Es útil el cribado del cáncer

Es útil el cribado del cáncer

Autor: Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H Newman Fuente: BMJ 2016;352:h6080 Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it?

 

Fuente: Division of Hematology and Medical Oncology, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Science University, Portland, OR 97239, USA ; New York, USA; Department of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

¿Por qué nunca se ha demostrado que el cribado del cáncer salve vidas?

“Los daños del cribado son ciertos, pero los beneficios en la mortalidad general no lo son”
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Autor: Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H Newman Fuente: BMJ 2016;352:h6080 Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it?

 

Introducción

El concepto de que el cribado del cáncer salva vidas se basa en el menor número de muertes por el cáncer en cuestión. Vinay Prasad y col. sostienen que el punto de referencia debe ser la reducción de la mortalidadgeneral, y esperan contar con estándares de evidencias para el cribado del cáncer más elevados.

A pesar de la creciente apreciación de los daños que ocasiona el cribado del cáncer, sus defensores siguen afirmando que el cribado “salva vidas.” Sin embargo, esta afirmación se apoya en la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad más que en la reducción de la mortalidad general.

El uso de la mortalidad específica de la enfermedad en lugar de la mortalidad general priva a las personas de la información sobre su principal preocupación: la reducción de su riesgo de muerte. Aunque algunas personas pueden tener razones personales para querer evitar un diagnóstico específico, la responsabilidad recae en los prestadores, quienes deben proporcionar información clara sobre la enfermedad específica y la mortalidad global, y asegurar que se tiene siempre en cuenta el objetivo general de la asistencia sanitaria que es mejorar la cantidad y calidad de vida.

En este artículo se argumenta que el punto de referencia para juzgar y discutir el cribado es la mortalidad general, para poder establecer la manera de mejorar las evidencias en las que se basa.

¿Por qué el cribado del cáncer podría no reducir la mortalidad general?

“La detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica sin reducir significativamente la mortalidad general”

Las discrepancias entre la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general surgieron de las conclusiones de 7 de 12 ensayos aleatorizados sobre el cribado del cáncer. A pesar de que en la mayoría de los estudios la mortalidad específica de la enfermedad se redujo, la mortalidad general no mostró cambios e incluso aumentó. En los casos en los que se observaron reducciones tanto en las tasas de mortalidad específica como general, la mejoría fue mayor en esta última.

Esto revela un desequilibrio entre las muertes específicas no relacionadas con la enfermedad, lo cual requiere su análisis y explicación. Una revisión sistemática de metaanálisis de ensayos sobre el cribado de cáncer halló que 3 de 10 ensayos (33%) mostraron reducciones de la mortalidad específica de la enfermedad en pero en ninguno se halló una reducción de la mortalidad general.

Hay 2 razones principales por las cuales la detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica de la enfermedad sin reducir significativamente la mortalidad general. En primer lugar, los estudios pueden ser insuficientes para detectar un beneficio pequeño en la mortalidad general. Segundo, la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad puede estar compensada por las muertes debidas a los efectos posteriores del cribado.

Estudios de poca potencia conducen a la duda y a suponer beneficios más que a obtener evidencia científica de los beneficios. En los 30 años de seguimiento del Minnesota Colon Cancer Control Study, que analizó anualmente la sangre oculta en la materia fecal, hubo 128 muertes por cáncer de colon/10.000 participantes en el grupo de cribado y 192/10.000 en el grupo control─una diferencia estadísticamente significativa de 64 muertes/10.000.

Pero hubo una diferencia de solo 2 muertes en general entre el grupo de cribado (7,111 muertes/10.000) y el grupo control (7.109 muertes/10.000). Los cocientes de riesgo y las curvas de Kaplan Meier corroboran este hallazgo de ninguna diferencia en la mortalidad. Para tener una potencia del 80% para detectar una diferencia en la mortalidad general de 64 muertes/10.000 (suponiendo que el beneficio específico para la enfermedad no fue compensado por otras muertes) el trabajo hubiera necesitado ser casi 5 veces más grande.

Sin embargo, los metaanálisis del cribado del test de sangre oculta en la materia  fecal mostraron un ligero incremento de las muertes asociadas al cribado del cáncer colorrectal, lo que implica que los efectos posteriores del cribado pueden invalidar parcial o totalmente cualquier beneficio específico para la enfermedad.

Es particularmente probable que tales “muertes fuera de objetivo” se encuentren entre las pruebas del cribado asociadas a los resultados positivos falsos, al sobrediagnóstico de cánceres no dañinos y a la detección de hallazgos incidentales.

Por ejemplo, el antígeno prostático específico (PSA) ocasiona numerosos resultados positivos falsos que motivan más de un millón de biopsias de próstata anuales. Las  biopsias de próstata se asocian con daños graves, como hospitalizaciones y muerte. Por otra parte, los hombres que reciben el diagnóstico de cáncer de próstata son más propensos a tener un ataque cardíaco o cometer suicidio en el año posterior al diagnóstico, o a morir por las complicaciones del tratamiento para el cáncer, el que posiblemente nunca se manifiesta sintomáticamente.

El efecto del cribado del cáncer en la mortalidad general es más complejo de lo que el punto final específico de la enfermedad pueda capturar, debido a los daños de los estudios posteriores, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La realización de esto ha dado lugar a la reversión o el abandono de un número de campañas de detección, incluyendo la radiografía de tórax para el cáncer de pulmón, los análisis de orina para el neuroblastoma y el PSA para el cáncer de próstata.

El cribado del cáncer de pulmón y del neuroblastoma aumentó los diagnósticos y los daños sin disminuir la mortalidad específica de la enfermedad. El cribado del PSA aumentó los daños sin cambiar la mortalidad genera mientras que la mortalidad específica de la enfermedad continúa siendo tema de debate.

Los beneficios en la mortalidad derivados del cribado requieren una estrecha vigilancia

Se podría decir que la evidencia más potente de que el cribado solo puede salvar vidas proviene del National Lung Cancer Screening Trial (NLST), que asignó al azar a 53.454 fumadores empedernidos para hacerse una tomografía computarizada (TC) con dosis bajas o una radiografía de tórax. Se informó que mayormente la TC mostró un 20% de reducción relativa de muertes por cáncer de pulmón y una reducción relativa del 6,7% en la mortalidad general. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto de mortalidad general fue solo del 0,46%, pero las limitaciones que socavaron aun este margen estrecho fueron varias.

En primer lugar, la radiografía de tórax para detectar el cáncer de pulmón no es un estándar de atención ─es bien sabido que no mejora la mortalidad específica de la enfermedad o la mortalidad general. Hay evidencia limitada que muestra que el cribado con radiografía de tórax puede incluso aumentar la mortalidad por cáncer de pulmón, pero esto puede deberse al sesgo de diagnósticos aglutinados, en el que algunas muertes se atribuyen erróneamente al cáncer detectado.

Una comparación más apropiada habría sido sin el cribado (atención de rutina). Cuando s el Danish Lung Cancer Screening Trial (n=4104) comparó la TC con la atención habitual se observó una tendencia hacia una mayor mortalidad en el grupo de cribado (61 muertes; 2,97%) en comparación con el grupo control (42 muertes, 2,05%). En segundo lugar, en el grupo de TC, la mejoría de la mortalidad general superó los aumentos de la mortalidad por cáncer de pulmón en 36 muertes (87 menos muertes por cáncer de pulmón y 123 menos muertes totales). Pero la TC no pareció reducir las muertes debidas a otros cánceres ni mejoró la supervivencia cardiovascular como para dar cuenta de esas 36 muertes menos.

Si se asume que la mejoría en la mortalidad por cáncer no pulmonar fue casual y se elimina esta diferencia, el beneficio general en la mortalidad desaparece. Para observar un beneficio en la mortalidad específica de la enfermedad los autores esperarían que sea lo suficientemente grande como para brindar un beneficio en la mortalidad general, pero este no fue el caso.

En tercer lugar, el beneficio en la mortalidad por el cribado del cáncer de pulmón mediante la TC (estimado para evitar más de 12.000 muertes anuales por cáncer de pulmón en los EE.UU.) debe ser calculado versus  las 27.034 complicaciones mayores (tales como colapso pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte) que siguen a una prueba de detección positiva (investigadores del NLST, comunicación personal, 2015).

Por último, el NLST puede ser anómalo, como lo mostró una revisión sistemática de 60.000 participantes en ensayos aleatorizados, la cual halló que las personas sometidas a la TC no viven más que las personas de los grupos control.

Percepción pública del cribado

Una revisión sistemática ha demostrado que el público tiene un concepto exagerado de los beneficios del cribado y que desestima los daños que generan la mamografía, el estudio del frotis cervical y la prueba de detección del PSA.

Un estudio mostró que el 68% de las mujeres cree que la mamografía podría reducir el riesgo de contraer cáncer de mama, el 62% que el cribado reduce la tasa de cáncer de mama por lo menos a la mitad y el 75% que 10 años de cribado podrían prevenir 10 muertes por cáncer de mama/1.000 mujeres. Sin embargo, la mayoría de las estimaciones más optimistas del cribado no se acercan a estos números.

La revisión de Cochrane de ensayos aleatorizados y controlados más reciente de la medición del PSA no halló una reducción de la muerte específica por la enfermedad. Una vez analizados adecuadamente los ensayos aleatorizados, la revisión de Cochrane no halló que la mamografía disminuyera las muertes por cáncer de mama.

Los defensores del cribado han hecho hincapié en sus beneficios, a veces rayando en el miedo. Otros, incluidos los autores, piensan que el objetivo debe ser la toma de decisiones compartida. Pero, dicen, “mientras no estemos seguros de los beneficios del cribado para la mortalidad no podemos brindar a las personas la información que necesitan para que puedan hacer una elección informada. Tenemos que ser honestos acerca de esta incertidumbre.”

Un resumen de las decisiones de la Swiss Medical Boardm que recomendó no hacer la mamografía, muestra que por cada 1.000 mujeres sometidas al cribado del cáncer de mama solo se evitó 1 muerte (de 5 a 4) mientras que las muertes por cáncer no de mama siguieron siendo 39 o bien aumentaron a 40. Si se mantienen las mismas muertes por cáncer no de mama, una mujer debe estimar el beneficio neto contra los daños.

Si el cribado aumenta las muertes por cáncer no de mama, las mujeres simplemente estarían cambiando un tipo de muerte por otro, al precio de una morbilidad grave, ansiedad y gastos. Las mujeres deben ser informadas de que hasta la fecha, con más de 600.000 mujeres estudiadas, no hay una clara evidencia de la reducción de la mortalidad general por el cribado con mamografía.

Daños

La consideración de los daños se vuelve más importante en ausencia de un beneficio claro en la mortalidad general. Los análisis empíricos muestran que los estudios de detección primaria prestan poca atención a los daños del cribado─de 57 estudios, solo el 7% informó sobrediagnóstico cuantificado y solo el 4% reportó una tasa de resultados positivos falsos. Cuando los investigadores examinan los daños del cribado, los resultados suelen ser aleccionadores.

Los resultados positivos falsos de la detección del cáncer de mama, a los 6 meses del evento se asociaron con trastornos psicosociales tan grandes como el diagnóstico del cáncer de mama. Los resultados positivos falsos afectan a más del 60% de las mujeres sometidas a la mamografía de cribado, durante 1 o más décadas, y al 12-13% de todos los hombres que han sido sometidos a 3-4 rondas de cribado con PSA. En el NLST, el 39,1% de las personas tuvo al menos un resultado positivo de la prueba, de los cuales el 96,4% eran falsos.

En el NLST, el sobrediagnóstico afectó al 18% de las personas con diagnóstico de cáncer de pulmón detectado por la TC con dosis baja, y los investigadores han comprobado que hasta 1 de cada 3 diagnósticos de cáncer de mama invasivo (o 1 de cada 2 de cáncer invasivo y carcinoma in situ) mediante la mamografía fueron sobrediagnósticos. Estos números son casi equivalentes a los que se encuentran con pruebas de cribado más importantes.

¿Qué sigue?

“¿Cómo podemos saber si el cribado salva vidas?” se preguntan los autores –“necesitamos ensayos de mortalidad general que sean 10 veces más grandes y potentes” afirman. Basados en un trabajo de cáncer colorrectal, los investigadores han postulado que sería necesario que 4,1 millones de participantes mostraran una reducción de la mortalidad general comparados con 150.000 muertes específicas por la enfermedad. Se estima que los estudios de este tamaño pueden costar más de 1.000 millones de dólares, pero la realización de estos ensayos en grandes registros de observación nacionales reduciría drásticamente el costo. Se hizo un ensayo aleatorizado y controlado basado en los registros por solo 50 dólares por participante, haciendo que el costo de un ensayo con 4 millones de participantes sea comparable al costo de los estudios del cribado actual.

Los estudios grandes deben ser pragmáticos, con inclusión de criterios que representen a la población mundial real, en quienes se aplica la intervención. “Estamos de acuerdo con la propuesta de que la forma más segura de introducir o cambiar los programas de detección a nivel nacional sea mediante la incorporación de la aleatorización.” Dichos ensayos valen el gasto cuando se los compara con el costo continuo de apoyar campañas de detección generalizadas sin saber si realmente benefician a la sociedad.” Se ha estimado que el costo de la TC para detectar el cáncer de pulmón en la población, adoptado por Medicare, es superior a los 6.000 millones de dólares anuales.

Para reducir los costos, los ensayos podrían apuntar solo a los grupos de mayor riesgo, con resultados exitosos que motivarían la realización de ensayos en grupos de menor riesgo. Por ejemplo, los beneficios potenciales de la TC para el cáncer de pulmón varían según la edad y el antecedente de tabaquismo de los participantes.

Los estudios de cribado también pueden detectar todas las causas de muerte entre todos los participantes para monitorear cualquier aumento de las muertes fuera de objetivo. Esto mejoraría los estándares actuales pero no atenúa la mayoría de las preocupaciones que han sido identificadas. Los datos de los estudios primarios deben estar disponibles en un formato utilizable para que puedan volver a analizarse.

Barreras para los ensayos destinados al estudio de la mortalidad general

La voluntad política, los recursos financieros y la percepción pública son obstáculos comunes para lograr el apoyo de la gran cantidad de recursos que requieren las actividades científicas. Por otra parte, el desarrollo de un consenso sobre estas cuestiones tomará tiempo y esfuerzo. Los datos de población indican que algunos programas de cribado de cáncer pueden asociarse a reducciones de la mortalidad específica de la enfermedad.

No se han realizado  ensayos aleatorizados y controlados para demostrar que el cribado del cáncer del cuello uterino reduce la mortalidad general, pero las tendencias epidemiológicas muestras beneficios (aunque no hay pruebas de ello). Del mismo modo, el uso de la sigmoidesocopia ha mostrado una tendencia sugestiva de beneficios en la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general.

No está claro cuáles son las tendencias de la mortalidad específica de la enfermedad por cáncer de próstata y de mama en la población y si esas tendencias se asocian al cribado. El aumento del cribado precoz del cáncer de mama no se ha acompañado de una disminución proporcional de la enfermedad avanzada. Dado que en el metaanálisis de cáncer de próstata los intervalos de confianza fueron estrechos para las diferencias en la supervivencia general, es poco probable que las prácticas actuales para el cribado puedan mostrar beneficios. Así, sería mejor destinar la inversión de tiempo y dinero a las nuevas estrategias para el cribado del cáncer de próstata.


Conclusión

“Alentamos a los prestadores de salud a ser honestos acerca de las limitaciones del cribado─ los daños del cribado son ciertos, pero los beneficios en la mortalidad general no lo son”, dicen los autores. Y agregan: “La disminución del cribado puede ser una opción razonable y prudente para muchas personas. Los prestadores también deben fomentar la participación en estudios abiertos. Pedimos estándares de evidencia más elevados, no para satisfacer una norma esotérica, sino para permitir la toma de decisiones racional y compartida entre los médicos y los pacientes.”

Finalmente, los autores recuerdan una cita habitual de Otis Brawley, director científico y oficial médico de la American Society of Cancer: “Tenemos que ser honestos acerca de lo que sabemos, lo que no sabemos y lo que simplemente creemos.”


Fuente: Division of Hematology and Medical Oncology, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Science University, Portland, OR 97239, USA ; New York, USA; Department of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Origen: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=88434&pagina=1

¿Es útil el cribado del cáncer de mama?

¿Es útil el cribado del cáncer de mama?

 

The Harding Center for Risk Literacy es una iniciativa del Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano de Berlín, dirigida por Gerd Gigerenzer, una de las figuras líderes en comunicación de riesgos. El objetivo del Centro es ayudar a las personas a comprender y evaluar los riesgos, especialmente en el ámbito de la salud y la medicina, y utilizar esa mayor comprensión para tomar mejores decisiones. 

Lo que sigue es el análisis que en este centro se hace sobre el Cribado de Cáncer de mama mediante mamografías:

El cribado para el cáncer de mama con la mamografía se ofrece a las mujeres mayores sin coste por el seguro médico en muchos países. La mamografía es un examen radiográfico del seno humano y tiene como objetivo aumentar la probabilidad de recuperación mediante la detección de los tumores existentes tan pronto como sea posible. Pero, ¿cuál es el beneficio real de la mamografía y cuán frecuentes son los posibles daños? ¿Y participar en la proyección sería aconsejable para usted?

Las preguntas médicas a menudo no tienen respuestas claras. Por esta razón, la información transparente es crucial, al igual que el coraje para tomar decisiones informadas. Para ayudarle a sopesar los pros y los contras de la mamografía, hemos preparado una tabla de datos médicos con información neutral y fácil de entender sobre sus daños y beneficios.
Los números se refieren a 1.000 mujeres mayores de 50 años * que participaron en el programa preventivo de cribado durante 10 años o más (grupo de cribado), en comparación con 1.000 mujeres de la misma edad que no participaron en el cribado durante el mismo período de tiempo (grupo de control ).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El recuadro muestra que la mamografía redujo el número de muertes por cáncer de mama de 5 a 4 en 1.000 mujeres. Este efecto no influyó en la mortalidad por cáncer: el número de mujeres que murieron de cáncer fue el mismo en ambos grupos.

100 de las 1.000 mujeres del grupo de detección tuvieron al menos un resultado de detección sospechoso en los 10 años, aunque más tarde resultó ser una falsa alarma. Algunas de estas mujeres tuvieron que vivir con esta incertidumbre durante meses y tuvieron que pasar por más pruebas diagnósticas hasta que se pudiera dar la respuesta completa.

El cribado mediante mamografía también detecta los llamados tumores “indolentes” (de crecimiento lento o menos agresivo), que nunca se convertirían en una enfermedad potencialmente mortal. Pero debido a que su desarrollo no puede predecirse, alrededor de 5 de 1.000 mujeres en el grupo de cribado innecesariamente recibieron una extirpación completa o pardial del seno.

Lamentablemente, pocos estudios confiables hasta la fecha han investigado el cribado mediante mamografías. Los números en nuestra tabla de datos se toman de una revisión sistemática de estos estudios y por lo tanto ofrecen la mejor evidencia disponible. Sin embargo, las cifras no deben considerarse definitivas, sino más bien transmitir de forma aproximada el alcance de los posibles beneficios y perjuicios.

* Los números de mortalidad por cáncer de mama se refieren a mujeres mayores de 50 años de edad. Debido a que no hay otros datos disponibles, todos los datos adicionales en la tabla de datos se basan en estudios que también incluyeron a mujeres mayores de 40 años de edad.

En la revista JAMA se ha publicado un artículo que analiza los beneficios y riesgos de la mamografía en el cribado del cáncer de mama.  A partir de esta revisión Txema Coll ha creado esta infografía con el objetivo de ser una herramienta para que el médico de familia ayude a la mujer a tomar la mejor decisión.

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Para saber más

Breast Screening with Mammography

Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama

New study finds breast cancer screening leads to substantial overdiagnosis

Mammography screening does not work and leads to substantial overdiagnosis

The Downside of Breast Cancer Screening

 


Fuente: Lo que las mujeres necesitan saber sobre las mamografías y el sobrediagnostico del cáncer de mama.  HEALTHY LIVING 10/13/2016 11:55 am ET | Updated Oct 25, 2016. By Gene Emery

 

 

Un nuevo estudio sugiere que un mejor tratamiento, no la detección temprana, está detrás de la disminución de las tasas de muertes por cáncer de mama.

 

Un tratamiento mejor y no una detección temprana con mamografía de cribado puede ser la razón por la que las tasas de muerte por cáncer de mama han disminuido en los últimos años, según los polémicos resultados de un gran estudio estadounidense.

Además, el equipo de investigación informa en The New England Journal of Medicine, “las mujeres tenían más probabilidades de tener un cáncer de mama sobrediagnóstico que la detección temprana de un tumor estaba destinado a desarrollarse”.

“Este nuevo artículo no va a cambiar nuestras directrices”, declaró el Dr. Richard Wender, jefe de control del cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer, que no participó en la nueva investigación. Simplemente muestra una tendencia, que es “la forma más débil de evidencia”, dijo.

Las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer exigen que las mujeres consideren hacerse una mamografía a los 40 años, para continuar con una cada año a partir de los 45 años y luego, a la edad de 55 años, considerar hacer  una cada dos años. Wender declaró que otros grupos médicos han hecho recomendaciones similares.

El autor principal del nuevo estudio, el Dr. Gilbert Welch del Instituto Dartmouth para la Política de Salud y la Investigación Clínica en Hanover, New Hampshire, y sus coautores encontraron que la mamografía dio lugar al descubrimiento de 162 casos más de cáncer de mama por cada 100.000 mujeres, Pero sólo se esperaba que 30 de esos pequeños tumores crecieran y se volviesen peligrosos.

Eso sugiere que más de cuatro veces más casos – 132 en total – fueron lo que se conoce como sobrediagnosticados.

“Todo el mundo debe entender que hay compensaciones en el cribado. No es una historia simple que pueda ayudarte “, declaró a Reuters Health.

“Si usted tiene un nuevo bulto en el seno, debe hacerse una mamografía. No hay duda de eso “, dijo. Pero de otra manera, “las mujeres deben entender que es una elección”.

El debate es parte de la discusión en curso sobre la eficacia y el momento de cribado del cáncer de pecho, si las mejores tecnologías de la detección están identificando los cánceres que realmente no representan una amenaza, y cómo tratar las anormalidades que se encuentran.

“Siempre hemos sido entrenados para pensar que la mejor prueba es la que encuentra más cáncer”, dijo Welch. “Eso es demasiado inocente. La pregunta es, ¿quién puede encontrar los cánceres que importan? ¿Quién puede ayudar a resolver qué cánceres son realmente importantes? ”

Las mujeres que reciben exámenes de detección de cáncer de mama ya tienen que lidiar con falsos positivos y pagar por las evaluaciones que pueden no estar cubiertas por el seguro, escribe la Dra. Joann Elmore en un editorial acompañante. Ahora es cada vez más claro que la detección está causando un sobrediagnóstico de enfermedades que nunca causarían síntomas o la muerte, continúa.

“Necesitamos mejores métodos para distinguir los tumores biológicamente autolimitados de los tumores dañinos que progresan”, escribe Elmore, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en Seattle.

Wender propone la conclusión de la nueva investigación de que el tratamiento mejorado, y no la mamografía, es responsable de la disminución de las muertes por cáncer de mama.

Otros estudios han demostrado que el cribado de mama reduce la tasa de mortalidad, dijo. Además, en Dinamarca, que incluyó el cribado 10 años más tarde que la mayoría de los países occidentales, la disminución de las muertes por cáncer de mama se retrasó una década.

Los datos del nuevo estudio provienen del programa estadounidense nacional de vigilancia, epidemiología y resultados finales.

Durante el período de 1975 a 2012, las mamografías cambiaron el equilibrio en cómo eran de grandes los tumores cuando fueron descubiertos por primera vez.

La proporción de tumores grandes (es decir, de al menos 2 cm de diámetro) pasó de 64 por ciento a 32 por ciento. Con el tiempo, los tumores más pequeños se convirtieron en la norma, representando el 36 por ciento de los cánceres al inicio del período de estudio y el 68 por ciento al final.

El equipo de Welch escribe que la modesta disminución en el número de tumores grandes detectados con el tiempo “sugiere que la detección ha tenido el efecto deseado de adelantar el momento de diagnóstico de algunos tumores que estaban destinados a ser grandes”. Al mismo tiempo, En la incidencia de tumores pequeños sugiere que el cribado ha llevado a las mujeres a ser “considerablemente más propensas a tener tumores que fueron sobrediagnosticadas que a tener una detección temprana de un tumor que estaba destinado a ser grande”.

Los investigadores estiman que al menos dos tercios de la reducción de las muertes puede deberse a un mejor tratamiento. Pero los resultados suponen que el riesgo de desarrollar cáncer de mama no ha aumentado con el tiempo.

“Prácticamente todos los demás grupos de expertos han llegado a la conclusión de que, de hecho, la incidencia de cáncer de mama ha ido en aumento”, lo que cambiaría el beneficio a favor de la mamografía, señaló Wender.

SOURCE: http://bit.ly/2dYFQmL New England Journal of Medicine, online October 12, 2016.


Fuente: SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA EN EL CRIBADO CON MAMOGRAFÍA. SALUD PÚBLICA, CLÍNICA Y ÉTICA. (Por Juan Gérvas)17 octubre 2014

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CUESTIONES BÁSICAS[1]1. El diagnóstico precoz puede ser inoportuno. Se ha difundido una falacia, “el diagnóstico, cuanto antes mejor” que está haciendo mucho daño. Un buen médico no es el que hace diagnósticos precoces sino el que hace diagnósticos oportunos y certeros[2]. Es decir, el buen médico diagnostica sin equivocarse y cuando es conveniente. El problema atañe al cáncer pero también al deterioro cognitivo (Alzheimer) y a otros muchos problemas de salud en que conocemos mal la “historia natural”[3],[4]. Así, por ejemplo, los pacientes pueden tener deterioro cognitivo en el momento del diagnóstico precoz pero al cabo del tiempo ha revertido o se mantiene estable en la mayoría de los enfermos[5]. No se trata, pues, de ser precoces sino oportunos y certeros. El diagnóstico no es mejor por ser precoz. Tan errado es el diagnóstico precoz de pronóstico equivocado como el diagnóstico tardío de pronóstico acertado. Lo que conviene a la sociedad y a los pacientes es el diagnóstico oportuno y certero. 2. Hay cánceres histológicos y cánceres biológicos, y lo “normal” es tener cáncer. Los estudios clásicos al respecto fueron sobre cáncer de tiroides en autopsias de pacientes que habían muerto sin enfermedad tiroidea, que se encontró en el 36% de los pacientes. Los autores calcularon que si se hicieran cortes suficientemente finos, encontrarían cáncer en el 100% de los casos[6]. Por ello, es “normal” que  los adultos tengamos cáncer de tiroides, sin que se afecte nuestra vida ni sea causa de muerte. Lo mismo se ha demostrado en autopsias para otros cánceres, como mama, próstata y pulmón[7],[8],[9]. —————————————————————————————————————————— [1]   Existe una versión corta para legos en: Menos lacito rosa y más información antes de que te arranquen una teta sana.http://www.actasanitaria.com/menos-lacito-rosa-y-mas-informacion-antes-de-que-te-arranquen-una-teta-sana/ [2]   Berenson RA, Kaye DH. Grading a physician’s value. The misapplication of performance measurement. N Engl J Med. 2013;369: DOI: 10.1056/NEJMp1312287. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287?viewType=Print&viewClass=Print%3E&& [3]   Miscelánea no exactamente clínica (y la confusión entre diagnóstico precoz y diagnóstico temprano, y su impacto en el sobrediagnóstico). Gérvas J, Pérez Fernández M. AMF. 2014; 10: 353-8. http://equipocesca.org/miscelanea-no-exactamente-clinica-y-la-confusion-entre-diagnostico-precoz-y-diagnostico-temprano-y-su-impacto-en-el-sobrediagnostico/ [4]   Brayne C, Bayer A, Boustani M, Clare L, Cullum S, Denning T, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. [Internet]. 2013 [letter].http://www.bmj.com/content/345/bmj.e8588/rr/633370 [5]   Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, Jessen et al. Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of theGerman AgeCoDe Study. Ann Fam Med. 2014;12:158-165.[6]   “Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study” (Carcinoma papilar tiroideo sin diagnosticar. Un hallazgo “normal” en Finlandia. Estudio sistemático de autopsias) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1097-0142%2819850801%2956:3%3C531::AID-CNCR2820560321%3E3.0.CO;2-3/abstract [7]   Welch HG, Black WC. Using autopsy series to estimate the disease “reservoir” for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med. 1997;127(11):1023–1028.http://www.vaoutcomes.org/papers/Autopsy_Series.pdf [8]   Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP, Heilbrun LK, Pontes JE, Crissman JD. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol. 1996;30(2):138–144. [9]   Incidental lung cancers identified at coronial autopsy: implications for overdiagnosis of lung cancer by screening.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15763458 ————————————————————————————————————————— En el caso de la próstata, en pacientes muertos en accidentes y sin patología prostática, las autopsias demostraron cáncer en más del 30% entre adultos jóvenes de 30 a 39 años. Es “normal”, pues, vivir con algún cáncer sin que ello repercuta para nada en la calidad de la vida, ni en la supervivencia, ni en la causa de la muerte[10]. Son cánceres histológicos, que no progresarán nunca (jamás serán invasivos ni tendrán un “punto crítico de irreversabilidad”). Estos cánceres histológicos son los que se diagnostican frecuentemente en los programas de cribado de cáncer de mama, melanoma, tiroides, próstata, pulmón, colon, hepatocarcinoma y otros[11]. Es inoportuno diagnosticar estos cánceres histológicos; es lo que llamamos sobrediagnóstico[12],[13]. 3. Por ahora, es imposible distinguir entre cáncer histológico y cáncer biológico en el momento del diagnóstico. Los cribados no son métodos diagnósticos sino procesos que permiten distinguir en personas asintomáticas aquellas que probablemente tengan enfermedad de aquellas que probablemente no la tengan. Posteriormente se aplican pruebas diagnósticas para determinar entre los probablemente enfermos quiénes lo son (verdaderos positivos) y quienes no lo son (falsos positivos). Los cribados conllevan, pues, errores diagnósticos, incluyendo falsos negativos (personas aparentemente sanas pero que posteriormente desarrollan la enfermedad que ya tenían en el momento del cribado)[14]. En el sobrediagnóstico no hay error diagnóstico, sino error pronóstico. Es decir, se atribuye al cáncer histológico la historia natural del cáncer biológico. En la actualidad no somos capaces de distinguir entre ambos tipos de cánceres, aunque suponemos que para la “malignidad” y capacidad de metástasis son clave la heterogeneidad genética de las células cancerosas (los distintos clones) y las características mecánicas de las células tumorales ([15],[16],[17],[18],[19]. —————————————————————————————————————————– [10]   Does everyone develop covert cancer? http://www.nature.com/nrc/journal/v14/n4/abs/nrc3703.html [11]   The melanoma ‘epidemic’: lessons from prostate cancer.  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0560.2011.01848.x/abstract [12]   Sobrediagnóstico para principiantes.http://equipocesca.org/sobrediagnostico-para-principiantes-sobrediagnostico-de-cancer-y-cribado-screening-cuando-el-diagnostico-no-ayuda-ni-en-la-calidad-ni-en-la-expectativa-de-vida/ [13]   The overdiagnosis of cancer: when the diagnosis undermines the quality of life. http://pharmawatchcanada.wordpress.com/2014/01/10/the-overdiagnosis-of-cancer/ [14]   Gérvas J, Pérez Fernández M. Cribados: una propuesta de racionalización. http://equipocesca.org/cribados-una-propuesta-de-racionalizacion/ [15]   Bewildering genetic intratumor heterogeneity: Evolution through space and time. http://cancerres.aacrjournals.org/content/72/19/4875.short [16]   Overdiagnosis. Tracking the clonal origin of lethal prostate cancer. http://www.jci.org/articles/view/70354 [17]    “Molecular and Cellular Characterization of Screen-Detected Cancer”. Funding Opportunity Announcement, National Cancer Institute.http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-010.htmlhttp://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-011.html[18]   Cancer intra-heterogeneity. Can the degree of genetic chaos accurately predict of tumour recurrence? http://scienceblog.cancerresearchuk.org/2014/10/09/lung-cancer-evolution-a-journey-through-space-and-time/ … [19] Fenner J et al. Macroscopic stiffness of breast tumors predicts metastasis. Scientific reports. Nature, 2014 4 : 5512 | DOI: 10.1038/srep05512http://www.nature.com/srep/2014/140701/srep05512/pdf/srep05512.pdf——————————————————————————————————————————— Tampoco somos capaces de determinar con precisión “la agresividad” de los cánceres biológicos encontrados en el cribado, pero sabemos que ésta es menor que la de cánceres similares diagnosticados cuando dan síntomas-signos (el cribado lleva a tratar cánceres biológicos que en cualquier caso tendrían escaso impacto en la mortalidad)[20]. 5. Es imprudente implantar programas de cribado cuando no sabemos lo que encontramos. Es atrevido implantar cribados de cáncer cuando somos tan ignorantes como para no distinguir entre cáncer histológico y cáncer biológico. Lo lógico es abandonar los cribados del cáncer. Ya se ha hecho con el cribado del neuroblastoma, que se implantó en Japón, Canadá y Alemania, y se abandonó porque sus daños superaban a sus beneficios[21],[22]. Es muy fácil el cribado del neuroblastoma, apenas la determinación de catecolaminas en la orina de los infantes, pero se tratan todos los cánceres y por consecuencia muchos niños sufren daños (incluso muerte) por sobrediagnóstico. Es lo que sucede en los programas de cribado de cáncer de mama y de próstata, en el melanoma y en otros muchos. 5. No es lo mismo el sesgo de adelanto diagnóstico (lead time bias)  que el sesgo de duración de la enfermedad (length time bias). Llamamos tiempo de latencia al tiempo entre el posible diagnóstico con el cribado y el momento en que da síntomas-signos. En el caso del cáncer de mama no conocemos bien el tiempo de latencia, pero se acepta que oscila entre los 4 y 7 años[23],[24]. En los cribados de cáncer hay un sesgo de adelanto diagnóstico cuando se logra el diagnóstico antes de que haya signos-síntomas, pero cuando ya se ha superado el punto crítico de irreversibilidad (lead time bias). El paciente vive más tiempo sabiendo que tiene el cáncer, pero no hay ventaja en cuanto a supervivencia. El sesgo de duración de la enfermedad sucede porque en los cribados de cáncer de mama (y de todos los cánceres) es más fácil encontrar cánceres que evolucionan lentamente, con mayor tiempo de latencia, que son más “benignos” y duran más (length time bias). En el extremo del sesgo de duración de enfermedad se produce el sobrediagnóstico, cuando el tiempo de latencia tiende a los años de vida del paciente. Es decir, cuando el tiempo entre el posible diagnóstico precoz con la mamografía y la aparición de los signos-síntomas se alarga tanto que equivale a los años de vida de la paciente[25]. ——————————————————————————————————————————— [20]  Moody-Ayers, S.Y.; Wells, C. K., and Feinstein, A.R. “Benign” tumors and “early detection” in mammography-screened patients of natural cohort with breast cancer. Arch Intern Med. 2000; 160:1109-15. [21]   A Halt to Neuroblastoma Screening in Japan.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200405063501922 [22]   Problemas prácticos y éticos de la prevención secundaria: a propósito de dos ejemplos en pediatría. Gérvas Camacho, J., Pérez Fernández, M., González de Dios, J. Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 345-352.http://equipocesca.org/problemas-practicos-y-eticos-de-la-prevencion-secundaria-a-proposito-de-dos-ejemplos-en-pediatria/[23]   Berry DA. Failure of Researchers , Reviewers , Editors , and the Media to Understand Flaws in Cancer Screening Studies. Cancer. 2014;(Article first published online: 12 JUN 2014):1–8. doi: 10.1002/cncr.28795.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.28795/abstract [24]   El tiempo de latencia puede ser menor que cero (negativo) en el caso de que se pueda diagnosticar antes por signos-síntomas que por la mamografía. Eso sucede, por ejemplo, en el caso de mamas muy densas, en mujeres jóvenes. La situación es similar a la del diagnóstico de la neumonía que en muchos casos se logra antes por el cuadro clínico y la auscultación que por la radiografía. [25]   Overdiagnosis in Cancer. Welch/Black.http://jnci.oxfordjournals.org/content/102/9/605.full.pdf+html——————————————————————————————————————————— 5. Para enfocar el problema del sobrediagnóstico en el cáncer de mama conviene valorar el conjunto del problema del sobrediagnóstico. La actividad médica produce cada vez más sobrediagnósticos, al punto de poder hablarse de “epidemia de sobrediagnósticos”[26]. Las causas son múltiples, desde los programas de cribado sin ciencia a las nuevas tecnologías diagnósticas, los cambios en las definiciones de enfermedad y la mayor actividad diagnóstica en sí misma[27]. Para enfocar el sobrediagnóstico del cáncer de mama hay que tener en cuenta toda la gama de posibilidades causales. Por ejemplo, es también sobrediagnóstico el diagnosticar cáncer de mama cuando la expectativa de vida es corta y cuando tratarlo no mejora en nada la calidad de vida. El sobrediagnóstico afecta a todos los campos médicos. Así, con los métodos “finos” de diagnóstico como troponina ultrasensible y TAC helicoidal se pueden sobrediagnosticar “hechos normales y habituales” en todos los adultos como micro-infartos de miocardio, micro-émbolias pulmonares, micro-infartos cerebrales, herniación cerebral y otros muchos más[28]. De la misma forma que es “normal” vivir con cáncer es “normal” vivir con infartos de miocardio, por ejemplo, sin que implique sufrimiento ni menoscabo alguno de la calidad y expectativa de vida. El sobrediagnóstico también afecta al prometedor campo de la genética, como a la hemocromatosis en las poblaciones de origen mediterráneo (son muchos los homocigóticos pero el 99% no desarrolla la enfermedad, y no sabemos porqué)[29]. Es muy distinta la enfermedad con clínica que se intenta diagnosticar mediante el uso de la tecnología, que la dolencia sin clínica que buscamos con dicha tecnología. Conviene incorporar a la docencia y a la actividad clínica diaria esta sutil pero clave visión.6. Cada vez se diagnostica más cáncer de mama, pero la mortalidad no decrece en proporción similar (estamos creando un ejército de “sobrevivientes en falso al cáncer”). En España se diagnosticaron 15.000 nuevos cánceres de mama en 2007. En 2012 fueron 25.000, y las cifras crecen hasta esperar 30.000 en 2014. La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido ligeramente, o se mantiene estable según la fuente, gracias a los avances médicos del diagnóstico y del tratamiento (no del cribado)[30] y mueren por tal causa en España unas 6.300 mujeres al año (el 97% de las mujeres no muere de cáncer de mama). Cada año se añaden en España miles de mujeres a las sobrediagnosticadas pues se estima que, como mínimo, entre un 20 y un 30% de los diagnósticos por cribado son sobrediagnósticos de cáncer de mama[31]. ——————————————————————————————————————————– [26]   Cómo diagnosticar el sobrediagnóstico. http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/01/como-diagnosticar-el-sobrediagnostico.html [27]   Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3502 [28]   Hoffman JR, Cooper RJ. Overdiagnosis of disease. A modern epidemic. Arch Intern Med. 2012;172:1123-4. doi:10.1001/archinternmed.2012.3319 [29]   Gérvas, J, Pérez Fernández M. Genética y prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Aten Primaria. 2003;32:158-62.http://equipocesca.org/genetica-y-prevencion-cuaternaria-el-ejemplo-de-la-hemocromatosis/ [30]   Does mammography screening save lives?  http://www.hsph.harvard.edu/news/features/vatten-mammography-screening/ [31]   Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. http://www.bmj.com/content/339/bmj.b2587.long——————————————————————————————————————————— Es decir, cada año se suman miles de mujeres intervenidas (cirugía, quimio y radioterapia), seguidas de por vida, temerosas de la recidiva de un cáncer que nunca hubiera amenazado ni su calidad de vida, ni su propia vida. En Estados Unidos se calcula que este ejército de “sobrevivientes en falso al cáncer de mama” es de 1.300.000 mujeres en las tres últimas décadas[32]. Con los resultados de los mejores ensayos clínicos se puede estimar que por cada mujer que no muere por cáncer de mama el cribado por mamografía “genera” unas 10 mujeres sobrediagnosticadas (entre 3 y 14, según los distintos ensayos clínicos). Además, el programa de cribado (datos para 1000 mujeres de 50 a 69 años, mamografía cada 2 años, aplicadas durante un total de 10 años) disminuye la mortalidad de cáncer de mama de 5 a 4 casos (un 20% en términos relativos) pero no disminuye la mortalidad por cáncer en general (21 casos), ni disminuye la mortalidad en su conjunto[33][34]. Con el cribado de cáncer de mama, pues, no se logra impacto en la mortalidad general por lo que se convierte el programa en un puro “generador de casos”, de incremento sin cuento de la incidencia (con el daño consiguiente)[35]. Lo lógico sería abandonar el cribado de cáncer de mama, como en Suiza, y en todo caso recomendar la no participación en los mismos pues sabemos desde 1995, al menos, que provoca más daños que beneficios[36],[37],[38],[39],[40],[41]. —————————————————————————————————————————– [32]   Bleyer MD, Welch G. Effect of three decades of screening mammography o breast cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:998-2005 [33]   Risks and Benefits of Mammography Screening  http://wp1146788.server-he.de/index.php/en/what-you-should-know/facts-boxes/mammography [34]   Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875 [35]   De hecho, los datos sugieren el “poder cancerígeno y mortífero” del proceso del cribado, puesto que el cribado en los ensayos clínicos disminuye de 5 a 4 las muertes por cáncer de mama, pero se mantienen las muertes por cáncer y la mortalidad general. Es decir, la mujer “salvada” de morir por cáncer de mama muere por otro cáncer (o por otra causa). Por ejemplo, por el daño provocado por la radioterapia en las coronarias Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1209825 [36]   Wright CJ, Mueller CB. Screening mammography and public health policy: the need for perspective. Lancet. 1995;346:29-32. [37]   Is screening for breast cancer with mammography justifiable? http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2899%2906065-1/abstract[38]   Los programas de prevención secundaria del cáncer de mama mediante mamografía: el punto de vista del médico general. Gérvas, J., Pérez Fernández, M.M. SEMERGEN. 2006; 32 (1): 31-5.http://equipocesca.org/los-programas-de-prevencion-secundaria-del-cancer-de-mama-mediante-mamografia-el-punto-de-vista-del-medico-general/ [39]   Gøtzsche PC, Jørgensen K. Screening for breast cancer with mammography. 2013. http://summaries.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography[40]   Heath I. Breast cancer screening causes more harm than good. J Primary Health Care. 2014;6:79-80. [41] Swiss Medical Board. Dépistage systématique par mammographie. http://www.medical-board.ch/fileadmin/docs/public/mb/Fachberichte/2013-12-15_Rapport_Mammographie_Final_rev.pdf  ——————————————————————————————————————————- 7. Los datos de los ensayos clínicos no son los datos de los programas de cribado en la práctica. Se suelen extrapolar los datos de los ensayos clínicos a la práctica de los programas de cribado, pero tal extrapolación carece de fundamento. En los ensayos clínicos se trabaja en condiciones ideales, en los programas en condiciones reales. Es imprudente no seguir de cerca los programas implantados y sus resultados, pues el éxito no existe si no se mide y acredita. Así, por ejemplo, los cánceres de intervalos son falsos negativos del programa en casi el 50% de los casos en Andalucía y en Castilla León (cuando “deberían ser” según los ensayos clínicos menos de un 25% de los casos)[42],[43]. Y el cáncer sobrediagnosticado puede llegar a ser casi la mitad del total en algunos grupo de edad en Cataluña[44]. Los programas de cribado implantados logran resultados muy alejados de los obtenidos en los ensayos clínicos. 8. Las mujeres participan en los programas de cribado de cáncer de mama con escasa o nula información, o directamente engañadas. La información sobre los cribados de cáncer de mama es escasa, tendenciosa y/o directamente engañosa[45],[46],[47]. Las mujeres llegan a creer que la mamografía evita el cáncer de mama, y de continuo se les promete “una supervivencia a los 5 años del  90%”, como poco[48]. Se aprovecha el analfabetismo estadístico de mujeres y médicos para ofrecer la supervivencia a los cinco años como un buen resultado del programa de cribado de cáncer de mama (y de otros)[49]. Así, por ejemplo, en el “Día Mundial contra el Cáncer, 2014″, el Instituto de Salud Pública de Navarra difundió la siguiente información: “En Navarra, el programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama está dirigido a mujeres entre 45 y 69 años de edad a través del cribado mamográfico. Los últimos datos disponibles destacan que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico de cáncer de mama en mujeres fue de 86% en Navarra”[50], lo cual no significa nada respecto al éxito del programa. Se actúa con paternalismo pues ya hace más de 50 años del comienzo del cribado del cáncer de mama y se podría dar información científica a las mujeres de forma que recobraran su autonomía. Existe tal información, pero no llega a las mujeres, no se transforma en acción y los folletos que reciben carecen de valor científico[51]. —————————————————————————————————————————— [42]   Análisis del programa de detección precoz del cáncer de mama en Jaén y del carcinoma de intervalo en Andalucía. http://www-rayos.medicina.uma.es/Rmf/Tesis/Tesis_Doctoral_Jose_P_Rubio.pdf [43]   Cáncer de mama y cribado mamográfico. Gérvas J, Ripoll Lozano MA. http://equipocesca.org/comentario-estudios-cancer-de-mama-y-cribado-mamografico/ [44]   Martínez-Alonso M, Vilaprinyo E, Marcos-Gragera R, Rue M. Breast cancer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Res. 2010;12:R58.[45]   Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. 1. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer de mamahttps://www.sergas.es/docs/Avalia-t/Avalia-t_Cribado%20Mama_CD.pdf [46]   Breast cancer screening pamphlets mislead women.http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2636 [47]   Citations of scientific results and conflicts of interest: the case of mammography screening. http://ebm.bmj.com/content/early/2013/04/30/eb-2012-101216.full [48]   Impacto en la supervivencia del cribado del cáncer de mama en el Hospital General de Segovia. http://zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151/impacto-supervivencia-cribado-cancer-mama-hospital-general-90003106-articulos-originales-2011 [49]   Five year survival rates can mislead – message to medical educators, medical journals, journalists and the public http://www.healthnewsreview.org/2013/02/five-year-survival-rates-can-mislead-message-to-medical-educators-medical-journals-journalists-and-the-public/ [50]       http://www.navarra.es/home_es/Gobierno+de+Navarra/Organigrama/Los+departamentos/Salud/Organigrama/Estructura+Organica/Instituto+Navarro+de+Salud+Publica/Publicaciones/Publicaciones+peri%C3%B3dicas/DiaMundialCancer2014.htm[51] Gigerenzer G, Mata J, Frank R. Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe. J Natl Cancer Inst 2009;101:1216-20. —————————————————————————————————————————— Además, no basta con “dar información”, por las dificultades para interpretarla intelectual y emocionalmente[52]. Al final, todo lo que se les ofrece a las mujeres es “el lacito y el octubre rosa”, una forma de infantilizar el problema[53]. No obstante, dado el miedo-pánico producido en la población y las falsas promesas de curación con la mamografía, las mujeres suelen reclamar vehemente tal programa. Conviene recordar que la satisfacción de los pacientes se asocia a mayor gasto y a mayor mortalidad[54]. También conviene valorar que, tras considerar la información disponible, es “correcto e inteligente” que una mujer decida no participar en el programa de cribado de cáncer de mama. No hay nada errado ni horrible en decir “no” y en aconsejar (como médicos de cabecera) “no” a nuestros pacientes[55]. 9. Salud pública es más que epidemiología, y la epidemiología mucho más que estadística. El abordaje de los problemas de salud de las poblaciones exige del conocimiento de salud pública, y de otras muchas áreas como ciencias políticas, sociología, antropología, filosofía, ética y economía. La epidemiología puede ayudar a informar las decisiones de salud pública pero en sí misma tiene un campo limitado, sobre todo por el excesivo enfoque a los “factores de riesgo” (la factorología) y por el abuso de la estadística[56]. En mucho la epidemiología ha conseguido elegancia interna, por sus métodos, e irrelevancia externa, por su futilidad[57]. Pareciera que sin números no hubiera epidemiología y que sin estadística no hubiera ciencia. Grave error que se transmite a alumnos y a residentes, y que convierte los debates en estériles discusiones sobre “tablas y gráficas” aparentemente científicas y neutras pero cargadas de sesgos y valores (que se ocultan o ignoran). Se opta por el “rigor mortis” de una epidemiología y de  una salud pública envaradas, obsoletas y rituales, sin frescor ni vigor, sin poder transformador y sin el menor impacto en las políticas prácticas y en el avance teórico científico. Es una epidemiología ideológicamente anclada en el siglo XIX que brilla por la tecnología estadística y electrónica del siglo XXI. Lo “políticamente correcto” deviene en santo y seña de una epidemiología envarada que confunde la continencia con la inteligencia. Por ejemplo, es impensable que se hable de “arrancar tetas”, por más que eso siga existiendo incluso en la clase alta, como demuestra gráficamente el caso reciente de Bimba Bosé[58]. —————————————————————————————————————————– [52]   J Waller, K L Whitaker, K Winstanley, E Power, J Wardle. A survey study of women’s responses to information about overdiagnosis in breast cancer screening in Britain. British Journal of Cancer, 2014; DOI: 10.1038/bjc.2014.482 [53]   “El lazo rosa es una maniobra de distracción que en nada ayuda a las mujeres que mueren de cáncer de mama” http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/ [54]   The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care utilization, expenditures, and mortality.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22331982 [55]   Informed participation in cancer screening: The facts are changing, and GPs are going to feel it. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3440607/ [56]   Reflections on the limitations to epidemiology.http://www.prehot.org/media/uploads/davey-smith_limits.pdf [57]   Starfield B. Quality-of-Care Research. Internal Elegance and External Relevance.  http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/E30.pdf [58]   Bimba Bosé muestra sin complejos su mastectomía.http://www.elmundo.es/loc/2014/09/05/540a078be2704e9b1f8b4596.html  —————————————————————————————————————————- 10. Los conflictos de interés. Muchos de los debates en epidemiología y en salud pública, de cáncer de mama y de cribados en general se establecen con la participación de los que viven de ellos. Es decir, participan los profesionales cuyo puestos de trabajo dependen de la existencia de los programas de cribado (o de los de vacunas, en otro ejemplo). “Es muy difícil hacer que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda”, dijo Upton Sinclair. Por supuesto, tales profesionales interesados se consideran independientes, de la misma forma que los médicos clínicos consideran que sus relaciones con las industrias (farmacéuticas, alimentarias, tecnológicas y otras) no modifican sus decisiones. En la misma situación se rasgan las vestiduras al sentirse igualmente ofendidos por poner en duda su capacidad serena de juicio. Otro sí, tales profesionales “viven peligrosamente” cerca de los políticos y de sus intereses electorales (y de su corrupción criminal) de manera que es fácil la contaminación por todo tipo de intereses espurios que van en contra de la ciencia y de la mejor salud de la población. Por supuesto, tales relaciones e intereses no impiden el debate, pero lo sesgan. Como explicó Iona Heath, no hay nada malo en decir no a los cribados y al sobrediagnóstico pues en toda esta actividad enfebrecida se mezclan rectas intenciones con intereses torcidos[59]. NOTA Este texto se refiere al desarrollo del debate acerca del sobrediagnóstico del cáncer de mama en la XXXII Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y IX de la Associaçao Portuguesa de Epidemiologia, en Alicante (España), el 4 de septiembre de 2014. Moderó el debate Abel Novoa. El lema general de la reunión de Alicante, “primum non nocere”. Fue presidente del comité científico Carlos Álvarez-Dardet. Participaron en el debate: 1/ Nieves Ascunce Elizaga (NAE) (Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra, Pamplona, España) con una ponencia titulada “Sobrediagnóstico: un efecto asumible si se garantiza el beneficio”, y 2/ Juan Gérvas (JG) (Equipo CESCA, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid) con una ponencia titulada “Sobrediagnóstico del cáncer de mama con la prevención primaria con mamografía, un error de pronóstico, no de diagnóstico. Cuestiones de salud pública, clínica y ética”. ANTECEDENTES DEL DEBATE Los dos ponentes habían mantenido un debate previo en la revista “Gaceta Sanitaria” sobre los cribados en general[60],[61]. —————————————————————————————————————————— [59]   Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests—an essay by Iona Heath. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6361 [60]   Elizaga NA. En apoyo a la inversión en cribado. http://gacetasanitaria.elsevier.es/es/en-apoyo-inversion-cribado/articulo-resumen/S0213911113000757/ [61]   Gérvas J, Pérez Fernández M. Cribados: una propuesta de racionalización.http://equipocesca.org/cribados-una-propuesta-de-racionalizacion/——————————————————————————————————————————- Tras la invitación a la mesa en la reunión de la SEE, y a iniciativa de JG[62], se creó a primeros de junio de 2014 un grupo para el debate virtual, previo a la reunión de la SEE. A dicho grupo se invitó a los interesados, con énfasis en los que pensaban participar en el debate presencial, y se incorporaron 42 personas. Lamentablemente, las diez intervenciones[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69],[70],[71],[72],[73] de JG, con difusión de noticias, enlaces y publicaciones, sólo recibieron una respuesta, de Carlos Álvarez-Dardet. El ambiente se prometía frío, como poco. Por ello, días antes del debate presencial, JG tomó contacto con Carlos Álvarez-Dardet y Abel Novoa para expresarles su preocupación y rogar que no se produjera la falta de respeto al debate científico y los ataques “ad hominen” que ya había sufrido en el debate sobre la vacuna de la gripe, en 2011, en el XVI congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (en Meloneras, Gran Canaria, España). DESARROLLO DEL DEBATE La sala se llenó de tal modo que hubo que traer sillas adicionales. Entre la audiencia hubo una mezcla amplia de edades y sexos, con predominio de responsables de programas de cribado en las distintas Comunidades Autónomas. De un total en torno a 80 personas, apenas 5 habían estado inscritas en el grupo virtual. Apenas 4 habían atendido a pacientes en la semana previa. Abel Novoa leyó una bellísima introducción sobre filosofía y ciencia, empirismo y positivismo y sobre la necesidad de mantener el debate en lo productivo[74]. ——————————————————————————————————————————- [62]   En este relato intento mantener la neutralidad y ceñirme a los hechos y por ello empleo la tercera persona. A pesar de todo, naturalmente, los sesgos son inevitables. El lector inteligente conseguirá una visión no sesgada. [63]   Overdiagnosis in Cancer. Welch/Black.http://jnci.oxfordjournals.org/content/102/9/605.full.pdf+html [64]   “Molecular and Cellular Characterization of Screen-Detected Cancer”. Funding Opportunity Announcement, National Cancer Institute. http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-010.htmlhttp://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-14-011.html [65]   La epidemia de sobrediagnósticos. Andreu Segura. En el número 52 de Gestión Clínica y Sanitaria, a partir de la página 45 http://www.iiss.es/gcs/gestion52.pdf [66]   Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social. Juan Gérvas. En Formación Médica Continuada, 2014. http://equipocesca.org/sobrediagnostico-un-problema-clinico-etico-y-social/ [67]   Traducción del capítulo 11 del libro Overdiagnosis.  En NoGraciashttp://www.nogracias.eu/2014/01/06/el-sobrediagnostico-un-problema-sistemico/ [68]   Folleto para mujeres invitadas al cribado con mamografía, de Asturias, de 2011, sólo en versión electrónicahttp://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/AS_Salud%20Poblacional/PDPCM/informacion%20cribado%20cancer%20mama%20para%20mujeres.pdf[69]   Acting in the Face of Uncertainty. [Screening for Hepatocellular Carcinoma] http://annals.org/article.aspx?articleid=1882187[70]   Cancer screening and uncertainty about its benefits. Overscreening, overdiagnosis and overtreatment.https://www.mja.com.au/insight/2014/31/screening-sceptics-unhelpful [71] Berry DA. Failure of Researchers , Reviewers , Editors , and the Media to Understand Flaws in Cancer Screening Studies. Cancer. 2014;(Article first published online: 12 JUN 2014):1–8. doi: 10.1002/cncr.28795.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.28795/abstract [72] Overdiagnosis. The Conversation.https://theconversation.com/over-diagnosis-and-breast-cancer-screening-a-case-study-7396 [73] ‘Overdiagnosis’ breast screening. A third of women may not fully understand the risks involved. http://www.sciencedaily.com/releases/2014/08/140829083906.htm? [74] Abel Novoa. El mapa y el territorio. http://www.nogracias.eu/2014/09/03/el-mapa-y-el-territorio/——————————————————————————————————————————— La ponencia de NAE fue correcta, interesante y centrada en el título, “Sobrediagnóstico: un efecto asumible si se garantiza el beneficio”. Empleó datos en tablas y gráficos (presentación de PowerPoint) para demostrar que aunque el sobredignóstico es un problema en el cribado de cáncer de mama, los beneficios superan a los inconvenientes. Consideró los resultados de los principales ensayos clínicos, con un resumen de su historia desde el HIP en Nueva York (Estados Unidos), ya desde 1963, y se centró en el estudio sueco de Malmö y en el canadiense NBSS. Discutió especialmente las conclusiones de los trabajos de HG Welch (Estados Unidos) y P Gøtzsche (Dinamarca). Insistió en la necesidad de mejorar la información que se hace llegar a las mujeres. Advirtió contra los avances tecnológicos en las mamografías, que no siempre conllevan mejoras en el resultado. Cosechó una salva tal de aplausos que JG pensó que aquello correspondía más a un mitin político-profesional que a un debate científico. La ponencia de JG se centró en lo que sugería el título, “Sobrediagnóstico del cáncer de mama con la prevención primaria con mamografía, un error de pronóstico, no de diagnóstico. Cuestiones de salud pública, clínica y ética”. Un enfoque, pues, de salud pública, de clínica y de ética. Como apoyo gráfico, tres proyecciones para dejar claros los términos de sobrediagnóstico, tiempo de latencia, sesgo de adelanto de diagnóstico (lead time bias), sesgo de duración de la enfermedad (length time bias) y punto crítico de irreversabilidad.Diapositiva1Insistió en las causas del sobrediagnóstico, en nuestro escaso conocimiento acerca de la “historia natural” del cáncer de mama, en el error de atribuir al diagnóstico precoz del cribado la mejora en la supervivencia, en el ejemplo de Suiza recomendando el abandono del cribado del cáncer de mama (como publicaron en el British[75] y en el New England[76]), en la diferencia entre “cáncer histológico” y “cáncer biológico”, en los resultados de los cribados en la práctica (no en los ensayos clínicos) tipo el 47% de sobrediagnóstico en Cataluña en la cohorte de mujeres de 1950[77], y en Castilla y León (adelanto de 1 cáncer indolente “de cribado” de cada 7 y retraso de 1 cáncer agresivo “de intervalo” de cada 9)[78], el incremento mantenido de la incidencia del cáncer de mama sin reflejo en disminución de la mortalidad, la irrelevancia diagnóstica de la mamografía digital (incluso peor resultado en la “off-line“) y en la cuestión ética de la falta de información a las mujeres (aunque existe muy buena, siendo ejemplo Asturias pero ni siquiera allí se hace llegar a las usuarias cuando se les invita a participar). Hubo aplausos de cortesía. ——————————————————————————————————————————– [75]   Switzerland debates dismantling its breast cancer screening programme. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1625 [76]   Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875 [77]   Martínez-Alonso M, Vilaprinyo E, Marcos-Gragera R, Rue M. Breast cancer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Res. 2010;12:R58. [78]   Cáncer de mama y cribado mamográfico. Gérvas J, Ripoll Lozano MA. http://equipocesca.org/comentario-estudios-cancer-de-mama-y-cribado-mamografico/——————————————————————————————————————————— Se mascaba el rechazo, como se hizo notar enseguida durante el debate, de cerca de una hora. Casi todas las preguntas y comentarios fueron para JG. Cada vez que intervino NAE (en general muy correctamente) los aplausos fueron atronadores, de nuevo en estilo mitin. Entre las preguntas, cuestiones y comentarios hubo de todo y los principales problemas planteados se han tratado al comienzo de este texto. Lo intolerable fue la participación increíble, bronca, violenta e insultante, “ad hominen” contra JG, de un profesor de medicina preventiva y salud pública de la Universidad Autónoma de Barcelona (España). Por Juan Gérvas, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas www.equipocesca.org 
¿Es útil el cribado de cáncer de próstata?

¿Es útil el cribado de cáncer de próstata?

Blood sample with PSA (Prostate-specific antigen) high result

El 11 deAbril de 2017, en su sección  Well/Live,  el New York Times, publicó la entrada “Los expertos dicen ahora ‘Discuta la exploración de la próstata con su médico’ “  En él se continenen las siguientes reflexiones:

Los hombres mayores deben hablar con sus médicos sobre los pros y los contras de la detección del cáncer de próstata y tomar una decisión individual que sea adecuada para ellos, ha propuesto un influyente panel nacional de expertos.

La nueva recomendación, basada en los nuevos datos de un ensayo europeo, así como los cambios en la forma en que se tratan los hombres con cáncer de próstata, modifica una guía del panel anterior a partir de 2012 que aconsejó a los hombres omitir las pruebas de cáncer de próstata. La detección se realiza típicamente mediante un análisis de sangre que mide los niveles de una proteína liberada por la próstata llamada antígeno prostático específico, o PSA, que puede indicar la presencia de cáncer de próstata cuando está elevado. Pero el aumento de los niveles también puede ser causado por condiciones médicas menos graves, como la inflamación.

El panel, the United States Preventive Services Task Force (el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos), continúa recomendando que los hombres de 70 años o más renuncien por completo al cribado. Pero para los hombres de 55 a 69 años, el panel ahora dice que las compensaciones entre los beneficios potenciales y los daños de la detección están demasiado próximos para poder hacer una elección.

Las recomendaciones de cribado pueden aplicarse potencialmente a decenas de millones de hombres americanos mayores. Las pruebas de PSA pueden ser seguidas con una biopsia de la próstata, que puede detectar el cáncer, pero también conducir a complicaciones como dolor, sangrado o infección.

Otros grupos médicos tienen recomendaciones no unánimes. La Asociación Americana de Urología recomienda la toma de decisiones compartidas entre los médicos y los pacientes de 55 a 69 años, mientras que la Academia Americana de Médicos de Familia hace recomendaciones en contra de la detección sistemática del cáncer de próstata. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda comenzar la conversación entre el médico y el paciente a los 50 años, e incluso más joven si alguien es de alto riesgo.

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes que afectan a los hombres. Pero si bien puede ser agresivo y fatal en algunos, muchos hombres con una forma indolente de la enfermedad nunca experimentan síntomas y ni siquiera hubieran sabido que lo tenían si no hubiese sido por el cribado (las pruebas de detección precoz).

El cambio en las recomendaciones fue provocado por varios desarrollos, incluyendo datos adicionales de seguimiento de un estudio europeo que encontró un número ligeramente menor de muertes, así como un menor número de casos de cáncer diseminado entre los hombres que fueron cribados, en comparación con los que recibieron el cuidado habitual.

Los nuevos resultados sugieren que de cada 1.000 hombres a los que se les ofrece exámenes de PSA, 240 recibirán un resultado positivo que puede indicar cáncer de próstata y ser referidos para una biopsia. Sólo 100 obtendrán un resultado de biopsia positivo que demuestre cáncer; Otros que tienen falsos positivos pueden sufrir efectos secundarios o daños por la biopsia.

De los 100 que se saben que tienen cáncer, 80 tendrán tratamiento como cirugía y radiación y 60 experimentarán complicaciones, aunque hasta la mitad de esos hombres tendrán un cáncer que nunca crece, se propaga o se convierte en una amenaza para la vida. Pero en el curso de 10 a 15 años, se impedirá la diseminación a tros lugares del cuerpo de tres cánceres, y se evitarán una a dos muertes por cáncer de próstata.

Más hombres que reciben diagnósticos de cáncer de próstata de bajo grado están ahora bajo vigilancia activa, en la que están estrechamente vigilados en lugar de ser tratados con cirugía y radiación, y que también jugó un papel en la decisión del panel.

 

Los autores españoles Juan Gervás y Txema Coll han elaborado una didáctica infografía resumiendo los resultados de otros estudios y los argumentos del El panel, the United States Preventive Services Task Force sobre el cribado de cáncer de próstata (referidos en la propia infografía).

 

 


Cribado del cáncer de próstata según semFYC

¿Me hago o no me hago el PSA? Los problemas de salud que no presentan síntomas

El cribado del cáncer de próstata resulta ser un tema sumamente conflictivo en relación con diversas consideraciones: el desacuerdo que suele haber entre los diversos especialistas que se orientan a su realización, la profusa presentación de estudios no siempre homogéneos en relación con el tema, las arriesgadas consecuencias para la salud de los pacientes y para la relación médico paciente de la selección de los diferentes enfoques, etc.

La semFYC representa una de las principales fuentes de inspiración clínica de los médicos de familia en España y que los médicos de familia en España son los principales agentes responsabilizados del cribado del cáncer de próstata. Por ello, nos parece que tomar decisiones que cuenten con las recomendaciones de dicha sociedad puede ser una manera de orientar las decisiones clínicas de los médicos de familia en España. Lo que sigue es una selección amplia de dicha entrada:

Cuando tienes a un paciente de 56 años delante de tu mesa al que le tienes que explicar que no sirve para nada  (o puede ser peligroso) que se haga la prueba del PSA (si no tiene síntomas), que le ha recomendado un amigo o lo ha leído en una revista, la cosa cambia. Es lo que trata una reciente editorial de la American Academy of Family Physicians: How to Counsel Men About PSA Screening.

Tenemos claro, por las recomendaciones PAPPS y de la USPSTF, que no hay que hacer el cribado del cáncer de próstata  con el PSA de forma rutinaria. PAPPS 2016: La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). La solicitud de PSA como prueba de cribado requiere compartir entre el profesional y el paciente el balance entre los riesgos y beneficios (evidencia baja, recomendación fuerte a favor)U.S. Preventive Services Task Force. Final recommendation statement: prostate cancer: screening, May 2012. Pese a ello hay asociaciones científicas americanas que aconsejan discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes del cribado, decidir conjuntamente con él y solo pedirlo si el paciente expresa una clara preferencia de hacerse el PSA.

Como médicos de familia tenemos que proporcionar información precisa y comprensible sobre los beneficios y los daños del cribado del cáncer de prostata con el PSA. En USA disponen de ayudas a la decisión basadas en la web que pueden ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y a mejorar su satisfacción con la decisión tomada. Estas herramientas van desde infografías directas hasta cuestionarios más complejos. Independientemente de la ayuda a la decisión que se utilice, la editorial nos aconseja que se proporcione a los pacientes información cuantitativa sobre los beneficios y los daños del cribado. Por cada 1.000 hombres que se hacen el cribado con el PSA (cada uno a cuatro años durante 10 años), un hombre evita la muerte por cáncer de próstata (mientras otro muere de otra cosa), 100 a 120 tienen al menos una prueba falsa positiva; se tratan a 110 hombres adicionales diagnosticados con cáncer de próstata lo que conduce a 29 casos de disfunción eréctil y a la aparición de 18 casos de incontinencia urinaria.

Otro aspecto a cuidar es saber comunicar bien las nuevas recomendaciones: “la prueba de PSA ahora es opcional”, “esta prueba tiene limitaciones y puede no ser para todos”, y “hay algunos inconvenientes importantes para que se haga el cribado “. Combinadas con ayudas para la toma de decisiones, deberían ayudar a nuestros pacientes a tomar decisiones informadas que sean consistentes con sus preferencias personales en la detección del PSA concluye la editorial.

¿Es útil el cribado de cáncer de tiroides?

¿Es útil el cribado de cáncer de tiroides?

 

 

The U.S. Preventive Services Task Force says the risks of screening for thyroid cancer in people without symptoms outweigh the benefits.

 

 

 

 


 

 

 

 

 


 

En Mayo de 2017 la revista JAMA publico las recomendaciones del servicio de prevención de los estados unidos sobre el cribado de cáncer de tiroides en los siguientes términos:

 El USPSTF encontró pruebas directas inadecuadas sobre los beneficios del cribado, pero determinó que la magnitud de los beneficios generales del cribado y tratamiento puede ser limitada, dada la relativa rareza del cáncer de tiroides, la aparente falta de diferencia en los resultados entre pacientes que son tratados vs monitoreados (para los tipos de tumor más comunes) y evidencia observacional que no muestra ningún cambio en la mortalidad con el tiempo después de la introducción de un programa de cribado masivo. El USPSTF encontró evidencia directa inadecuada sobre los daños del cribado, pero determinó que la magnitud general de los daños del cribado y tratamiento puede ser limitada. Dadas las pruebas adecuadas de los daños del tratamiento y la evidencia indirecta de que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento probablemente sean sustanciales con el cribado poblacional,  el USPSTF determinó que el beneficio neto del cribado para el cáncer de tiroides es negativo.

Conclusiones y Recomendaciones: El USPSTF recomienda contra la detección del cáncer de tiroides en adultos asintomáticos. (Recomendación D)

 


FuenteSobrediagnóstico de cáncer de tiroides en medio millón de pacientes ; Kristin Jenkins; CONFLICTOS DE INTERÉS; 29 de agosto de 2016

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Una gran fracción de los casos de cáncer de tiroides representan sobrediagnósticos y al menos medio millón de pacientes, la mayoría de ellos mujeres, pueden haber recibido tratamiento quirúrgico innecesario y otros tratamientos del cáncer, dicen investigadores de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), en Lyon, Francia.

Su advertencia en torno a una epidemia de sobrediagnóstico de cáncer de tiroides proviene de un análisis de datos de registro de cáncer en 18 países publicado el 17 de agosto en The New England Journal of Medicine. [1]

El Dr. Salvatore Vaccarella, PhD y sus colaboradores en la IARC estiman que más de 470.000 mujeres y 90.000 hombres pueden haber tenido un sobrediagnóstico de cáncer de tiroides en 12 países “con altos ingresos” (Australia, Dinamarca, Inglaterra, Finlandia, Francia, Italia, Japón, Noruega, República de Corea, Escocia, Suecia y Estados Unidos) de 1987 a 2007.

La mayor parte de estos tumores malignos eran carcinomas papilares pequeños de bajo riesgo, señalan. La “vasta mayoría” de estos pacientes se sometieron a tiroidectomía total y una “alta proporción” también se sometió disección de ganglios linfáticos del cuello y radioterapia, pero estas intervenciones no han “demostrado ventajas por lo que respecta a una mejor sobrevida”, resaltan los investigadores.

 “No sabemos si esta tendencia ha continuado, ya que no se contó con los datos subsiguientes a 2007”, comentan los investigadores. “Sin embargo, si tomamos el periodo disponible más reciente, 2003 a 2007 como típico del procedimiento actual, estimamos que el sobrediagnóstico en las mujeres contribuye con 90% a los casos de cáncer de tiroides en Corea del Sur, 70% a 80% en Estados Unidos, Italia, Francia y Australia, y 50% en Japón, los países nórdicos e Inglaterra y Escocia”.

“El sobrediagnóstico se atribuye a la mayor vigilancia médica y la introducción de nuevas técnicas diagnósticas, tales como ecografía del cuello (a partir de la década de 1980) y, en tiempos más recientes, tomografía computarizada y resonancia magnética. Esta nueva tecnología ha conducido a la detección de un gran número de enfermedades no letales indolentes que existen en abundancia en la glándula tiroides de personas sanas de cualquier edad, comentan los investigadores, añadiendo que es muy improbable que la mayor parte de estos tumores produzcan síntomas o muerte.

“Países como Estados Unidos, Italia y Francia han sido los más gravemente afectados por el sobrediagnóstico de cáncer de tiroides desde la década de 1980, después del advenimiento de la ecografía, pero el ejemplo más reciente y notable es el de la República de Corea”, comentó el Dr. Vaccarella en una declaración. “Algunos años después que la ecografía de la glándula tiroides comenzó a ofrecerse ampliamente en el contexto de la detección multioncológica basada en la población, el cáncer de tiroides se ha convertido en el cáncer diagnosticado con más frecuencia en mujeres en la República de Corea y se estima que se efectúa sobrediagnóstico en cerca de 90% de los casos en 2003 a 2007”.

El Dr. Christopher Wild, PhD, director de la IARC, añadió: “El incremento drástico de sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de tiroides ya es un problema de salud pública serio en muchos países con altos ingresos, con signos preocupantes de la misma tendencia en los países con bajos y medianos ingresos. Por consiguiente, es decisivo poder contar con más evidencia de investigación, a fin de evaluar el mejor método para abordar la epidemia de cáncer de tiroides y evitar daño innecesario a los pacientes”.

 


Los pacientes con cáncer de tiroides que optan por la no intervención

The Darmouth Institute se ha hecho eco y comentado una investigación publicada en JAMA Otolaryngology

Los pacientes que optan por no intervenirse después de un diagnóstico de cáncer de tiroides se enfrentan a un camino desafiante, que a menudo se define por un sentido de aislamiento y ansiedad, de acuerdo con un primer estudio de su tipo por los investigadores del Instituto Dartmouth de Política de Salud Y Práctica Clínica y la Administración de Veteranos en White River Junction, Vermont.

A medida que el concepto de sobrediagnóstico del cáncer -la identificación de cánceres que es poco probable que progresen o causen daño al paciente- sea mejor comprendido por el público, una pequeña pero creciente minoría de pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides están decidiendo no intervenirse. Los investigadores señalan que el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides tiene ramificaciones de salud particularmente grandes, ya que a los 50 años, la mitad de la población tiene al menos un nódulo tiroideo y, a los 90 años, casi todo el mundo lo hace – haciendo que la porción de la población con potencial de cáncer de tiroides Diagnóstico (o sobrediagnóstico) sea muy grande.

En el estudio, recientemente publicado en JAMA Otolaryngology, los investigadores entrevistaron a 22 personas entre las edades de 21-75 (edad promedio de 49) que habían decidido no intervenirse, a pesar de que esta práctica no está siendo ampliamente aceptada. Los hallazgos de los participantes del estudio sobre el cáncer de tiroides fueron identificados como incidentales a otras actividades de atención de salud, como tomografías computarizadas del cuello o del tórax o evaluaciones de síntomas generalizados como el aumento de peso. Ninguno de los participantes en el estudio experimentó ningún síntoma como resultado del hallazgo de cáncer de tiroides.

Entre las principales conclusiones del estudio se encuentran:

Los 22 participantes del estudio cuestionaron el curso de tratamiento recomendado por sus médicos, pero los resultados finales variaron: 1 persona tuvo su diagnóstico de cáncer invertido en la obtención de una segunda opinión; 3 personas finalmente decidieron intervenir. Las razones para la no intervención variaron, con algunos participantes citando la literatura médica y las probabilidades de riesgo publicadas.

Los participantes informaron que su decisión de no intervenir recibió poco apoyo o tranquilidad de parte de los proveedores de atención médica y otros, y 12 de los 18 participantes reportaron respuestas escépticas e incluso burlonas, como decirles que eran “estúpidos” o “incorrectos”. O “locos”.

Una gran mayoría (15) de los participantes dijeron que mantuvieron sus hallazgos de cáncer de tiroides en secreto para evitar o manejar este tipo de retroalimentación negativa, porque como dijo una persona, “el cáncer no tratado es una letra escarlata”.

Catorce participantes expresaron su deseo de escuchar acerca de las experiencias de no intervención de otros o de conectarse con otras personas que pasaron por una experiencia similar, sin embargo, sólo 3 individuos informaron haber encontrado un apoyo satisfactorio.

Como resultado de las experiencias generales de los participantes, 5 de los 18 habían suspendido la vigilancia, la alternativa recomendada a la intervención.

A pesar de los desafíos de elegir y vivir con la no intervención, 6 participantes informaron sentirse contentos de saber acerca de su cáncer de tiroides; 4 eran ambivalentes, sólo7 deseaban no saber.

Los investigadores señalan que mientras que su estudio se centra en los individuos “que enfrentan el desafío de vivir con sus cánceres, el sobrediagnóstico es también un reto para los médicos que deben vivir con la incertidumbre de potencialmente faltan un caso que podría haber sido capaz de manejar antes”.

“Culturalmente estamos condicionados a pensar que si se te diagnostican cáncer, tienes que hacer todo lo posible para librar tu cuerpo de ese cáncer. Cambiar las actitudes hacia la no intervención es probable que requiera un cambio en nuestra mayor cultura social y de los medios de comunicación “, dijo el autor principal Louise Davies, MD, MS, profesor asociado en el Instituto Dartmouth y Jefe de Otorrinolaringología en la Administración de Veteranos en White River Junction, Vermont.

Mientras tanto, Davies y sus coautores señalan que los primeros en adoptar la no intervención para el cáncer de tiroides probablemente se beneficiarían de un mayor apoyo del sistema social y de salud, incluyendo programas educativos. Estudios en otros cánceres como el cáncer de próstata, que se sabe que tienen incidencia de sobrediagnóstico, han demostrado que aquellos que reciben este tipo de apoyo son más propensos a continuar el monitoreo de sus cánceres.

 


Para saber más: The New England Journal of Medicine; Agosto 2016;  Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis

¿Es útil el cribado de cáncer de ovario?

¿Es útil el cribado de cáncer de ovario?

Fuente: Infografía sobre el cribado del cáncer de ovario. Estudio UKCTOCS. Blog 2Dudan


The Harding Center for Risk Literacy es una iniciativa del Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano de Berlín, dirigida por Gerd Gigerenzer, una de las figuras líderes en comunicación de riesgos. El objetivo del Centro es ayudar a las personas a comprender y evaluar los riesgos, especialmente en el ámbito de la salud y la medicina, y utilizar esa mayor comprensión para tomar mejores decisiones. 

Lo que sigue es el análisis que en este centro se hace sobre el Cribado del cáncer de ovario mediante ultrasonidos vaginales:

Detección temprana del cáncer ovárico con ultrasonido vaginal

Para la detección temprana del cáncer de ovario, los ginecólogos en Alemania ofrecen un examen de ultrasonido de los ovarios. A menudo, este examen se realiza como parte de la llamada detección de cáncer ginecológico. Este examen de detección temprana no está cubierto por la mayoría de los seguros de salud alemanes a menos que haya sospecha previa de cáncer de ovario. Hasta el momento, sus beneficios no han sido probados científicamente.

En un gran estudio en Gran Bretaña e Irlanda del Norte, 50.000 mujeres entre 50 y 74 años recibieron un ultrasonido anual de los ovarios para la detección temprana de cáncer de ovario durante un período de siete a 14 años. Otro grupo de mujeres en el estudio no tomó parte en este examen. Después de 11 años de promedio, los científicos compararon el número de muertes que ocurrieron en los dos grupos.

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El cuadro muestra:

  • No hubo diferencias en el número de mujeres que murieron de cáncer de ovario en cada grupo. Tres de cada mil mujeres murieron de cáncer de ovario en el grupo que recibió una ecografía anual, así como en el grupo de mujeres que no recibieron el cribado.
  • Además, el cribado no cambió el número total de muertes por todas las posibles causas. En general, entre 67 y 69 de cada 1.000 mujeres murieron de cualquier causa en ambos grupos.
  • Con el cribado, 32 de cada 1.000 mujeres recibieron un resultado de prueba falso positivo y una cirugía innecesaria: 1 de estas mujeres experimentaron complicaciones debido a la cirugía. Las complicaciones más frecuentemente incluyeron lesión de los intestinos, sangrado fuerte que requirió cirugía de seguimiento, o complicaciones relacionadas con el cierre de la herida quirúrgica.


Por favor, tenga en cuenta que: 
Durante la interpretación de los resultados de ultrasonido por expertos, alrededor de uno de cada cinco tumores fueron pasados ​​por alto o fueron demasiado pequeños para ser identificados en el momento del cribado, independientemente de si los resultados de la ecografía se basaban en un Cribaje oportunista.

Además, el estudio examinó los efectos combinados de la detección temprana de detección de cáncer de ovario por ultrasonido, así como un análisis de sangre. Después de un promedio de 11 años, el número de mujeres que murieron de cáncer de ovario no difirió entre el grupo que recibió estos métodos combinados de detección temprana y el grupo de mujeres que no participaron en el cribado. Sin embargo, todavía no podemos descartar si puede haber una disminución en las muertes por cáncer de ovario entre 0 a 1 de cada 1.000 mujeres que reciben al menos siete a 14 años de cribado combinado, en comparación con las mujeres que no participan en cualquier cribado.

¿Es útil el cribado de cáncer de colon?

¿Es útil el cribado de cáncer de colon?

 

The Harding Center for Risk Literacy es una iniciativa del Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano de Berlín, dirigida por Gerd Gigerenzer, una de las figuras líderes en comunicación de riesgos. El objetivo del Centro es ayudar a las personas a comprender y evaluar los riesgos, especialmente en el ámbito de la salud y la medicina, y utilizar esa mayor comprensión para tomar mejores decisiones. 

Lo que sigue es el análisis que en este centro se hace sobre el Cribado del cáncer de colon

Detección temprana de cáncer de colon mediante análisis de sangre oculta en heces

¿Cómo se realiza el cribado del cáncer de colon con la prueba de sangre oculta en heces?

Pruebas de cribado mediante detección  de sangre en las heces que no pueden ser visibles a simple vista:

La prueba consiste en recolectar un par de muestras pequeñas de heces durante varios días usando un kit apropiado. La prueba puede realizarse en el hogar y enviarse a un médico para que la evalúe. La prueba de sangre oculta en heces se realiza una vez cada uno o dos años.

Hay muchas razones por las que una persona puede tener sangre en sus heces, como pólipos en el colon, hemorroides o inflamación intestinal. Un resultado positivo  de la prueba significa que pueden ser necesarias más pruebas para determinar la causa. Eliminar pólipos puede prevenir el desarrollo de cáncer en el futuro.

¿Qué recomiendan las guías actuales de práctica clínica para la detección del cáncer de colon?
El examen de detección de cáncer de colon con la prueba de sangre oculta en heces se ofrece sin costo por el seguro de salud en muchos países. Las personas mayores de 50 años que consideren la detección temprana del cáncer de colon deben tomar una decisión basada en una evaluación de riesgo individual y sopesar el riesgo y los beneficios con sus preferencias personales.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento alternativas?
La exploración del cáncer de colon también se puede realizar sigmoidoscopia flexible o colonoscopia, que implica un examen interno del intestino. Durante estas pruebas de detección, cualquier legión precancerosa que se pueda descubrir puede ser eliminada inmediatamente. Estas pruebas de detección se realizan una vez cada 10 años.

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Tenga en cuenta que los números solo sirven para ilustrar el orden de magnitud de los efectos.

¿Qué es un resultado falso positivo?
Un resultado falso positivo ocurre cuando un participante de la prueba de detección temprana recibe un resultado positivo aunque no tiene cáncer. Algunos de estos participantes tendrán que someterse a más pruebas diagnósticas hasta que se pueda dar la autorización completa.

¿Qué otros aspectos deben considerarse?
El cuadro de hecho muestra que el cribado del cáncer de colon con la prueba de sangre oculta en heces redujo el número de muertes por cáncer de colon de 7 a 6 en 1.000 personas. Este efecto no influyó en la mortalidad por ninguna causa: el número de personas que murieron de cualquier causa durante este tiempo fue el mismo en ambos grupos. 1 de cada 1.000 personas menos fueron diagnosticadas con cáncer de colon en el grupo de cribado debido a la eliminación de lesiones precancerosas como resultado de la prueba de cribado.

12 de 1.000 personas en el grupo de cribado tuvieron al menos un resultado de cribado sospechoso, aunque más tarde resultó ser una falsa alarma después de ser seguido con una colonoscopia. Sin embargo, 6 de 1.000 personas en el grupo de cribado con cáncer de colon presentaron una alarma de falsos negativos.

Fuentes

La información dentro del recuadro de hechos se obtuvo de las siguientes fuentes:

[1] Fitzpatrick-Lewis D, Ali MU, Warren R, et al. Screening for colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Clin Colorectal Cancer 2016 doi: 10.1016/j.clcc.2016.03.003.

 

 

[2] Gemeinsamer Bundesausschuss. Früherkennungsunter-suchungen im Überblick 2016 [Available from: www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/frueherkennung/ueberblick/ accessed 01.11.2016

 

 

 


Detección Temprana de Cáncer de Colon mediante Sigmoidoscopía Flexible



¿Cómo se realiza el cribado del cáncer de colon mediante sigmoidoscopía flexible?
La sigmoidoscopia flexible implica un examen interno del intestino. La prueba es realizada por un médico alrededor de una vez cada 10 años.

¿Qué recomiendan las guías actuales de la práctica clínica para la detección del cáncer de colon?
El cribado para el cáncer de colon es ofrecido sin costo alguno por el seguro de salud en muchos países, pero la sigmoidoscopia flexible no está cubierta por los seguros médicos legales a favor del procedimiento de colonoscopia más intensivo. Las personas mayores de 55 años que consideran la detección temprana del cáncer de colon deben tomar una decisión basada en una evaluación de riesgo individual y sopesar el riesgo y los beneficios de la detección del cáncer de colon con sus preferencias personales.

¿Cuáles son las opciones de diagnóstico alternativas?
La detección del cáncer de colon también puede realizarse mediante análisis de sangre oculta en heces o por colonoscopia.

Las pruebas de sangre oculta en las heces hacen análisis de sangre en las heces que pueden no ser visibles a simple vista. La prueba consiste en recolectar un par de muestras pequeñas de movimientos intestinales durante varios días usando un kit de prueba. La prueba puede realizarse en el hogar y enviarse a un médico para que la evalúen. La prueba de sangre oculta en heces se realiza una vez cada uno o dos años.

Una colonoscopia es similar a la sigmoidoscopia flexible pero implica un examen interno más profundo del intestino. Durante la sigmoidoscopia flexible o colonoscopia, cualquier legión precancerosa que se pueda descubrir puede ser eliminada inmediatamente. Ambas pruebas de detección se realizan alrededor de una vez cada 10 años.

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Tenga en cuenta que los números solo  sirven para ilustrar el orden de magnitud de los efectos.

¿Qué muestra el cuadro de datos?

El cuadro de datos muestra que el cribado del cáncer de colon con sigmoidoscopía flexible puede reducir el número de muertes por cáncer de colon de 7 a 5 en 1.000 personas.

200 de 1.000 personas en la prueba experimentaron dolor moderado a severo durante el examen. Menos de 1 en 1.000 personas que recibieron una prueba de cribado de seguimiento (por ejemplo, colonoscopia) experimentaron una complicación mayor (por ejemplo, hemorragia o ruptura de colon importante).

Fuentes

La información dentro del recuadro de hechos se obtuvo de las siguientes fuentes:

 

Information within the fact box were obtained from the following sources:

[1] Fitzpatrick-Lewis D, Ali MU, Warren R, et al. Screening for colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Clin Colorectal Cancer 2016 doi: 10.1016/j.clcc.2016.03.003. 

[2] Atkin WS, Cook CF, Cuzick J, et al. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002;359(9314):1291-300. doi: 10.1016/s0140-6736(02)08268-5. 

[3] Gemeinsamer Bundesausschuss. Früherkennungsunter-suchungen im Überblick 2016 [Available from: www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/frueherkennung/ueberblick/ accessed 01.11.201