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¿Colesterol elevado? ¿siempre hay que tratarlo?

El nivel de colesterol no se relaciona con mortalidad en personas de más de sesenta años

El nivel de colesterol no se relaciona con mortalidad en personas de más de sesenta años

 

Fuente:BMJ Open 2016: Falta de asociación o asociación inversa entre el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y la mortalidad en los ancianos: una revisión sistemática

OBJETIVO: Es bien sabido que el valor de la concentración total de colesterol es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas cuyo efecto disminuye con el envejecimiento. No obstante, poco se sabe sobre si el colesterol LDL, que es un componente del colesterol total, se asocia a alguna modificación de la mortalidad en las personas de edad avanzada. El objetivo de este trabajo fue investigar esta asociación.

MÉTODOS: Se buscaron en PubMed los estudios de cohortes en los que se hubiera investigado el colesterol LDL como factor de riesgo de la mortalidad por todas las causas y/o de la mortalidad cardiovascular en personas de =60 años de la población general.

RESULTADOS: Se identificaron 19 estudios de cohortes con 30 cohortes, con un total de 68.094 personas, en los que se registró la mortalidad por todas las causas en 28 cohortes y la mortalidad cardiovascular en 9 cohortes.

Se registró una asociación inversa entre la mortalidad por todas las causas y el colesterol LDL en 16 cohortes (en 14 de ellas estadísticamente significativa), que incluían un 92% de los participantes en los que se examinó esta asociación. En el resto de las cohortes no se registró ninguna asociación. En dos cohortes, la mortalidad cardiovascular fue máxima en el cuartil de participantes con los valores más bajos de colesterol LDL y la diferencia fue estadísticamente significativa; en 7 cohortes no se registró asociación.

CONCLUSIONES: En la mayoría de los mayores de 60 años, los valores elevados de colesterol LDL tienen una asociación inversa con la mortalidad. Este resultado está en contradicción con la hipótesis del colesterol (es decir, que el colesterol, y sobre todo el colesterol LDL, es aterogénico por sí mismo). Puesto que las personas de edad avanzada con niveles elevados de colesterol LDL viven igual o más que las que tienen un colesterol LDL bajo, nuestro análisis aporta razones para poner en duda la validez de la hipótesis del colesterol. Además, nuestro estudio constituye una base para revisar las guías de práctica clínica en las que se recomienda la reducción farmacológica del colesterol LDL en las personas de edad avanzada como componente de las estrategias de prevención de la patología cardiovascular.

Las grasas saturadas podrían no estar asociadas con mortalidad

 Las grasas saturadas podrían no estar asociadas con mortalidad

Fuente: BMJ 2015: Ingesta de ácidos grasos saturados e insaturados trans y riesgo de mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2: revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales

 

OBJETIVO  Revisar sistemáticamente las asociaciones entre la ingesta de grasas saturadas y grasas insaturadas trans y la mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y mortalidad asociada, cardiopatía coronaria y mortalidad asociada, accidente cerebrovascular isquémico y diabetes tipo 2.

DISEÑO Revisión sistemática y meta-análisis.

FUENTES DE DATOS Medline, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Pruebas Basadas en la Evidencia y CINAHL desde el inicio hasta el 1 de mayo de 2015, complementado con bibliografías de artículos recuperados y revisiones anteriores.

CRITERIOS DE ELEGILIBILIDAD PARA LA SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Estudios observacionales que informan de asociaciones de grasas saturadas y / o grasas insaturadas trans (total, fabricadas industrialmente o de animales rumiantes) con mortalidad por todas las causas, mortalidad por CHD / CVD, CHD total, accidente cerebrovascular isquémico o diabetes tipo 2.

EXTRACCIÓN Y SÍNTESIS DE DATOS Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron los riesgos de sesgo en el estudio. Se agruparon los riesgos relativos multivariables. La heterogeneidad fue evaluada y cuantificada. Se evaluó el posible sesgo de publicación y se realizaron análisis de subgrupos. El enfoque GRADE se utilizó para evaluar la calidad de la evidencia y la certeza de las conclusiones.

RESULTADOS Para la grasa saturada, se agruparon entre tres y 12 estudios prospectivos de cohortes para cada asociación (cinco a 17 comparaciones con 90 501-339 090 participantes). La ingesta de grasas saturadas no se asoció con mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0,99; intervalo de confianza del 95%: 0,91 a 1,09), mortalidad por ECV (0,97, 0,84 a 1,12), CHD total (1,06, 0,95 a 1,17), accidente cerebrovascular isquémico (1,02, A 1,15), o diabetes tipo 2 (0,95, 0,88 a 1,03). No hubo una convincente falta de asociación entre la grasa saturada y la mortalidad por cardiopatía coronaria (1,15, 0,97 a 1,36, P = 0,10). Para las grasas trans, se agruparon entre uno y seis estudios prospectivos de cohortes para cada asociación (dos a siete comparaciones con 12 942-230 135 participantes). La ingesta total de grasas trans estuvo asociada con la mortalidad por todas las causas (1,34, 1,16 a 1,56), mortalidad por cardiopatía coronaria (1,28, 1,09 a 1,50) y CHD total (1,21, 1,10 a 1,33), pero no accidente cerebrovascular isquémico (1,07, 0,88 a 1,28) Diabetes tipo 2 (1,10, 0,95 a 1,27). Las grasas trans industriales, pero no ruminantes, se asociaron con mortalidad por CHD (1,18 (1,04 a 1,33) v 1,01 (0,71 a 1,43)) y CHD (1,42 (1,05 a 1,92) v 0,93 (0,73 a 1,18)). Ruminante trans-palmitoleic ácido fue inversamente asociado con la diabetes tipo 2 (0,58, 0,46 a 0,74). La certeza de las asociaciones entre grasas saturadas y todos los resultados fue “muy baja”. La certeza de las asociaciones de grasas trans con resultados de EC fue “moderada” y “muy baja” a “baja” para otras asociaciones.

CONCLUSIONES Las grasas saturadas no están asociadas con mortalidad por todas las causas, CVD, CHD, accidente cerebrovascular isquémico o diabetes tipo 2, pero la evidencia es heterogénea con limitaciones metodológicas. Las grasas trans se asocian con mortalidad por todas las causas, CHD total y mortalidad por CHD, probablemente debido a mayores niveles de ingesta de grasas trans industriales que las grasas trans de rumiantes. Las guías dietéticas deben considerar cuidadosamente los efectos en la salud de las recomendaciones de macronutrientes alternativos para reemplazar las grasas trans y las grasas saturadas.

Consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular

Consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular

Fuente: BMJ 2013: Consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular: metanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos de cohortes

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

Las enfermedades cardiovasculares afectan a millones de personas tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo
Como una fuente importante de colesterol en la dieta, los huevos han sido investigados por varios estudios epidemiológicos en relación con el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular
Sin embargo, si el consumo de huevos aumenta el riesgo futuro de enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular sigue siendo poco clara

Lo que añade este estudio

El consumo de hasta un huevo por día no se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular
El análisis de subgrupos sugirió que el consumo de hasta un huevo por día se asoció con un riesgo significativamente elevado de enfermedad coronaria en las poblaciones diabéticas y un menor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico

Reevaluación de la hipótesis dieta-corazón tradicional

 Reevaluación de la hipótesis dieta-corazón tradicional

OBJETIVO Examinar la hipótesis de dieta-corazón tradicional mediante la recuperación y el análisis de datos previamente no publicados del experimento coronario de Minnesota (MCE) y poner los hallazgos en el contexto de los ensayos controlados aleatorios de corazón y dieta mediante una revisión sistemática y un metanálisis.

DISEÑO El MCE (1968-73) es un ensayo controlado aleatorio doble ciego diseñado para probar si el reemplazo de grasa saturada con aceite vegetal rico en ácido linoleico reduce la enfermedad coronaria y la muerte mediante la reducción del colesterol sérico. Los documentos no recuperados y los datos brutos del MCE recuperado se analizaron de acuerdo con hipótesis preespecificadas por los investigadores originales. Además, se realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios que redujeron el colesterol sérico al proporcionar aceite vegetal rico en ácido linoleico en lugar de grasa saturada sin confundir por intervenciones concomitantes.

ENTORNO Un hogar de ancianos y seis hospitales mentales del estado en Minnesota, Estados Unidos.

PARTICIPANTES Documentos no publicados con análisis completados para la cohorte aleatoria de 9423 mujeres y hombres de 20-97 años; Datos longitudinales sobre el colesterol sérico para los 2355 participantes expuestos a las dietas del estudio durante un año o más; 149 archivos de autopsia completados.

INTERVENCIONES Dieta reductora del colesterol sérico que reemplazó a la grasa saturada con ácido linoleico (de aceite de maíz y aceite de maíz margarina poliinsaturada). La dieta de control era alta en grasa saturada de grasas animales, margarinas comunes y manteca.


MEDIDAS DE RESULTADO PRINCIPALES
Muerte por todas las causas; Asociación entre los cambios en el colesterol sérico y la muerte; Y aterosclerosis coronaria e infartos de miocardio detectados en la autopsia.

RESULTADOS El grupo de intervención tuvo una reducción significativa del colesterol sérico en comparación con los controles (variación media respecto al valor basal -13,8% v -1,0%, P <0,001). Los gráficos de Kaplan Meier no mostraron ningún beneficio de mortalidad para el grupo de intervención en la cohorte completa aleatorizada o para cualquier subgrupo preespecificado. Hubo un riesgo de muerte 22% mayor para cada reducción de 30 mg / dL (0,78 mmol / L) de colesterol sérico en modelos de regresión Cox ajustados por covariables (razón de riesgo 1,22, intervalo de confianza del 95% 1,14 a 1,32 y p <0,001). No hubo evidencia de beneficio en el grupo de intervención para la aterosclerosis coronaria o infartos de miocardio. La revisión sistemática identificó cinco ensayos controlados aleatorios para la inclusión (n = 10 808). En los metanálisis, estas intervenciones reductoras del colesterol no mostraron evidencia de beneficio en la mortalidad por enfermedad coronaria (1,13, 0,83 a 1,54) o mortalidad por todas las causas (1,07, 0,90 a 1,27).

CONCLUSIONES La evidencia disponible de ensayos controlados aleatorios muestra que el reemplazo de grasas saturadas en la dieta con ácido linoleico reduce efectivamente el colesterol sérico, pero no apoya la hipótesis de que esto se traduce en un menor riesgo de muerte por enfermedad coronaria o por todas las causas. Los hallazgos del Experimento Coronario de Minnesota aumentan la creciente evidencia de que la publicación incompleta ha contribuido a sobrestimar los beneficios de reemplazar la grasa saturada con aceites vegetales ricos en ácido linoleico.

¿Está la mantequilla de regreso?

 ¿Está la mantequilla de regreso? 

Antecedentes

Las guías dietéticas recomiendan evitar alimentos ricos en grasas saturadas. Sin embargo, las evidencias emergentes sugieren beneficios cardiometabólicos de los productos lácteos y la grasa láctea. La evidencia sobre el papel de la mantequilla, con alto contenido de grasas lácteas saturadas, para la mortalidad total, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2 sigue siendo poco clara. Nuestro objetivo fue revisar sistemáticamente y meta-analizar la asociación del consumo de mantequilla con la mortalidad por todas las causas, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes en las poblaciones en general.

Métodos y hallazgos

Se realizaron búsquedas en 9 bases de datos desde el inicio hasta mayo de 2015 sin restricción en el establecimiento o lenguaje, utilizando palabras clave relacionadas con el consumo de mantequilla y los resultados cardiometabólicos. Se incluyeron cohortes prospectivas o ensayos clínicos aleatorios que proporcionaron estimaciones de los efectos de la ingesta de mantequilla sobre la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares incluyendo la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular o la diabetes en poblaciones adultas. Un investigador examinó títulos y resúmenes; Y dos revisaron los artículos de texto completo de forma independiente por duplicado, y extrajeron las características del estudio y del participante, las definiciones de la exposición y los resultados y los métodos de evaluación, los métodos de análisis y los efectos ajustados y la incertidumbre asociada. La calidad del estudio se evaluó mediante una puntuación Newcastle-Ottawa modificada. El metanálisis de efectos aleatorios y fijos agrupó los hallazgos, con la heterogeneidad evaluada usando la estadística I2 y el sesgo de publicación por la prueba de Egger y la inspección visual de los diagramas en embudo. Se identificaron 9 publicaciones, incluidas 15 cohortes específicas para cada país, que informaron sobre 636,151 participantes únicos con 6,5 millones de personas-año de seguimiento e incluyeron 28,271 muertes totales, 9,783 casos de enfermedad cardiovascular incidente y 23,954 casos de diabetes incidente. No se identificaron ECAs. El consumo de mantequilla se asoció débilmente con la mortalidad por todas las causas (N = 9 cohortes específicas por país, por 14 g (1 cucharada) / día: RR = 1,01, IC del 95% = 1,00, 1,03, P = 0,045); No se asoció significativamente con ninguna enfermedad cardiovascular (N = 4, RR = 1,00, IC del 95% = 0,98, 1,02, P = 0,704), enfermedad coronaria (N = 3, RR = 0,99, IC del 95% = 0,96, 1,03; P = 0,537), o accidente cerebrovascular (N = 3, RR = 1,01, IC del 95% = 0,98, 1,03, P = 0,737), y se asoció inversamente con la incidencia de diabetes 0,93, 0,99; P = 0,021). No identificamos evidencia de heterogeneidad ni sesgo de publicación.

Conclusiones

Esta revisión sistemática y el metanálisis sugieren asociaciones generales relativamente pequeñas o neutras de la mantequilla con mortalidad, ECV y diabetes. Estos hallazgos no apoyan la necesidad de un mayor énfasis en las guías dietéticas sobre el aumento o disminución del consumo de mantequilla, en comparación con otras prioridades dietéticas mejor establecidas; Al mismo tiempo que se destaca la necesidad de una investigación adicional de la salud y los efectos metabólicos de la mantequilla y la grasa láctea

La evidencia no apoyó la introducción de directrices de grasa dietética en 1977 y 1983

La evidencia no apoyó la introducción de directrices de grasa dietética en 1977 y 1983

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: BMJ Open Heart 2015: La evidencia de ensayos controlados aleatorios no apoyó la introducción de directrices de grasa dietética en 1977 y 1983: una revisión sistemática y meta-análisis

OBJETIVOS: Las guías dietéticas nacionales fueron introducidas en 1977 y 1983 por los gobiernos de los Estados Unidos y del Reino Unido, respectivamente, con la ambición de reducir la enfermedad coronaria (ECC) reduciendo la ingesta de grasas. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún análisis de la base de pruebas para estas recomendaciones. El presente estudio examina las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles para los EE.UU. y Reino Unido los comités de reglamentación en sus respectivos puntos de aplicación.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y metanálisis de los ECA publicados antes de 1983, que examinaron la relación entre la grasa en la dieta, el colesterol sérico y el desarrollo de la enfermedad coronaria.

RESULTADOS: 2467 varones participaron en seis ensayos dietéticos: cinco estudios de prevención secundaria y uno que incluyó participantes sanos. Hubo 370 muertes por mortalidad por todas las causas en los grupos de intervención y control. La razón de riesgo (RR) del metaanálisis fue 0,996 (IC del 95%: 0,865 a 1,147). Hubo 207 y 216 muertes por CHD en los grupos de intervención y control, respectivamente. El RR fue de 0,989 (IC del 95%: 0,784 a 1,247). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas y diferencias no significativas en la mortalidad por CHD, como resultado de las intervenciones dietéticas. Las reducciones en los niveles medios de colesterol sérico fueron significativamente mayores en los grupos de intervención; Esto no dio lugar a diferencias significativas en la cardiopatía coronaria o la mortalidad por todas las causas. Las recomendaciones dietéticas de grasa del gobierno no fueron probadas en ningún ensayo antes de ser introducidas.

CONCLUSIONES: Se introdujeron recomendaciones dietéticas para 220 millones de estadounidenses y 56 millones de ciudadanos del Reino Unido en 1983, con falta de pruebas de apoyo de ECA.

Mensajes clave

¿Qué se sabe sobre este tema?

Se introdujeron recomendaciones dietéticas en los Estados Unidos (1977) y en el Reino Unido (1983) para (1) reducir el consumo total de grasa al 30% del consumo total de energía y (2) reducir el consumo de grasas saturadas al 10% del consumo total de energía.
¿Qué agrega este estudio?
Ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) había probado las recomendaciones gubernamentales sobre la grasa dietética antes de su introducción. Se hicieron recomendaciones para 276 millones de personas después de los estudios secundarios de 2467 varones, que reportaron mortalidad por todas las causas idénticas. La evidencia de RCT no apoyó la introducción de las guías dietéticas sobre la grasa en la dieta.

¿Cómo podría afectar esto a la práctica clínica?Los médicos pueden cuestionar más las guías dietéticas, aceptando menos los consejos de dieta baja en grasa (concomitantemente alta en carbohidratos) y participando más en discusiones nutricionales sobre el papel de los alimentos en la salud.

Hacia donde se dirigen las últimas guías dietéticas de EE.UU.

Hacia donde se dirigen las últimas guías dietéticas de EE.UU.

Recientemente, el Comité Asesor de las Guías Alimentarias de los Estados Unidos publicó sus recomendaciones para la próxima edición de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses.1 Dos conclusiones notables del comité han atraído una atención especial2: la eliminación del colesterol dietético como un “nutriente preocupante” y la ausencia de un límite en el consumo de grasa total. Los pronunciamientos del comité revertirán la política de nutrición porque la dieta baja en grasas y el colesterol ha sido la piedra angular de la nutrición para la salud pública desde 1980. En este editorial revisaré la evidencia de este cambio en la política desde una perspectiva histórica.

La grasa es mala

La dieta baja en colesterol, baja en grasa para prevenir ataques al corazón se popularizó en la primera parte del siglo XX. Los experimentos con animales clásicos mostraron que la alimentación de conejos excesivos de colesterol inducido lipídico que contiene lesiones en la aorta. Anitschkow planteó la hipótesis de que una concentración alta de colesterol en el plasma causaba aterosclerosis y sus complicaciones.4 Los médicos observantes de los Países Bajos observaron un número extraordinariamente bajo de pacientes con infarto de miocardio en las Indias Orientales Holandesas (Cornelis de Langen) y China (Isodore Snapper) De estas poblaciones magras eran bajas en colesterol y grasa y estaban asociadas con bajos niveles de colesterol en el plasma, y ​​estos hallazgos contribuyeron a la hipótesis dieta-corazón.

Pero incluso en el momento en que la hipótesis  dieta-corazón no podía explicar todos los hechos conocidos. Por ejemplo, alimentar a los animales con colesterol excesivo no indujo la aterosclerosis en todas las especies, y las poblaciones con un alto consumo total de grasa, a través de un alto consumo de aceite de oliva o mariscos, no tenían un alto número de personas con infarto de miocardio.

En las décadas de 1950 y 1960 se hizo evidente que el tipo de grasa es más importante que la cantidad. Experimentos dietéticos controlados por Keys y colegas y Hegsted y colegas demostraron que la grasa saturada aumentó y la grasa poliinsaturada disminuyó el colesterol plasmático, mientras que la grasa monoinsaturada fue neutra en comparación con una dieta en la que las grasas fueron reemplazadas por carbohidratos.6 7

Uno de los componentes del colesterol plasmático, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), fue identificado como un factor de riesgo causal de enfermedad coronaria 8, y se encontró que la ingesta de diferentes tipos de grasas afectaba su concentración. Un metanálisis de 60 experimentos dietéticos controlados llevados a cabo desde 1970, mostró que la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos como fuente del 1% de la ingesta energética aumentó el colesterol LDL en 0.032 mmol / L. La sustitución con grasas monoinsaturadas disminuyó el colesterol LDL en 0,009 mmol / L y la sustitución con grasas poliinsaturadas disminuyó en 0.019 mmol / L.9

Las reducciones más fuertes del colesterol LDL ocurrieron cuando las grasas saturadas fueron reemplazadas por grasas mono o poliinsaturadas; Las grasas monoinsaturadas redujeron el colesterol LDL en 0.041 mmol / L y la grasa poliinsaturada en 0.051 mmol / L. El reemplazo de carbohidratos por los tres tipos de grasas aumentó el colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) (el colesterol “bueno”) y los niveles de triglicéridos disminuidos.

Nuevos desarrollos

Los ácidos grasos no son los únicos determinantes de los niveles de lípidos en la sangre. Ciertos carbohidratos y fibra dietética pueden reducir el colesterol LDL. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios mostró que el reemplazo del 15% de energía de azúcares simples con almidón redujo el colesterol LDL en 0,27 mmol / L en condiciones isocalóricas.10 Otro metaanálisis de ensayos demostró que 1 g / día de pectina, El metabolismo de los alimentos ricos en fibra ha demostrado que 30-60 g de avena redujeron el colesterol LDL en 0.18 mmol / L, 130 g de leguminosas lo redujeron Por 0,17 mmol / L, y 35 g de nueces por 0,16 mmol / L.12 13 14

En 1981, Lewis y sus colegas realizaron un experimento dietético de referencia.15 Compararon cuatro dietas que variaban en grasa total, tipo de grasa (poliinsaturados: proporción de grasas saturadas), colesterol y fibra. Ellos encontraron que los valores de lípidos más favorables no fueron obtenidos por la dieta tradicional baja en grasas, baja en colesterol, baja en fibra (consumida por las poblaciones asiáticas magras) sino por dietas altas o bajas en grasa total, con una proporción de poliinsaturados: 1,0 y un alto contenido de fibra.

En los años 80, las guías dietéticas alrededor del mundo recomendaron restringir el colesterol de la dieta a 300 mg / día porque los experimentos dietéticos controlados habían demostrado que el colesterol dietético aumentó el colesterol LDL.3 En un metanálisis de cuatro pequeños estudios prospectivos de cohorte, Posteriormente, quedó claro que el efecto del colesterol en la dieta sobre el colesterol LDL fue menor en dietas con una alta proporción de poliinsaturados: grasas saturadas que en aquellas con una proporción baja y en grandes estudios epidemiológicos prospectivos el colesterol dietético no estaba asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria 3. En las encuestas nacionales más recientes sobre el consumo de alimentos en los Países Bajos y los Estados Unidos se indicó que el consumo medio de colesterol era de unos 200 mg / día, considerablemente menos que el máximo recomendado de 300 mg / día. Debido al efecto relativamente pequeño del colesterol en la dieta sobre el colesterol LDL, la ausencia de una relación entre el colesterol en la dieta y el riesgo de enfermedad coronaria y la ingesta relativamente baja de colesterol en la población17, ya no es necesario dar consejos cuantitativos sobre el colesterol en la dieta.

Las dietas alimenticias nutricionalmente adecuadas, ricas en ácidos grasos insaturados, como las dietas de estilo mediterráneo tradicional, no sólo tienen efectos beneficiosos sobre los niveles de lípidos en la sangre sino que también reducen el riesgo cardiovascular y se asocian con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en la cohorte prospectiva En este contexto, no se necesitan guías para el colesterol dietético y la grasa total porque no afectan el riesgo cardiovascular.

¿Son de utilidad las estatinas (medicamentos para bajar el colesterol? ¿En qué casos?

¿Son de utilidad las estatinas (medicamentos para bajar el colesterol? ¿En qué casos?

 

 

 

 

 

Fuente: Prescriber 2016: Opinión: Se necesita mayor claridad sobre los verdaderos beneficios y riesgos de las estatinas ASEEM MALHOTRA, JOHN ABRAMSON, MICHEL DE LORGERIL AND SHERIF SULTAN

Los beneficios y riesgos de las estatinas han sido objeto de mucha controversia y debate. El Dr. Malhotra y sus colegas sostienen que el informe selectivo y el sesgo de publicación pueden sobrestimar la eficacia y subestimar los efectos secundarios de las estatinas.

Un reciente artículo en The Lancet concluyó que los beneficios de las estatinas superan significativamente cualquier daño potencial.1 El ex director médico de la Fundación Británica del Corazón, Peter Weissberg, describió la revisión como una “clase magistral sobre cómo debe interpretarse la evidencia” Declaró: “Las estatinas SON seguras y debemos darlas a seis millones más personas” .3 Pero ¿es esto cierto? Después de un escrutinio más cercano de la evidencia, creemos que el artículo de Lancet es engañoso.

El propósito declarado de la revisión de Lancet es “ayudar a los clínicos, pacientes y el público a tomar decisiones informadas sobre la terapia con estatinas para la prevención de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares”. Aplaudimos este objetivo. Desafortunadamente, en nuestra opinión, los autores de la revisión socavaron el propósito de su revisión confiando en un criterio post hoc (abierto a sesgo significativo) que llaman “eventos vasculares mayores”, que incluye ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, pero añade procedimientos de revascularización. Éstos se consideran en el mejor de los casos como “puntos finales blandos” porque las decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento son afectadas por los niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del paciente – más bajo en el grupo tratado con estatinas. Además, el stent coronario para la enfermedad estable (la abrumadora mayoría de los procedimientos de revascularización) no previene el infarto de miocardio o mejora el pronóstico, lo que hace que la inclusión de este punto extremo sea clínicamente y científicamente cuestionable.

Con respecto al beneficio de la terapia con estatinas para personas sanas, la revista The Lancet dijo: “Los beneficios absolutos de la terapia con estatinas dependen del riesgo absoluto de un individuo de eventos vasculares oclusivos y la reducción absoluta en el colesterol LDL que se logra. Por ejemplo, bajar el colesterol LDL en 2 mg / l (77 mg / dl) con un régimen efectivo de estatinas de bajo costo (por ejemplo, atorvastatina 40 mg diarios, que cuesta alrededor de 2 libras al mes) durante cinco años en 10.000 pacientes típicamente evitaría eventos vasculares mayores en aproximadamente … 500 pacientes (es decir, 5 por ciento de beneficio absoluto) que están en mayor riesgo, pero aún no han tenido un evento vascular (prevención primaria) “. Esta afirmación parece estar basada en las opiniones y creencias de los autores más que en la evidencia científica. Los estudios clínicos incluidos en el metanálisis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) en los que se basa esta afirmación no lograron ni siquiera la mitad de ese nivel de reducción del colesterol en las personas cuyo riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular es inferior al 20% durante los siguientes cinco años.4 Por lo tanto, no hay evidencia científica de la magnitud del beneficio de la reducción de 2 mmol / L en una población de bajo riesgo; Las estimaciones se basan en proyecciones, no en hechos. Los datos reales del metanálisis CTT 2012 muestran que la reducción absoluta del ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular en el grupo de 5 a 10 por ciento de riesgo a cinco años es de un quinto de lo indicado en la revisión de Lancet: 100 personas deben ser Tratados con una estatina durante cinco años para prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral. Este pequeño beneficio absoluto alcanza significación estadística. Pero desde un punto de vista clínico, no hubo una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas5 (la primera “pregunta principal” preespecificada en el protocolo para el metanálisis de CTT6), y no hubo reducción en la enfermedad grave general (“graves eventos adversos “), por lo que no hubo beneficio neto total para la salud asociado con la terapia con estatinas en esta población.

Además, parecería que este re-análisis de los datos presentados en el metanálisis CTT 2012 se basa en datos no verificados. Los CTT han recibido datos a nivel de pacientes de la mayoría de los ensayos mayores con estatinas que deben mantenerse en “estricta confidencialidad”. Sólo las compañías farmacéuticas, los investigadores y los CTT han tenido acceso a los datos primarios, es decir, los editores de revistas médicas, los revisores pares, los revisores Cochrane e incluso los autores de las guías han tenido que basarse en análisis no verificados de ensayos clínicos casi exclusivamente financiados comercialmente. Ha pasado suficiente tiempo para que los datos subyacentes estén disponibles para el análisis independiente, así que el público puede recibir el beneficio completo de la ciencia médica con respecto a las estatinas ya la otra medicación que reduce el colesterol.

¿Es la hipótesis del colesterol defectuosa?

Tras los incidentes anteriores con los inhibidores COX-2 rofecoxib (Vioxx, que se retiró voluntariamente del mercado en 2004) y celecoxib (Celebrex) (los resultados publicados de un estudio clave de rofecoxib omitieron tres ataques cardíacos en pacientes tratados con rofecoxib, 7 y Los resultados publicados de un estudio clave de seguridad sobre celecoxib informaron seis meses de datos cuando el estudio duró 12 meses), 8 nuevas regulaciones de ensayos clínicos fueron implementadas por las autoridades sanitarias en Europa y los EE.UU. en 2004-2005 con el fin de lograr una mayor transparencia en el registro Las principales características de los ensayos controlados aleatorios (ECAs), incluyendo las fechas de iniciación y terminación. Esto implica que los resultados publicados de los ECA realizados antes de 2004-2005 son en el mejor de los casos selectivos y, por lo tanto, pueden ser menos fiables. 

Los fármacos que reducen el colesterol que se han probado siguiendo las guías de 2004-2005 en cuatro ECA que incluyeron una gran proporción de pacientes con enfermedades cardiovasculares – CORONA, GISSI-HF, AURORA e IMPROVE-IT – no mostraron ningún beneficio clínicamente significativo en la prevención secundaria a pesar de reducciones significativas en el colesterol con rosuvastatina o con ezetimibe añadido a la simvastatina. Contrario a la creencia popular, el bien citado ensayo JUPITER de rosuvastatina contra placebo en prevención primaria no reveló ninguna reducción en la mortalidad cardiovascular y la FDA no permitió que la pequeña diferencia en la mortalidad general se incorporara en la etiqueta. 9

La falta de replicaión de los datos es una señal de alarma de que los hallazgos originales de la investigación pueden ser falsos. A principios de este año, un ECA doble ciego de 12.000 pacientes se detuvo después de un nuevo fármaco para reducir el colesterol, el inhibidor de la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP) evacetrapib, no lograra mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo a pesar de una reducción media de LDL Colesterol del 37 por ciento.10 Esto fue de hecho la confirmación de un ensayo previo (ILLUMINATE) que probó otro fármaco anti-CETP añadido a una estatina en prevención secundaria. Torcetrapib indujo una reducción del 25 por ciento en el colesterol LDL en comparación con los pacientes que tomaban la estatina sólo, pero no tenía beneficios cardiovasculares, más bien un aumento de la tasa de mortalidad global.

Además, la falta de mejoría en cualquier resultado duro de los ECA dietéticos que reducen el colesterol LDL y la falta de asociación entre el colesterol LDL y las enfermedades cardiovasculares en los más de 60 años de una revisión sistemática reciente sugiere que la hipótesis del colesterol convencional es fundamentalmente errónea. 12

Esto puede explicarse por un sesgo selectivo de información y publicación. Tomando muchos de estos puntos en consideración, un cardiólogo de renombre internacional y experto en estatinas, el profesor Darrel Francis recientemente comentó abiertamente cuando habló en un debate sobre estatinas acreditado por CPD en BMA House que no conocía el mecanismo de cómo las estatinas beneficiaban a los pacientes y que sus efectos reductores del colesterol “podrían ser una coincidencia masiva” 13.

Intensa controversia sobre los efectos secundarios
La tasa real de efectos secundarios de las estatinas que interfieren con la calidad de vida ha sido objeto de intensas controversias. La reciente revisión de Lancet concluyó que los efectos adversos sintomáticos, por ejemplo, dolor muscular o debilidad, ocurren entre 1 de cada 100 y 1 de cada 200 pacientes tratados con estatinas durante cinco años.1 Su autor principal, el profesor Rory Collins de la Universidad de Oxford, En 2014 pidiendo la retracción de dos artículos publicados en el BMJ cuestionando el uso de estatinas en personas con bajo riesgo de enfermedad cardiaca, lo que dijo que había sobrestimado el riesgo de efectos secundarios “por más de 20 veces” .14
En apenas una semana después de la publicación del reciente artículo de Lancet, fue señalado un error por el BMJ en un comunicado de prensa en el editorial de apoyo15 de su editor en jefe Richard Horton.16 Horton había sugerido que el Committee on Publication Ethics (COPE ) Había rechazado actuar en una queja hecha por el profesor Collins con respecto al redactor de la dirección del BMJ de los dos artículos. De hecho, COPE llevó a cabo una revisión exhaustiva de la denuncia y concluyó que el BMJ “actuó adecuadamente” en su manejo de los artículos de Abramson y Malhotra, que se había corregido en referencia a la tasa de efectos secundarios.17
El profesor Collins planteó inicialmente sus preocupaciones en el diario The Guardian afirmando que “sólo hay uno o dos efectos secundarios bien documentados [problemáticos]”. La miopatía y la debilidad muscular se produjeron en una de cada 10.000 personas, dijo, y hubo un pequeño aumento En la diabetes.18
Habiendo publicado varios estudios importantes de estatinas y cuatro de los metanálisis de los CTT, ¿es posible que Lancet sea objetivo?
The Lancet también publicó el estudio Heart Protection en 2002, donde el 36% de los pacientes examinados fueron excluidos antes de que el ensayo comenzara.19 Esto tenía el potencial de eliminar a muchos pacientes que pudieran haber sufrido efectos adversos de la simvastatina, incluyendo los síntomas musculares. El profesor Collins fue el investigador principal.
Una investigación de Sunday Times en septiembre de 2016 reveló que el profesor Collins presentó una patente en 2009 para una prueba que identificaba un gen que hace que los pacientes tengan más probabilidades de sufrir dolor muscular con las estatinas.2 La prueba, que se calificó como StatinSmart, ha estado siendo vendida directamente al consumidor en USA en Web site que reclamó que hasta el 29 por ciento de usuarios del statin sufrirían dolor, debilidad o calambres del músculo. Aunque el profesor Collins dijo que la cifra del 29 por ciento era “errónea”, Boston Heart Diagnostics, la compañía estadounidense que otorgó una licencia exclusiva para la patente de Collins, se mantuvo firme con sus afirmaciones. 
Citó a un grupo de trabajo de Estados Unidos sobre la seguridad de las estatinas que concluyó que los ensayos controlados aleatorios tenían “limitaciones importantes” porque a menudo se excluían a los pacientes con efectos secundarios.20
En conclusión, creemos que a menos que se publique el acceso a los datos de los ensayos clínicos en bruto, no se puede considerar que las afirmaciones acerca de la verdadera eficacia y los daños de las estatinas se basen en pruebas.

 

Más información sobre efectos secundarios de las estatinas

Fuente: Salud y fármacos traduciendo Therapeutics Letter en 2014: Los daños demostrados y asociados a las estatinas

Fuente: Prescrire: Colesterol 2017: un riesgo ligeramente mayor de diabetes tipo 2 con todas las estatinas

Hipolipemiantes en prevención cardiovascular

 

En el  Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) se presenta una revisión narrativa del uso de estatinas en prevención cardiovascular de donse se extraen a continuación los puntos clave:

Puntos clave:

  • Modificar estilo de vida en p. primaria y secundaria en todos los pacientes, con o sin tratamiento hipolipemiante.
  • Estatinas: hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria.
  • P. secundaria: estatinas de intensidad moderada en todos los pacientes y de intensidad alta en SCA (salvo >75 años).
  • P. primaria: estatinas de intensidad baja-moderada en pacientes con SCORE≥5% y en situaciones clínicas de riesgo CV alto-muy alto.
  • Relación coste-efecta más favorable: simvastatina dosis bajas-moderadas (10-20-40 mg/d); atorvastatina dosis altas (80 mg/d; o 40 mg/d si intolerancia).
  • Intolerancia estatinas: mantener medidas no farmacológicas, suspender temporalmente estatinas, ↓ dosis, régimen alternante o cambiar a otra estatina (según riesgo CV).
  • Consensuar decisiones sobre tratamiento hipolipemiante con el paciente, familiares y/o cuidadores.
  • No se recomienda tratamiento hipolipemiante en hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV (excepto si CT≥320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl).
  • No considerar niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en prevención primaria o secundaria.
  • No utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas para p. primaria en pacientes con riesgo CV bajo-moderado, en pacientes que toleran las estatinas, ni asociados a estatinas en ineficacia.
Estatinas en personas mayores

Estatinas en personas mayores

En Mayo de 2016, en el Ojo de Markov se presentó un análisis del uso de estatinas en personas mayores del que se presentan las conclusiones a continuación (aun recomendándose altamente la lectura completa del artículo original donde se argumentan claramente esas conclusiones:

 

recuadro1

recuadro2

Retirada o deprescripción de estatinas

Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.

La deprescripción debe considerarse:

    • Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos

    • En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante

    • En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave)

    • En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga)

    • En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas  (se incrementa  el riesgo de toxicidad)

En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda:

    • En prevención primaria, valorar la necesidad de continuar con el tratamiento

    • En prevención secundaria, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva; si fuera necesario, disminuir la dosis o cambiar de estatina

¿Qué estatina elegir?

Simvastatina se considera actualmente la estatina más eficiente. A dosis de 20-40 mg se obtiene máxima eficacia y mínimos efectos adversos. Rosuvastatina no ha demostrado ser mejor que atorvastatina, su balance beneficio riesgo ha sido cuestionado y hay autores que llegan a reclamar su retirada del mercado Pitavastatina carece de datos de eficacia en morbimortalidad cardiovascular

Ezetimibe + estatina: beneficio insuficiente

Ezetimibe + estatina: beneficio insuficiente

 

 

 

 

 

 

Fuente: Ezetimibe + estatina: beneficio insuficiente; Prescrire International, 2016; 16(25): 239; Traducido por Salud y Fármacos

El ensayo aleatorizado “IMPROVE-IT” mostró, después de seis años de estudio, una reducción del 1,6% del número de infartos de miocardio no mortales tras un síndrome coronario agudo previo al usar la combinación ezetimibe + simvastatina en comparación con simvastatina en monoterapia, pero sin que se detectara una reducción en la mortalidad.

La evaluación inicial de ezetimibe, un inhibidor de la absorción del colesterol a nivel intestinal, no mostró evidencia de una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares o de fallecimiento [1]. Los resultados de un ensayo clínico de gran tamaño con una duración de seis años han aportado datos adicionales [2].

Este ensayo aleatorizado de doble ciego, llamado IMPROVE-IT, comparó las siguientes dosis: una vez al día de simvastatina 40 mg + ezetimibe 10 mg y simvastatina 40 mg + placebo en pacientes que estuvieron hospitalizados por un síndrome coronario agudo durante los 10 días previos. Sus niveles de colesterol LDL se situaban entre 1,3 mmol/l y 2,6 mmol/l (0,5 g/l – 1,0 g/l) y por tanto no eran particularmente altos [2]. Los pacientes con niveles más altos de colesterol LDL fueron excluidos del estudio.

Se inscribieron en el estudio un total de 18.144 pacientes. El criterio de valoración principal fue un compuesto de varios eventos coronarios, ictus o fallecimiento por causa cardiovascular. Tras un seguimiento medio de seis años, se halló una reducción estadísticamente significativa del porcentaje de pacientes que experimentaron uno de estos eventos en el grupo simvastatina + ezetimibe: 32,7% frente a 34,7% con simvastatina + placebo (p=0,016) [2].

No se produjeron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre ambos grupos: aproximadamente un 15% en fallecimientos por cualquier causa, aproximadamente un 7% en fallecimientos por causas cardiovasculares, y aproximadamente un 6% en fallecimientos por coronariopatías. La diferencia en la incidencia del criterio de valoración principal parece basarse principalmente en una reducción de la frecuencia de infartos de miocardio no mortales: 14,4% frente a 12,8% (p=0,002) [2].

No se proporcionó un desglose de los resultados en función de los niveles basales de colesterol LDL de los pacientes.

Aproximadamente un 10% de los pacientes en ambos grupos interrumpió el tratamiento debido a los efectos adversos [2]. Aproximadamente un 7% de los pacientes experimentó trastornos hepáticos y un 0,6% trastornos musculares. Los efectos adversos de ezetimibe también incluyeron trastornos gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad. Se sospecha que ezetimibe puede aumentar el riesgo de cáncer. La combinación con simvastatina aumentó el riesgo de efectos adversos, en particular trastornos musculares [1].

En la práctica. El riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo es alto. A menudo la terapia con estatinas está justificada, especialmente cuando el nivel de colesterol LDL es elevado. La adición de ezetimibe a simvastina 40 mg al día parece proporcionar un beneficio adicional en comparación con simvastatina en monoterapia. Pero el beneficio aparente es pequeño: en el mejor de los casos, previene un infarto de miocardio no mortal cuando unos 60 pacientes reciben tratamiento durante seis años. La adición de ezetimibe a la terapia con simvastatina no se ha comparado con el aumento de la dosis de simvastatina. Este resultado no justifica el uso sistemático de esta combinación tras un síndrome coronario agudo. Puede considerarse para pacientes con un riesgo cardiovascular alto, tras informarles de los beneficios limitados cuando el nivel de colesterol LDL no es elevado y los riesgos de esta opción, es decir, trastornos musculares y el aumento del riesgo de padecer cáncer.

Referencias seleccionadas procedentes de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.

  1. Prescrire Editorial Staff “Simvastatin + ezetimibe. A combination with no proven advantages” Prescrire Int 2007; 16 (88): 67.
  2. Cannon CP et al. “Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes” N Engl J Med 2015;372 (25): 2387-2397.
¿Son seguras las estatinas que se toman para prevenir los eventos cardiovasculares?
  • Según un estudio muy difundido publicado exactamente hace un año en The Lancet: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy: “Los resultados son tajantes al afirmar que “prácticamente todos los efectos secundarios que se atribuyen comúnmente a las terapias con estatinas no están causadas por ellas”. El estudio indicaría que solo en un número limitado de casos se presentaron efectos secundarios adversos, como dolor muscular. Y enfatizaron que los beneficios para la salud de tomar las estatinas superan con creces los problemas asociados a sus efectos secundarios.
     
    Pero Malcolm Kendrick el médico escocés autor de The Great Cholesterol Con (2008) y Doctoring Data (2014) no está de acuerdo según nos muestra en la siguiente entrada de su blog que a continuación se traduce:

    Algunos de ustedes habrán notado que los investigadores ahora han decidido que las estatinas no tienen ningún efecto secundario. Para ser pedante, el término correcto no son los efectos secundarios, sino los eventos adversos (EA) relacionados con los medicamentos. Un efecto secundario puede ser positivo o negativo.

    Para demostrar que las estatinas no causan efectos adversos, se publicó un artículo en The Lancet titulado: “Eventos adversos asociados con el tratamiento con estatinas no cegados, pero no con ceguera, en el Brazo reductor de lípidos de ensayo anglosajón escandinavo (ASCOTO). LLA): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y su fase de extensión no aleatorizada no ciega”.

    Un título virtualmente impenetrable que podría significar casi cualquier cosa. Pero el mensaje clave se puede encontrar aquí:

    “Estos análisis ilustran el llamado efecto nocebo, con una tasa de exceso de informes de EA relacionados con los músculos solo cuando los pacientes y sus médicos sabían que se estaba utilizando la terapia con estatinas y no cuando se cegaba su uso. Estos resultados ayudarán a asegurar tanto a los médicos como a los pacientes que la mayoría de los EA asociados con estatinas no están relacionados causalmente con el uso del fármaco y deberían ayudar a contrarrestar el efecto adverso sobre la salud pública de afirmaciones exageradas sobre los efectos secundarios relacionados con las estatinas”.

    Financiamiento: Pfizer, Servier Research Group y Leo Laboratories

     

    Declaración de los autores en el estudio original ASCOT [The Lancet vol 361 5 de abril de 2003. Pp1149-1158] ‘El ensayo Anglo-Scandinavian Outcomes Trial (ASCOT) es un ensayo aleatorizado multicéntrico independiente, iniciado por un investigador y dirigido por un investigador, diseñado para comparar dos estrategias de tratamiento antihipertensivos  para la prevención de eventos coronarios … ‘

    Financiamiento del estudio original ASCOT: Pfizer, Servier Research Group y Leo Laboratories

     

    El estudio ASCOT fue publicado hace más de quince años.

    Hubo mucho ruido sobre este estudio en la radio, el periódico y la televisión. Al menos lo hubo en el Reino Unido. El profesor Peter Sever, uno de los autores, y un investigador clave, declaró en la radio que los prospectos que advierten los efectos adversos relacionados con los fármacos deberían eliminarse del envase, ya que simplemente alientan a los pacientes a creer que están sufriendo efectos adversos. También afirmó que las estatinas causaron problemas musculares en menos de uno de cada diez mil pacientes.

    Tiendo a estar en desacuerdo con él. Me pidieron ser entrevistado en varias estaciones de radio, incluida la BBC escocesa, y escribí un artículo de periódico para el periódico Scotsman. Se muestra a continación:

     

    La gran pega de las estatinas

    Ayer, me pidieron que apareciera en varios programas para analizar un estudio que “probaba” que las estatinas no causaban ningún efecto secundario. O, como máximo, pueden causar dolores musculares en alrededor de una de cada diez mil personas, no más. Al mismo tiempo, las estatinas salvan miles de vidas al año. Por lo tanto, todos deberían tomarlas, y los pacientes deberían ignorar a los médicos alarmistas, como yo, supongo, que afirman que los efectos secundarios son comunes y potencialmente graves.

    En la radio, el profesor Peter Sever, autor principal del estudio, sugirió que se eliminen los prospectos que advierten sobre los efectos secundarios, porque una vez que el paciente lee que pueden haber efectos secundarios, es más probable que sufra de ellos, e informarlos. El llamado efecto ‘nocebo’. Lo opuesto al efecto placebo, según el cual las personas que toman medicamentos piensan que mejorarán o que su dolor se verá reducido.

    No hay duda de que el efecto nocebo es real, aunque el efecto placebo también es real, ¿estos dos efectos simplemente  se cancelan entre sí? Esta es un área de la medicina difícil, que desentraña lo que es real, de lo que se imagina.

    Sin embargo, vi a mi suegro no poder caminar mientras tomaba estatinas. Lo empujábamos en una silla de ruedas hasta que, finalmente, aceptó detener sus estatinas. En ese momento pudo caminar una buena distancia nuevamente e incluso subir escaleras nuevamente. ¿Un efecto ‘nocebo’? Todo en la mente? No claro que no.

    Tenía un paciente con dolores abdominales tan severos que iba a someterse a una laparotomía de estudio para establecer qué los causaba. Ninguna investigación había revelado nada. Le sugerí que detuviera las estatinas y los dolores desaparecieron por completo en dos días. Todo en la mente? He hablado con muchos otros médicos de cabecera que han informado haber visto efectos secundarios en muchos pacientes.

    Supongo que si intentas promover las estatinas lo más fuerte posible, y construiste tu reputación académica al realizar pruebas con estatinas, querrás promoverlas lo más posible. Algunos “expertos” incluso han sugerido colocar estatinas en el suministro de agua.

    Pero este último informe lleva las cosas a un punto completamente ridículo.

    ¿Puedo yo, como médico de cabecera, simplemente decir a los pacientes que informan efectos secundarios que ‘no tiene un efecto secundario, no existen, es simplemente en su mente.’ No, esto sería completamente ridículo, y una negación total de su trabajo, que es escuchar lo que los pacientes le dicen. No tomar una posición paternalista horrible,” yo sé más”.

    Por otro lado, los beneficios de las estatinas han sido publicitados en un grado casi completamente ridículo. Nos dicen que reducen el riesgo de tener un ataque cardíaco en un 30%, lo que suena muy impresionante, si usted, como casi todos, incluido yo, no entendemos las estadísticas.

    La realidad es que, a menos que haya tenido un ataque cardíaco previo, las estatinas no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general. Para decirlo de otra manera, no salvan vidas. Ni siquiera previenen ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares en mujeres sin antecedentes de enfermedad cardíaca.

    La estadística que realmente quiere saber sobre las estatinas es la siguiente. Si ha tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular y toma una estatina durante cinco años, aumentará su expectativa de vida en 4.2 días. Equilibre eso con un veinte por ciento de posibilidades de tener efectos secundarios, algunos de los cuales son muy desagradables y duraderos, y puede ver por qué no soy fanático de las estatinas.

    Actualmente estoy revisando el documento original de ASCOT (N del T: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial;Peter S Sever et als; Published: 05 April 2003; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686036) para saber exactamente qué estudiaron, qué encontraron y cosas por el estilo. El problema de tratar de entender una investigación como esta es que hay cifras, y más cifras, y criterios de datos y exclusión, y cosas que no están completamente explicadas. Por lo tanto, es difícil hacer una declaración sobre esta saga completa, sin muchas horas de investigación detallada.

    Sin embargo, ciertamente puedo comentar sobre el hallazgo clave del reciente artículo de Lancet ‘nocebo’. Clave o no, es el hallazgo sobre el que hicieron más ruido (N del T: Gupta, A, Thompson, D, Whitehouse, A et al. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017; 389: 2473–2481. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28476288).

    “Durante la fase no cegada no aleatorizada, los eventos adversos relacionados con los músculos (EA) se informaron a una tasa significativamente más alta para los participantes que tomaron estatinas que por los que no (161 [1 · 26% por año] frente a 124 [1] · 00% por año]; 1 · 41 [1 · 10-1 · 79]; p = 0 · 006). ‘

    Para traducir: 161 personas (de más de seis mil) se quejaron de dolor muscular mientras tomaban estatinas, y 124 personas que tomaron un placebo se quejaron de dolor muscular. En total, 37 personas más se quejaron de dolor muscular en la estatina. Esto no es, lo que yo llamaría, mucho. Fue un aumento absoluto, en el riesgo de informar efectos adversos, del 0.26%.

    Compare y contraste esta cifra con los hallazgos del estudio “Statin USAGE”. Hasta donde yo sé, este fue el estudio más grande para ver por qué las personas toman y  luego dejan de tomar, las estatinas:

    El estudio  USAGE – “Entender el uso de estatinas en Ama y las lagunas en la educación” – es la encuesta más grande conocida sobre colesterol realizada en los EE. UU., Que involucra a más de 10,100 usuarios de estatinas. La encuesta USAGE explora las percepciones, las actitudes, los comportamientos y las preocupaciones de los pacientes sobre las estatinas, los medicamentos recetados con más frecuencia para tratar el colesterol alto. “Http://www.statinusage.com/Pages/about-survey-respondents.aspx

    Se encontraron varias cosas. La más importante de ellas es cuántas personas dejaron de tomar sus estatinas después de un año. Un asombroso 75%. ¿Por qué se detuvieron?

    Más de seis de cada diez encuestados (62%) dijeron que interrumpieron su estatina debido a los efectos secundarios, siendo  el factor secundario (17%) el costo de la medicación. Solo el 12% de los encuestados citaron la falta de eficacia en el tratamiento del colesterol como una razón para suspender su medicación. En promedio, los encuestados que experimentaron efectos secundarios debido a su estatina dejaron de tomarlas después de probar dos estatinas diferentes.

    Tres de cada diez encuestados experimentaron efectos secundarios de dolor y/o debilidad muscular, y el 34% dejó de tomar estatinas debido a estos efectos secundarios sin consultar con su médico “.

    Por lo tanto, por un lado, lo que el estudio TheLancet descubrió fue que el 0,26% de los pacientes adicionales informaron dolor muscular, cuando sabían que estaban tomando una estatina. Por otro lado, la encuesta Statin USAGE encontró que el 30% de las personas experimentan dolor muscular y / o debilidad cuando toman estatinas. Ahora, intenta hacer que esas dos cifras coincidan.

    Se podría argumentar que el efecto nocebo solo puede representar el 0.26% de los efectos adversos. Por lo tanto, el otro 29.74% (30% en el estudio STAIN USAGE – 0.26% efectos nocebo) representa la tasa real de efectos adversos. Podría argumentarse que los ensayos clínicos controlados aleatorios no reflejan la experiencia de tomar medicamentos en el contexto del mundo real. Podría decirse que podemos  creer en uno solo de estos estudios, pero no en ambos.

    Por otro lado, podría ud. indagar algo y preguntarte por qué los investigadores decidieron repentinamente “extraer datos” de un estudio de hace casi veinte años, no creado para observar los efectos adversos como un punto final primario, para demostrar que las estatinas no tiene ningún efecto adverso Luego podría ver quién financió esa investigación y usted podría preguntarse por qué una compañía que actualmente es demandada en los EE. UU. por no resaltar los efectos adversos de las estatinas, decidió utilizar un estudio para demostrar que las estatinas no tienen efectos adversos.

    Alternativamente, podría preguntarle a las personas que han tomado estatinas, si sufrieron efectos adversos, y tratar de hacer coincidir el número que afirman que lo hacen, con la cifra de  uno de cada diez mil del profesor Peter Sever. Y buena suerte con eso. Es difícil, me parece, no pensar que “el que paga al gaitero decide la melodía”.

     

     


    Por otro lado, en otra entrada de su blog: Malcolm Kendrick refiere:

     

    Al enfatizar el costo por Año de vida ajustado por calidad (QALY), NICE claramente está asumiendo que la cuestión clave es la reducción de la mortalidad y que las estatinas producen muy pocos efectos adversos. Nosotros cuestionaríamos esto fuertemente.

    Los niveles de eventos adversos informados en los ensayos con estatinas contienen anomalías preocupantes. Por ejemplo, en el Estudio de Prevención Coronaria de West of Scotland (WOSCOPS, el primer estudio de prevención primaria realizado), la incidencia acumulada de mialgia fue del 0,06% en el brazo de estatinas y del 0,06% en el grupo de placebo3.

    Sin embargo, el estudio METEOR encontró una incidencia de mialgias de 12.7% en el brazo de Rosuvastatin y de 12.1% en el brazo de placebo4. Si bien se puede entender que una formulación diferente de estatinas podría causar una tasa diferente de mialgia, es difícil ver cómo el placebo podría, en un estudio, causar una tasa de mialgia de 0,06% y 12,1% en otro. Esta es una diferencia de doscientas veces en una prueba que dura menos de la mitad del tiempo.

    Además, la tasa de efectos adversos en los brazos de estatinas y placebo de todos los ensayos ha sido casi idéntica. La comparación exacta entre los ensayos no es posible, debido a la falta de datos completos, y se utilizan diversas medidas de efectos adversos, de diferentes maneras. Sin embargo, aquí hay una breve selección de los principales estudios de estatinas.

    AFCAPS/TEXCAPS: Efectos adversos totales con Lovastatina 13.6%: Placebo 13.8%

    4S: Efectos adversos totales con simvastatina 6%: Placebo 6%

    CARDS: Efectos adversos totales con atorvastatina 25%: Placebo 24%

    HPS: Tasas de discontinuación de simvastatin 4.5%: Placebo 5.1%

    METEOR: Efectos adversos totales con  rosuvastatina 83.3%: Placebo 80.4%

    LIPID: Efectos adversos totales 3.2% con Pravastatina: Placebo 2.7%

    JUPITER: Tasas de discontinuación de 25% con Rosuvastatina 25% placebo. Serios efectos adversos 15.% Rosuvastatina y 15.5% placebo

    WOSCOPS: Efectos adversos totales.  Pravastatina 7.8%: Placebo 7.0%

    Curiosamente, la tasa de efectos adversos de la estatina es siempre muy similar a la del placebo. Sin embargo, las tasas de efectos adversos del placebo van del 2.7% al 80.4%, una diferencia de treinta veces.

    Los verdaderos niveles de eventos adversos

    También nos preocupa que la tasa de efectos adversos en los estudios posteriores a la comercialización sea, en la mayoría de los casos, muy superior a la encontrada en los estudios previos a la comercialización. En parte, esto se debe al hecho de que las poblaciones de ensayos clínicos estudiadas en ensayos previos a la comercialización son altamente seleccionadas. Además, los ensayos patrocinados por la industria incluyen períodos preliminares previos a la asignación al azar en los que no se aceptan aquellos que no toleran las estatinas. Por lo tanto, los pacientes de los ensayos no representan a la población que realmente tomará los medicamentos en el mundo real. Los ECA pueden, por lo tanto, subestimar groseramente los efectos adversos, como la miopatía o el deterioro cognitivo, 7 y no detectar las interacciones medicamentosas, p.e. amlodipino y estatinas.

    Hallazgos importantes de otros estudios no patrocinados por la industria

    Un ensayo controlado aleatorio doble ciego que comparó 1.016 pacientes de bajo riesgo que recibían simvastatina 20 mg o 40 mg de pravastatina con placebo mostró que ambos fármacos tienen un efecto adverso significativo sobre / fatiga puntuación de ejercicio- energía con un 40% de las mujeres que puntuaron una reudcción energética o fatiga por el esfuerzo. 9 La reducción de la capacidad de ejercicio en un grupo saludable cuando la inactividad física es un importante contribuyente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular es extremadamente contraproducente.

    Un gran estudio observacional en el que participaron 153.840 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 80 años inscritas en el estudio Iniciativa de salud de la mujer descubrió que las estatinas se asociaron con un aumento del riesgo del 48% de desarrollar diabetes.8

    Posibles síntomas psiquiátricos como depresión, pérdida de memoria, confusión y reacciones agresivas también se han asociado con el uso de estatinas. (10)

    La disfunción eréctil, para tomar otro efecto adverso significativo, no se menciona en los ensayos con estatinas. Sin embargo, cuando se buscaba específicamente, alrededor del 20% de los hombres parecía estar afectados. (11)

    Más información sobre efectos secundarios de las estatinas

     

    Fuente: Salud y fármacos traduciendo Therapeutics Letter en 2014: Los daños demostrados y asociados a las estatinas

    Fuente: Prescrire: Colesterol 2017: un riesgo ligeramente mayor de diabetes tipo 2 con todas las estatinas

     

Limitaciones de las guias NICE y USPSTF sobre tratamiento con estatinas para prevenir el riesgo cardiovascular

 

 

La  última  guía clínica de NICE sobre dislipemias y su abordaje que amplió el uso de estatinas constituyó un auténtico terremoto en la medicina, sobre todo por los cambios farmacológicos propuestos.  En The Guardias se presentan unos análisis realizados a partir de las recomendaciones de guía en los que se aprecia que 11.8 millones de adultos en Inglaterra son elegibles para que se les ofrezcan medicamentos para reducir el colesterol; casi todos los hombres mayores de 60 años y las mujeres mayores de 75 deben ser elegibles para estatinas. Entre los 9,8 millones que se considera que están en riesgo de ECV, los investigadores dijeron que 6.3 millones eran elegibles para el tratamiento pero que actualmente no reciben estatinas. Entre este grupo habrá una previsión de 1.16 millones de eventos cardiovasculares, que incluyen ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares durante la próxima década, estimaron. Los autores calcularon que si todas estas personas tomaran estatinas, se podrían prevenir 290,000 de estos eventos.
Estas propuestas ocasionaron un amplio debate entre partidarios y detractores (no se enlazan aquí por ser múltiples). Considerando el actual debate sobre las dislipemias en su conjunto del que se recogen elementos fundamentales en este blog –¿Colesterol elevado? ¿siempre hay que tratarlo?- pensamos que puede venir bien poner de actualidad la carta el que el experto en dislipemias Dr. Malcolm Kendrick autor de “Doctoring Data: How to sort out medical advice from medical nonsense”, junto con otros representantes oficiales de los médicos de familia británicos, reconviene a NICE por sus laxas recomendaciones sobre el uso de estatinas. Malcolm, como nos recuerda Gervás en No Gracias ,  es miembro de “The International Network of Cholesterol Skeptics” (THINCS), una red internacional de científicos en contra de la manipulación existente en medicina sobre el colesterol y los alimentos con colesterol.  Los científicos asociados a THINCS han recopilado la evidencia disponible al respecto y acaban de editar un libro; además, tienen en marcha una campaña de recogida de firmas para concienciar a la OMS de la necesidad de abandonar la hipótesis del colesterol (y la utilización ubicua de estatinas, sobre todo en prevención primaria) que tanto daño está haciendo en términos de efectos secundarios y dispendio de recursos públicos.
Lo que sigue es la traducción de la mayor parte de una entrada que publicó en su blog contando sus argumentos críticos con las recomendaciones de la guía NICE sobre dislipemias: 
Fuente: entrada en el blog del Dr. Malcolm Kendrick en Junio de 2014 titulada Another backlash begins


Recientemente fui el autor y co-signatario de una carta enviada al NICE (el Instituto Nacional de Atención y Excelencia en Salud) solicitando que se retiren sus recomendaciones sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Principalmente el consejo sobre el uso de estatinas para aquellos con bajo riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Los residentes en el Reino Unido pueden haber visto un poco de revuelo en los medios.

Otros que firmaron esta carta fueron: Sir Richard Thompson, presidente del Royal College of Physicians, la Dra. Clare Gerada, ex presidenta del Royal College of General Practitioners y el Dr. Kailash Chand, vicepresidente de la Asociación Médica Británica. [He incluido esta carta para que la lea, si lo desea]

Entonces, no estamos hablando de un grupo de inconformistas aquí, aparte de mí, por supuesto. Cuando las personas que forman parte del “establishment” están dispuestas a poner sus nombres en esa carta, entonces tenemos que entender que la gente está muy preocupada. Muy preocupada de hecho.

NICE nos respondió  diciendo que su guía era estupenda y que no debería cambiarse nada  [parafraseo, pero no mucho]. Esto era más o menos lo que esperábamos. Sin embargo, en paralelo con esta carta, la organización que representa a todos los médicos de familia en el Reino Unido (el Comité de médicos generales de la BMA –british medical association ) votó unánimemente rechazar las recomendaciones de NICE. Esto sucedió en mayo.

 

Carta enviada a NICE:

Professor David Haslam, Chairman
National Institute for Health and Care Excellence
10 Spring Gardens
London, SW1A 2BV

cc. The Right Honourable Jeremy Hunt, MP
Secretary of State for Health
Department of Health
Richmond House

Whitehall
London, SW1A 2NS

10th June. 2014

 

Preocupaciones sobre el último borrador de la guía NICE sobre estatinas

Introducción:

Nos preocupa su proyecto de guía sobre el riesgo CV para su discusión y debate. Solicitarmos un retraso hasta que se resuelvan nuestras inquietudes. Si bien estamos de acuerdo con gran parte de la guìa, nuestras preocupaciones se centran en seis áreas clave: medicalización de individuos sanos, niveles verdaderos de eventos adversos, datos ocultos, sesgo de la industria, pérdida de confianza de los profesionales y conflictos de interés.

El borrador de la guía recomienda ofrecer tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la ECV a personas que tienen un 10% o más de riesgo de desarrollar ECV a los 10 años.

 

1. Medicalización de cinco millones de individuos sanos.

En primer lugar, creemos que los beneficios en una población de bajo riesgo no justifican poner a aproximadamente cinco millones más de personas con fármacos que luego tendrán que tomarse para toda la vida.

Las preguntas importantes para los médicos y los pacientes incluyen: (1) ¿el tratamiento de los niveles elevados de colesterol con estatinas en personas sanas disminuye la mortalidad o previene otros resultados graves? (2) ¿Cuáles son los efectos adversos asociados con el tratamiento con estatinas en personas sanas? (3) ¿Los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales? Estudios recientes sugieren que la terapia con estatinas no debe recomendarse a los hombres con colesterol elevado que, por otra parte, están sanos.2

Además, también se recomienda como tratamiento de primera línea Atorvastatin de 20mg . Esto parece contrario a la intuición, ya que nunca se ha demostrado que la atorvastatina reduzca la mortalidad para la prevención primaria en ningún estudio clínico. (3b)

 

2. Niveles conflictivos de eventos adversos

Al enfatizar el costo por Año de vida ajustado por calidad (QALY), NICE claramente está asumiendo que la cuestión clave es la reducción de la mortalidad y que las estatinas producen muy pocos efectos adversos. Nosotros cuestionaríamos esto fuertemente.

Los niveles de eventos adversos informados en los ensayos con estatinas contienen anomalías preocupantes. Por ejemplo, en el Estudio de Prevención Coronaria de West of Scotland (WOSCOPS, el primer estudio de prevención primaria realizado), la incidencia acumulada de mialgia fue del 0,06% en el brazo de estatinas y del 0,06% en el grupo de placebo3.

Sin embargo, el estudio METEOR encontró una incidencia de mialgias de 12.7% en el brazo de Rosuvastatin y de 12.1% en el brazo de placebo4. Si bien se puede entender que una formulación diferente de estatinas podría causar una tasa diferente de mialgia, es difícil ver cómo el placebo podría, en un estudio, causar una tasa de mialgia de 0,06% y 12,1% en otro. Esta es una diferencia de doscientas veces en una prueba que dura menos de la mitad de tiempo.

Además, la tasa de efectos adversos en los brazos de estatinas y placebo de todos los ensayos ha sido casi idéntica. La comparación exacta entre los ensayos no es posible, debido a la falta de datos completos, y se utilizan diversas medidas de efectos adversos, de diferentes maneras. Sin embargo, aquí hay una breve selección de los principales estudios de estatinas.

AFCAPS/TEXCAPS: Efectos adversos totales con Lovastatina 13.6%: Placebo 13.8%

4S: Efectos adversos totales con simvastatina 6%: Placebo 6%

CARDS: Efectos adversos totales con atorvastatina 25%: Placebo 24%

HPS: Tasas de discontinuación de simvastatin 4.5%: Placebo 5.1%

METEOR: Efectos adversos totales con  rosuvastatina 83.3%: Placebo 80.4%

LIPID: Efectos adversos totales 3.2% con Pravastatina: Placebo 2.7%

JUPITER: Tasas de discontinuación de 25% con Rosuvastatina 25% placebo. Serios efectos adversos 15.% Rosuvastatina y 15.5% placebo

WOSCOPS: Efectos adversos totales.  Pravastatina 7.8%: Placebo 7.0%

Curiosamente, la tasa de efectos adversos de la estatina es siempre muy similar a la del placebo. Sin embargo, las tasas de efectos adversos del placebo van del 2.7% al 80.4%, una diferencia de treinta veces.

 

3. Datos ocultos

Sin acceso a los datos brutos, es difícil entender cómo los eventos adversos relacionados con las estatinas y los eventos adversos relacionados con el placebo se pueden comparar entre sí con tanta precisión, mientras que las tasas absolutas pueden variar treinta veces (casi tres mil por ciento). Es muy probable que estos datos requieran el análisis de un tercero con la experiencia adecuada.

Otra preocupación seria es que los datos que impulsan la guia del NICE sobre las estatinas provienen casi por completo de los estudios financiados por las compañías farmacéuticas. Además, estos datos no están disponibles para su revisión por parte de investigadores independientes, solo aquellos que trabajan para la Colaboración de Trialists de Oxford Cholesterol Treatment (CTT).

El CTT tiene acuerdos comerciales con compañías farmacéuticas lo que aparentemente significa que no pueden divulgar información a ningún otro investigador que solicite verla. Lo cual, a su vez, significa que las últimas revisiones de los datos por NICE y también por el grupo Cochrane dependen totalmente de la lectura del metanálisis CTT 20121 de estos datos ocultos.

 

4. Sesgo de la industria

La dependencia excesiva de los datos de la industria despierta inquietudes sobre posibles sesgos. Una amplia evidencia muestra que los ensayos financiados por la industria producen sistemáticamente resultados más favorables que los no patrocinados por la industria.5,6

Cabe destacar que solo se ha realizado un estudio importante no financiado por la industria sobre estatinas. ALLHAT-LLP. Los principales hallazgos se resumieron así: “Aunque se ha demostrado que pravastatina en múltiples ensayos clínicos grandes redujo la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria (CHD), NO se demostró beneficio en ALLHAT-LLT, el ensayo de eventos clínicos más grande con pravastatina publicado hasta la fecha” (6b).

Los verdaderos niveles de eventos adversos

También nos preocupa que la tasa de efectos adversos en los estudios posteriores a la comercialización sea, en la mayoría de los casos, muy superior a la encontrada en los estudios previos a la comercialización. En parte, esto se debe al hecho de que las poblaciones de ensayos clínicos estudiadas en ensayos previos a la comercialización son altamente seleccionadas. Además, los ensayos patrocinados por la industria incluyen períodos preliminares previos a la asignación al azar en los que no se aceptan aquellos que no toleran las estatinas. Por lo tanto, los pacientes de los ensayos no representan a la población que realmente tomará los medicamentos en el mundo real. Los ECA pueden, por lo tanto, subestimar groseramente los efectos adversos, como la miopatía o el deterioro cognitivo, 7 y no detectar las interacciones medicamentosas, p.e. amlodipino y estatinas.

Hallazgos importantes de otros estudios no patrocinados por la industria

Un ensayo controlado aleatorio doble ciego que comparó 1.016 pacientes de bajo riesgo que recibían simvastatina 20 mg o 40 mg de pravastatina con placebo mostró que ambos fármacos tienen un efecto adverso significativo sobre / fatiga puntuación de ejercicio- energía con un 40% de las mujeres que puntuaron una reudcción energética o fatiga por el esfuerzo. 9 La reducción de la capacidad de ejercicio en un grupo saludable cuando la inactividad física es un importante contribuyente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular es extremadamente contraproducente.

Un gran estudio observacional en el que participaron 153.840 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 80 años inscritas en el estudio Iniciativa de salud de la mujer descubrió que las estatinas se asociaron con un aumento del riesgo del 48% de desarrollar diabetes.8

Posibles síntomas psiquiátricos como depresión, pérdida de memoria, confusión y reacciones agresivas también se han asociado con el uso de estatinas. (10)

La disfunción eréctil, para tomar otro efecto adverso significativo, no se menciona en los ensayos con estatinas. Sin embargo, cuando se buscaba específicamente, alrededor del 20% de los hombres parecía estar afectados. (11)

 

5. Pérdida de confianza profesional

También nos preocupa que los médicos de familia sientan que esta guía da un “paso demasiado lejos”. Es instructivo observar que una encuesta de 511 médicos de familia llevada a cabo por la revista Pulse reveló que “… casi seis de cada diez (57%) se oponen al plan de reducir el umbral de riesgo actual de 10 años para prevención primaria, mientras que solo el 25% apoya eso. Además, el 55% personalmente no tomaría una estatina o recomendaría a un miembro de la familia basándose en un puntaje de riesgo de 10% a 10 años. “(11b)

Más recientemente, el Comité de médicos de familia (GPC), que negocia en nombre de los médicos de familia en el Reino Unido aprobó la siguiente resolución: “A la luz de la revisión Cochrane de la efectividad de los tratamientos antivirales contra la influenza, el GPC solicitará que NICE se abstenga de recomendar una reducción hasta el umbral de tratamiento actual para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular mediante terapia con estatinas a menos que esto esté respaldado por la evidencia derivada de la divulgación pública completa de todos los datos de los ensayos clínicos (11c)

Pedir a los médicos generales que cumplan objetivos con los que se sienten incómodos corre el riesgo de una división perjudicial dentro de la profesión y una pérdida de confianza entre el público, quienes probablemente reconozcan cada vez más que se les pide a los médicos de familia que receten estatinas a pesar de sentir que es inapropiado.

 

6. Conflictos de intereses (reales y percibidos)

También nos preocupa seriamente que 8 miembros del panel de 12 expertos de NICE para su última guía tengan vínculos financieros directos con las compañías farmacéuticas que fabrican estatinas. Además, algunos miembros del panel de las guías también están involucrados en la próxima generación,  de medicamentos, más caros,  para reducir el colesterol, que aún no están en el mercado. Si la reducción del colesterol se establece en las personas de bajo riesgo, las indicaciones para estos nuevos medicamentos para reducir el colesterol, como los ApoB Antisence y PCSK9 probablemente también se expandan. Creemos que las partes con conflictos de intereses en la industria no deben participar en la generación de recomendaciones sobre el uso de fármacos que influirán en la atención médica de la población.

Tememos que se pueda percibir que la Unidad del Servicio de Ensayos Clínicos en Oxford (CTSU) tiene un gran conflicto de intereses en el área de prevención de enfermedades cardiovasculares / modificación de los lípidos, lo que tiene un impacto en la objetividad percibida de la Unidad. Instamos encarecidamente a otros investigadores, por ejemplo, Cochrane Stroke Group y Cochrane Heart Group, a que sean capaces de analizar y evaluar todos los datos que el CTT ha utilizado a lo largo de los años para producir sus estudios extremadamente influyentes.

CTT es parte de la Unidad del CTSU, que ha llevado a cabo muchos estudios muy grandes sobre estatinas y otros agentes modificadores de lípidos con el apoyo de compañías farmacéuticas, y ha recibido cientos de millones en fondos a lo largo de los años. Consideremos solo uno de esos estudios (REVEAL). REVEAL está siendo financiado por Merck Sharp & Dohme, que desarrolló anacetrapib. Se ha otorgado a la Universidad de Oxford una subvención de 96 millones de libras para sufragar el costo de este estudio multimillonario.

Nos preocupa que los conflictos financieros de interés y los principales sesgos comerciales puedan haber dañado la base de datos sobre estatinas, lo que resulta en una subestimación de la incidencia de los efectos secundarios de las estatinas. A menos que todos los datos estén disponibles, es imposible establecer un costo por AVAC (años ganados ajustados por calidad de vida), ya que puede haber AVAD [años de vida ajustados por discapacidad] no contabilizados con precisión.

Pedimos que todos los datos de los ensayos clínicos estén disponibles para investigadores creíbles, por ejemplo, los Grupos Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares y del Corazón. Creemos que existe la necesidad de un análisis posterior a la comercialización más sólido de los presuntos efectos adversos de las estatinas prescritas en un entorno comunitario.

Para concluir, le recomendamos que retiren la recomendación actual sobre estatinas para las personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular hasta que todos los datos estén disponibles. Las posibles consecuencias de no hacerlo son preocupantes: daños a muchos pacientes durante muchos años y la pérdida de la fe pública y profesional en NICE como asesor independiente. Los intereses públicos siempre deben anteponerse a otros intereses, particularmente a los farmacéuticos.

 

Atentamente

Sir Richard Thompson, President of the Royal College of Physicians

Professor Clare Gerada, Past Chair of the Royal College of General Practitioners and Chair of NHS Clinical Transformation Board

Professor David Haslam, General Practitioner and Chair of the National Obesity Forum

Dr J S Bamrah, Consultant Psychiatrist and Medical Director of Manchester Mental Health and Social Care Trust

Dr Malcolm Kendrick, General Practitioner and Member of the British Medical Association’s General Practitioners sub- Committee

Dr Aseem Malhotra, London Cardiologist.

Dr Simon Poole, General Practitioner

David Newman, Assistant Professor of Emergency Medicine and Director of Clinical Research, Mount Sinai School of Medicine, New York

Professor Simon Capewell, Professor of Clinical Epidemiology, University of Liverpool

 

Referencias

1: Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C: ‘The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials.’ Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):581-90. May 17.

2: Redberg RF, Katz MH. Healthy Men Should Not Take Statins. JAMA. 2012;307(14):1491-1492. doi:10.1001/jama.2012.423.

3: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199511163332001#t=articleDiscussion

(3b) http://www.health-heart.org/Pfizer’s49LipitorStudies.PDF

4: John R. Crouse, MD; Joel S. Raichlen, MD; Ward A. Riley, et al: ‘Effect of Rosuvastatin on Progression of Carotid Intima-Media Thickness in Low-Risk Individuals With Subclinical Atherosclerosis’: The METEOR Trial JAMA. 2007;297(12):1344-1353. doi:10.1001/jama.297.12.1344

5: Smith R. Conflicts of interest: how money clouds objectivity. J R Soc Med 2006;99:292-7.

6: Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. Jama 2003;289:454-65.

(6b) http://www.lipidsonline.org/commentaries/cme_pdf/commentary_039.pdf:

7: Mansi I, Mortensen E. The controversy of a wider statin utilization: why? Expert Opin Drug Saf 2013:12:327-37.

8: Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, Olenzki BC, Sepavich DM, Wactawski-Wende
J, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s
Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52.

9: Tatley M, Savage R. Psychiatric adverse reactions with statins, fibrates and ezetimibe implications for the use of lipid-lowering agents. Drug Safety 2007;30:195-201.

10: Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, White HL. Effects of Statins on Energy and Fatigue With Exertion: Results From a Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012;172(15):1180-1182. doi:10.1001/archinternmed.2012.2171.

11: Solomon H1, Samarasinghe YP, Feher MD, et al: ‘Erectile dysfunction and statin treatment in high cardiovascular risk patients.’ Int J Clin Pract. 2006 Feb;60(2):141-

(11b) http://www.pulsetoday.co.uk/clinical/therapy-areas/cardiovascular/majority-of-gps-reject-nice-proposals-to-extend-statins-to-millions-more/20005985.article#.Ux3eGPmKVcY

(11c) http://webappmk.doctors.org.uk/Session/2779737-8NrQN5n75yPDD0RVnLZy-aoqmids/MIME/INBOX/125049-02-B/News%2014%20-%2022%20April%202014.pdf

 


 

Por su parte Abramson se encarga de mostrarnos las debilidades de las guias americanas USPSTF

 

Fuente: Cholesterol-lowering statin therapy for healthy people is not as simple as ‘yes’ or ‘no’

Clinical Pharmacist 7 MAR 2017By John Abramson

 

Informes recientes de grandes ensayos que ensalzan las virtudes de las estatinas han llevado a muchos a creer que los pacientes en bajo riesgo deberían tomarlas, pero un examen de la evidencia nos ofrece algo que pensar.

En los últimos años, ha habido una serie de informes en los medios dominantes ensalzando las virtudes de la terapia con estatinas y recomendando que más personas deberían tomarlas [1], [2], [3], [4]. En noviembre de 2016, un comentario sobre un artículo publicado en The Lancet [5] concluyó que el tratamiento de personas sanas con mayor riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular evitará un evento vascular importante por cada 20 personas tratadas durante cinco años. Esta publicación despertó aún más interés por parte de los medios con respecto al uso de estatinas, con la publicación de titulares tales como: “Tome estatinas incluso si está sano, dicen los expertos” [6].

También en noviembre de 2016, el Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) emitió recomendaciones que establecen que existe evidencia “moderada” de que las estatinas benefician a personas sanas de entre 40 y 75 años con riesgo de evento cardiovascular de ≥10%  a 10 años (ECV) y al menos un factor de riesgo de ECV (incluida la dislipidemia, definida como colesterol de lipoproteína de baja densidad [LDL]> 130 mg / dl o colesterol de lipoproteína de alta densidad [HDL] <40 mg / dl, diabetes, hipertensión o tabaquismo). Estas recomendaciones son similares, pero un poco más restrictivas, a las de las guías clínicas del Reino Unido, que no requieren la presencia de un factor de riesgo o límite de edad de 75 años. Las guías fueron emitidas por el Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido en 2014, reclamando terapia con estatinas para personas sanas con un riesgo de ≥10%  a 10 años de desarrollar un ECV, después de los intentos de modificación del estilo de vida.

Sin embargo, las guías emitidas por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) en 2013 tienen un umbral más bajo, recomendando el tratamiento con estatinas para personas con un riesgo de ECV ≥7.5% a diez años. Las guías consideran el tratamiento como opcional para personas con riesgo a 10 años entre 5.0% y 7.5% [7].

En base a estas recomendaciones, los profesionales de la salud están siendo instruidos para asesorar a millones de personas saludables para que inicien una terapia con estatinas reductora del colesterol -4.5 millones más solo en el Reino Unido [8]. Pero una mirada más cercana a la evidencia detrás de estas pautas sugiere el requerimiento de un enfoque más matizado.

 

La revision sistemática del

United States Preventive Screening Task Force

 

La revisión sistemática del USPSTF incluye ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento con estatinas con placebo en “adultos de 40 años en adelante sin eventos previos de ECV”, cuyos resultados se publicaron en JAMA en junio de 2016 [9]. Un total de 19 estudios cumplieron con estos criterios, incluido un total de más de 70,000 participantes inscritos durante una media de cuatro años.

Los resultados de la revisión concluyeron: “En adultos con mayor riesgo de ECV pero sin eventos previos de ECV, el tratamiento con estatinas se asoció con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas y con un menor riesgo de eventos cardiovasculares, con mayores beneficios absolutos en pacientes con mayor riesgo inicial”. Además, no hubo evidencia de que el tratamiento con estatinas aumentara el riesgo de eventos adversos graves (riesgo relativo [RR] 0,99, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,94 a 1,04).

Un examen de la evidencia en la que se basa esta conclusión conduce a varias advertencias críticamente importantes.

 

Información incompleta

Como explicaron Redberg y Katz en un editorial que acompaña a la revisión sistemática, el informe de las medidas de resultado esenciales en los artículos publicados es incompleto. De los 19 artículos publicados, “15 informaron sobre mortalidad por todas las causas, 10 reportaron mortalidad cardiovascular, 12 reportaron infarto de miocardio fatal y no fatal, y 13 informaron de apoplejía fatal y no fatal [10]”. Además, solo 7 de los 19 estudios informaron sobre la incidencia de eventos adversos graves [9]. Tales omisiones obvias en la publicación de estos ensayos, que fueron principalmente financiados por el fabricante, sugieren la posibilidad de un sesgo de información a favor de las estatinas.

 

Falta de transparencia

El estándar probatorio de la medicina ‘basada en evidencia’ se basa en informes de ensayos clínicos bien diseñados y bien realizados publicados en revistas revisadas por pares, y las revisiones sistemáticas basadas en esas publicaciones. Este estándar ignora la incapacidad de los revisores y editores de revistas médicas para verificar la exactitud de los informes de los ensayos clínicos que publican porque no tienen acceso a los datos de los ensayos clínicos subyacentes, que se mantienen como propiedad corporativa confidencial.

Como suele ser el caso de los artículos más influyentes que informan los resultados de los ensayos clínicos [11], los ensayos con estatinas incluidos en la revisión sistemática del USPSTF se financiaron predominantemente con fines comerciales. Además, los estudios patrocinados comercialmente tienen una probabilidad significativamente mayor de informar resultados de eficacia y daño favorables que aquellos que no están patrocinados comercialmente para los ensayos de exactamente los mismos fármacos [12]. Y, cuando se compara con los datos subyacentes, se encuentra que estos informes revisados ​​por pares incluyen solo alrededor de una cuarta parte de los resultados de beneficios y daños preespecificados [13].

Confiar en los informes publicados de los ensayos clínicos patrocinados comercialmente deja a los profesionales de la salud en una posición análoga a los esclavos en la alegoría de la cueva de Platón: confundir la percepción de las sombras proyectadas en la pared de la cueva con la realidad.

En pocas palabras, las recomendaciones del USPSTF, así como las de NICE, ACC y AHA, no se basan en un análisis independiente de la evidencia científica real, sino en la evidencia de rumores no verificables, que no serían admisibles en un tribunal de justicia, pero en los que se está confiando para decidir el tratamiento de millones de personas sanas. Dada la falta de acceso a los datos subyacentes de los 19 ensayos clínicos, la suposición más razonable es que los beneficios y los daños informados de las estatinas para las personas sanas representan los límites más extremos de la eficacia y seguridad de las estatinas.

 

Efectos de las estatinas en todas las causas de mortalidad

Las recomendaciones del USPSTF abordan “los beneficios y los daños del uso de las estatinas con respecto a reducir los eventos de ECV y la mortalidad en adultos sin antecedentes de ECV [14]”. Los revisores informan que el tratamiento con estatinas redujo significativamente la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo combinado [RR], 0,86 [IC del 95%, 0,80-0,93]). Sin embargo, este hallazgo no representa el verdadero efecto de las estatinas para la prevención primaria.

La declaración de evidencia del USPSTF, publicada en JAMA, establece: “Los estudios seleccionados se limitaron a aquellos en los que menos del 10% de los participantes tuvieron eventos CVD previamente, con el fin de incluir solo los ensayos que tuvieran representada predominantemente a la población de interés”. [9] Pero el análisis de sensibilidad no eliminó los hallazgos del ensayo West of Scotland Coronary Prevention Study, en el cual el 8% de los participantes tenían antecedentes de angina o claudicación intermitente, cuyos resultados representaron el 15% de los hallazgos ponderados en el metanálisis general [10]. (Ndel T: el análisis de sensibilidad consiste simplemente en presentar los resultados cuando se quitan algunos estudios del análisis. Si esto provoca cambios importantes en los resultados globales, como una modificación de la dirección del efecto, los resultados del metaanálisis deben interpretarse con cautela; si por el contrario sólo se altera el tamaño del efecto, el resultado puede considerarse firme. Esto es tan importante que las conclusiones de los autores deberían ir acordes a estas consideraciones).

Según lo informado por Ray et al. en junio de 2010, se realizó un metaanálisis publicado en JAMA Internal Medicine específicamente para determinar el efecto del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad por todas las causas en pacientes de prevención primaria de alto riesgo. Se incluyeron datos de 11 estudios con 65,000 participantes, excluyendo específicamente a todos los pacientes con ECV preexistente. Los resultados mostraron que las estatinas no redujeron significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes de alto riesgo en prevención primaria (RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01) [15]. Los datos de los nueve ensayos que no se limitaron a personas con diabetes (para quienes las estatinas son ya recomendadas) mostraron que la reducción absoluta de la mortalidad asociada con el tratamiento con estatinas fue del 0,27%, lo que se traduce en 367 personas sanas que necesitan tratamiento con estatinas durante 3,7 años para evitar una muerte [15].

 

Accidente cerebrovascular e infarto cardiaco no mortales

Dada la reducción no significativa en la mortalidad por todas las causas y la falta de reducción de la incidencia general de enfermedades graves, es necesario evaluar el efecto de las estatinas en el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular no mortal para determinar cómo las personas sanas se beneficiarán con el tratamiento mediante estatinas. Siete de los estudios incluidos en la revisión sistemática de USPSTF informaron de una reducción en el infarto de miocardio no mortal (diferencia de riesgo absoluto -0,46% [IC del 95%: -0,90% a -0,02%]). Además, 3 de los 19 ensayos incluidos en la revisión informaron de una reducción del accidente cerebrovascular no mortal asociado con el tratamiento con estatinas (diferencia de riesgo absoluto -0,32% [IC del 95%: -0,52% a -0,12%]) [9]. Una combinación de estos datos muestra que las estatinas para personas sanas reducen el riesgo absoluto de sufrir un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular no fatal en un 0,78% durante 3.7 años. En otras palabras, los estudios incluidos en la revisión sistemática de USPSTF muestran que 128 personas sanas deben tratarse con estatinas durante 3,7 años para prevenir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular no mortal, pero no para disminuir la carga de una enfermedad grave en general.

 

No siempre es blanco o negro

En lugar de emitir un dictamen de “sí / no” sobre las recomendaciones de estatinas para las personas sin ECV, los profesionales de la salud atenderían mejor al público al explicarles las posibilidades que tienen de beneficiarse de tomar una estatina. Combinando la reducción absoluta en padecer un ataque cardíaco no fatal y accidente cerebrovascular (-0.46% y -0.32%, respectivamente) con la reducción en la mortalidad por todas las causas informada en el metanálisis por Ray et al. [11] (-0.27%, aunque la reducción no fue estadísticamente significativa, por lo que un análisis estadístico más formal podría no incluir una reducción de la mortalidad como beneficio de estatinas), la reducción total absoluta de eventos cardiovasculares “duros” asociados con el tratamiento con estatinas para prevención primaria sería del 1.05 % durante aproximadamente 3.7 años.

Se debe informar a los posibles tomadores de estatinas con el objetivo de  prevención primaria que el número necesario para tratar (NNT) para la reducción de eventos cardiovasculares duros con terapia con estatinas sería de 95, lo que significa que uno de cada 95 pacientes de prevención primaria tratados con estatinas durante 3,7 años se beneficiaría. Los otros 94 no obtendrían una reducción en la muerte, el ataque cardíaco no fatal o el accidente cerebrovascular.

Una de las desventajas de la terapia con estatinas para personas sanas es el riesgo de síntomas musculares, que fueron reportados por 4.8% más personas relativamente jóvenes y sanas tratadas con estatinas en comparación con placebo durante seis meses en el Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance (STOMP) ensayo [16], (número necesario para dañar = 21) [17], hasta un máximo de 20% de las personas tratadas con estatinas en estudios observacionales no controlados [18]; mayor ingesta de calorías y grasas en personas tratadas con estatinas en comparación con aquellos que no toman estatinas [19]; aumento en el riesgo de diabetes [20]; y una atenuación significativa de la mejora en la aptitud cardiorrespiratoria en respuesta al entrenamiento con ejercicio asociado con el tratamiento con estatinas [21].

Dadas las limitaciones de la evidencia con respecto a los beneficios y daños del tratamiento con estatinas (incluida la falta continua de transparencia de los datos de ensayos clínicos), requerir que los profesionales de la salud emitan recomendaciones “sí” o “no” para la terapia con estatinas en personas sanas perjudica a ambos, profesionales y público. Los profesionales de la salud pueden atender mejor a sus pacientes y clientes compartiendo la mejor evidencia disponible, explicando la evidencia que no está disponible, y luego participando en un proceso de toma de decisiones compartida que lleve a cada persona a tomar la decisión apropiada basada en su propia evaluación de los datos y valores personales.

La verdadera pregunta no es si las personas sanas deberían tomar una estatina, sino cómo los profesionales de la salud pueden ayudar mejor a las personas sanas a minimizar su riesgo de ECV y maximizar sus posibilidades de mantenerse saludables. Los estudios observacionales muestran que mantener un estilo de vida saludable –no fumar, llevar una dieta saludable, hacer ejercicio durante 30 minutos casi todos los días y consumir alcohol con moderación- reduce el riesgo de ECV aproximadamente tres veces más que tomar una estatina y tiene muchos otros beneficios para la salud también [22].

Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en diciembre de 2016 [23], que se basó en pruebas sofisticadas de polimorfismos de secuencia de ADN para identificar a las personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria, nos devuelve a lo que nuestros abuelos (o bisabuelos) solían saber, a pesar del aumento del riesgo genético, vivir un estilo de vida saludable (definido como tener al menos tres de las siguientes cuatro característica: no fumar, no ser obeso, hacer ejercicio regularmente y llevar una dieta saludable) reduce el riesgo de enfermedad cardíaca casi en la mitad. En términos absolutos, el estilo de vida saludable redujo el riesgo absoluto de personas con alto riesgo genético en el estudio de “Riesgo de aterosclerosis en comunidades” en un 5,6% en 10 años, NNT = 18 (más del doble de la reducción absoluta del daño en comparación con las estatinas en un riesgo similar población). En nuestra sociedad orientada hacia la farmacoterapia, no debemos olvidar que los factores del estilo de vida son mucho más importantes que la atención médica para proteger nuestra salud [24].

 

John Abramson es profesor de política sanitaria en la Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Declaración de interés: el Dr. Abramson es asesor de los abogados de los demandantes en litigios farmacéuticos, incluidos los casos relacionados con estatinas.

Referencias:

[1] Payne J. Statins are here to stay and we should embrace them. The Huffington Post, 23 September 2016. Available at: http://www.huffingtonpost.co.uk/jules-payne/statins-are-here-to-stay-_b_12138162.html (accessed March 2017)

[2] Pollack A. Two studies back guidelines for wider use of statins. The New York Times, 13 July 2015. Available at: https://www.nytimes.com/2015/07/15/health/broader-statin-use-gets-support-from-2-new-studies.html?_r=0 (accessed March 2017)

[3] Cha AE. New statin guidelines; everyone 40 and older should be considered for the drug therapy. The Washington Post, 13 November 2016. Available at: https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2016/11/13/new-statin-guidelines-everyone-age-40-should-be-considered-for-the-drug-therapy/?utm_term=.0ae6f036a46e (accessed March 2017)

[4] Matthews S. Why statins do work: cholesterol-lowering drugs cut the risk of a heart attack by 36% and experts say they have no harmful side effects. Mail Online, 15 November 2016. Available at: http://www.dailymail.co.uk/health/article-3937988/Why-statins-work-Cholesterol-lowering-drugs-cut-risk-heart-attack-36.html (accessed March 2017)

[5] Collins C, Reith C, Emberson J et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet 2016;388:2532–2561. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5

[6] Bodkin H. Take statins even if you are healthy, say experts. The Telegraph, 18 January 2017. Available at: http://www.telegraph.co.uk/news/2017/01/18/take-statins-even-healthy-say-experts/ (accessed March 2017)

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[8] National Institute for Health and Care Excellence. NICE recommends wider use of statins for prevention of CVD. Available at: https://www.nice.org.uk/news/article/nice-recommends-wider-use-of-statins-for-prevention-of-cvd (accessed March 2017)

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[20] Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.Lancet 2010;375:735–42. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61965-6

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PARA SABER MÁS

¿Cuánto tiempo más vivirás si tomas una estatina?

Se dice que los metaanálisis de grandes ensayos controlados de la terapia con estatinas indican que por cada 40 mg/dL de reducción en el colesterol LDL con el tratamiento con estatinas se reduce el riesgo de muertes coronarias y ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares isquémicos y procedimientos de revascularización coronaria en alrededor del 25 por ciento durante cada año (después del primero) que el tratamiento continúa tomándose. Casi la mitad de los estadounidenses mayores de 40 a 75 y casi todos los hombres mayores de 60 años reúnen los requisitos para considerar los medicamentos con estatinas para reducir el colesterol en virtud de las nuevas directrices de prevención de las enfermedades del corazón. Su defensor más conocido -y autor de uno de los principales estudios-,

Rory Collins, gran defensor del tratamiento con estatinas, dice que las estatinas son medicamentos que salvan vidas y están entre los fármacos con más éxito en la historia de la medicina. Las estatinas son, sin duda, según esta visión, el pilar en el tratamiento de las hipercolesterolemias y en la prevención de episodios cardiovasculares.

El estudio de Collins de la evidencia disponible sobre la seguridad y la eficacia de la terapia con estatinas ha concluido que sus beneficios se han subestimado y que los daños se han exagerado debido a un fracaso a la hora de reconocer adecuadamente tanto la riqueza de la evidencia de ensayos clínicos aleatorios como las limitaciones de otros tipos de estudios. La guía del NICE Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido recomendó que todas las personas con un riesgo tan bajo como 10% durante 10 años (en lugar del 20% como ahora) deberían ser elegibles para estatinas de su médico de cabecera. Alrededor de 7 millones de personas de mediana edad están tomando una estatina diaria y la guía propuesta por el regulador podría extender eso a 5 millones más.

Malcolm Kendrick, no está de acuerdo en que los resultados sean tan maravillosos como parece y lo manifiesta en la siguiente entrada de su blog minimizándolos de forma bastante llamativa:

 

Fuente: How much longer will you live if you take a statin?; Malcolm Kendrick

¿Cuánto tiempo más vivirás si tomas una estatina?


Hace aproximadamente un año, presenté un documento al BMJ titulado “Estatinas en prevención secundaria, vidas salvadas o vidas extendidas.” Para ser más precisos, yo era el autor principal del artículo. Entonces debería decir ‘nosotros’ presentamos un documento. Debo informar que el documento fue rechazado, reescrito y rechazado nuevamente. Al final no pude publicarlo.
El objetivo principal del artículo era señalar que la razón más importante por la que alguien tomaría una ‘medicina preventiva’ de cualquier tipo, era aumentar su esperanza de vida. La pregunta “¿cuánto tiempo más viviré si tomo esta tableta durante, digamos, cinco años?” Parece una pregunta razonable para hacer y responder. Curiosamente, ningún paciente me ha hecho esta pregunta, por lo que nunca he tenido que responderla.Lo que tenemos en su lugar es el uso repetido del riesgo relativo. Que a menudo se enmarca en el siguiente tipo de forma: ‘Atorvastatin / Lipitor reducirá el riesgo de morir de un ataque cardíaco en un 36%’ … y cosas por el estilo. Si bien esa cifra es cierta, o al menos era cierta en un estudio financiado y dirigido por Pfizer … que vende atorvastatin, sabía que una cifra como esa era horriblemente engañosa. Daba la impresión de una reducción gigantesca del riesgo. ‘¡Su riesgo de morir de una enfermedad cardíaca se reducirá en más de un tercio!’ Seguramente estarías enojado por no tomarlo, ¿verdad?

Sin embargo, ¿qué valor tiene una cifra como esa en el resultado más importante de todos? A saber, el aumento en la esperanza de vida? Había hecho algunos cálculos “detrás de un paquete de cigarrillos” sobre esto, y estaba obteniendo algunas cifras bastante poco impresionantes. Pero para hacerlo todo bien, me puse en contacto con un profesor de estadística del Medical Research Council y le pregunté si podía calcular una cifra exacta, utilizando matemáticas reales.

Elegimos los dos estudios más positivos sobre estatinas que se hayan realizado alguna vez. El Estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina (4S) y el Estudio de protección del corazón (HPS). Estos fueron estudios de prevención secundaria. Con esto me refiero a los estudios realizados en personas que ya tuvieron un ataque cardíaco o un derrame cerebral, o algo similar, y corrían un gran riesgo de tener un “segundo” evento. Entonces, estas eran personas de alto riesgo, donde los beneficios de las estatinas estarían en su mejor momento.

Al observar el estudio Heart Protection Study (HPS) realizado en el Reino Unido, utilizamos una técnica para analizar el tiempo de supervivencia llamada RMST (tiempo medio de supervivencia restringido). No entraré en los detalles. El estudio de HPS duró cinco años y calculamos que el aumento promedio en el tiempo de supervivencia fue de 15,6 días. Esto e lograba al final de los cinco años de tratamiento (con un intervalo de confianza de 5 días a cada lado). Para el 4S, la cifra fue de 17 días.

Al enunciar esto de forma ligeramente diferente, lo que esto significaba era que tomar una estatina durante un año, en el grupo de mayor riesgo posible, aumentaría su esperanza de vida en alrededor de tres días. Pensamos que la gente debería saber esto. Desafortunadamente, el BMJ pensó lo contrario. Así es la vida.

Sin embargo, más recientemente, el BMJ decidió publicar otro artículo titulado: “El efecto de las estatinas en la supervivencia promedio en ensayos aleatorios, un análisis de posposición de puntos finales”. Utilizaron técnicas matemáticas ligeramente diferentes, incluido el “método rápido”. :

“También calculamos todas las áreas de una manera menos técnica, es decir, dibujando uno o más triángulos a mano en impresiones en papel ampliadas de la curva de supervivencia para cada estudio y luego calculando las áreas de estos triángulos por aritmética estándar. Esto se conoce como el método rápido “.

Tengo que admitir que ese es mi tipo de matemáticas. Saca los lápices y dibuja todo a mano. También miraron más estudios que nosotros y los agregaron. Lo cual tiene beneficios y desventajas. A veces no estás comparando cosas similares. Sin embargo, los principales resultados de su estudio y sus conclusiones fueron los siguientes:

Resultados: se identificaron 6 estudios para prevención primaria y 5 para prevención secundaria con un seguimiento entre 2.0 y 6.1 años. La muerte se pospuso entre -5 y 19 días en ensayos de prevención primaria y entre -10 y 27 días en ensayos de prevención secundaria. La mediana del aplazamiento de la muerte para los ensayos de prevención primaria y secundaria fue de 3,2 y 4,1 días, respectivamente.

Conclusiones: El tratamiento con estatinas resulta en una ganancia promedio sorprendentemente pequeña en la supervivencia global dentro del tiempo de ejecución de los ensayos. Para los pacientes cuya esperanza de vida es limitada o que tienen efectos adversos de tratamiento, se debe considerar suspender el tratamiento con estatinas.

En general, sus hallazgos fueron mucho menos impresionantes, incluso que los nuestros. Calcularon, aproximadamente, un solo día de aumento en la esperanza de vida por cada año de tomar una estatina. Un poco más en prevención secundaria, un poco menos en primaria (personas que no han tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular).

El principal mensaje para llevar, creo, es el siguiente. Las estatinas no previenen ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares fatales. Solo pueden retrasarlos. Los retrasan aproximadamente uno o dos días por año de tratamiento. Para aquellos que han leído mis libros, sabrán que regularmente les he sugerido que nos deshagamos del concepto de “medicina preventiva”. Necesitamos reemplazarlo con el concepto de ‘medicina retardativa’.

No puedes evitar que la gente muera. Solo puedes hacerlos vivir más tiempo. Cuánto tiempo más es la pregunta clave. Con estatinas, esta pregunta ha sido respondida. Puede, para ser generoso, agregar un máximo de dos días por año a la esperanza de vida.

Lo que significa que si tomara una estatina durante treinta años, podría esperar vivir dos meses más. (Posiblemente tres, más probablemente uno). Asumiendo, y esta es una gran suposición, que ninguno de los ensayos realizados ha sido de ninguna manera sesgado hacia las estatinas. A pesar de que cada uno fue financiado por la industria farmacéutica. Además, suponiendo que los beneficios observados en los ensayos continuarán durante los próximos veinticinco años.

¿Por qué, puede preguntar, la industria farmacéutica nunca ha elegido presentar los resultados de los ensayos de estatinas de esta manera? En verdad, esa es una pregunta un poco tonta. Creo que cualquier persona con un cerebro que funcione a medias sabe por qué la industria farmacéutica nunca ha elegido presentar el resultado de los ensayos con estatinas de esta manera. Una reducción del 36% en los ataques cardíacos fatales suena bastante mejor que, un día extra de vida por cada año que toma una estatina, el mejor escenario en prevención primaria … ¿No es así?

Referencias:
1: Kristensen ML, y col. BMJ Open 2015; 5: e007118. doi: 10.1136 / bmjopen-2014-007118