La mayoría de los enfermos con cáncer avanzado reciben tratamiento con quimioterapia en los últimos meses de vida: hasta el 36% son tratados entre 1 y 3 meses con quimioterapia dentro de los últimos 6 meses, y un 25% en el último mes.

 

Pero, ¿Los medicamentos contra el cáncer mejoran la supervivencia o la calidad de vida?

 

Fuente: BMJ 2017Do cancer drugs improve survival or quality of life?

 

Según nuestro sistema regulatorio defectuoso, no es necesario que sepa.

¿Cuándo se debe demostrar una mejora en la supervivencia o la calidad de vida en el ciclo de vida de un medicamento contra el cáncer? Algunas personas sostienen que estos beneficios deben ser claramente evidentes antes de la comercialización. Otros, incluido yo, creen que para algunas indicaciones, incluidos los cánceres terminales con pocas opciones de tratamiento, un medicamento podría recibir una aprobación provisional basada en resultados sustitutos (como la reducción del tumor o la supervivencia sin progresión), con una supervivencia general o calidad de vida evaluada después de la autorización de comercialización. Aunque no hay consenso, la única respuesta que parece absolutamente injustificable es nunca . Y sin embargo, esto es a menudo lo que sucede, según dos estudios recientes.

El primero encontró que entre 2008 y 2012, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. aprobó la mayoría de los usos de los medicamentos contra el cáncer sin evidencia de supervivencia o mejora en la calidad de vida (67%, 36/54) .1 Entre las 36 aprobaciones de este tipo, solo cinco (14%). )mostraron más adelante que  mejoraron la supervivencia en comparación con los tratamientos existentes o con placebo después de una mediana de 4.4 años en el mercado.

El documento vinculado por Davis y colegas (doi: 10.1136 / bmj.j4530) amplía estos hallazgos.2 En su estudio de medicamentos contra el cáncer aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos entre 2009 y 2013, el 57% (39/68) no presentaba evidencia de  Mejor supervivencia o calidad de vida cuando entraron en el mercado. Después de una mediana de 5,9 años en el mercado, solo seis de estos 39 (15%) agentes habían demostrado mejorar la supervivencia o la calidad de vida cuando entraron en el mercado. Después de una mediana de 5,9 años en el mercado, solo seis de estos 39 (15%) agentes habían demostrado mejorar la supervivencia o la calidad de vida..

Beneficio minimo

Otros tres hechos ayudan a caracterizar el clima regulatorio actual. En primer lugar, cuando los fármacos ofrecen ventajas de supervivencia, las mejoras son a menudo marginales. Fojo y sus colegas descubrieron que la mejora media en la supervivencia de los pacientes tratados con 71 fármacos para tumores sólidos fue de solo 2.1 meses.3 Davis y sus colegas están de acuerdo. De los 23 medicamentos que mejoraron la supervivencia, 11 (48%) no cumplieron con la definición modesta de “beneficio clínicamente significativo” establecido por la Sociedad Europea de Oncología Médica.

Los tres análisis mencionados123 consideran solo mejoras medidas en la supervivencia y no estimaciones derivadas matemáticamente o modeladas. Esto es por una buena razón. Las estimaciones modeladas hacen suposiciones para predecir los beneficios de supervivencia que podrían ocurrir durante un seguimiento más prolongado o un ajuste de las diferencias en el tratamiento posterior al estudio entre los grupos. Las estimaciones modeladas son inciertas y parecen ser consistentemente más grandes que las ganancias medidas, 4 lo que genera preguntas sobre su fidelidad.

En segundo lugar, los pequeños beneficios de los medicamentos contra el cáncer generalmente ocurren en ensayos realizados en poblaciones de pacientes no representativos: pacientes más jóvenes y con menos comorbilidad que las poblaciones clínicas promedio.5 Cuando se aplica una ventaja marginal de medicamentos a una población del mundo real, puede desaparecer por completo ese pequeño beneficio  debido al estrecho margen entre los riesgos y beneficios típicos de estos agentes.5

Finalmente, muchos de los resultados intermedios (sustitutos) utilizados para la aprobación de medicamentos están mal correlacionados con la supervivencia.6 Para otros, la fortaleza de la correlación no está probada.7 Esto es cierto para la vía de aprobación regular de la FDA, así como para la ruta de aprobación acelerada.6 Notablemente. Las aprobaciones regulares generalmente no están acopladas a los requisitos posteriores a la comercialización para ensayos adicionales que confirmen la efectividad y la seguridad. Esto significa que el resultado sustituto, a menudo no validado, puede ser todo lo que tenemos.

Mejor valor para el paciente

Tomados en conjunto, estos hechos pintan una imagen aleccionadora. Si bien estamos aprobando los medicamentos contra el cáncer a un ritmo rápido, pocos llegan al mercado con una buena evidencia de que mejoran los resultados centrados en el paciente. Si lo hacen, a menudo ofrecen beneficios marginales que pueden perderse en los pacientes heterogéneos del mundo real. La mayoría de las aprobaciones de medicamentos contra el cáncer se basan en criterios de valoración sustitutos débiles o no probados, y los estudios posteriores a la comercialización rara vez validan la eficacia y seguridad de estos medicamentos en los puntos finales centrados en el paciente. Agregue a esto que el costo promedio de los medicamentos contra el cáncer  de $ 100 000 (£ 75 000; € 85 000) por año de tratamiento, y la conclusión parece ser que el sistema regulatorio está roto.

En los EE. UU. este sistema roto significa grandes gastos en medicamentos contra el cáncer con cierta toxicidad pero un beneficio incierto. El programa de Medicare de los EE. UU. está legalmente obligado a pagar por cualquier medicamento aprobado por la FDA sin negociar el precio (puesto por el vendedor).

En Europa, las agencias como el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) excluyen los medicamentos de reembolso que brindan solo beneficios marginales o inciertos a un costo elevado.8 Sus decisiones están continuamente sujetas al escrutinio político y la crítica pública. Sin embargo, es solo porque los reguladores son laxos por lo que los pagadores han tenido que ponerse firmes.

 

¿Qué se puede hacer?

El sistema por defecto para comercializar cualquier medicamento contra el cáncer debe incluir pruebas rigurosas en comparación con el mejor estándar de atención en los ensayos aleatorios con poder suficiente para detectar o descartar  una diferencia clínicamente significativa en los resultados centrados en el paciente en una población representativa. El uso de diseños de estudio no controlados o puntos finales sustitutos debe ser la excepción, no la regla. Cuando se usan sustitutos, deben iniciarse, completarse y publicarse estudios posteriores a la comercialización con resultados clínicamente significativos y centrados en el paciente. Los datos a nivel del paciente deben ser compartidos. Los programas de evaluación de tecnología de la salud deben rechazar las mediciones modeladas de supervivencia, lo que puede incentivar involuntariamente a la industria a no realizar ensayos que evalúen la supervivencia directamente y se basen en el modelado.

El costo y la toxicidad de los medicamentos contra el cáncer significa que tenemos la obligación de exponer a los pacientes al tratamiento solo cuando puedan esperar razonablemente una mejora en la supervivencia o la calidad de vida. El estudio de Davis y sus colegas sugiere que podemos estar muy lejos de este importante punto de referencia.

 

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