Ver tambien entrada: ¿Qué es la osteoporosis? ¿Cómo se define? (para profesionales)

Limitaciones al modelo de osteoporosis centrado en la calidad del hueso.

Las exploraciones DXA basadas en rayos X (densitometría) utilizadas para determinar la densidad ósea no hacen más que determinar la densidad del sistema esquelético y no la calidad ósea,

 

Según: Sajer JI.  Why Most Doctors Are Dead Wrong About Osteoporosis

Dada la realidad detrás de lo que causa (y previene) la fractura, el ejercicio y sus efectos musculares y neurológicos resultantes son de vital importancia cuando se trata de minimizar el riesgo de caídas, así como de sobrevivir sin fractura. Y, sin embargo, la realidad es que las exploraciones DXA basadas en rayos X utilizadas para determinar la densidad ósea no hacen más que determinar la densidad del sistema esquelético y no la calidad ósea, es decir, la fuerza. La exploración DXA tampoco puede determinar la estructura / función (y, por lo tanto, la salud) de los otros tejidos del cuerpo que contribuyen directamente a determinar el riesgo de caída y los efectos que el impacto de una caída tendrá en el sistema esquelético. El siguiente diagrama muestra la discrepancia que surge entre la realidad y la imagen DXA:

Bone Density

 

Limitaciones de la estadística para evaluar los resultados de la densitometría

 

La osteopenia (1992) [i] y la osteoporosis (1994) [ii] fueron identificadas formalmente como enfermedades esqueléticas por la OMS como densidades minerales óseas (DMO) 1 y 2,5 desviaciones estándar, respectivamente, por debajo de la masa ósea máxima de un adulto joven caucásico promedio femenino, medido por un dispositivo de rayos X conocido como absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, o DEXA). Esta definición técnica, que ahora se usa ampliamente en todo el mundo como el estándar de oro, es inquietantemente limitada.

La densitometría tiene una calidad insuficiente de predicción de fractura (sensibilidad, especificidad, valores predictivos limitados) (conceptos básicos)

 

Según Roberto Sánchez Sánchez en AMF Lo que una mujer no necesita

La osteoporosis no es una enfermedad. Es un número: la probabilidad de tener una fractura en los próximos 10 años. Hay varios fenómenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad.

En 1994, en torno a la fecha de comercialización de alendronato (¡qué casualidad!), la OMS estableció una serie de puntos de corte en los resultados de las densitometrías para poder realizar estudios epidemiológicos. Así, estableció los conceptos de osteoporosis densitométrica (T score menor o igual a –2,5) y osteopenia (T score entre –1 y –2,5). El T score compara la masa ósea de la paciente (perimenopáusica o anciana) con la de mujeres de 30 años. La puntuación Z compara con pacientes de la misma edad. Incomprensiblemente utilizaron la T.

También incomprensiblemente se comenzó a utilizar esta división funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en función de ese valor.

Esto ya sabemos que es incorrecto por numerosos motivos:

•  La densitometría ofrece una «foto» (movida, porque el densitómetro subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real) del estado de la masa mineral ósea, a través de la DMO.

•  La DMO contribuye a explicar la probabilidad de fractura, pero muy poco (más del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenían osteoporosis densitométrica). Una T menor de –2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces y el impacto sobre el trocánter mayor lo aumenta 30 veces. Es decir, que tener una fractura o no depende mucho más y de muchas más cosas que de tener una DMO baja. Se calcula que la edad, por ejemplo, es 7 veces más importante que una baja DMO para el caso que nos ocupa.

•  La densitometría tiene un valor predictivo positivo (VPP) a los 70 años del 9%11. Es decir, que si una paciente de 70 años se somete a la prueba y le sale patológica, la probabilidad de que tenga de verdad la enfermedad es del 9%. En mujeres de 80 años el VPP es del 36%. En mujeres de 60 años ni se conoce, porque no hay estudios que hayan evaluado a esas mujeres11, pero se calcula que es del 5%. (Reflexión: no se sabe en mujeres de 60 años porque no hay estudios a esas edades. Piense usted, lector, en la de densitometrías que se hacen a mujeres de 60 años y menores.)

Es conocido el fenómeno de pérdida de masa ósea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mínimos, despreciables.

 

El sistema de determinación de la densidad mineral ósea, utilizando la T score en lugar de la Z score puede llevar a equívocos importantes

 

Una “desviación estándar” es simplemente una cantidad calculada para indicar el grado de desviación para un grupo en su conjunto, es decir, dentro de cualquier población natural habrá personas con valores biológicos más altos y más bajos, por ejemplo, altura, peso, densidad mineral ósea, niveles de colesterol.

En el año 1994 se adoptó como criterio diagnóstico de osteoporosis el valor densitométrico, definiéndose como osteoporosis una densidad mineral ósea (DMO) menor o igual de –2,5 DS y como osteopenia una DMO < –1 DS y > –2,5DS; según estos criterios, en España, el 17,2% de las mujeres entre 50 y 60 años serían osteoporóticas, aumentando al 35,2% en el grupo de 60-70 años y a un 52,5% en las mayores de 70 años1. El criterio utilizado para la medición de la masa ósea (T-score) supone comparar la DMO individual con la de una mujer joven (20-25 años), en lugar de la razonable comparación con mujeres de su misma edad (Z-score). De esta forma, se favorece el sobrediagnóstico y como consecuencia también el sobretratamiento y la iatrogenia.

Desviación estándar: el envejecimiento transformado en una enfermedad y el riesgo visto como una desviación de la normalidad

 

Si usamos el puntaje Z, que compara sus huesos con el de su grupo de edad, ocurre algo extraordinario: ¡una enorme carga de “enfermedad” desaparece! En una revisión sobre el tema publicado en 2009 en el Journal of Clinical Densitometry, 30-39% de los sujetos a los que se les había diagnosticado osteoporosis con dos modelos diferentes de máquinas DXA se reclasificaron como normales u “osteopénicos” cuando se utilizaba la puntuación Z  en lugar de la puntuación T.  Por lo tanto, la tabla se puede convertir en un  juego de manos de un mago que se usa para convertir a personas sanas en personas enfermas, siempre que se aplique un estándar de medición no apropiada para la edad que actualmente tiene.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Según Sajer JI:

Una “desviación estándar” es simplemente una cantidad calculada para indicar el grado de desviación para un grupo en su conjunto, es decir, dentro de cualquier población natural habrá personas con valores biológicos más altos y más bajos, por ejemplo, altura, peso, densidad mineral ósea, niveles de colesterol. La elección de una mujer adulta joven promedio (aproximadamente 30 años de edad) en la masa ósea máxima en el ciclo de vida humano como el nuevo estándar de normalidad para todas las mujeres de 30 años o más, fue, por supuesto, no solo es completamente arbitraria sino también altamente ilógica. Después de todo, ¿por qué los huesos de una mujer de 80 años deben definirse como “anormales” si son menos densos que los de una mujer de 30 años?

Veamos más de cerca las definiciones, que son dilucidadas por el curso en línea publicado porWashington.edu sobre Osteoporosis:

Esta imagen abajo  muestra la disminución natural de la densidad ósea de la cadera que se produce con la edad, con variaciones en la raza y el género. Observe que la pérdida de la densidad mineral ósea con la edad es un proceso normal.

 Bone density loss with aging

Abajo  figura la clásica curva en forma de campana, a partir de la cual se basan las puntuaciones T y Z. Las puntuaciones T se basan en la densidad ósea estándar para adultos jóvenes (30 años de edad) como normal para todos, independientemente de la edad, mientras que la puntuación Z mucho más lógica compara su densidad mineral ósea con la de su grupo de edad. Como sexo y origen étnico.

 

La siguiente  imagen muestra cómo, dentro de la población de mujeres, se utiliza para determinar la densidad mineral ósea “normal”, p. Ej. Las personas de 30 años, el 16% de ellas ya “tienen” osteopenia “según las definiciones de la OMS, y el 3% ya tienen” osteoporosis “. Según el curso en línea Washington.edu, “una desviación estándar se encuentra en el percentil 16, por lo que, por definición, ¡el 16% de las mujeres jóvenes tienen osteopenia! Como se muestra a continuación, cuando las mujeres cumplen 80 años, muy pocas se consideran normales “.

Graph of BMD distribution in young women

A continuación, veremos  qué sucede cuando las definiciones de la OMS de “densidad ósea normal” se aplican a las poblaciones que envejecen. Mientras que a la edad de 25 años, el 15% de la población “tendrá” osteopenia, para la edad de 50 años el número aumenta a 33%. Y a los 65 años, se le informará al 60% que tienen osteopenia (40%) u osteoporosis (20%).

Osteopenia and Osteoporosis Rates with Age

 

Si tomara 100 mujeres ordinarias en cada una de las tres edades (35, 55 y 75 años) y las alineara de acuerdo con su densidad ósea, estarían así. Los de color púrpura tendrían una fractura por fragilidad en los próximos diez años. (Kanis JA)

 

 

 

Gráficos que relacionan el riesgo de fractura con la densidad ósea y la edad.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Errores comunes al interpretar la T y la Z score

1. “El puntaje T puede predecir el riesgo de fractura mejor que el puntaje Z”.
Ninguno de estos puntajes puede predecir el riesgo de fractura a menos que usted también sepa la edad. Debido a que la puntuación T y la puntuación Z se pueden convertir de un lado a otro, predice las fracturas por igual con cualquiera de las dos.

2. “Una medida que proporciona puntuaciones T más bajas tiene una mejor capacidad para predecir fracturas”
Si una medición tiene puntuaciones T más bajas en las personas mayores, podría deberse a un descenso más rápido con el envejecimiento (como en el caso de QCT o la densidad ósea del cuello femoral). También podría deberse a menores desviaciones estándar en la población joven. Las tasas de fracturas aumentan considerablemente con la edad, por lo que cualquier prueba que esté estrechamente relacionada con la edad podrá predecir que una persona mayor tiene más fracturas que una persona joven. Pero clínicamente queremos saber si la prueba puede discriminar entre personas de la misma edad que fracturarán o no. Entonces, si una persona tiene una medición de QCT 1SD menor que el promedio para la edad (es decir, una puntuación Z de -1), su riesgo de fractura es bastante similar al de una persona con una puntuación Z DEXA de -1. La puntuación T del QCT, sin embargo, será mucho más baja que la de DEXA.

(*) Quantitative computed tomography (QCT) iesuna técnica médica que mide la densidad mineral ósea (DMO) utilizando un escáner de tomografía computarizada (TC) de rayos X con un estándar de calibración para convertir las Unidades de campo de Houns (HU) de la imagen de TC en valores de densidad mineral ósea

3. “El riesgo de una fractura de cadera aumenta 2,5 veces por cada disminución de SD en el T-score de cadera, por lo que el riesgo de fractura es 2.5 veces el puntaje T comparado con unPersona promedio de la misma edad”.
Las desviaciones estándar no cambian mucho con la edad, por lo que el riesgo por SD será el mismo utilizando el puntaje T o el puntaje Z. Sin embargo, el riesgo de fractura debe compararse con una persona de la misma edad con una puntuación T de cero, no una persona promedio.

4. La puntuación T del cuello femoral es intercambiable con la puntuación T en la cadera total
Esto es aproximadamente cierto para las mujeres, pero no para los hombres. El riesgo de fractura por puntaje Z es similar para el cuello femoral y la cadera total, pero las fórmulas de conversión del puntaje T en la cadera total no son las mismas que las del cuello femoral.

 

Discordancia entre la espina dorsal y la densidad ósea de la cadera.

Las fracturas de cadera son las más definidas para considerar, y también son las más graves, por lo que la mayoría de los gráficos aquí muestran el riesgo de una fractura de cadera.

En general, la DEXA de la cadera (ya sea la cadera total o el cuello femoral) es el mejor predictor de las fracturas de cadera y las fracturas de la columna vertebral. La densidad ósea en un individuo generalmente tiene aproximadamente el mismo valor relativo en la cadera y la columna vertebral. Sin embargo, si hay una discrepancia, entonces la densidad ósea de la cadera es más predictiva de las fracturas de cadera y la densidad de la columna más predictiva de las fracturas de la columna vertebral.

Según el curso en línea publicado por Washington.edu sobre Osteoporosis:

 

BMD interpretation mistakes – case 22

 

Este es un tipo diferente de información errónea deliberada sobre el significado de los resultados de densidad ósea.

¿Cuáles son los errores? ¿Que esta pasando aqui?

  • En primer lugar, la definición de osteoporosis implica una T score de  -2.5 y no -2.0
  • La gente de marketing ha sustituido “normal” por “promedio”. Una persona con una puntuación T de -2.0, por ejemplo, está aproximadamente un 20% por debajo de la MEDIA para una joven de 20 años, que está solo un 10% por debajo de la definición normal de la OMS. Esto suena mucho peor de lo que realmente es.
  • La puntuación T no es realmente un porcentaje. El coeficiente de variación es de aproximadamente el 10% para la columna vertebral, pero es de 13 o 14% para la cadera, por lo que no tendría diagnóstico de osteoporosis hasta que está 32% por debajo del promedio joven.

La densidad mineral ósea NO es equivalente a la fuerza ósea

Como podemos ver, hay una serie de problemas insuperables con las definiciones de la OMS, pero tal vez el defecto más grave es el hecho de que el dispositivo de absorbitometría de rayos X de energía dual (DXA) solo es capaz de revelar la densidad mineral del hueso, y esto no es lo mismo que la calidad / fuerza ósea.

Si bien existe una correlación entre la densidad mineral ósea y la calidad / fuerza ósea, es decir, se superponen en algunos asspectos, no son equivalentes. En otras palabras, la densidad, si bien es un excelente indicador de la resistencia a la compresión (resistencia a la rotura cuando es aplastado por un peso estático), no es un indicador preciso de la resistencia a la tracción (resistencia a la rotura cuando se tira o se estira).

De hecho, en algunos casos, tener una mayor densidad ósea indica que el hueso es más débil. El vidrio, por ejemplo, tiene una alta densidad y resistencia a la compresión, pero es extremadamente frágil y carece de la resistencia a la tracción requerida para resistir la rotura en una caída. Por otro lado, la madera, que tiene una naturaleza más cercana al hueso humano que al vidrio o la piedra, es menos densa en relación con estos materiales, pero también extremadamente fuerte en relación con ellos, capaz de doblarse y estirarse para resistir las mismas fuerzas que el hueso afronta durante una caída. O, por ejemplo, la tela de araña tiene una fuerza infinitamente mayor y prácticamente ninguna densidad. Dados estos hechos, tener una densidad ósea “alta” (y por lo tanto no tener osteoporosis) puede aumentar el riesgo de fractura en un escenario de la vida real como una caída.

Esencialmente, las definiciones de la OMS distraen de los problemas clave relacionados con la calidad ósea y los riesgos de fractura ósea en el mundo real, como los trastornos de la marcha y la visión.

 

Según el curso en línea publicado por Washington.edu sobre Osteoporosis:

La calidad ósea está determinada por la masa ósea (medida por la densidad ósea) y también por la microarquitectura del hueso, el tamaño y la forma del cristal, la fragilidad, la conectividad de la red trabecular, la vitalidad de las células óseas, la capacidad de reparación. Micro-grietas, y la estructura de las proteínas óseas. Las células grasas, la vasculatura, las vías neuronales y las células de la médula ósea probablemente también influyan en la calidad del hueso y en la cantidad de hueso.

Según García FM y cols. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica. Boletín de Información Farmacoterapeutica de Navarra 2009, 

¿Se dispone de justificación basada en la evidencia para utilizar la densidad mineral ósea como criterio diagnóstico de osteoporosis?
Antes de 1993, el diagnóstico de osteoporosis se establecía ante la existencia de una fractura por fragilidad. En 1994, la OMS propuso una definición
de osteoporosis basada en la densidad mineral ósea (DMO) determinada mediante densitomería (DXA).  El factor de riesgo más importante de fractura son las caídas, no la DMO. La fuerza del hueso, cuya alteración es el elemento clave de la osteoporosis, depende de sus propiedades materiales y estructurales y de un complejo proceso de remodelado óseo. La DMO es sólo uno de los determinantes de esa fuerza ósea. De hecho, el incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas (como ilustra el caso del fluoruro). Es por todo ello que no se aconseje el cribado poblacional de osteoporosis y que la indicación de DXA se reserve para mujeres mayores de 60-65 años con algún “factor de riesgo” de fractura añadido, factores que varían en los distintos consensos. La consideración de estos factores es previa a la realización de una DXA e, incluso, puede no aconsejarse su realización si la DXA no va servir para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas.

La osteoporosis no es el principal determinante de las fracturas óseas

 

Según Roberto Sánchez Sánchez en AMF Lo que una mujer no necesita

La osteoporosis no es una enfermedad. Es un número: la probabilidad de tener una fractura en los próximos 10 años.

Hay varios fenómenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad10.

Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.

•  La edad porque, según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años11.

•  El riesgo de caídas porque la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prácticamente en cuenta en el abordaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.

Se cree que la estrategia de prevención de caídas puede arrojar resultados beneficiosos.

Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída debería ser labor central del médico de familia. Este es un tema bonito, ya que se puede actuar desde varios frentes12, y muchos de ellos tienen que ver con nuestro ámbito competencial exclusivo: déficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicación (sedantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc.

En vez de centrarse en qué es lo que mayoritariamente provoca la fractura, que es la caída, se ha adoptado este otro método de proceder: a las mujeres perimenopáusicas se les hace una densitometría y si el T score es menor de –2,5 se les pone tratamiento.

•  Los riesgos de fractura en pacientes sin factores de riesgo son irrisorios. A saber: una paciente de 55 años (a las que se ven con el bifosfonato por ahí en las consultas) tiene un riesgo de fractura a 10 años del 0,23%. Una paciente de 60 años tiene un riesgo a los 15 años del 1,53%.

• La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitométricas. Osteoporosis densitométrica tienen más del 60% de las mujeres de 50 a 60 años. Y el 80% de las de 65 a 70 años11. ¿Hay que tratarlas a todas? Está claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometría no se sostiene.

Es conocido el fenómeno de pérdida de masa ósea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mínimos, despreciables.