Los symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA), conocidos como condroprotectores, siguen siendo fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento sintomático de la artrosis, a pesar de ser fármacos controvertidos por su eficacia no suficientemente probada, no exentos de efectos secundarios y que suponen un gasto elevado para el sistema sanitario1.

Son incluidos en este grupo la glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína de administración oral, financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS); y el ácido hialurónico de administración intraarticular, no financiado por el SNS.

Están autorizados por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios para el tratamiento sintomático de la artrosis,

 

No obstante su uso es controvertido y no han demostrado todavía el valor que ciertos autores les atribuyen

La eficacia del condroitín sulfato de grado de prescripción es similar a la de celecoxib para reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con osteoartritis de rodilla (OA), según los resultados de un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego controlado. El estudio fue financiado por IBSA Institut Biochimique SA, una compañía farmacéutica con sede en Suiza que fabrica sulfato de condroitina.

Pero Donald M. Marcus, MD, profesor emérito de medicina e inmunología en la Facultad de Medicina Baylor en Houston, Texas en Chondroitin sulfate for knee osteoarthritis , instó a la precaución en una correspondencia en Annals of Rheumatic Diseases. El Dr. Marcus escribió que los resultados de estudios previos de condroitin sulfato para aliviar el dolor en la OA de la rodilla y la cadera ha sido conflictivo: “A la luz del aparente sesgo positivo en los ensayos financiados por la industria, creo que la aceptación de los resultados positivos de este estudio financiado por la industria debe ser retenido en espera de la confirmación de los ensayos financiados de forma independiente“. Considera que  “La eficacia aparente del sulfato de condroitina en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla informada por Reginster et al 1 debe considerarse en el contexto de la literatura sobre este tema”.

Por otra parte, un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placeboo (Roman-Blas JA et al. Arthritis Rheum 2017; 69:77-85) orientado a evaluar la eficacia y seguridad de la terapia de combinación con sulfato de condroitina (CS) y sulfato de glucosamina (GS) en comparación con el placebo en pacientes con artrosis de rodilla (OA) sintomática, aporta suficiente certidumbre de que estos productos no tienen utilidad cuando se comparan con el placebo en el tratamiento de la artrosis. Concretamente concluyen que “Los resultados de este ensayo demuestran una falta de superioridad de la terapia de combinación CS / GS sobre el placebo en cuanto a la reducción del dolor articular y el deterioro funcional en pacientes con artrosis sintomática de rodilla durante 6 meses”.

En un reciente -sept de 2018- PURL (enlace) titulado Time to stop glucosamine and chondroitin for knee OA?s y basado en el anterior ensayo comentado de Roman Blas JA et Al, se  analiza también su utilidad y se plantean la necesidad de desaconsejar su uso. Se traduce a continuación:

¿Es hora de dejar de glucosamina y condroitina para la artrosis de rodilla?

Estudios previos proporcionaron resultados contradictorios con respecto a la eficacia de estos medicamentos. Este estudio ofrece evidencia para descontinuarlos.

 

CAMBIO DE PRÁTICA RECOMENDADO

Dígales a los pacientes con osteoartritis moderadamente grave que dejen de tomar glucosamina y condroitin, ya que es menos eficaz que el placebo.

Fuerza de la recomendación:
B: Basado en un único ensayo controlado aleatorio de buena calidad.

 

CASO ILUSTRATIVO

Un hombre de 65 años de edad con osteoartritis (OA) moderadamente grave se presenta en su consultorio para su examen anual. Durante la revisión de la medicación, el paciente menciona que está usando glucosamina y condroitin para el dolor de rodilla, que fue recomendado por un miembro de la familia ¿Debes decirle al paciente que está bien continuar con el medicamento?

 

La OA de rodilla en los Estados Unidos es una condición común y afecta aproximadamente al 12% de los adultos mayores de 60 años y al 16% de los adultos mayores de 70 años.2

Los objetivos principales de la terapia con OA son minimizar el dolor y mejorar la función. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) están de acuerdo en que las recomendaciones de tratamiento de primera línea incluyen ejercicio aeróbico, entrenamiento de resistencia y pérdida de peso.

Las terapias farmacológicas iniciales incluyen paracetamol de concentración completa o fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales / tópicos (ya sea inicialmente o si no responden al paracetamol) .3,4

Las opciones de medicamentos alternativos para pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial incluyen tramadol, otros opioides, duloxetina o inyecciones intraarticulares con corticosteroides o hialuronato3,4. El reemplazo total de rodilla puede estar indicado en la OA de rodilla moderada o grave con evidencia radiográfica de OA .5 La vitamina D, las plantillas laterales de cuña y los antioxidantes no se recomiendan actualmente.6

Una revisión sistemática de 2015 de 43 ensayos aleatorios que evaluaron sulfato de condroitina oral para la OA de gravedad variable sugirió que podría haber una disminución significativa en el dolor a corto y largo plazo con dosis de ≥800 mg / d en comparación con placebo (nivel de evidencia, bajo riesgo de sesgo, alto) .8   Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la función a corto o largo plazo, y los ensayos fueron altamente heterogéneos. Los estudios incluidos en la revisión sistemática de 2015 encontraron que la glucosamina más condroitin no tuvo un efecto significativo en el dolor o la función física a corto o largo plazo en comparación con el placebo. Aunque la glucosamina más condroitina provocó una disminución significativa del dolor en comparación con otros medicamentos, los análisis de sensibilidad realizados para estudios más grandes (N> 200) con métodos adecuados de cegamiento y ocultamiento de la asignación no encontraron diferencias en el dolor.8

Estudios anteriores que evaluaron la glucosamina y / o el condroitin han proporcionado resultados contradictorios con respecto a la evidencia sobre la reducción del dolor, la función y la calidad de vida. Por lo tanto, las guías sobre el manejo de la OA no recomiendan su uso (AAOS, fuerte; ACR, recomendación condicional) .3,4 Sin embargo, el consumo sigue siendo alto, con 6.5 millones de adultos en los EE. UU. que informaron haber consumido glucosamina y / o condroitin en los 30 días anteriores. 7

Tres estudios incluidos en la revisión sistemática de 2015 proporcionaron datos sobre eventos adversos al comparar glucosamina más condroitin versus placebo, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas.8

Ahora se analiza el ensayo controlado aleatorio (ECA) de Roman-Blas et al 1 evaluó la condroitina y la glucosamina versus placebo en pacientes con OA más grave. El estudio fue apoyado por Tedec-Meiji Farma (Madrid, España) fabricante de la combinación de condroitina más glucosamina utilizada en el estudio.

 

RESUMEN DEL ESTUDIO

Condroitina + glucosamina no fue mejor que el placebo para el dolor

Este ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se realizó en 9 centros de referencia de reumatología y un centro ortopédico en España. El ensayo evaluó la eficacia del condroitín sulfato 1200 mg más glucosamina sulfato 1500 mg (CS / GS) en comparación con el placebo en 164 pacientes con OA de rodilla de grado 2 o 3 y dolor de rodilla moderado a severo. El grado de OA se determinó utilizando la escala de Kellgren-Lawrence, correspondiente a los osteofitos y el posible estrechamiento del espacio articular posible (grado 2) o definido (grado 3). El nivel de dolor de rodilla se definió por una puntuación global de dolor autoinformada de 40-80 mm en una escala analógica visual de 100 mm.

El placebo fue más efectivo que el sulfato de condroitina / sulfato de glucosamina en pacientes con OA de rodilla.

No se observaron diferencias significativas en las características del grupo, y la edad promedio en el grupo CS / GS fue de 67 años versus 65 años en el grupo de placebo. Los criterios de exclusión incluyeron un índice de masa corporal de ≥35 kg / m2, afecciones artríticas concurrentes y cualquier enfermedad crónica coexistente que impida la finalización exitosa del ensayo.

El punto final primario fue la reducción  media en la puntuación global del dolor en un 0-100 mm VAS de a los 6 meses.

Los resultados secundarios incluyeron una reducción media en las puntuaciones totales y de subescala en el dolor y la función en el índice de osteoartritis del Western Ontario y McMaster Universities (WOMAC) (0–100 mm VAS para cada una) y el uso de medicación de rescate. Las puntuaciones de dolor global basales fueron de 62 mm en ambos grupos. El acetaminofeno, hasta 3 g / d, fue el único medicamento de rescate permitido. Las visitas a la clínica ocurrieron a las 4, 12 y 24 semanas.
Una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos se definió como P <.03.1

Resultados En el análisis por intención de tratar a los 6 meses, los pacientes en el grupo placebo tuvieron una mayor reducción del dolor que el grupo CS / GC (-20 mm vs -12 mm; P = .029). No se observó ninguna otra diferencia entre los grupos de placebo y CS / GS en el total o subescalas del índice WOMAC, y no se observó ninguna diferencia en el uso de paracetamol.
Más pacientes en el grupo placebo tuvieron al menos un 50% de mejoría en el dolor o la función en comparación con el grupo CS / GS (47,4% frente a 27,5%; P = 0,01).
En el grupo CS / GS, el 31% no completó el período de tratamiento de 6 meses, en comparación con el 18% en el grupo de placebo. Más pacientes abandonaron debido a los efectos adversos (diarrea, dolor abdominal superior y estreñimiento) en el grupo CS / GS que en el grupo placebo (33 vs 19; P = .018).

 

QUÉ HAY DE NUEVO

Un estudio patrocinado por una farmacéutica encuentra que el tratamiento es ineficaz. La efectividad de CS / GS para el tratamiento de la OA de la rodilla ha sido cuestionada durante años, pero este ECA es el primer ensayo patrocinado por una compañía farmacéutica para evaluar la eficacia de CS / GS. Este ensayo encontró evidencia de una falta de eficacia. En pacientes con OA más grave de la rodilla, el placebo fue más eficaz que CS / GS, y CS / GS tuvo significativamente más eventos adversos. Por lo tanto, puede ser el momento de recomendar a los pacientes que dejen de tomar su suplemento de CS / GS.

 

Referencias
1. Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, et al. Combined treatment with chondroitin sulfate and glucosamine sulfate
shows no superiority over placebo for reduction of joint pain and functional impairment in patients with knee osteoarthritis:
a six-month multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2017;69:77-85.
2. Dillon CF, Rasch EK, Gu Q, et al. Prevalence of knee osteoarthritis in the United States: arthritis data from the Third National
Health and Nutrition Examination Survey 1991-94. J Rheumatol. 2006;33:2271-2279.
3. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic
and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:465-474.
4. Brown GA. AAOS clinical practice guideline: treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd ed. J Am
Acad Orthop Surg. 2013;21:577-579.
5. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of
knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic
Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-1155.
6. Ebell MH. Osteoarthritis: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2018;97:523-526.
7. Clarke TC, Black LI, Stussman BJ, et al. Trends in the use of complementary health approaches among adults: United States,
2002-2012. Natl Health Stat Rep. 2015;(79):1-16.
8. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, et al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD005614

 

 

 

 

PARA SABER MÁS