden llegar a entender el lenguaje de investigación de los otros participantes y traducir esas ideas a sus disciplinas de origen.
- La investigación interdisciplinaria conlleva incluso una mayor colaboración con múltiples disciplinas que se unen con el fin de hacer frente a un objetivo específico de la investigación. En el desempeño de esta colaboración, los contribuyentes a menudo dividen el trabajo e integran sus enfoques en forma de contribuciones originales. De este modo, llegan a comprender partes de la disciplina de cada uno y hablan una especie de mezcla simple y localizada de sus lenguajes disciplinarios, similar a una lengua precaria utilizada por principiantes. Este lenguaje precario permite a los participantes entenderse unos a otros, mientras que mantienen sus lenguas disciplinarias individuales.
- La ciencia del equipo transdisciplinario va más allá que otras formas de colaboración heterogénea. Aquí, la comunidad de colaboradores se extiende mucho más allá de la heterogénea red local inicial de académicos dedicados a un solo proyecto. Más bien, el lenguaje híbrido o de principiante se convierte en una comunidad de investigación coherente más amplia que utiliza un lenguaje criollo (que nace habitualmente en una comunidad compuesta de personas de orígenes diversos que no comparten previamente una lengua, que tienen necesidad de comunicarse, y por ello se ven forzados a crear una nueva lengua con elementos de las suyas propias para poderse comunicar) más estable, plenamente integrada.
Y para Wickson:
- Una característica crítica de la investigación transdisciplinaria es la inclusión de las partes interesadas en la definición de objetivos y estrategias de investigación con el fin de incorporar mejor la difusión del aprendizaje producido por la investigación.
- La colaboración entre las partes interesadas se considera esencial – no sólo a nivel de colaboración académica o disciplinaria, sino a través de la colaboración activa con las personas afectadas por la investigación y las partes interesadas de la comunidad.
La transdisciplinariedad es definida por Basarab Nicolescu a través de tres postulados metodológicos: La existencia de niveles de realidad, la lógica del tercero incluido, y la complejidad
En presencia de varios niveles de realidad el espacio entre las disciplinas y más allá de las disciplinas está lleno de información . Las preocupaciones de la investigación disciplinar conciernen, a lo sumo, a uno y el mismo nivel de la Realidad; por otra parte, en la mayoría de los casos, sólo se refiere a fragmentos de un nivel de la realidad. Por el contrario, la transdisciplinariedad se refiere a las dinámica engendradas por la acción de varios niveles de Realidad a la vez. Según Nicolescu, la transdisciplinariedad es radicalmente distinta de la multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad debido a su objetivo, la comprensión del mundo actual, que no se puede lograr en el marco de la investigación disciplinaria.
En el modelo de Satterfield pues:
- El contexto se incorpora en la toma de decisiones incluso cuando el tratamiento se centra en el paciente individual, como en la Medicina
- Las habilidades en el proceso de MBE son la competencia en la formulación de preguntas prácticas que pueden contestarse, adquirir y evaluar las pruebas pertinentes,
- La aplicación de esas pruebas a través de la toma de decisiones compartida, que considera las características y recursos del cliente, el análisis de los resultados y su ajuste según sea apropiado
- La toma de decisiones no era una habilidad o intuición inherente a un profesional en particular, sino, más bien, un proceso sistemático de toma de decisiones que combina la evidencia con el cliente, los recursos y el contexto.
- Las decisiones de salud no son únicamente del médico, sino que son compartidas entre el médico (s), clientes, y otros actores implicados.
Para avanzar hacia la transdiciplinariedad en el modelo de Satterfield, a nuestro juicio se deberían desarrollar más los siguientes procedimientos:
- Las preguntas deben tener como objetivo principal la resolución de los problemas de la vida real (contextualizada) del-los solicitante-s de ayuda y/o colaboración. Se inicia así un verdadero ciclo de Investigación-Acción basado en el análisis crítico de pruebas recogidas.
- Todos los actores implicados según el contexto implicado, incluidos el paciente y la familia, deberían participar en la formulación de las preguntas de investigación y no solo en la aplicación adaptada a su contexto de las respuestas.
- Las preguntas no debes ser susceptibles de respuesta solo mediante bases de datos de tipo cuantitativo sino también deberían ser válidas aquellas que requieran una investigación cualitativa para su respuesta.
- La evaluación crítica de las respuestas no debe realizarse sólo según criterios de evaluación cuantativa: validez y relevancia poblacionales sino tambien según criterios de evaluación de calidad de investigación cualitativa: adecuación, credibilidad, congruencia, reflexividad, etc.
- La prueba de evaluacion de máxima calidad es ver si los resultados de la intervención desarrollan más el empoderamiento (a capacidad del individuo-s para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal ) del-los solicitantes de ayuda y/o colaboración. Como consecuencia de esto, las respuestas generaran nuevas preguntas que iniciaran otrociclo de investigación-acción