Infiltrar es introducir un medicamento con una jeringa en una zona del cuerpo que causa dolor. Se trata generalmente de un anestésico mezclado con un esteroide, y su principal finalidad es tratar un proceso inflamatorio, intentando disminuer el dolor y acelerar el proceso de curación. Las articulaciones que con más frecuencia se infiltran son el hombro, la cadera, la rodilla, el codo, el pie y la mano.

En la infiltración el medicamento va directo al sitio donde se requiere su acción, mientras que si el medicamento se suministra vía oral o intramuscular, se distribuye por todo el organismo. Se trata de una técnica sencilla que se puede realizar en el consultorio.

 

Pero ¿son útiles en la artrosis de rodilla?

 

¿Por qué esto importa?

La osteoartritis (OA) es una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos y es el tipo más común de problema articular. La patogenia implica la destrucción progresiva del cartílago articular en una articulación, que se acompaña de formación de hueso nuevo y proliferación sinovial. A nivel celular, se cree que este proceso involucra células mononucleares y mediadores proinflamatorios que promueven la sinovitis, así como la regulación positiva de las agrecanasas y colagenasas que promueven el catabolismo del cartílago [1]. Sobre la base de esta patogénesis propuesta, la supresión de los mecanismos inflamatorios por los corticosteroides intraarticulares podría reducir teóricamente la progresión de la OA de la rodilla, acompañada de una reducción del dolor. Esta es un área importante de estudio, ya que el dolor asociado con la OA es la característica más prominente de la enfermedad y, a menudo, no se trata adecuadamente.

 

¿Qué sabíamos antes?


Aunque los corticosteroides intraarticulares se han utilizado durante mucho tiempo para controlar los síntomas de la OA de rodilla, hay un debate en curso sobre su eficacia y seguridad a largo plazo. Una revisión Cochrane grande de 2015 no pudo concluir si hubo beneficios clínicamente importantes de los corticosteroides intraarticulares después de 1 a 6 semanas, dada la baja calidad general de las pruebas y la heterogeneidad entre los ensayos. Aunque algunas pruebas sugieren que el efecto de los corticosteroides intraarticulares se desvanece después de aproximadamente 6 semanas, el tratamiento estándar consiste en inyectar las rodillas a una frecuencia máxima de cada 3 meses. Un artículo publicado en el Journal of American Medical Association en 2017, “El efecto de la triamcinolona intraarticular frente a la solución salina sobre el volumen y el dolor del cartílago de la rodilla en pacientes con osteoartritis de rodilla: un ensayo clínico aleatorizado”, exploró este tema.

¿Cómo se diseñó el estudio?

McAlindon y cols. realizaron un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de la administración intraarticular de triamcinolona frente a solución salina cada 3 meses durante un período de 2 años. Los participantes del estudio tenían 45 años o más y cumplían con los criterios de la OA de la rodilla, según la definición del American College of Rheumatology. Estos criterios se basan en un cuestionario estandarizado sobre el dolor de rodilla, así como en la OA tibiofemoral evidente en las radiografías. Los criterios de elegibilidad incluyeron además evidencia ecográfica de derrame y sinovitis. Se excluyó a los participantes si tenían otros trastornos que afectaran la articulación del estudio, incluida la enfermedad articular inflamatoria sistémica, sepsis previa u osteonecrosis; uso crónico o reciente de medicamentos específicos (p. ej., corticosteroides orales, doxiciclina, indometacina, glucosamina, condroitina); corticosteroide intraarticular reciente o ácido hialurónico; y cualquier condición médica que pueda ser una contraindicación para la participación (por ejemplo, diabetes mal controlada, VIH o hipertensión). Se pidió a los participantes del estudio que suspendieran los analgésicos concomitantes 2 días antes de cada evaluación para evitar el enmascaramiento del dolor y se les recomendó tomar acetaminofén solo si era necesario.
La intervención en el estudio fue la inyección de 1 ml de triamcinolona 40 mg / ml; El grupo de control recibió 1 ml de solución salina normal al 0,9%. En ambos brazos, se aspiró líquido sinovial (≤10 ml) antes de la inyección.

Los participantes asistieron a 9 visitas durante un período de 24 meses, que se programaron en intervalos de 3 meses. Cada visita incluyó un examen de rodilla y evaluaciones del dolor y la rigidez. Los participantes también fueron sometidos a radiografías, ultrasonido y resonancia magnética (MRI) a intervalos estandarizados. A partir de la RM, se midieron el grosor medio del cartílago, el daño del cartílago y el volumen de derrame.

 

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

Los 2 resultados primarios del estudio fueron el cambio en el volumen del cartílago de la rodilla y el cambio en el dolor. Setenta participantes se inscribieron en cada brazo del estudio. Se utilizaron análisis por intención de tratar para todos los resultados. El grupo que recibió inyecciones de triamcinolona fue un poco mayor (59,1 años frente a 57,2 años), pero, por lo demás, los dos grupos se combinaron en las características iniciales, como el dolor, la función y la rigidez de la rodilla. El uso de medicamentos para el dolor irruptivo fue del 7%.
Hubo una mayor pérdida de volumen de cartílago en el grupo de triamcinolona que en el grupo salino (-0.21 vs -0.10 mm de grosor del cartílago; entre diferencia de grupo -0.11 mm; IC del 95%, -0.20 a -0.03; P <.01). No hubo diferencias significativas en los dos grupos en la progresión de la erosión del cartílago, la lesión de la médula ósea, el volumen de derrame o la morfología trabecular.

Con respecto al alivio del dolor, la disminución en el dolor de rodilla no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento: -1.2 unidades en el grupo de triamcinolona versus -1.9 en el grupo de solución salina (diferencia de medias entre los grupos, -0.64; IC del 95%, -1.6 a 0,29, p <0,17). Tampoco hubo diferencias significativas en la rigidez y la función informadas por los pacientes.

Hubo más eventos adversos en el grupo de solución salina (n = 63 vs n = 52); 8 se clasificaron como relacionados con el tratamiento: 3 en el grupo de solución salina (celulitis, dolor en el lugar de la inyección) y 5 en el grupo de triamcinolona (enrojecimiento facial, inyección dolor de sitio). No hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves.

 

¿Cuáles fueron los defectos del estudio?

El estudio reconoce varias limitaciones. Uno de estos tiene que ver con los puntos temporales en los que se realizaron las mediciones del cartílago y la evaluación del dolor. Estos resultados se determinaron cada 3 meses y el dolor no se midió dentro del período de 4 semanas después de cada inyección, durante el cual los beneficios de las inyecciones de esteroides son mayores. Por lo tanto, cualquier beneficio transitorio en el dolor podría haberse perdido. Además, a los participantes se les permitió continuar con sus medicamentos habituales, incluidos los analgésicos, durante el ensayo. Además, el estudio se dirigió a las rodillas osteoartríticas que tenían algún grado de inflamación, determinada mediante ecografía, una técnica que puede carecer de especificidad. Además, no está del todo claro si la dosis o la frecuencia de la inyección de esteroides fue suficiente para generar una respuesta antiinflamatoria a largo plazo. El estudio no describió la mayoría de los eventos adversos.
 
¿Cuál es la esencia del artículo?

La inyección de triamcinolona no redujo la pérdida de volumen del cartílago, pero aceleró la pérdida de volumen del cartílago en comparación con la inyección de solución salina. Además, la inyección de triamcinolona no produjo una reducción del dolor en comparación con la inyección de solución salina 3 meses después del tratamiento.
 

 

 

 

Given the undeniable pain benefit of intra-articular steroids in knee OA, the real concern is whether such injections have any long-term beneficial or adverse events. McAlindon et al frame their question as assessing a possible structural benefit of glucocorticoids on OA progression based on the assumption that OA is an inflammatory process but discover that OA patients receiving steroids have increased cartilage loss. This, indeed, is a matter of significant concern. However, does it imply genuine harm from steroids, and should we refrain from injections? To the former question, one must answer resoundingly, “maybe”. Importantly, the authors failed to assess the activity levels of their subjects. Is it possible that the loss of cartilage should actually have been ascribed, not to direct effects of the steroid, but to the fact that patients improved sufficiently in their pain to become more active, and so created more stress on their joints? This study cannot tell us, but the paradox may be that symptomatic improvement may permit clinical progression. In any event more research is needed.
[1] McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA;317(19):1967-1975. doi: 10.1001/jama.2017.5283.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510679
[2] Juni P, Harl R, Rutjes AW, Fischer R, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev;22(10). doi: 10.1002/14651858.CD005328.pub3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26490760

So—will I stop using intra-articular injections in practice? Absolutely not. I have no doubt that they provide symptomatic relief, and like many rheumatologists I use the intra-articular approach only when orals and topicals have failed to provide adequate benefit—thus usually minimizing exposure to patients who might otherwise have no recourse but to surgery. Moreover, the every-3-month regimen employed by McAlindon et al is not the only possible schedule, and some patients need less frequent injections. For example, many of us have patients who come seeking glucocorticoid injections only in the winter (when OA pain tends to be worse), or when they really need mobility (going on vacation, attending a family function). Data from the study by McAlindon et al provides no insight into how to manage these patients, who are presumably at lower risk. One important question implied by this study is whether we should prefer intra-articular hyaluronate to intra-articular steroid injections, since to date the former have not been shown to promote cartilage loss. However, hyaluronate injections are much more expensive (by a factor of hundreds), and the data for their pain efficacy is controversial. For the present, a decision between steroids and hyaluronate remains a matter of judgment.

¿Implica este estudio un cambio de conducta médica?

Comentario por el Dr. Michael Pillinger, MD, Jefe de Reumatología, Sistema de Atención Sanitaria del Puerto de Nueva York, VA
El Dr. Lazarus revisa un importante manuscrito de McAlindon et al, en el que inyecciones intraarticulares repetidas (cada 3 meses) de rodilla en pacientes con OA sintomática de rodilla no mejoraron el dolor y aumentaron la pérdida de cartílago en comparación con las inyecciones de control con solución salina normal. Los resultados del estudio de McAlindon y otros han generado discusiones y cierta consternación entre la comunidad de reumatología y los investigadores de la OA en particular. Dado un posible resultado adverso de las inyecciones intraarticulares y ningún beneficio sintomático aparente, ¿se debería considerar alguna vez la aplicación de inyecciones de esteroides? Una respuesta negativa a esta pregunta causaría un cambio de paradigma en la forma en que los reumatólogos tratan la osteoartritis de rodilla y eliminaría un arma clave de nuestro ya limitado arsenal.

Sin embargo, aunque la metodología del estudio es rigurosa, las interpretaciones de los autores de sus propios resultados son algo erróneas. Por un lado, el hallazgo de los autores de que las inyecciones de esteroides intraarticulares no proporcionaron beneficios para el dolor a los 3 meses ya era tan obvio como para ser una verdad. En la práctica habitual, la intención de las inyecciones de esteroides en lo que respecta al dolor generalmente es producir un beneficio transitorio, que suele durar alrededor de 2, y ciertamente no más de 3 meses, lo que puede ser fundamental para permitir que algunos pacientes continúen con las actividades de la vida diaria. Para muchos pacientes, tal beneficio se logra habitualmente. Por lo tanto, el beneficio potencial del dolor de los esteroides debe evaluarse adecuadamente no al final de cada período de tratamiento, sino como el área bajo la curva a lo largo del período, idealmente evaluada diariamente. Evaluados de esa manera, la mayoría de los reumatólogos tendrían pocas dudas sobre el resultado beneficioso.

Dado el innegable beneficio del dolor de los esteroides intraarticulares en la OA de la rodilla, la verdadera preocupación es si tales inyecciones tienen algún efecto beneficioso o adverso a largo plazo. McAlindon et al enmarcan su pregunta como la evaluación de un posible beneficio estructural de los glucocorticoides en la progresión de la OA basándose en el supuesto de que la OA es un proceso inflamatorio, pero descubre que los pacientes con OA que reciben esteroides tienen una mayor pérdida de cartílago. Esto, de hecho, es un asunto de gran preocupación. Sin embargo, ¿implica un daño genuino de los esteroides, y debemos abstenernos de las inyecciones? A la pregunta anterior, uno debe responder rotundamente, “tal vez”. Es importante destacar que los autores no evaluaron los niveles de actividad de sus sujetos. ¿Es posible que la pérdida de cartílago se haya atribuido realmente, no a los efectos directos del esteroide, sino al hecho de que los pacientes mejoraron lo suficiente en su dolor para volverse más activos y, por lo tanto, crearon más estrés en sus articulaciones? Este estudio no puede decirnoslo, pero la paradoja puede ser que la mejoría sintomática puede permitir la progresión clínica. En cualquier caso se necesita más investigación.